呼吸科護理查房課件

胸膜炎的護理查房

105醫(yī)院呼吸內(nèi)科參與同學(xué)：施焱軍、朱旭、謝萱、李金然、趙娜娜

呼吸科護理查房一、胸膜炎的相關(guān)知識二、疾病匯報三、護理問題及目標(biāo)四、護理措施及評價呼吸科護理查房疾病相關(guān)知識胸膜炎的定義：胸膜炎是指由致病因素（通常為病毒或細菌）刺激胸膜所致的胸膜炎癥，又稱“肋膜炎”。胸腔內(nèi)可伴液體積聚（滲出性胸膜炎）或無液體積聚（干性胸膜炎）。炎癥控制后，胸膜可恢復(fù)至正常，或發(fā)生兩層胸膜相互粘連。病因：可由下列疾病引起：肺炎、肺栓塞所致的肺梗死、癌癥、結(jié)核病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、寄生蟲感染（如阿米巴病）、胰腺炎、損傷（如肋骨骨折）、由氣道或其他部位到達胸膜的刺激物（如石棉）、藥物過敏反應(yīng)（如肼苯噠嗪、普魯卡因酰胺、異煙肼、苯妥英、氯丙嗪）等。呼吸科護理查房臨床表現(xiàn)1、癥狀：

胸痛、咳嗽、胸悶、氣急，甚至呼吸困難。2、體征：大量胸腔積液可致呼吸時單側(cè)或雙側(cè)肺活動受限，發(fā)生呼吸困難。查體可聞及胸膜摩擦音。呼吸科護理查房輔助檢查一、胸液檢查為滲出性，透明，草黃色，比重大于1.018，利凡他試驗陽性，蛋白定量大于30g/L。二、胸部CT檢查中、下肺野大片密度增深陰影，少量積液時僅表現(xiàn)肋膈角變鈍。呼吸科護理查房診斷根據(jù)病因、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查可作出診斷。呼吸科護理查房鑒別診斷1、結(jié)核性胸腔積液：多見于青壯年，胸痛并常伴有干咳、潮熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，胸水檢查以淋巴細胞為主，間皮細胞<5%，蛋白多>40g/L，ADA等增高，沉渣找結(jié)核桿菌或培養(yǎng)可呈陽性；2、惡性胸腔積液：常由肺癌、淋巴瘤直接侵犯或轉(zhuǎn)移至胸膜所致，其他部位腫瘤包括胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)。以45歲以上中老年人多見，有胸部鈍痛、咳血絲痰和消瘦等癥狀，胸水多呈血性、量大、增長迅速，CEA>20ug/L,LDH>500ug/L，胸水脫落細胞檢查、胸膜活檢、纖維支氣管鏡及胸腔鏡等檢查，有助于進一步診斷與鑒別；3、類肺炎性胸腔積液：系指肺炎、肺膿腫和支氣管擴張伴感染引起的胸腔積液，如積液呈膿性則稱膿胸。患者多有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀，血白細胞升高，中性粒細胞增加伴核左移。一般先有肺實質(zhì)的浸潤影、或肺膿腫和支氣管擴張的表現(xiàn)，然后出現(xiàn)胸腔積液，積液量一般不多。胸水呈草黃色甚或膿性，白細胞明顯升高，以中性粒細胞為主，葡萄糖和PH降低，診斷不難。呼吸科護理查房治療1.抗生素抗結(jié)核藥物治療適用于結(jié)核性（干性或滲出性）胸膜炎的治療。異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素交替使用，總計療程6～9月。非結(jié)核性胸膜炎應(yīng)針對原發(fā)病（如感染、腫瘤等）選擇相應(yīng)的藥物治療。化膿性胸膜炎或結(jié)核性膿胸伴感染者用青霉素治療。2.緩解疼痛口服阿司匹林、消炎痛，或可待因。3.胸腔穿刺抽液適用于滲出性胸膜炎胸腔大量積液、有明顯呼吸困難或積液久治不吸收者。每次抽液量不宜超過1000毫升，每周2～3次。4.激素治療對消除全身毒性癥狀、促進積液吸收、防止胸膜增厚黏連有積極的治療作用?？煽诜姷乃桑戆Y狀改善，積液明顯吸收時，逐漸減量，用藥4～6周。呼吸科護理查房二、疾病匯報

病歷分析基本資料姓名：凌澤云性別：男床號：08

年齡：64歲主訴：咳嗽、咳痰、胸悶1月，加重伴腿腫10天呼吸科護理查房現(xiàn)病史緣于2016年6月26日無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽、咳痰及胸悶癥狀，咳少許白色黏液痰，能咳出，無胸痛、咯血，無腹痛、發(fā)熱，稍有腹脹不適，無腹痛、腹瀉及惡心、嘔吐?；颊呔驮\社區(qū)診所行胃鏡檢查提示胃炎、反流性食管炎，未行任何治療，上述癥狀持續(xù)無好轉(zhuǎn)。2016-07-17患者上述癥狀逐漸加重，伴有雙下肢凹陷性水腫。患者未再就診治療，上述癥狀持續(xù)加重。為求進一步診治，就診我院門診，查胸部CT提示：1、兩側(cè)胸腔積液伴兩肺限制性肺不張。2、兩肺磨玻璃影，建議隨訪；雙肺多發(fā)纖維化灶；縱膈稍大淋巴結(jié)。3、肝臟多發(fā)囊腫可能。擬“胸膜炎、肺炎”收住入院?；颊哂?013年在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院診斷有高血壓，最高值為160/100mmHg，一直未正規(guī)降壓治療，血壓控制較差。呼吸科護理查房既往史既往體質(zhì)一般，否認糖尿病、冠心病、腎功能不全等其他慢性病史及傳染病史。個人史：生于原籍，有吸煙史40年，20支/天，不飲酒。已婚，配偶體健。正常育有2男1女。家族史父母已故，死因不詳；子女均體?。环裾J家族性遺傳病史及類似病史。

呼吸科護理查房查體體溫：36.7°C,脈搏：80次/分，呼吸20次/分，血壓160/110mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，急性病容，自主體位，步態(tài)正常，神志清楚，語言流利。專科檢查兩側(cè)胸廓對稱無畸形，呼吸運動正常，雙下肺呼吸運動減弱，呼吸頻率正常。無胸膜摩擦感，兩下肺叩診稍濁音，聽診呼吸音減低，雙上肺可聞及少量濕性啰音，未聞及干性啰音，無胸膜摩擦音。輔助檢查

胸部CT：1、兩側(cè)胸腔積液伴兩肺限制性肺不張。2、兩肺磨玻璃影，建議隨訪；雙肺多發(fā)纖維化灶；縱膈稍大淋巴結(jié)。3、肝臟多發(fā)囊腫可能。胃鏡鏡下診斷：1、反流性食管炎。2、慢性淺表性胃炎（活動期）伴膽汁返流。呼吸科護理查房診斷1、胸膜炎；2、肺炎；3、慢性胃炎；4、反流性食管炎；5、高血壓病2級。呼吸科護理查房診療計劃及入院后處理：1、呼吸科護理常規(guī)，一級護理，低鹽普食。2、（1）積極抗感染：生理鹽水100ml+注射用頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉3.0g靜滴1/8小時、5%葡萄糖注射液+鹽酸莫西沙星0.4g靜滴1/日；（2）止咳、化痰、補液：生理鹽水500ml+鹽酸氨溴索60mg靜滴1/日、林格500ml靜滴1/日、糖鹽水500ml靜滴1/日；（3）必要時給與抑酸、促進腸胃蠕動等對癥處理。3、入院后給予持續(xù)低流量吸氧2L/分；于2016年8月2日下午行胸腔穿刺置管術(shù)，抽出淡黃色液體150ml送檢。4、常規(guī)化驗單已開：（血、尿、便常規(guī)，肝腎功能、電解質(zhì)，凝血檢查、感免四項、抗結(jié)核抗體、心電圖、肺功能、心臟彩超、腹部超聲+胸腔超聲等）。5、囑患者注意休息，少食多餐，及時排痰，避免受涼，多飲水，住院期間注意人身及財產(chǎn)安全，防滑、防跌倒、防血栓、防止痰液堵塞氣管窒息。呼吸科護理查房三、護理診斷及目標(biāo)1、氣體交換受損、低效型呼吸形態(tài)：與胸膜炎引起的胸悶、氣短及肺炎引起的肺部病變有關(guān)；目標(biāo)：患者胸悶氣短改善，無缺氧和二氧化碳儲留。2、清理呼吸道無效：與肺炎引起的痰液粘稠、無力排痰有關(guān)；目標(biāo)：患者痰液變稀、容易咳出，肺部無干濕啰音和哮鳴音。3、疼痛：與胸膜炎導(dǎo)致的胸部疼痛、胃炎引起的胃粘膜炎性病變以及胸腔置管處傷口有關(guān)。目標(biāo)：患者疼痛減輕。4、雙下肢水腫：與高血壓、營養(yǎng)不良有關(guān)；目標(biāo)：患者雙下肢水腫減輕。5、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與胸腔穿刺置管引起的血紅蛋白下降、胃炎、反流性食管炎引起的厭食、消化不良等有關(guān)；目標(biāo)：患者營養(yǎng)狀況改善。呼吸科護理查房6、焦慮：與病種較多、病情反復(fù)、病程遷延有關(guān)；目標(biāo)：患者焦慮減輕，心態(tài)平和。7、潛在并發(fā)癥：（1）有導(dǎo)管滑脫的風(fēng)險與胸腔穿刺置管有關(guān)；

（2）有感染的風(fēng)險與胸腔穿刺置管有關(guān)；

（3）

心衰、中毒性腦病與肺炎有關(guān)；（4）高血壓急癥、腦血管意外與高血壓有關(guān)。目標(biāo)：無并發(fā)癥發(fā)生。呼吸科護理查房四、護理措施及評價1、氣體交換受損、低效型呼吸形態(tài)：與胸膜炎引起的胸悶、氣短及肺炎引起的肺部病變有關(guān)；（1）臥床休息，抬高床頭，合適的體位有利于呼吸和咳痰，從而減輕呼吸困難。（2）遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量吸氧2L/分，同時保持輸氧裝置通暢。（3）指導(dǎo)患者有意識使用呼吸技術(shù)（如縮唇呼吸和腹式呼吸）；（4）心理護理：不良情緒可加重呼吸困難，應(yīng)安慰病人，使病人情緒穩(wěn)定；（5）用藥護理：支氣管擴張劑、抗菌藥物、呼吸興奮劑，觀察療效和副作用；（6）囑患者戒煙酒，減少對肺部的刺激。護理評價：患者胸悶氣短改善，無缺氧和二氧化碳儲留，表現(xiàn)為有效咳嗽和呼吸。呼吸科護理查房

2、清理呼吸道無效：

與肺炎引起的痰液粘稠、無力排痰有關(guān)；（1）觀察痰的顏色、形狀、量、氣味及其咳嗽的頻率、程度等。（2）遵醫(yī)囑留取新鮮痰標(biāo)本進行痰培養(yǎng)和藥敏試驗，并根據(jù)藥敏使用抗生素。（3）指導(dǎo)并鼓勵病人有效咳痰，必要時吸痰。（4）維持足夠的液體入量。（5）指導(dǎo)協(xié)助翻身、拍背、行深呼吸后用力咳嗽、咳痰。遵醫(yī)囑給予霧化吸入，濕化呼吸道，促進痰液排出。護理評價：患者痰液變稀、容易咳出，肺部無干濕啰音和哮鳴音。呼吸科護理查房3、疼痛：與胸膜炎導(dǎo)致的胸部疼痛、胃炎引起的胃粘膜炎性病變以及胸腔置管處傷口有關(guān)。（1）胸部疼痛者，局部熱敷、或用寬膠帶在呼氣時，環(huán)繞患側(cè)前后胸粘貼固定，以減少胸壁運動而減輕疼痛。疼痛劇烈時可用1%-2%普魯卡因肋間神經(jīng)封閉。（2）a.休息與活動：指導(dǎo)病人在胃炎急性發(fā)作時應(yīng)臥床休息，并可用轉(zhuǎn)移注意力，做深呼吸等方法來減輕焦慮，緩解疼痛。病情緩解時，進行適當(dāng)?shù)腻憻挘栽鰪姍C體抗病力。b.熱敷：用熱水袋熱敷胃部，以解除胃痙攣，減輕腹痛。c.用藥護理：遵醫(yī)囑給病人以清除幽門螺桿菌感染治療時，注意觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。（3）告知患者胸口疼痛與胸腔置管有關(guān)，疼痛是正常現(xiàn)象，家屬可與其聊天分散其注意力，每班床頭交接胸腔置管。護理評價：患者疼痛緩解，未用鎮(zhèn)痛藥。呼吸科護理查房4、雙下肢水腫：

與高血壓、營養(yǎng)不良有關(guān)；（1）抬高雙下肢，臥床休息，限制水和鹽的攝入；（2）控制血壓，低鹽低脂高蛋白飲食，保證營養(yǎng)攝入；（3）配合利尿藥進行治療；護理評價：雙下肢水腫較之前好轉(zhuǎn)，且皮膚完好。呼吸科護理查房5、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

與胸腔穿刺置管引起的血紅蛋白下降、胃炎、反流性食管炎引起的厭食、消化不良等有關(guān)；

（1）給予飲食指導(dǎo)，可多食動物蛋白，多吃綠色蔬菜，水果，還可飲用蛋白粉來補充蛋白質(zhì)。指導(dǎo)病人加強飲食衛(wèi)生和飲食營養(yǎng)，養(yǎng)成有規(guī)律的飲食習(xí)慣；避免過冷、過熱、辛辣等刺激性食物及濃茶、咖啡等飲料；嗜酒者應(yīng)戒酒，防止乙醇損傷胃粘膜；注意飲食衛(wèi)生。（3）避免干硬、油膩或者油炸的食物。（4）鼓勵患者增加食量，可少食多餐。（5）飲食宜多樣化，并增加食物的色、香、味、美及適宜的溫度，刺激病人的食欲。（6）遵醫(yī)囑給予患者靜脈補液。護理評價：患者食納可，仍消瘦。呼吸科護理查房

6、焦慮：

與病種較多、病情反復(fù)、病程遷延有關(guān)。（1）針對患者或家屬的顧慮，做好耐心解釋，并告訴病人或家屬；（2）經(jīng)常巡視病房，向患者介紹治療及新進展，使其獲取有關(guān)信息。與其建立良好的醫(yī)患關(guān)系。（3)為病人安排安靜、舒適的環(huán)境，避免不良刺激，使病人心情愉快。(4）為病人操作時，言語要注意，動作要麻利，鎮(zhèn)定，給病人信任感。(5)病情變化時，及時采取有效措施使病人產(chǎn)生安全感。護理評價：患者白細胞值有所降低。呼吸科護理查房7、潛在并發(fā)癥：有導(dǎo)管滑脫的風(fēng)險與胸腔穿刺置管有關(guān)；

有感染的風(fēng)險與胸腔穿刺置管有關(guān)；

心衰、中毒性腦病與肺炎有關(guān)；

高血壓急癥、腦血管意外與高血壓有關(guān)。

（1）告知患者下床活動時，引流管的高度不能高于傷口的高度，以防逆流，引起感染，將其固定于大腿部位的衣服便可，睡覺時翻身活動，注意引流管的牽拉，防止導(dǎo)管脫滑脫。定時更換敷料，并注意無菌操作。（2）關(guān)注患者的體溫變化，遵醫(yī)囑術(shù)后使用抗生素藥物，協(xié)助患者少量多次飲水，病房注意開窗通風(fēng)。（3）嚴密觀察患者有無頭痛、惡心、嘔吐、視力模糊、抽搐、驚厥等高血壓危象的癥狀，一旦出現(xiàn)上述癥狀，要迅速救治。主要原則是快速降壓、制止抽搐。應(yīng)用利尿劑及脫水劑降低顱內(nèi)壓防止并發(fā)癥。抬高床頭、給予吸氧、安慰患者避免躁動、使其保持安靜。護理評價：無并發(fā)癥發(fā)生。呼吸科護理查房健康教育：1、介紹疾病相關(guān)知識，肺炎病人需要堅持用藥，定期復(fù)查；2、給予高蛋白、高維生素、營養(yǎng)豐富的食物；過酸、過辣等刺激性食物及生冷不易消化的食物應(yīng)盡量避免，飲食時要細嚼慢咽，使食物充分