新醫(yī)療改革背景下完善公立醫(yī)院內(nèi)部控制的思考

引言公立醫(yī)院內(nèi)部控制是指為了提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，防范醫(yī)療事故的發(fā)生，提升財務(wù)管理水平，保障醫(yī)院運營的合規(guī)合法，資產(chǎn)的安全有效，以及實現(xiàn)自身發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)，由醫(yī)院管理層及其員工共同努力實施的一個權(quán)責(zé)明確、制衡有力和動態(tài)完善的管理過程。在新醫(yī)改背景下，傳統(tǒng)粗放式的管理模式已經(jīng)無法滿足醫(yī)院高質(zhì)量運營管理的要求，加強(qiáng)內(nèi)部控制，以適應(yīng)日益激烈的市場競爭環(huán)境，是公立醫(yī)院目前急需解決的一個問題。一、新醫(yī)改對公立醫(yī)院內(nèi)部控制的要求（一）單位層面內(nèi)部控制的要求1.內(nèi)部控制組織設(shè)置與運行要求公立醫(yī)院應(yīng)單獨設(shè)置由單位主要負(fù)責(zé)人、院領(lǐng)導(dǎo)班子成員及財務(wù)處、審計處、辦公室、紀(jì)檢辦、人力資源處、信息系統(tǒng)管理中心、基建辦、設(shè)備處等科室組成的內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)工作，并以量化評價為導(dǎo)向，積極開展單位內(nèi)部控制基礎(chǔ)性評價工作，保證醫(yī)院資金活動過程有章可循、講究效率，形成良性的運行機(jī)制。2.內(nèi)部控制機(jī)制建設(shè)與實施要求建立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動的決策、執(zhí)行和監(jiān)督相互分離的機(jī)制，特別是明確實行醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體決策的重大經(jīng)濟(jì)事項的范圍。同時，建立健全內(nèi)部控制關(guān)鍵崗位責(zé)任制，梳理與資金管控密切相關(guān)的重點領(lǐng)域的崗位職責(zé)和流程控制重要節(jié)點，把好關(guān)鍵崗位工作人員入口關(guān)，特別是應(yīng)當(dāng)將職業(yè)品德素養(yǎng)與專業(yè)業(yè)務(wù)水平作為選拔和聘用關(guān)鍵崗位員工的重要標(biāo)準(zhǔn)，任賢為能，確保其具備與崗位相適應(yīng)的資格和能力，從而進(jìn)一步提高醫(yī)院內(nèi)部控制管理水平。3.內(nèi)部控制制度建設(shè)與執(zhí)行要求公立醫(yī)院應(yīng)建立較為完善和健全的內(nèi)部控制管理制度，具體包括有《收入管理制度》《支出管理制度》《財政收費票據(jù)管理制度》《印章管理制度》《經(jīng)費審批管理制度》《國有資產(chǎn)管理制度》《招標(biāo)采購管理制度》等各項內(nèi)控管理制度，對每個環(huán)節(jié)管理業(yè)務(wù)的職責(zé)分工，運作流程進(jìn)行明確的界定和規(guī)范。內(nèi)部控制工作領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)并組織醫(yī)院內(nèi)部控制制度的嚴(yán)格遵循與有效執(zhí)行。4.財務(wù)信息的編報要求公立醫(yī)院按照國家統(tǒng)一的醫(yī)院財務(wù)、會計制度的規(guī)定，科學(xué)設(shè)置會計賬簿，保證醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動合法合規(guī)。依據(jù)真實的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)事項進(jìn)行會計核算，不得虛列或隱瞞收入和支出，不得坐支醫(yī)療收入。正確使用會計科目，記賬憑證的填制、匯總、編表等符合制度規(guī)定。確保資產(chǎn)負(fù)債表、收支總表、醫(yī)療成本明細(xì)表等報表的正確性、完整性、合法性，使管理者能夠通過財務(wù)結(jié)果審視經(jīng)營管理的過程，及時調(diào)整醫(yī)院的運營策略。（二）業(yè)務(wù)層面內(nèi)部控制的要求1.預(yù)算業(yè)務(wù)管理要求預(yù)算控制作為公立醫(yī)院的核心業(yè)務(wù)，在內(nèi)部控制體系中發(fā)揮著舉足輕重的作用，預(yù)算控制的完善與否，在一定程度上決定了內(nèi)部控制的效率和效果。首先，必須科學(xué)合理地對醫(yī)院收支情況的編制和管理進(jìn)行預(yù)測，區(qū)分收支，挖掘內(nèi)部發(fā)展?jié)摿?。其次，貫徹?zhí)行“無預(yù)算，不采購”的預(yù)算硬約束，對于涉及無預(yù)算或者需要調(diào)劑預(yù)算的采購項目，需經(jīng)申請審批后方可執(zhí)行。最后，完善各部門預(yù)算執(zhí)行過程中執(zhí)行進(jìn)度的動態(tài)分析和監(jiān)控機(jī)制，每月通報財政資金使用剩余情況，督促歸口管理科室加快資金使用進(jìn)度，提高資金使用效率。2.收支業(yè)務(wù)管理要求收支業(yè)務(wù)管理應(yīng)建立“事前預(yù)防、事中控制、事后分析”全流程閉環(huán)管理模式，完善管理制度，合理設(shè)置崗位，明確相關(guān)崗位的職責(zé)和權(quán)限，確保不相容崗位相互分離，如收款和會計核算、支出申請和內(nèi)部審批、付款審批和付款執(zhí)行、業(yè)務(wù)經(jīng)辦和會計核算等。嚴(yán)格執(zhí)行“收支兩條線”，按照規(guī)定使用和管理財政票據(jù)，做到收繳分離，票款一致，不得以任何形式截留、挪用和私分[1]。3.政府采購管理要求政府采購以“分事行權(quán)、分崗設(shè)權(quán)、分級授權(quán)”為宗旨，通過實施歸口管理，明確醫(yī)院相關(guān)部門在政府采購工作中的職責(zé)與分工，并建立各科室之間溝通協(xié)調(diào)與相互制約機(jī)制。采購招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)應(yīng)均為政府集中比選入圍的代理機(jī)構(gòu)，具有專業(yè)資質(zhì)，并通過定期考核評價實現(xiàn)對代理機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理。代理機(jī)構(gòu)的選擇均在政府采購網(wǎng)上公開信息系統(tǒng)中隨機(jī)抽取，與代理機(jī)構(gòu)依法簽訂委托代理協(xié)議，明確代理采購的范圍、權(quán)限和期限等具體事項；政府采購業(yè)務(wù)均在政府采購網(wǎng)上公開信息系統(tǒng)辦理，醫(yī)院委派審計人員對常規(guī)采購招投標(biāo)活動的專家抽取、開標(biāo)評標(biāo)過程進(jìn)行鑒證監(jiān)督；采購項目均簽訂合同，并由財務(wù)處、審計處、紀(jì)檢辦等多部門進(jìn)行聯(lián)合審核，以防范合同風(fēng)險。4.資產(chǎn)管理要求新醫(yī)改背景下，如何確保國有資產(chǎn)保值增值，是當(dāng)下公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)重視的一個問題。貫徹落實《行政事業(yè)性國有資產(chǎn)管理條例》文件精神，借力信息化，對固定資產(chǎn)和各類耗材實行條形碼管理，使資產(chǎn)管理動態(tài)化，有效監(jiān)管耗材使用狀況，杜絕多記漏記現(xiàn)象，做到合理使用、合理收費。定期組織開展資產(chǎn)盤點工作，摸清資產(chǎn)管理瓶頸，提出優(yōu)化改進(jìn)措施，對出現(xiàn)賬實不符的情況及時處理，出現(xiàn)資產(chǎn)盤虧查找原因追究相關(guān)管理責(zé)任，并在績效考核中兌現(xiàn)，充分利用考核手段提升職工的資產(chǎn)管理意識。二、新醫(yī)改下公立醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問題盡管在政府指導(dǎo)下公立醫(yī)院對內(nèi)部控制的完善已開展了大量的工作，但在執(zhí)行的過程中仍存在著諸多問題與不足，因內(nèi)控失效造成的貪腐事件還時有出現(xiàn)，需要進(jìn)一步探討與重視。（一）內(nèi)部控制環(huán)境不佳目前，雖然大部分公立醫(yī)院都制定了內(nèi)部控制的相關(guān)制度，但在實際執(zhí)行的過程中，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對內(nèi)部控制的重視程度仍然不足，有的理念還停留在認(rèn)為內(nèi)部控制是財務(wù)部門的事情，沒有將內(nèi)部控制作為醫(yī)院重要的工作看待，缺乏全員參與的意識[2]。同時，由于醫(yī)院業(yè)務(wù)繁雜，科室之間權(quán)責(zé)不清，交叉管理嚴(yán)重，導(dǎo)致內(nèi)部控制實施主體往往不明確，有時下派任務(wù)只停留在行政職能科室，未細(xì)化到臨床，最終使得制度執(zhí)行得不到有效落實，甚至形同虛設(shè)，沒有發(fā)揮真正的作用。另外，醫(yī)院的人力資源管理不成熟，人才培養(yǎng)傾向于醫(yī)生護(hù)士，而行政管理的內(nèi)控復(fù)合型人才配備不足也是內(nèi)控環(huán)境不佳的重要原因。（二）數(shù)據(jù)信息傳遞不通暢公立醫(yī)院內(nèi)部控制需要多個部門科室之間配合協(xié)作，如果科室與科室之間信息傳遞無法做到及時有效地共享，就會影響到最終內(nèi)部控制的決策與判斷。當(dāng)前，各家醫(yī)院信息化體系建設(shè)尚未完善，內(nèi)部HIS系統(tǒng)、預(yù)算管理系統(tǒng)、財務(wù)核算系統(tǒng)、成本管理系統(tǒng)、人力資源管理系統(tǒng)等多個業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)都是各自獨立運行，且僅滿足對口業(yè)務(wù)上的工作需求，相互之間沒有開放接口進(jìn)行數(shù)據(jù)對接，無法實現(xiàn)信息的互聯(lián)互通。（三）風(fēng)險識別與控制手段不夠科學(xué)公立醫(yī)院是政府舉辦的納入財政預(yù)算管理的醫(yī)院，以社會公益性為主要功能，是衛(wèi)生行業(yè)的重要組成部分。因此，公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運行不僅要符合市場經(jīng)濟(jì)規(guī)律，還要在政策指導(dǎo)下滿足社會公益的需要，這就使公立醫(yī)院在經(jīng)濟(jì)運行的過程中所面臨的風(fēng)險呈現(xiàn)出復(fù)雜性、多樣性的特點。特別是近年來，醫(yī)療領(lǐng)域的內(nèi)外部環(huán)境不斷發(fā)生變化，公立醫(yī)院可能會面臨之前從未涉及的風(fēng)險，對其風(fēng)險識別和控制能力提出了巨大的挑戰(zhàn)。許多公立醫(yī)院缺乏有效的手段和數(shù)據(jù)分析來支持風(fēng)險評估，只是通過以往的經(jīng)驗教訓(xùn)來避免同類型的事件再次發(fā)生，遇到突發(fā)事件只能被迫應(yīng)對，風(fēng)險識別能力滯后，就更談不上及時有效地規(guī)避和控制風(fēng)險了。（四）缺少強(qiáng)有力的監(jiān)督與評價機(jī)制內(nèi)部控制的監(jiān)督與評價，是確保內(nèi)部控制建設(shè)不斷完善并有效實施的重要環(huán)節(jié)，目前雖然大部分公立醫(yī)院都有設(shè)立審計部門來負(fù)責(zé)醫(yī)院的內(nèi)部監(jiān)督評價工作，但內(nèi)審人員普遍專業(yè)素質(zhì)不足，很多還是財務(wù)人員調(diào)任，缺乏專業(yè)的審計知識，且審計部門也從屬于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)管理，往往無法完全從客觀的角度出發(fā)來開展監(jiān)督評價工作。而公立醫(yī)院外部監(jiān)督，通常以上級財政部門，審計紀(jì)檢部門業(yè)務(wù)檢查為主，對公立醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)以及是否有效執(zhí)行很少加以實質(zhì)性檢查，外部監(jiān)督存在局限性。與此同時，公立醫(yī)院內(nèi)部控制評價結(jié)果利用率不高，內(nèi)部控制效果如何，制度流程是否還有需要改進(jìn)完善的地方等問題常常被管理人員所忽視，最終導(dǎo)致內(nèi)部控制評價成為紙上談兵，流于形式。三、新醫(yī)改下公立醫(yī)院內(nèi)部控制優(yōu)化策略（一）改善內(nèi)部控制環(huán)境良好的管理意識是推進(jìn)內(nèi)部控制工作順利開展的基礎(chǔ)。醫(yī)院的管理層應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)變觀念，樹立內(nèi)部控制新理念，明確全院所有部門與科室均為內(nèi)部控制建設(shè)與實施的責(zé)任主體，積極倡導(dǎo)全體員工參與到內(nèi)部控制體系建設(shè)中來，把內(nèi)部控制建設(shè)作為日常工作來抓，加大內(nèi)部控制相關(guān)政策的宣傳力度，定期開展培訓(xùn)，從而提高各個層面對內(nèi)部控制的重視程度，提高整體貫徹制度的自覺性與主動性，促進(jìn)內(nèi)部治理水平不斷提高。（二）提高信息化水平建設(shè)信息化建設(shè)與內(nèi)部控制有效的結(jié)合，是公立醫(yī)院提高內(nèi)部控制管理效率，實現(xiàn)精準(zhǔn)化控制的關(guān)鍵。公立醫(yī)院信息管理部門應(yīng)與醫(yī)院各職能部門配合，根據(jù)醫(yī)院的自身實際情況與特點，逐步打造與完善一套集成多個系統(tǒng)數(shù)據(jù)共享與交互的內(nèi)部控制信息管理平臺。將各個崗位的權(quán)限、分工要求以及相關(guān)操作表格全部內(nèi)嵌入信息管理系統(tǒng)，讓內(nèi)部控制流程和關(guān)鍵點審核信息化，減少人為因素干預(yù)，促進(jìn)處理過程與結(jié)果的公開透明，依靠技術(shù)措施保障內(nèi)部控制落到實處。例如，將預(yù)算管理系統(tǒng)與費用報銷系統(tǒng)相對接，當(dāng)業(yè)務(wù)支出超出預(yù)算時，系統(tǒng)能夠自動提示預(yù)警預(yù)算額度不足且科室無法發(fā)起申請，從而有效防止超預(yù)算或者無預(yù)算的情況發(fā)生。（三）建立健全的風(fēng)險識別與控制機(jī)制公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)需要實現(xiàn)單位層面和業(yè)務(wù)層面全覆蓋，但是不能沒有重點，需要通過有效開展風(fēng)險評估，重點關(guān)注重要業(yè)務(wù)事項和高風(fēng)險領(lǐng)域，著力防范可能產(chǎn)生的重大風(fēng)險。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)成立風(fēng)險評估小組，并建立風(fēng)險定期評估機(jī)制，每年由審計科或委托專業(yè)的管理咨詢機(jī)構(gòu)對經(jīng)濟(jì)活動存在的風(fēng)險開展全面、系統(tǒng)、和客觀的風(fēng)險評估。首先，應(yīng)結(jié)合內(nèi)部控制評價識別可能會對醫(yī)院產(chǎn)生影響的潛在事件，并分別確定是不是機(jī)會或者可能影響風(fēng)險管理目標(biāo)實現(xiàn)的內(nèi)外部風(fēng)險因素和風(fēng)險事項，形成醫(yī)院風(fēng)險事件庫。其次，在風(fēng)險事件庫中的風(fēng)險基礎(chǔ)上，對風(fēng)險成因和特征、風(fēng)險之間的相互關(guān)系，以及風(fēng)險發(fā)生的可能性、對醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)的影響程度進(jìn)行分析，采用定量或者定量與定性相結(jié)合的技術(shù)獲取風(fēng)險事件“發(fā)生可能性”和“影響程度”兩個維度信息，通過繪制風(fēng)險矩陣坐標(biāo)圖的形式呈現(xiàn)評價結(jié)果。最后，基于風(fēng)險評估結(jié)果編制風(fēng)險評估報告，并及時提交醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子討論，進(jìn)一步確定風(fēng)險管理的優(yōu)先順序，資金預(yù)算，以及風(fēng)險控制應(yīng)對的組織體系，應(yīng)對措施等總體安排，根據(jù)風(fēng)險管理職責(zé)建立明確的獎懲制度，設(shè)置相應(yīng)的績效考核指標(biāo)，以確保風(fēng)險管理活動的有效性與持續(xù)性。（四）強(qiáng)化內(nèi)外部監(jiān)督與評價通過制定完善的醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督制度，充分發(fā)揮醫(yī)院審計監(jiān)督的重要作用，保證其權(quán)威性和獨立性。在公立醫(yī)院內(nèi)部建立一個相對獨立的內(nèi)部審計機(jī)構(gòu)，提升內(nèi)部審計機(jī)構(gòu)層次，同時，應(yīng)當(dāng)采取措施吸納內(nèi)部審計方面的專業(yè)技術(shù)人才，把為人正直、工作責(zé)任心強(qiáng)的優(yōu)秀員工調(diào)到內(nèi)部審計崗位上來。外部監(jiān)督方面，不僅要利用每次的財務(wù)檢查、衛(wèi)生監(jiān)督檢查、大型醫(yī)院巡查、等級醫(yī)院評價等發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部控制中存在的問題，認(rèn)真整改，還可以聘請會計師事務(wù)所等第三方專業(yè)