危重患者的管理及護(hù)理措施課件

危重患者的管理及

護(hù)理措施

骨外科三病區(qū)呂秀萍危重患者的管理及護(hù)理措施什么是危重病人？

病情嚴(yán)重隨時可能發(fā)生生命危險的病人稱危重病人。危重病人的病情隨時可能變化,如果搶救及時,護(hù)理得當(dāng)，病人可能轉(zhuǎn)危為安,反之,即可發(fā)生生命危險。因此對危重病人的護(hù)理是一項(xiàng)非常重要而嚴(yán)肅的工作。危重患者的管理及護(hù)理措施危重病人的共同特征：①病情重、身體虛弱；②病情變化快、有時在幾分鐘內(nèi)即可死亡；③多有不同程度的意識障礙；④多為臥床病人；⑤一般都有體溫、脈搏、呼吸或血壓的變化；⑥多不能進(jìn)食或不能經(jīng)口進(jìn)食。危重患者的管理及護(hù)理措施一、病情觀察危重患者的管理及護(hù)理措施病情觀察：（概念）即護(hù)理人員在工作中積極啟動視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具來獲得有關(guān)病人及其情境的信息過程。要求：整體性、連續(xù)性

觀察病情變化是護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，它貫穿于護(hù)理的全過程。危重患者的管理及護(hù)理措施危重病人的病情監(jiān)測一般觀察呼吸功能的監(jiān)測循環(huán)功能的監(jiān)測腎臟功能的監(jiān)測中樞神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)測肝臟功能監(jiān)測凝血機(jī)制的監(jiān)測內(nèi)分泌代謝功能的監(jiān)測免疫功能、水電解質(zhì)酸堿滲透壓的監(jiān)測危重患者的管理及護(hù)理措施危重病人的病情監(jiān)測一般觀察表情與面容皮膚與粘膜飲食與營養(yǎng)姿勢、步態(tài)與體位嘔吐物與排泄物睡眠危重患者的管理及護(hù)理措施（1）常見的典型面容急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性男如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人。病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人。二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風(fēng)濕性心臟病病人。貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型血病人。危重患者的管理及護(hù)理措施⑵皮膚與粘膜

貧血病人，其口唇、結(jié)麒蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；熱性病皮膚發(fā)克病人皮膚濕冷；嚴(yán)重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差；心性水腫，多表現(xiàn)為一腫；腎性水腫，多于晨起眼瞼、顏面水腫。危重患者的管理及護(hù)理措施危重患者的管理及護(hù)理措施觀察生命體征TPRBP體溫低于35℃或突然升高達(dá)40℃以上脈搏＜60次/min或＞140次/min出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸成人＞40次/min或＜8次/min舒張壓持續(xù)＞95mmHg以上或收縮壓持續(xù)＜90mmHg以下或血壓時高時低危重病人觀察的內(nèi)容

危重患者的管理及護(hù)理措施

意識是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)正常人意識清楚……正常人

凡能影響大腦功能的疾病，均會引起不同程度的意識改變，這種狀態(tài)稱為意識障礙。

意識障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語言表達(dá)能力減退等意識障礙

一般可分為：

嗜睡意識模糊昏睡昏迷:淺昏迷、深昏迷意識障礙的程度

觀察

意識危重患者的管理及護(hù)理措施淺昏迷深昏迷意識大部分喪失，無自主運(yùn)動完全喪失外界刺激對一般刺激均無反應(yīng)對強(qiáng)烈刺激可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無反應(yīng)深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征一般無明顯改變呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留危重患者的管理及護(hù)理措施觀察瞳孔⑴正常瞳孔:1、瞳孔的大小與對稱性：正常瞳孔呈圓形，兩側(cè)等大等圓，位置居中，邊緣整齊，直徑為2-5mm.⑵異常瞳孔<2mm—瞳孔縮小

<1mm—針尖樣瞳孔

>5mm—瞳孔散大散大縮小單側(cè)縮小不等大(3)對光反應(yīng)危重患者的管理及護(hù)理措施危重病人的病情監(jiān)測腎臟功能的監(jiān)測尿量是腎功能改變最直接的指標(biāo)尿量〈30ml/h，為腎血流灌注不足尿量〈400ml/24h，為一定程度腎功能損害尿量〈100ml/24h，腎衰竭的基礎(chǔ)診斷依據(jù)尿常規(guī)、尿滲透壓血、尿肌酐水平血清肌酐清除率腎小球?yàn)V過率（GFR）；鈉排泄分?jǐn)?shù)（FENa）、腎衰指數(shù)（RFI）、自由水清除率（CH2O）等危重患者的管理及護(hù)理措施危重患者的護(hù)理勤記錄勤思考勤詢問勤觀察勤巡視五勤危重患者的管理及護(hù)理措施常見的護(hù)理問題及護(hù)理措施危重患者的管理及護(hù)理措施危重病人的護(hù)理呼吸道護(hù)理清理呼吸道無效低效性呼吸形態(tài)不能維持自主呼吸呼吸機(jī)依賴潛在危險：窒息誤吸維持良好氣體交換危重患者的管理及護(hù)理措施危重病人的護(hù)理呼吸道護(hù)理1、觀察呼吸方式、頻率、深度、節(jié)律、咳嗽、咳痰、痰量、性狀、有無咯血、胸痛、有無缺氧、發(fā)紺、鼻翼煽動、反常呼吸、胸廓是否對稱。2、體位3、翻身、拍背、胸壁震蕩、霧化吸入、體位引流。4、吸痰5、無創(chuàng)通氣6、氣管插管或氣管切開7、氣道濕化（主動濕化、被動濕化、氣道濕化液的間斷或持續(xù)的注入）8、機(jī)械通氣（病人、血?dú)夥治?、呼吸機(jī)參數(shù)）危重患者的管理及護(hù)理措施危重病人的護(hù)理循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理組織灌注量改變(腎、腦、心肺、胃腸或周圍血管)體液過多體液不足有體液不足的危險心輸出量減少保障氧合與組織灌注危重患者的管理及護(hù)理措施危重病人的護(hù)理循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理1、觀察皮膚溫度、濕度與色澤:反映周圍灌注。2、尿量：判斷有效循環(huán)血容量的指標(biāo)。3、加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)、中心靜脈壓及末梢循環(huán)的觀察,根據(jù)生命體征的變化、心電監(jiān)護(hù)的情況、中心靜脈壓的數(shù)值及末梢循環(huán)的好壞程度及時采取必要的措施。危重患者的管理及護(hù)理措施危重病人的護(hù)理消化道護(hù)理營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

保證營養(yǎng)支持危重患者的管理及護(hù)理措施危重病人的護(hù)理消化道護(hù)理病人的護(hù)理1、每天定時為患者檢查血糖，防止發(fā)生代謝紊亂。2、觀察患者的全身情況、呼吸、循環(huán)、體溫、脈搏、體重及營養(yǎng)狀況的測定。3、輸注速度及輸液量，準(zhǔn)確記錄液體出入量。危重患者的管理及護(hù)理措施危重病人的護(hù)理皮膚護(hù)理皮膚完全性受損潛在皮膚完整性受損急性神經(jīng)性病變牽拉活動減少

營養(yǎng)不良不移動失禁醫(yī)源性因素危重患者的管理及護(hù)理措施危重病人的護(hù)理皮膚護(hù)理鼓勵患者盡量進(jìn)行床上主動活動。定時檢查全身皮膚受壓處，協(xié)助臥床的患者每隔兩小時翻身一次，可采左側(cè)臥、右側(cè)臥、俯臥、仰臥等姿勢，并記錄下來，以作為更換姿勢之依據(jù)。利用中單搬運(yùn)、協(xié)助翻身或是兩人合抱的方式移動患者，不要用拖拉或滑動的方式以減少剪力及摩擦力。將枕頭、氣墊、棉墊或是羊毛墊等放置在骨突處以分散壓力。采坐姿時(如坐在輪椅上)，鼓勵并協(xié)助患者每10~15分鐘調(diào)整身體重心及變換姿勢。使用預(yù)防壓瘡的床或坐墊，如翻身床、氣墊床、水床、硅膠軟墊等。危重患者的管理及護(hù)理措施危重病人的護(hù)理皮膚護(hù)理隨時保持皮膚之彈性、清潔與干燥，使用沐浴油或乳液可維持皮膚的柔軟度與完整性。注意營養(yǎng)的攝取，尤其是蛋白質(zhì)，可促進(jìn)正氮平衡與組織生長。另外，維他命A、C、葉酸、及礦物質(zhì)鋅、鐵、鎂等也能協(xié)助傷口愈合。床褥保持平整。每次改變體位后，均要檢查以確保病人身下無導(dǎo)線等硬物?；颊呖纱┲拶|(zhì)無接縫的衣物，約束帶固定松緊對大小便失禁的患者，在每次大小便后應(yīng)以中性肥皂清洗干凈并以柔軟毛巾吸干水分，如床單沾有排泄物應(yīng)加以更換清洗。危重患者的管理及護(hù)理措施危重病人的護(hù)理管道護(hù)理在位無菌通暢觀察高度危重患者的管理及護(hù)理措施

危重病人護(hù)理常規(guī)

⒈熱情接待病人，將病人安置于搶救室或重癥病房，保持室內(nèi)空氣新鮮，溫、濕度適宜；做好病人及家屬的入院（科）宣教。⒉及時評估：包括基本情況、主要癥狀、皮膚情況，陽性輔助檢查，各種管道，藥物治療情況等。⒊急救護(hù)理措施：快速建立靜脈通道（視病情及藥物性質(zhì)調(diào)整滴速），吸氧（視病情調(diào)整用氧流量），心電監(jiān)護(hù)，留置導(dǎo)尿，保暖，做好各種標(biāo)本采集，協(xié)助相應(yīng)檢查，必要時行積極術(shù)前準(zhǔn)備等危重患者的管理及護(hù)理措施⒋臥位與安全：絕對臥床，根據(jù)病情擺放合適的體位，勿在血壓不穩(wěn)的情況下隨意搬動。⑴根據(jù)病情采取合適體位。⑵保持呼吸道通暢，對昏迷病人應(yīng)及時吸出口鼻及氣管內(nèi)分泌物，予以氧氣吸入。⑶牙關(guān)緊閉、抽搐的病人可用牙墊、開口器，防止舌咬傷、舌后綴。⑷高熱、昏迷、譫妄、煩躁不安、年老體弱及嬰幼兒應(yīng)加用護(hù)欄，必要時給予約束帶，防止墜床，確保病人安全。

危重患者的管理及護(hù)理措施⑸備齊一切搶救用物、藥品和器械，室內(nèi)各種搶救設(shè)置備用狀態(tài)。⒌嚴(yán)密觀察病情：專人護(hù)理，對病人生命體征、神志、瞳孔、出血情況、SpO2、CVP、末梢循環(huán)及大小便等情況進(jìn)行動態(tài)觀察；配合醫(yī)生積極進(jìn)行搶救，做好護(hù)理記錄。⒍遵醫(yī)囑給藥，實(shí)行口頭醫(yī)囑時，需復(fù)述無誤方可使用。⒎保持各種管道通暢，妥善固定，安全放置，防止脫落、扭曲、堵塞；嚴(yán)格無菌技術(shù)，防止逆行感染。危重患者的管理及護(hù)理措施⒏保持大小便通暢：有尿潴留者采取誘導(dǎo)方法以助排尿；必要時導(dǎo)尿；便秘者視病情予以灌腸。⒐視病情予以飲食護(hù)理：保持水、電解質(zhì)平衡及滿足機(jī)體對營養(yǎng)的基本需求；禁食病人可予以外周靜脈營養(yǎng)。⒑基礎(chǔ)護(hù)理⑴做好三短六潔、五到床頭（三短：頭發(fā)、胡須、指甲短；九潔：頭發(fā)、口、手足、會陰、肛門、皮膚清潔；五到床頭：醫(yī)、護(hù)、飯、藥、水到病人床頭）。⑵晨、晚間護(hù)理每日2次；尿道口護(hù)理每日2次；氣管切開護(hù)理每日2次；注意眼的保護(hù)。

危重患者的管理及護(hù)理措施⑶保持肢體功能，加強(qiáng)肢體被動活動或協(xié)助主動活動。⑷做好呼吸咳嗽訓(xùn)練，每2h協(xié)助病員翻身、拍背、指導(dǎo)作深呼吸，以助分泌物排出。⑸加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。⒒心理護(hù)理：及時巡視、關(guān)心病人，據(jù)情作好與家屬溝通，建立良好護(hù)患關(guān)系，以取得病人信任、家屬的配合和理解。

危重患者的管理及護(hù)理措施危重患者工作流程

危重患者評估病情（神志、瞳孔、監(jiān)測生命體征、疼痛、皮膚、排泄物、自理能力等情況）通知醫(yī)生開通靜脈通道做好應(yīng)急準(zhǔn)備危重患者的管理及護(hù)理措施

遵醫(yī)囑及時協(xié)助診治制定護(hù)理計劃，落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，評價實(shí)施效果評估患者，了解病情、治療方案及自理能力及時調(diào)整護(hù)理計劃，并組織實(shí)施按交接班制度，認(rèn)真交接并記錄危重患者的管理及護(hù)理措施危重患者護(hù)理應(yīng)急預(yù)案一、患者突發(fā)呼吸心跳驟停的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案二、患者發(fā)生休克的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案三、患者發(fā)生消化道大出血的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案四、患者突發(fā)心律失常的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案五、患者發(fā)生腦疝的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案六、患者發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案危重患者的管理及護(hù)理措施一、患者發(fā)生猝死的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案1、發(fā)現(xiàn)猝死，判斷、呼叫；就地徒手心肺復(fù)蘇2、通知值班醫(yī)生、科領(lǐng)導(dǎo)及護(hù)士長，通知醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部或總值班及家屬。3、遵醫(yī)囑實(shí)施各種搶救措施4、搶救無效，應(yīng)等到家屬認(rèn)可后，再復(fù)蘇有效繼續(xù)治療，如搶救撤去搶救儀器及藥品，行尸體料理。5、對搶救過程進(jìn)行記錄。6、安撫家屬及同病室患者。

危重患者的管理及護(hù)理措施二、患者發(fā)生休克的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案1、患者發(fā)生休克，通知醫(yī)生2、選擇粗大血管，開通靜脈通路，遵醫(yī)囑補(bǔ)液或合理使用抗生素，氧氣吸入。3、嚴(yán)密觀察患者生命體征神志、口唇、未梢循環(huán)，注意保暖。4、正確留取標(biāo)本及時送檢5、安慰患者和家屬，做好心理護(hù)理6、準(zhǔn)確、及時記錄搶救經(jīng)過危重患者的管理及護(hù)理措施三、患者發(fā)生消化道大出血的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案1、患者發(fā)生消化道大出血時，守護(hù)在患者身邊，囑患者絕對臥床休息，頭偏向一側(cè)，立即通知主管醫(yī)生準(zhǔn)備搶救藥品及物品2、迅速建立有效的靜脈通路，遵醫(yī)囑給予止血藥物及維持有效循環(huán)血量3、保持呼吸道暢，及時清理血污，給予氧氣吸入。危重患者的管理及護(hù)理措施4、安慰患者，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)5、遵醫(yī)囑進(jìn)行各種止血治療，如三腔管壓迫止血、冰鹽水洗胃等6、認(rèn)真做好護(hù)理記錄，加強(qiáng)巡視

危重患者的管理及護(hù)理措施四、患者突發(fā)心律失常的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案1、囑患者臥床休息，給予氧氣吸入，囑患者臥床休息，給予氧氣吸入2、迅速建立有效的靜脈通路，遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥，心電監(jiān)護(hù)。3、配合醫(yī)生進(jìn)行電除顫或安置臨時起搏器4、密切觀察心率、心律、血壓、呼吸的變