運營視角下的公立醫(yī)院全面預(yù)算管理思考

引言當前，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷深化，公立醫(yī)院面對的行業(yè)競爭壓力日益加劇，收支結(jié)余為負數(shù)的公立醫(yī)院占比持續(xù)上升，公立醫(yī)院整體資產(chǎn)負債率逐年上升，公立醫(yī)院經(jīng)營發(fā)展過程中面臨巨大的運營壓力。對于外部競爭環(huán)境和政府財政投入不足的狀況而言，其在短期內(nèi)難以改善的情況下，公立醫(yī)院唯有在內(nèi)部運營管理上做足功課，提升自身“造血能力”，提高公立醫(yī)院發(fā)展質(zhì)量，才能打破當下面臨的困境。全面預(yù)算管理，作為一種現(xiàn)代化管理工具，有助于公立醫(yī)院實現(xiàn)內(nèi)部資源的整合、資源配置的優(yōu)化、管理效率的提升，從而提高醫(yī)院經(jīng)營效益和發(fā)展質(zhì)量。一、開展全面預(yù)算管理的必要性（一）外部環(huán)境及國家政策的要求隨著經(jīng)濟社會的快速發(fā)展，老百姓看病難、看病貴的現(xiàn)象越來越受到社會、政府的關(guān)注，近年來，國家大力推進深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，藥品、耗材零加成、分級診療、醫(yī)保DRG/DIP支付方式改革等，公立醫(yī)院過去粗放的管理模式已經(jīng)不能適應(yīng)當前外部環(huán)境的變化。為規(guī)范公立醫(yī)院經(jīng)濟運行，提高醫(yī)院資金和資源利用效率，國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局制定了《公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實施辦法》，同時將全面預(yù)算管理納入公立醫(yī)院績效考核指標。從制度上明確了公立醫(yī)院各項經(jīng)濟活動需嚴格預(yù)算管理、強化預(yù)算約束，充分運用預(yù)算手段開展醫(yī)院內(nèi)部各類經(jīng)濟資源的分配、使用、控制和考核。（二）公立醫(yī)院實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展的要求在當前醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)市場競爭日益激烈的情況下，部分公立醫(yī)院經(jīng)營情況較差，甚至出現(xiàn)虧損。以前通過擴大經(jīng)營規(guī)模、引進先進設(shè)備等粗放型發(fā)展模式，已不能適應(yīng)新形勢下公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展需要。急需推動公立醫(yī)院發(fā)展模式、運行模式和資源配置方式的轉(zhuǎn)變[1]，轉(zhuǎn)變發(fā)展理念，更加注重公立醫(yī)院的運營管理，提升全員參與管理的意識和積極性，從過去的外延式發(fā)展轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)涵式發(fā)展，向管理要效益。全面預(yù)算管理作為一種現(xiàn)代化的戰(zhàn)略管理工具，是對公立醫(yī)院戰(zhàn)略目標的分解和細化，有助于將公立醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略落到實處，有助于提升公立醫(yī)院精細化管理水平，有助于優(yōu)化資源配置，助力公立醫(yī)院實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展戰(zhàn)略。二、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理中存在的問題（一）全面預(yù)算編制未能與醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略銜接醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略確定了醫(yī)院的長期目標，以及為實現(xiàn)發(fā)展目標、發(fā)展路徑的選擇和資源的分配，指引了醫(yī)院的運營方向。通常戰(zhàn)略實現(xiàn)時間較長，需要數(shù)年甚至數(shù)十年。年度預(yù)算則是對長期發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃的分解、細化和量化過程。實際工作中，醫(yī)院管理者未能樹立戰(zhàn)略管理意識，缺少對醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的整體分析和研究，未能將發(fā)展戰(zhàn)略目標分解為若干經(jīng)營指標，也并未制定清晰的發(fā)展路徑。預(yù)算編制目標和要求未能清晰地傳達到各職能部門、業(yè)務(wù)科室，各職能部門、業(yè)務(wù)科室往往從短期可預(yù)見的目標出發(fā)，結(jié)合上年預(yù)算實際執(zhí)行情況，在此基礎(chǔ)上進行一定調(diào)整后作為本部門、科室的年度預(yù)算。這樣匯總后形成的預(yù)算與醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略脫節(jié)，使得有限的醫(yī)院資源未能按照醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略目標進行有效的分配。（二）全面預(yù)算管理重視程度不夠盡管當前公立醫(yī)院已普遍在開展全面預(yù)算管理工作，在組織保障上，公立醫(yī)院大都成立了全面預(yù)算管理委員，在制度保障方面制定了全面預(yù)算相關(guān)制度和規(guī)范性文件，但這些只是滿足了推進全面預(yù)算管理工作的形式要件。由于公立醫(yī)院管理層大多來自臨床專業(yè)，在醫(yī)院管理中往往存在“重臨床、輕管理”傾向，對全面預(yù)算管理這一現(xiàn)代化的管理工具重視程度不夠，沒有認識到為什么要開展全面預(yù)算管理、如何開展全面預(yù)算管理。全面預(yù)算管理委員會流于形式，并沒有切實履行預(yù)算管理委員會職責，貫徹執(zhí)行全面預(yù)算管理辦法更是無從談起，全面預(yù)算管理工作的開展更多是為了應(yīng)付上級主管部門的檢查層面[2]。由于重視程度不夠，導(dǎo)致職能部門、業(yè)務(wù)科室參與全面預(yù)算管理工作的動力不足，預(yù)算編制大多依靠財務(wù)部門完成，預(yù)算編制過程中缺乏足夠的數(shù)據(jù)支撐、編制方法往往較為單一，使得編制的預(yù)算脫離實際，難以落實。（三）預(yù)算績效管理未落到實處全面預(yù)算管理涵蓋了預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、控制、調(diào)整、監(jiān)督、評價等一系列活動，一些公立醫(yī)院在預(yù)算管理中仍停留在預(yù)算目標編制、匯總和審批環(huán)節(jié)，忽略了預(yù)算執(zhí)行情況的控制、監(jiān)督和考評環(huán)節(jié)，導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行結(jié)果與制定的預(yù)算目標產(chǎn)生較大偏差，預(yù)算與實際執(zhí)行“兩張皮”。究其根源：一方面，在于部分公立醫(yī)院預(yù)算績效管理理念淡薄，全面預(yù)算管理只是完成了預(yù)算編制、執(zhí)行、調(diào)整等環(huán)節(jié)，忽視預(yù)算分析、控制和考核，形成了“重編制、輕執(zhí)行、無考核”的局面[3]；另一方面，在于部分醫(yī)院未建立完善的預(yù)算績效考核體系。部分醫(yī)院制定的預(yù)算管理制度中未明確預(yù)算績效考核制度體系和組織機構(gòu)，導(dǎo)致預(yù)算績效考核缺乏依據(jù)；同時，每家醫(yī)院戰(zhàn)略目標、區(qū)域競爭環(huán)境、所處發(fā)展階段不同，這就需要醫(yī)院因地制宜、因時制宜地制定適合醫(yī)院院情的預(yù)算績效考核指標，制定的考核指標既要具有挑戰(zhàn)性又要具有可行性，否則，不僅不能起到正向激勵的作用，反而容易導(dǎo)致科室“躺平”。（四）全面預(yù)算管理信息化建設(shè)有待加強全面預(yù)算管理涉及醫(yī)院全部的職能部門和業(yè)務(wù)科室，做好全面預(yù)算管理需要使用大量的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)、財務(wù)數(shù)據(jù)。一些醫(yī)院雖然投入大量資金進行信息化建設(shè)，然而對于信息化建設(shè)的認識不到位，信息化建設(shè)缺少統(tǒng)一的規(guī)劃方案、推進計劃，各職能部門各自獨立，按照各自管理需求購買、開發(fā)信息系統(tǒng)，系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)標準不統(tǒng)一，成為數(shù)據(jù)的“千島湖”，系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)無法聯(lián)通、無法共享、無法為決策提供整合數(shù)據(jù)[4]。一些醫(yī)院的全面預(yù)算管理仍然依靠EXCEL電子表格來收集、處理數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)收集時間長，數(shù)據(jù)準確性和時效性得不到保證。同時，電子表格處理的數(shù)據(jù)無法與其他系統(tǒng)間實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，職能部門、業(yè)務(wù)科室無法實時查詢預(yù)算執(zhí)行進度。財務(wù)部門月度或季度結(jié)束后整理數(shù)據(jù)再反饋給職能部門、業(yè)務(wù)科室，時效性大大降低，不利于全面預(yù)算執(zhí)行的過程監(jiān)督和結(jié)果評價。三、改進全面預(yù)算管理的建議（一）樹立以戰(zhàn)略為導(dǎo)向的全面預(yù)算管理理念醫(yī)院實施全面預(yù)算管理的基礎(chǔ)環(huán)境包括戰(zhàn)略目標、業(yè)務(wù)計劃、組織架構(gòu)、內(nèi)部管理制度、信息系統(tǒng)等。因此，醫(yī)院首先應(yīng)立足于自身所處的競爭環(huán)境并結(jié)合自身資源情況，制定符合醫(yī)院自身的發(fā)展戰(zhàn)略，包括學(xué)科設(shè)置及方向、人才培養(yǎng)及儲備、新技術(shù)新項目發(fā)展計劃、信息化建設(shè)等[5]。醫(yī)院層面戰(zhàn)略目標應(yīng)做到重點突出、導(dǎo)向明確，并在此基礎(chǔ)上形成一個內(nèi)容更為具體、目標更加確切的戰(zhàn)略規(guī)劃，明確戰(zhàn)略目標的實施步驟和策略。醫(yī)院層面的戰(zhàn)略目標、戰(zhàn)略規(guī)劃明確后，通過將戰(zhàn)略目標、戰(zhàn)略規(guī)劃拆解為具體的、可量化的經(jīng)營指標、預(yù)算目標，各業(yè)務(wù)科室的發(fā)展策略和重點也隨之明確，醫(yī)院全面預(yù)算管理的方向、重點和目標也就確立。圖1戰(zhàn)略目標、經(jīng)營目標和全面預(yù)算的關(guān)系（二）正確認識全面預(yù)算管理提高對全面預(yù)算管理工作的認識，首先，要認識到全面預(yù)算管理是一項長期工作，提升各部門、科室對全面預(yù)算管理的認識要堅持循序漸進的原則，不可能一蹴而就。財務(wù)部門作為全面預(yù)算管理的牽頭部門，要深刻認識到所在單位全面預(yù)算管理所處的階段和需要解決的問題，針對性地制定全面預(yù)算管理推進策略，要有所為、有所不為，不能為了快速提升全面預(yù)算管理水平，脫離醫(yī)院實際情況而提出不切實際的工作要求。其次，財務(wù)部門作為牽頭部門要加強對開展全面預(yù)算管理工作的重要性、意義的宣傳工作，通過內(nèi)部會議、新聞報道、科室走訪、宣傳手冊等多種方式，向醫(yī)院全體員工傳遞正確的全面預(yù)算管理理念，增強相關(guān)人員全面預(yù)算管理過程中的責任意識和參與感；增加與業(yè)務(wù)部門的溝通，幫助其了解所在部門在全面預(yù)算管理工作中的職責、需要配合提供的數(shù)據(jù)質(zhì)量要求等。最后，落實醫(yī)院、職能部門、業(yè)務(wù)科室三級預(yù)算管理體系，提升全員參與度。醫(yī)院預(yù)算收入、預(yù)算支出最終的執(zhí)行部門主要取決于業(yè)務(wù)科室業(yè)務(wù)的開展情況和運營管理情況，因此提升業(yè)務(wù)科室人員參與度至關(guān)重要，財務(wù)部門要加強與業(yè)務(wù)科室的交流，深入業(yè)務(wù)科室，了解科室運營痛點，優(yōu)化預(yù)算管理流程、制度，切實解決業(yè)務(wù)科室運營中存在的問題；挖掘科室運營亮點，樹立典型案例，加以宣傳推廣，提高一線醫(yī)務(wù)人員參與全面預(yù)算管理的積極性和主動性。（三）完善預(yù)算績效考核體系預(yù)算、成本和績效管理是公立醫(yī)院經(jīng)濟運行的“三駕馬車”[6]，加強預(yù)算績效管理有利于促進預(yù)算管理科學(xué)化、運營精細化，有利于優(yōu)化醫(yī)院資源配置，有利于實現(xiàn)權(quán)責對等，最大程度調(diào)動職能部門、業(yè)務(wù)科室預(yù)算參與的積極性。首先，建立健全預(yù)算績效考核制度。制定與醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展相適應(yīng)的預(yù)算績效考核制度，將全面預(yù)算管理作為績效管理的“參照系”，將績效管理作為預(yù)算管理的“指揮棒”[6]，實現(xiàn)預(yù)算管理目標與績效管理目標的有機協(xié)同。其次，建立全過程、多維度的預(yù)算績效考核指標體系。預(yù)算績效考核指標設(shè)計要兼顧社會效益和經(jīng)濟效益、兼顧短期目標和長期目標，同時考慮到公立醫(yī)院業(yè)務(wù)的復(fù)雜性和不同科室的差異性，指標設(shè)計在兼顧統(tǒng)一性的基礎(chǔ)上，對不同類型的科室，可以因地制宜地制定差異化指標（見表1）。最后，強化績效評價結(jié)果的運用。績效評價和獎懲不是目的，醫(yī)院應(yīng)對考核評價結(jié)果組織專家進行討論分析，總結(jié)考核結(jié)果不理想的原因，幫助職能部門、業(yè)務(wù)科室從源頭查找原因，改進醫(yī)院相關(guān)管理環(huán)節(jié)、業(yè)務(wù)活動流程，推動醫(yī)院全面預(yù)算管理不斷進步。表1預(yù)算績效評價指標（四）加強全面預(yù)算管理信息化建設(shè)醫(yī)院信息化建設(shè)周期長、投資大，且一旦實施后改造難度大。因此，醫(yī)院應(yīng)充分診斷、評估現(xiàn)有信息化現(xiàn)狀，同時考慮醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃的基礎(chǔ)上，做好醫(yī)院信息化建設(shè)的頂層設(shè)計[7]。在醫(yī)院信息化頂層設(shè)計框架下，加強全面預(yù)算管理信息系統(tǒng)建設(shè)，打破內(nèi)部信息“孤島”，實現(xiàn)財務(wù)系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)、HRP系統(tǒng)、OA系統(tǒng)等系統(tǒng)之間的互聯(lián)互通，由系統(tǒng)自動統(tǒng)計匯總預(yù)算數(shù)據(jù)，減輕財務(wù)人員工作壓力、提高工作效率和準確性。同時，利用相關(guān)業(yè)務(wù)系統(tǒng)提供的詳細數(shù)據(jù)，加強大數(shù)據(jù)分析和應(yīng)用，優(yōu)化管理流程、預(yù)算執(zhí)行情況控制，實現(xiàn)預(yù)算精細化管理；借助信息系統(tǒng)的高效性，可實現(xiàn)預(yù)算數(shù)據(jù)的實時查詢，讓職能部門、業(yè)務(wù)科室及時了解本部門、科室預(yù)算執(zhí)行情況，消除部門間的信息差，提高職能部門、業(yè)務(wù)科室全面預(yù)算管理參與的