皮膚性病的臨床表現(xiàn)與診斷

皮膚性病的臨床表現(xiàn)與診斷第一節(jié)皮膚性病的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：癥狀和體征癥狀（主觀癥狀）：主觀感受到的不適。瘙癢（pruritusoritching)疼痛(pain)：切割痛(cuttingpain)、劇痛（badpain)、刺痛(prickling）或燒灼感(burning)其他：感覺遲鈍(hypesthpetic)、感覺過敏(hyperesthesia)、麻木感(insensiblefeeling)、蟻行感(formication)等少數(shù)有全身癥狀體征——皮膚損害體征（客觀癥狀）：

客觀存在，可見或可觸及到的皮膚粘膜及附屬器的形態(tài)學改變。即皮膚損害或簡稱皮損或皮疹。原發(fā)損害（primarylesion)繼發(fā)性損害(secondarylesion)原發(fā)性損害（primarylesion):是皮膚病最早出現(xiàn)、由皮膚病的組織病理變化直接產(chǎn)生的損害。不同皮膚病有不同的原發(fā)性損害，原發(fā)性皮膚損害對皮膚病的診斷、鑒別診斷有特異性。繼發(fā)性損害(secondarylesion):

由原發(fā)性損害自然演變而來或由于其他刺激或損傷引起或由于治療后發(fā)生。皮膚瘙癢癥僅有繼發(fā)性損害，而無原發(fā)性損害原發(fā)性損害（primarylesion）斑疹（macule)丘疹(papule)斑塊(plaque)風團(wheal)結(jié)節(jié)(nodule)水皰(vesicle)和大皰（bulla)膿皰(pustule)囊腫(cyst)1.斑疹（macule)限局性皮膚顏色改變，與皮面平行，小于1cm。直徑大于1cm呈斑片（patch)紅斑（erythema)：炎癥性:丹毒(erysipelas)、藥疹（drugeruption)非炎癥性:鮮紅斑痣（nevusflammeus)色素斑：色素增多：黃褐斑（chloasma),雀斑(freckle)色素減少:白癜風（vitiligo)出血斑：瘀點（petechia)直徑＜2mm瘀斑(ecchymosis)直徑＞2mm炎癥性紅斑drugeruption炎癥性紅斑炎癥性紅斑片（patch）drugeruption非炎癥性—血管痣（nevusflammeus)色素增加(hyperpigmentation)-固定性藥疹(fixeddrugeruption文身(tattoos)白癜風(vitiligo)色素脫失斑色素減退斑(hypopigmentation

2.丘疹（papule)

局限、實在性、隆起淺表損害，直徑小于1cm病變位于表皮或真皮淺層有炎性滲出或細胞增生或代謝產(chǎn)物聚集引起斑丘疹（maculopapule)丘皰疹(papulovesicle)丘膿皰疹(papulopustule)半球狀丘疹Molluscumcontagiosum傳染性軟疣扁平丘疹扁平疣Verruca

planaVerrucavulgarisLichensimplexchronicus多角型扁平丘疹手足口病Hand-foot-mouthdisease丘皰疹皮膚淀粉樣變表皮增生炎細胞浸潤代謝產(chǎn)物沉積3.斑塊（plaque)直徑大于1cm隆起性、淺表性皮損為丘疹融合或擴大形成plaqueplaque4.風團（wheals,hives)

由真皮淺層水腫引起的暫時性、隆起性皮損.大小、形態(tài)不一，顏色為淡紅、蒼白或鮮紅。發(fā)生、消退快，消退后無痕跡。伴劇癢。蕁麻疹（urticaria)whealdermatographism5.水皰（vesiclesorblisters)和大皰（bulla）為內(nèi)含液體的高出皮面的限局性、腔隙性損害直徑小于1cm的稱水皰大于1cm者為大皰。表皮內(nèi)水皰:天皰瘡、單純皰疹、水痘表皮下水皰：類天皰瘡vesiclesorblisterspemphigusvaricellaHerpeszosterHerpessimplex表皮內(nèi)水皰表皮下水皰6.膿皰（pustule)即含有膿液的皰有菌膿皰：膿皰瘡(impetigo)無菌膿皰：膿皰型銀屑?。╬soriasispustulosa)掌跖膿皰病連續(xù)性肢端皮炎（psoriasispustulosa)impetigo半月狀積膿psoriasispustulosaPalmoplantarpustulosis7.結(jié)節(jié)（nodule)圓形、類圓形、局限實性、深在性損害病變位于真皮或皮下組織，與丘疹的區(qū)別為病變位置深、大隆起或觸之有浸潤感原因：炎性浸潤、代謝物沉積及腫瘤組織浸潤。Erythemanodosum8.囊腫（cyst)為含有液體或半固體物質(zhì)的囊形損害球形或卵圓形觸之有囊性感或稱彈性感，位于真皮或皮下，隆起皮面或觸之有囊性感如毛鞘囊腫繼發(fā)性損害(secondarylesion)糜爛（erosion)潰瘍（ulcer)鱗屑（scale)浸漬（maceration)裂隙（fissure)

瘢痕（scar)萎縮（atrophy)痂（crust)抓痕（excoriation)苔蘚樣變（lichenification）

1.糜爛（erosion)

表皮或黏膜上皮限局性缺損形成的濕潤面。位置：基底為表皮下層或真皮乳頭層愈后：不留瘢痕形成：水皰或膿皰的破裂或浸漬處表皮脫落erosion2.潰瘍（ulcer)皮膚或黏膜深層真皮或皮下組織的限局性缺損。愈后：留有瘢痕病因：感染、循環(huán)障礙、腫瘤壞死及外傷ulcer3.鱗屑（scale）干燥或油膩的角質(zhì)細胞的層狀堆積，原因：表皮細胞形成過快或正常角化過程受干擾糠秕狀、蠣殼狀、大片狀scale蠣殼狀鱗屑4.浸漬（maceration)角質(zhì)層吸收較多水分使皮膚變白、變軟或起皺浸漬處表皮容易脫落或出現(xiàn)皸裂易繼發(fā)細菌感染5.裂隙（fissureorcracks,clefts)又稱皸裂，為線條狀皮膚裂口，深達真皮常見部位：掌跖、指趾關(guān)節(jié)、口角及肛周病因：炎癥、皮膚干燥及角化過度致皮膚彈性降低，脆性增加。fissure6.瘢痕（scar)

真皮以下組織缺損由新生結(jié)締組織修復形成瘢痕表面無正常皮膚紋理，無毛發(fā)、汗腺等附屬器種類：萎縮性瘢痕和增生性瘢痕keloid7.萎縮（atrophy)皮膚退形性變，正常組織的減少表皮：表皮菲薄似羊皮紙樣，無正常皮膚紋理真皮、皮下組織：皮膚凹陷，皮膚紋理正常萎縮紋或膨脹紋8.痂（crusts)皮損中的漿液、膿液、血液、藥物、上皮細胞等混合干燥而成的附著物顏色：黃色-漿液痂，黃綠色-膿痂，暗紅色-血痂9.抓痕（excoriation,scratchmarks)搔抓或摩擦引起線狀或點狀的表皮或真皮淺層的缺損，深達真皮者愈后留有瘢痕常見于瘙癢性皮膚病的機械性損傷：搔抓、劃破或摩擦等。10.苔蘚樣變（lichenification)

局限性皮膚浸潤肥厚，皮溝加深，皮嵴隆起，表面粗糙，似皮革病因：經(jīng)常搔抓或摩擦引起角質(zhì)層和棘層增厚，真皮慢性炎癥常見于慢性瘙癢性皮膚病lichenification

第二節(jié)皮膚性病的診斷病史一般資料主訴現(xiàn)病史既往史個人史家族史體格檢查系統(tǒng)檢查皮膚科檢查：最好用自然光，檢查時應(yīng)充分暴露皮膚。視診：皮損性質(zhì)、大小和數(shù)目、顏色、邊界、形狀、表面、基底、部位、分布、排列、內(nèi)容等。觸診：皮疹大小、形態(tài)、硬度、深淺、彈性、波動感、觸壓痛、溫度等。棘層松解征（Nikolskysign)

定義：也稱尼氏征，是某些皮膚病發(fā)生棘層細胞間松解的觸診皮膚表現(xiàn)，有四種陽性表現(xiàn)：手指推壓水皰一側(cè)，水皰沿推壓方向移動；手指輕壓皰頂時皰液向四周移動；推擦外觀正常皮膚出現(xiàn)表皮剝離；牽拉破損水皰壁周邊外觀正常皮膚一起剝離。常見疾?。禾彀挴彛╬emphigus)中毒性大皰表皮壞死松解癥(toxicbullosaepidermalnecrolysis，TEN)特殊檢查手段玻片壓診（diascopicexaminatio）

區(qū)分出血性和充血性或色素性損害。尋常狼瘡呈蘋果醬顏色。鱗屑刮除法：了解皮損表面的性質(zhì)，糠秕狀鱗屑見于花斑糠疹或玫瑰糠疹；薄膜現(xiàn)象和點狀出血見于銀屑病。皮膚劃痕試驗（dermatographictest)-三聯(lián)反應(yīng)：紅線、紅暈、風團。輔助檢查皮膚組織病理學實驗室檢查皮膚影像學檢查第五章皮膚組織病理學（dermatopathology）是肉眼觀察的延伸與補充是皮膚科醫(yī)生應(yīng)具備的基本技能皮膚病的診斷和鑒別診斷探索皮膚病病因及發(fā)病機制確定治療方案或觀察治療效果皮膚活檢容易第一節(jié)皮膚組織病理學的檢查目的及基本要求組織病理檢查目的（適應(yīng)癥）確定診斷：皮膚腫瘤、癌前病變；感染性皮膚?。翰《拘云つw病、桿菌感性皮膚病、深部真菌病等；代謝性疾病：皮膚淀粉樣變、黃瘤病等。鑒別診斷：大皰性皮膚病、肉芽腫性皮膚病、角化性皮膚病、代謝性皮膚病、結(jié)締組織病、某些紅斑鱗屑性皮膚病等指導治療：對腫瘤進行分級；對部分診斷不明的皮膚病根據(jù)病理變化指導臨床試驗治療。皮膚活檢皮損選擇未經(jīng)治療的成熟皮損；原發(fā)皮損或典型皮損；環(huán)狀損害取活動性邊緣；浸潤性損害應(yīng)深切；水皰、膿皰及有病原體者應(yīng)選早期皮損。皮膚活檢取材方法手術(shù)切取法：適用于各種要求及大小皮損，最常用。方向：與皮紋一致；組織夾?。簝啥耍绕湔Ｆつw端；深度：一般為皮下組織，必要時可達筋膜環(huán)鉆法：適用于小而淺表性損害或手術(shù)切取困難者；削切法：少用，應(yīng)用于淺表皮損。標本處理固定液10%甲醛固定95%乙醇固定生理鹽水紗布包裹注意事項手術(shù)前應(yīng)該對皮損照相、標記；固定液應(yīng)達標本體積的10倍以上；大的腫瘤組織應(yīng)分切多塊，保證固定液浸入。第二節(jié)皮膚組織病理學的常用術(shù)語鏡下觀察要求首先觀察病變部位及結(jié)構(gòu)模式：低倍掃描判斷病變性質(zhì)病理改變基本特點表皮組織病理變化真皮組織病理變化皮下組織病理變化表皮組織病理變化角化過度（Hyperkeratosis)角質(zhì)層過度增厚常見疾?。赫契沤腔。╧eratosispalmaris)魚鱗病(ichthyosis)角化過度角化不全（parakeratosis)角化過程不完全，角質(zhì)層內(nèi)有細胞核殘留，多伴有顆粒層的變薄或消失。常見疾病：銀屑病(psoriasis)、副銀屑病、玫瑰糠疹、汗孔角化等。psoriasisparakeratosis角化不良（dyskeratosis)

表皮或附屬器的棘層或顆粒層角質(zhì)形成細胞未至角質(zhì)層即顯示過早角化。良性角化不良：毛囊角化病(keratosisfollicularis)、病毒感染等。惡性角化不良：鱗癌(squamouscellcarcinoma)、Bowen病毛囊角化病的角化不良細胞dyskeratosis角質(zhì)栓（keratinousplug)擴大的毛囊或汗管開口處角質(zhì)顯著增多，形成栓塞常見疾?。篋LE汗孔角化癥（porokeratosis)顆粒層增厚（hypergranulosis）顆粒層厚度增加，由細胞增生和或肥大引起。常見疾病：扁平苔蘚(lichenplanus)尋常疣(verrucavulgaris)棘層肥厚（acanthosis)

棘細胞層增厚，表皮突延長或增寬。常見疾?。恒y屑病(psoriasis)慢性濕疹、皮炎(chroniceczema,dermatitis)乳頭瘤樣增生（papillomatosis)

真皮乳頭不規(guī)則向上增生，表皮呈不規(guī)則波浪狀起伏，表皮輕度增厚尋常疣(verrucavulgaris)疣狀增生（verrucous

hyperplasis)

角化過度、顆粒層增厚、棘層肥厚、乳頭瘤樣增生同時存在假上皮瘤樣增生pseudoepitheliomatoushyperplasia):表皮不規(guī)則增生肥厚，表皮突不規(guī)則延伸。慢性肉芽腫性疾病或慢性潰瘍的邊緣表皮水腫（epidermaledema)細胞內(nèi)水腫(intracellulaedema)：細胞體積大，皰漿淡染，核固縮似鷹眼狀，嚴重時網(wǎng)狀變性（reticulardegeneration)，常見疾病:濕疹(eczema)單純皰疹(herpessimplex)細胞間水腫(intercellularedema)：細胞間橋拉長、清晰，似海綿濕疹(eczema)棘層松解（acantholysis)表皮細胞間失去粘連，呈松解狀態(tài)常見疾?。杭易逍粤夹月蕴彀挴?familialchronicbenignpemphigus)天皰瘡（pemphigus)毛囊角化病(keratosisfollicularis)家族性良性慢性天皰瘡(familialchronicbenignpemphigus)acantholysis天皰瘡（pemphigus)基底細胞液化變性（liquefactionofbasalcells)基底細胞空泡變性、崩解或消失常見疾?。罕馄教μ\(lichenplanus)紅斑狼瘡（lupuserythematosus)扁平苔蘚基底細胞液化變性色素失禁(incontinenceofpigment)色素顆粒從表皮脫落到真皮炎癥后色素沉著皮膚黑變病色素失禁Munro微膿腫（microabscess）中性粒細胞聚集于角質(zhì)層銀屑病（psoriasis)銀屑病Kogoj微膿腫中性粒細胞聚集于顆粒層或棘層形成膿皰型銀屑?。╬soriasispustulosa)Pautrier微膿腫淋巴樣細胞聚集于表皮內(nèi)或外毛根鞘形成的細胞巢。蕈樣肉芽腫(granulomafungoid，MF)真皮病變血管壁纖維蛋白樣變性（fibrinoiddegeneration)核沉或核碎裂皮膚淀粉樣變炎細胞套管裝或斑片狀浸潤炎細胞浸潤炎細胞帶狀浸潤毛囊上皮的帶狀浸潤毛囊性扁平苔蘚第六章皮膚性病常用實驗室技術(shù)第一節(jié)免疫組化技術(shù)免疫熒光技術(shù)直接免疫熒光法（directimmunofluorescence，DIF)：間接免疫熒光（indirectimmuno-fluorescence，IIF)：DIF:目的：檢測病變中存在的抗體或補體；熒光部位：棘細胞間、皮膚基底膜帶、血管壁相關(guān)疾?。杭毎g：天皰瘡；皮膚基底膜帶：紅斑狼瘡，大皰性類天皰瘡等血管壁：血管炎、紅斑狼瘡

臨床應(yīng)用-自身免疫性大皰病表皮內(nèi)大皰性皮膚病天皰瘡(pemphigus)：棘細胞間IgG、IgA、IgM、C3沉積表皮內(nèi)大皰性大皰病臨床應(yīng)用-自身免疫性大皰病表皮下大皰性皮膚病大皰性類天皰瘡（bullous

pemphigoid):基底膜帶90％以上IgG、C3呈線狀沉積，熒光沉積于鹽裂皮膚表皮側(cè)。線狀I(lǐng)gA大皰?。╨inearIgA

bullous

dermatosis):IgA呈線狀沉積于基底膜帶。皰疹樣皮炎（dermatitisherpetiformis）：IgA呈顆粒狀沉積于真皮乳頭層或基底膜帶。獲得性大皰性表皮松解癥（epidermolysis

bullosa

acquisita):IgG沉積于鹽裂皮膚真皮側(cè)。臨床應(yīng)用-自身免疫性大皰病鹽裂皮膚免疫熒光法（Salt-splitImmunofluorescence):用于表皮下大皰病的鑒別診斷獲得性大皰性表皮松解癥(epidermolysisbullosaacquisita)：IgG沉積于鹽裂皮膚真皮側(cè)大皰性類天皰瘡（bullouspemphigoid）：IgG沉積于鹽裂皮膚表皮側(cè)表皮下大皰性皮膚病水皰頂部熒光沉積水皰底部熒光沉積鹽裂試驗真皮側(cè)表皮側(cè)表皮下大皰性皮膚病臨床應(yīng)用-結(jié)締組織病基底膜帶相關(guān)皮膚病--紅斑狼瘡狼瘡帶試驗（LupusBandTest，LBT):紅斑狼瘡皮損基底膜帶90％以上出現(xiàn)IgG和C3顆粒狀沉積SLE曝光皮膚80％以上LBT陽性，DLE曝光皮膚陰性。皮肌炎：LBT可陽性。

表皮下自身免疫性皮膚病

狼瘡帶試驗免疫熒光檢查法間接免疫熒光法（indirectimmuno-fluorescence，IIF)：檢測血清中存在的循環(huán)自身抗體，并可做抗體滴度測定。用于診斷和鑒別診斷;用于觀察病情變化或療效指標:抗棘細胞抗體，抗dsDNA抗體等免疫熒光技術(shù)的其他應(yīng)用血管炎（vasculitis)：多種皮膚血管炎血管壁IgG、IgA、IgM

、C3陽性。某些感染性皮膚病：梅毒等免疫酶標法標記細胞某種特異性成分；用于腫瘤鑒別診斷；染色顯示系統(tǒng)：辣根過氧化物酶，堿性磷酸酶等標本：石蠟切片（多數(shù)均可），冰凍切片

第二節(jié)真菌檢查標本：皮屑、毛發(fā)、甲、分泌物、排泄物、體液及各種穿刺液和活檢組織等方法：直接涂片檢查：菌絲(hypha)和孢子(spore)，不能確定菌種真菌培養(yǎng)檢查：真菌檢出率高，可確定菌種組織切片：PAS染色墨汁涂片：隱球菌等有莢膜的真菌檢查。直接涂片檢查適應(yīng)證：懷疑真菌感染病例方法：鱗屑、甲屑或斷發(fā)置于玻片，10％氫氧化鉀液溶解，蓋玻片覆蓋，酒精燈徐徐加熱使標本溶解，壓緊蓋玻片，鏡檢菌絲或孢子。注意事項：環(huán)狀皮損取邊緣鱗屑，多點取材真菌直接鏡檢真菌PAS染色真菌

第三節(jié)變應(yīng)原檢測斑貼試驗（patchtest)是根據(jù)受試物的性質(zhì)配置適當濃度，以適當方法貼于皮膚，一定時間后觀察機體是否對其產(chǎn)生超敏反應(yīng)的方法。是臨床用于檢測Ⅳ型超敏反應(yīng)的主要方法。適應(yīng)癥：接觸性皮炎(contactdermatitis)職業(yè)性皮炎(occupationaldermatitis)手部濕疹(eczema)化妝品皮炎(cosmeticdermatitis)藥物疹（drugeruption）斑貼試驗（patchtest）鋁制小室斑試器試驗部位：上背部脊柱兩側(cè)正常皮膚24~48小時后觀察結(jié)果：（-）（±）癢或輕微紅斑（+）單純紅斑，癢（++）水腫性紅斑、丘疹（+++）顯著地紅腫、丘疹、丘皰疹斑貼試驗注意事項：區(qū)分過敏反應(yīng)和刺激反應(yīng)；注意假陰性或假陽性，必要時重復試驗；急性發(fā)作期禁試驗；注意試劑濃度；注意糖皮質(zhì)激素(1周）及抗組胺藥（3天）的影響；受試期間避免淋浴淋濕斑貼或劇烈活動；注意全身反應(yīng)和局部反應(yīng)。點刺試驗（skinpuncturetest）

劃破試驗（scratchtest）適應(yīng)癥蕁麻疹、特應(yīng)性皮炎、藥疹等速發(fā)變態(tài)反應(yīng)。方法前臂屈側(cè)。結(jié)果判斷以組胺作為陽性對照，以生理鹽水為陰性對照與組胺強度相似3+

強于4+弱于2+或1+

與生理鹽水一樣（-）點刺試驗注意事項病情穩(wěn)定期進行；應(yīng)同時設(shè)立陰性（生理鹽水）和陽性對照（組胺）陰性結(jié)果應(yīng)觀察3~4天，3~4周后可以重復；有過敏性休克史者禁用試驗前2天停用抗組胺藥妊娠期盡量避免；試驗前做好搶救準備皮內(nèi)試驗（intracutaneoustest）方法：前臂屈側(cè)皮內(nèi)注射0.1ml皮試液適應(yīng)癥：用于測試速發(fā)型或遲發(fā)型超敏反應(yīng)Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)（青霉素、頭孢等皮試）Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)（結(jié)核菌素試驗等）第四節(jié)濾過紫外線檢查Wood燈：利用高壓汞燈發(fā)射出的波長為320~400nm的光波，用于色素異常性皮膚病、皮膚感染及卟啉病的輔助診療及療效觀察的方法。方法：暗室內(nèi)直接照射。意義：色素的改變：減退、脫失或增加；特殊熒光：銅綠假單胞-綠色、小孢子菌感染-亮綠色、暗綠色-黃癬、棕色-馬拉色菌、紅色或橙紅色-卟啉病第五節(jié)性病實驗室檢查淋球菌(neisseria

gonorrhoeae)檢查標本：尿道、宮頸、結(jié)膜分泌物，前列腺液等直接涂片檢查：男、女急性淋病淋球菌培養(yǎng)：慢性淋病、女性淋病、無癥狀淋病及治療后療效判定衣原體(chlamydia)檢查細胞培養(yǎng)：金標準，因要求試驗條件較高，較少應(yīng)用衣原體抗原檢查（clearview

chlamydia,簡稱C-C快速法）：目前常用方法。免疫熒光法：較少應(yīng)用。支原體(mycoplasma)檢查：支原體培養(yǎng)法，典型者為“油煎蛋”狀菌落。梅毒螺旋體（treponema

pallidum)檢查梅毒螺旋體直接檢查梅毒螺旋體血清學檢查快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗（rapidreagintest，RPR）梅毒螺旋體顆粒凝集試驗（treponemapallidumparticleagglutinationtest，TPPA）梅毒螺旋體直接檢查取材：病損滲出物、分泌物、淋巴結(jié)穿刺液方法：暗視野顯微鏡、銀染色、墨汁染色、直接免疫熒光形態(tài)：菌體細長，兩端尖直，有6～12個螺旋，在暗視野顯微鏡下折光性強，沿縱軸伴輕度前后運動。螺旋體檢查臨床應(yīng)用：陽性：臨床癥狀+不潔性接觸史確診。

一