麻醉和肝臟專題知識講座培訓課件

麻醉和肝臟專題知識講座肝臟在人體生理功能調(diào)節(jié)中起重要作用：調(diào)節(jié)能量代謝;調(diào)節(jié)凝血功能;藥物的代謝和清除;急性失血時,調(diào)節(jié)低血壓;維持免疫監(jiān)督,調(diào)節(jié)炎癥過程。2麻醉和肝臟專題知識講座一、肝臟的解剖

肝臟是人體內(nèi)最大的腺體,其重量在成人為體重的2%,在小兒為體重的5%。3麻醉和肝臟專題知識講座(一)肝臟的葉和段傳統(tǒng)分葉：左葉和右葉;根據(jù)形態(tài)學特點：左葉、右葉、方葉和尾葉,根據(jù)生理解剖特點：分為8個具有獨立功能的肝段。4麻醉和肝臟專題知識講座5麻醉和肝臟專題知識講座6麻醉和肝臟專題知識講座(二)肝臟的血流供應肝臟的血流量占心輸出量的25%;100g肝組織的平均血流量約為100~130ml/min;7麻醉和肝臟專題知識講座肝動脈發(fā)源于腹腔動脈,肝動脈血流量占1/4,承擔肝臟60~80%的供氧量;門靜脈由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成,有豐富的側(cè)枝循環(huán),在門靜脈高壓時形成門-腔分流。門靜脈血流量占3/4,承擔20~40%的供氧量。8麻醉和肝臟專題知識講座9麻醉和肝臟專題知識講座10麻醉和肝臟專題知識講座門靜脈系統(tǒng)的特點：

血流量大;含氧量低;含豐富的營養(yǎng)物質(zhì);有豐富的側(cè)枝循環(huán)。11麻醉和肝臟專題知識講座二、肝血流量的調(diào)節(jié)內(nèi)源性調(diào)節(jié):肝臟通過不斷清除許多內(nèi)源性物質(zhì)和藥物,保持肝的血流和氧供不變。外源性調(diào)節(jié)：通過神經(jīng)內(nèi)分泌反射,糾正大循環(huán)的血流動力學紊亂,保證肝臟的血流和氧供。12麻醉和肝臟專題知識講座1.內(nèi)源性調(diào)節(jié)

①肝動脈緩沖反應門靜脈血流量↑→肝動脈血流量↓,門靜脈血流量↓→肝動脈血流量↑↑。13麻醉和肝臟專題知識講座②肝血流量的自動調(diào)節(jié)門靜脈血的pH、PO2↓→肝動脈血流量↑，餐后血滲透壓↑→肝動脈和門靜脈血流量↑。14麻醉和肝臟專題知識講座2.外源性調(diào)節(jié)

當發(fā)生全身低血壓時,交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮,外周血管收縮,血液再分布,保證重要器官的血流灌注。

交感神經(jīng)興奮,作用于門靜脈和肝動脈的α受體,門靜脈和肝動脈收縮,肝血流量降低。15麻醉和肝臟專題知識講座3.肝血流量的激素調(diào)節(jié)

內(nèi)分泌激素能改變肝血流量,包括兒茶酚胺,胃泌素,胰高血糖素,促胰液素,血管緊張素Ⅱ和垂體后葉素。16麻醉和肝臟專題知識講座腎上腺素和去甲腎上腺素：導致肝動脈收縮,緊接著舒張,對門靜脈僅產(chǎn)生收縮作用。多巴胺：對肝動脈的調(diào)節(jié)作用極弱。胰高血糖素：產(chǎn)生漸進的,長時間的肝動脈舒張,拮抗生理刺激導致的肝動脈收縮。17麻醉和肝臟專題知識講座血管緊張素Ⅱ：明顯收縮肝動脈和門靜脈,降低腸系膜血管的血流量。垂體后葉素：強烈收縮內(nèi)臟血管,明顯降低門靜脈血流量,降低腸系膜的血流量。18麻醉和肝臟專題知識講座三、肝臟的主要生理功能1.血液貯存：肝臟含血量為總血量的10~15%,可對人體的循環(huán)血量進行調(diào)節(jié)。2.調(diào)節(jié)凝血功能：①合成凝血因子;②促進Vitk的吸收;③產(chǎn)生促血小板生成因子;④控制纖溶。19麻醉和肝臟專題知識講座3.內(nèi)分泌器官

①合成胰島素樣的生長因子-Ⅰ(IGF-Ⅰ);②合成促血小板生成素;③合成血管緊張素原;④轉(zhuǎn)化或代謝激素。20麻醉和肝臟專題知識講座4.紅細胞破壞和膽紅素的排泄5.調(diào)節(jié)中間代謝：肝臟為人體最重要的代謝器官,產(chǎn)能滿足機體的需要,其本身的能耗和氧耗占機體總量的20%。21麻醉和肝臟專題知識講座①碳水化合物代謝;②脂肪代謝;③氨基酸代謝。22麻醉和肝臟專題知識講座6.重要蛋白質(zhì)的合成：①凝血蛋白;②各種激素;③白蛋白;④急性相蛋白。23麻醉和肝臟專題知識講座四、肝臟對藥物代謝動力學的影響肝臟幾乎影響所有口服或腸外途徑給入的藥物的藥代動力學;通過合成結(jié)合藥物的蛋白,影響：藥物在體內(nèi)的分布(表觀分布容積);藥物的劑量─反應曲線。24麻醉和肝臟專題知識講座肝臟和藥物清除影響藥物肝臟清除的主要因素：1.藥物傳送到肝臟的速度(肝血流量);2.肝臟的內(nèi)源性代謝功能;3.藥物經(jīng)膽道排泄。25麻醉和肝臟專題知識講座肝臟疾病降低大多數(shù)經(jīng)肝清除藥物的排除,其作用半衰期延長;肝功能障礙對藥代學影響具有不可預測性;這類病人用藥應小心和個體化。26麻醉和肝臟專題知識講座五、肝功能的估計(一)肝功能的實驗室檢查天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST,以前稱SGOT)和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT,以前稱SGPT);小量增加(＜3倍)：脂肪肝或慢性肝炎,大量增加(3~20倍)：急性肝炎或慢性肝炎加重,最大量增加(＞20倍)：嚴重肝細胞壞死。27麻醉和肝臟專題知識講座乳酸脫氫酶(LDH)：活性明顯增加表明可能有肝細胞壞死,但特異性差。堿性磷酸酶(AKP)：為估計膽道系統(tǒng)完整性的一個敏感指標,同樣特異性差。28麻醉和肝臟專題知識講座血清膽紅素測定：

1.血清總膽紅素,2.非結(jié)合型(間接)膽紅素,3.結(jié)合型(直接)膽紅素。29麻醉和肝臟專題知識講座高膽紅素血癥的原因

非結(jié)合型

結(jié)合型膽紅素產(chǎn)生過多─溶血,酶系統(tǒng)不成熟─早產(chǎn)兒、新生兒黃疸,遺傳缺陷─Gilber’s綜合征,藥物性。肝細胞性─肝炎，肝硬化、藥物性肝損傷,肝內(nèi)淤膽─藥物性、妊娠,良性術(shù)后黃疸,膿毒血癥,梗阻性黃疸─肝內(nèi)和肝外梗阻。30麻醉和肝臟專題知識講座血漿蛋白測定─反映肝臟功能重要指標：在慢性肝炎病人,血漿白蛋白降低表明有肝功能損害加重。

在急性肝功能紊亂病人,血漿白蛋白是一不敏感、不可靠指標。營養(yǎng)障礙、激素失衡和腎病病人也有白蛋白降低。31麻醉和肝臟專題知識講座凝血功能測定

PT、aPTT、血小板計數(shù)和血栓彈力圖異常是嚴重肝功能紊亂的指標。輕到中度肝功能障礙這些指標多正常。32麻醉和肝臟專題知識講座六、麻醉藥物對肝臟功能的影響(一)氟烷肝炎發(fā)生率1/3,000~30,000,臨床特征：1.多發(fā)生于短小手術(shù)后(＜30min);2.臨床表現(xiàn)發(fā)熱、厭食、惡心、肌痛、皮疹、肝功檢查酶學異常;3.一般3~6日后出現(xiàn)黃疸;4.病人既往多有用過氟烷的歷史。33麻醉和肝臟專題知識講座有關(guān)氟烷肝炎的幾個特點：兒童發(fā)病極其罕見,即使反復使用;成人僅用一次也少見發(fā)生;無可靠的實驗診斷或排出;易感因素：①年齡＞40歲,②中年、肥胖女性,③此前用過氟烷,尤其是短時間內(nèi)(＜6周)。34麻醉和肝臟專題知識講座(二)氧化亞氮對肝臟的影響長期接觸N2O,對肝臟有毒性作用;單用N2O,肝血流量并無改變,和巴比妥類藥合用可導致肝血流量降低;和N2O相關(guān)的缺氧可導致肝臟損傷。35麻醉和肝臟專題知識講座(三)非阿片類鎮(zhèn)靜藥常用靜脈麻醉藥不引起肝功能明顯改變;大劑量硫賁妥鈉(＞750mg),可導致肝功能異常;氯胺酮可引起肝臟酶學中等度升高。36麻醉和肝臟專題知識講座(四)阿片類藥物阿片類藥物本身對肝臟功能沒有影響;阿片類藥物增加膽總管和Oddi’s括約肌張力;導致膽道內(nèi)壓增加和膽管痙攣。37麻醉和肝臟專題知識講座七、圍術(shù)期非藥物因素引起的肝功損害(一)膿毒血癥和內(nèi)臟缺血膿毒血癥可引起內(nèi)臟血管收縮,內(nèi)臟血流量降低50%,肝動脈血流量表現(xiàn)一雙向反應：首先是突然而短暫的降低,繼而是明顯持續(xù)增加,和全身血流動力學無關(guān)。肝臟缺血缺氧損害肝功,增加危重病人的死亡率。38麻醉和肝臟專題知識講座(二)低血壓、低氧血癥對肝臟的損害肝臟對術(shù)中任何原因的低血壓和缺氧異常敏感,20~30%的肝動脈血流承擔60~80%的肝臟供氧;術(shù)中低氧對肝功能的損害和麻醉技術(shù)無關(guān);僅有被動充血,即使有肝臟損害程度也輕;長時間低血壓可導致缺血性肝炎。39麻醉和肝臟專題知識講座(三)同外科有關(guān)的肝損傷小手術(shù)并不導致術(shù)后肝功能失調(diào),即使是帶有邊緣性肝功的病人;大的外科手術(shù),尤其是腹內(nèi)手術(shù),常引起肝功能失調(diào)、損害甚至肝功能衰竭;40麻醉和肝臟專題知識講座肝功能損害程度取決于：1.手術(shù)類型和大小;2.病人原有肝功能狀況;3.采用的麻醉方法。41麻醉和肝臟專題知識講座肝功損害的原因：

1.外科應激→交感神經(jīng)興奮→肝動脈收縮→肝血流量↓;2.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活;3.血管加壓素的非滲透性釋放;4.腹內(nèi)手術(shù)內(nèi)臟牽拉和操作引起肝和腸道血管收縮,血流量↓。42麻醉和肝臟專題知識講座七、對藥代學和藥效學的影響(一)對藥代動力學的影響肝功能減退導致經(jīng)肝清除麻醉藥的清除減慢,作用時間延長;低蛋白血癥降低藥物的結(jié)合,藥物的游離部分增多,容易造成用藥過量;血漿膽堿酯酶水平降低,對乙酰膽堿代謝降低,導致對非去極化肌松藥不敏感,而去極化肌松藥作用時間明顯延長。43麻醉和肝臟專題知識講座(二)對藥效動力學的影響肝硬化病人對鎮(zhèn)靜藥特別敏感;低蛋白血癥的影響;對兒茶酚胺類藥物的反應降低。44麻醉和肝臟專題知識講座(三)肝病病人的合理用藥理解肝臟疾病對藥代學和藥效學的影響;并非受肝臟疾病影響大的藥就不能用;由于藥物作用的不可預測性增加,應根據(jù)病人的具體情況,小心選擇藥物,仔細調(diào)整用藥量以達到想要的藥理學效應。45麻醉和肝臟專題知識講座八、肝功能障礙病人的麻醉處理(一)術(shù)前估計病史：黃疸、胃腸出血、麻醉和手術(shù)史;查體：應重視病人的一般情況,體力狀況,判斷腹水和肝性腦病的嚴重程度;實驗室檢查：病情重者還應包凝血功能測定。46麻醉和肝臟專題知識講座

肝臟功能Child-Paugh分級

ABC

血清蛋紅素(μmol/L)＜34.234.2~51.3＞51.3血清白蛋白(g/L)＞3530.0~35.0＜30腹水無易控制不易控制肝性腦病無輕度昏迷前期PT延長時間(秒)1~34~6＞6營養(yǎng)狀態(tài)好尚好差,消瘦手術(shù)危險性(死亡率)＜5%25%＞50%47麻醉和肝臟專題知識講座術(shù)前病人凝血功能的評估：PT和aPTT的的檢查結(jié)果,對于一異常的凝血功能,我們的關(guān)注：①如何臨床評價?②是否應做進一步的檢查?③病人能否接受手術(shù)?48麻醉和肝臟專題知識講座

迄今為止,尚無研究能夠確定凝血功能檢查和外科出血之間的關(guān)系,在分析、評估檢查結(jié)果時,應根據(jù)病人的具體情況,擬作手術(shù)做具體分析,基本原則如下。49麻醉和肝臟專題知識講座

⑴僅有PT、aPTT輕度異常,應結(jié)合有無出血性疾病史和手術(shù)大小來考慮;⑵術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)PT、aPTT異常,哪些情況需作進一步凝血功能檢查?50麻醉和肝臟專題知識講座病史：有出血可能的內(nèi)、外科疾病,如前置胎盤、肝臟疾病、一些惡性疾病;以前有出血病史;用了導致凝血紊亂的藥物,如抗凝劑、ASA。51麻醉和肝臟專題知識講座凝血功能檢查的內(nèi)容：凝血圖;血小板功能測定;測定相關(guān)凝血因子53麻醉和肝臟專題知識講座(3)嚴重凝血功能紊亂如PT、APTT＞正常值的1.5倍：進一凝血功能檢查,確定凝血異常的原因;PT、APTT延長除凝血因子缺乏外,血小板功能障礙、纖維蛋白原減少、纖溶亢進等原因均能使其延長。避免盲目用新鮮冰凍血漿(FFP)治療。54麻醉和肝臟專題知識講座如結(jié)果證實PT、aPTT延長確系凝血因子缺乏所致,應輸入新鮮凍血漿(FFP)治療,若手術(shù)較大,還應準備足量的FFP供術(shù)中使用。55麻醉和肝臟專題知識講座(二)術(shù)前準備

術(shù)前準備的目的：盡可能矯正術(shù)前存在的臨床和實驗室檢查異常。加強營養(yǎng),糾正低蛋白血癥;糾正貧血,改善凝血功能;治療腹水;56麻醉和肝臟專題知識講座血小板減少的處理;糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂;術(shù)前用藥。57麻醉和肝臟專題知識講座(三)術(shù)中監(jiān)測

常規(guī)監(jiān)測有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測血氣分析和電解質(zhì)測定凝血功能監(jiān)測肌肉松弛監(jiān)測58麻醉和肝臟專題知識講座(四)全麻誘導嚴重肝功障礙,有大量腹水的病人,應按飽胃對待,作快速誘導;其它病人,誘導應小量多次給藥,