麻醉藥品的臨床使用培訓(xùn)課件

麻醉藥品的臨床使用疼痛的定義疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺(jué)和情感體驗(yàn)。

—世界衛(wèi)生組織和國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)2麻醉藥品的臨床使用疼痛的地位疼痛作為第5生命體征，與血壓、體溫、呼吸、脈搏一起，是生命體征的重要指標(biāo)。3麻醉藥品的臨床使用疼痛的分類(lèi)依病理學(xué)特征傷害感受性疼痛神經(jīng)病理性疼痛。依疼痛持續(xù)急性疼痛(少于2個(gè)月)時(shí)間和性質(zhì)慢性疼痛慢性非癌痛慢性癌痛4麻醉藥品的臨床使用

判斷癌癥患者疼痛的標(biāo)準(zhǔn)

“患者說(shuō)痛，就是痛;患者說(shuō)有多痛，就有多痛”患者的述說(shuō)出于種種考慮，常常有避重趨輕的傾向．5麻醉藥品的臨床使用疼痛強(qiáng)度的評(píng)估（一）數(shù)字分級(jí)法用0-10代表不同程度的疼痛，0為無(wú)痛，10為劇痛。應(yīng)該詢問(wèn)患者：你的疼痛有多嚴(yán)重？或讓患者圈出一個(gè)最能代表自身疼痛程度的數(shù)字。6麻醉藥品的臨床使用7麻醉藥品的臨床使用（二）根據(jù)主訴疼痛的程度分級(jí)I級(jí)（輕度）：有疼痛但可忍，生活正常，睡眠無(wú)干擾。II級(jí)（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。III級(jí)（重度）：疼痛劇烈，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠收嚴(yán)重干擾可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。8麻醉藥品的臨床使用（三）視覺(jué)模擬法

劃一條長(zhǎng)線（一般長(zhǎng)為10cm）一端代表無(wú)痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上最能反映自己疼痛程度之處劃一交叉線。評(píng)估者根據(jù)患者劃×的位置估計(jì)患者的疼痛程度。無(wú)痛劇痛9麻醉藥品的臨床使用（四）疼痛強(qiáng)度評(píng)分Wong-Bakcr臉適用于3歲及以上人群。10麻醉藥品的臨床使用（4）11麻醉藥品的臨床使用疼痛的規(guī)范化處理明確治療目的：緩解疼痛，改善功能，提高生活質(zhì)量。包括身體狀態(tài)、精神狀態(tài)、家庭、社會(huì)關(guān)系的維護(hù)和改善。12麻醉藥品的臨床使用掌握正確的評(píng)估方法初始對(duì)患者的評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：（1）疼痛病史及疼痛對(duì)生理、心理功能和對(duì)社會(huì)、職業(yè)的影響。（2）既往接受的診斷、檢查和評(píng)估的方法，其他來(lái)源的咨詢結(jié)果、結(jié)論以及手術(shù)和藥品治療史。（3）藥物、精神疾病和物質(zhì)濫用史，合并疾患或其他情況。（4）有目的進(jìn)行體格檢查。（5）疼痛性質(zhì)和程度的評(píng)估。13麻醉藥品的臨床使用定期再評(píng)價(jià)關(guān)于再評(píng)價(jià)的時(shí)間，根據(jù)診斷、疼痛程度、治療計(jì)劃，有不同要求；對(duì)慢性疼痛患者應(yīng)每月至少評(píng)價(jià)1次，內(nèi)容包括治療效果與安全性（如主觀疼痛評(píng)價(jià)、功能變化、生活質(zhì)量、不良反應(yīng)、情緒變化）及患者的依從性。凡接受強(qiáng)阿片類(lèi)藥物治療者，還應(yīng)觀察患者有無(wú)異常行為，如多處方、囤積藥物等，以防藥物不良應(yīng)用和非法流失。14麻醉藥品的臨床使用制定治療計(jì)劃和目標(biāo)疼痛治療原則為：有效消除疼痛，最大限度地減少不良反應(yīng)，把疼痛治療帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)降至最低，全面提高患者的生活質(zhì)量。規(guī)范化治療的關(guān)鍵是遵循用藥和治療原則?？刂铺弁吹臉?biāo)準(zhǔn)是：數(shù)字評(píng)估法的疼痛強(qiáng)度小于3或達(dá)到0；24小時(shí)內(nèi)突發(fā)性疼痛次數(shù)小于3次。15麻醉藥品的臨床使用采取有效的綜合治療采用多種形式綜合療法治療疼痛。一般應(yīng)以藥物治療為主，此外還有非藥物治療。藥物治療的主要鎮(zhèn)痛藥物為對(duì)乙酰胺基酚、非甾體抗炎藥和阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥。對(duì)于輕度疼痛可應(yīng)用非甾體抗炎止痛藥；對(duì)中度疼痛主要應(yīng)用弱阿片鎮(zhèn)痛藥可待因及其復(fù)方制劑；對(duì)重度疼痛，采用常用弱阿片鎮(zhèn)痛藥無(wú)效時(shí)可采用嗎啡等強(qiáng)效阿片類(lèi)藥。對(duì)癌性疼痛患者，應(yīng)遵循世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的三階梯鎮(zhèn)痛原則。16麻醉藥品的臨床使用非藥物療法可在慢性疼痛治療全過(guò)程中任何一時(shí)間點(diǎn)予以使用?？晒┻x用的方法有外科療法、神經(jīng)阻滯療法、神經(jīng)毀損療法和神經(jīng)刺激療法等。藥物療法與非藥物療法宜結(jié)合使用17麻醉藥品的臨床使用藥物治療的基本原則選擇適當(dāng)?shù)乃幬锖蛣┝?。癌痛?yīng)按WHO三階梯治療方案的原則使用鎮(zhèn)痛藥。選擇給藥途徑。應(yīng)以無(wú)創(chuàng)給藥為首選途徑。有吞咽困難和芬太尼透皮貼劑禁忌證的，可選擇經(jīng)舌下含化或經(jīng)直腸給藥。對(duì)經(jīng)口服或皮膚用藥后疼痛無(wú)明顯改善者，可經(jīng)肌肉或靜脈注射給藥。全身鎮(zhèn)痛產(chǎn)生難以控制的不良反應(yīng)時(shí)，可選用椎管內(nèi)給藥或復(fù)合局部阻滯療法。18麻醉藥品的臨床使用制定適當(dāng)?shù)慕o藥時(shí)間對(duì)慢性持續(xù)疼痛，應(yīng)依藥物不同的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，制定合適的給藥間期，治療持續(xù)性疼痛。定時(shí)給藥不僅可提高鎮(zhèn)痛效果，還可減少不良反應(yīng)。如各種鹽酸或硫酸控釋片，口服后的鎮(zhèn)痛作用可在用藥后1小時(shí)出現(xiàn)，2～3小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)作用12小時(shí)；而靜脈用嗎啡，在5分鐘內(nèi)起效，持續(xù)1～2小時(shí)；芬太尼透皮貼劑的鎮(zhèn)痛作用在6～12小時(shí)起效，持續(xù)72小時(shí)，每3天給藥1次。故定時(shí)給藥是非常重要的。19麻醉藥品的臨床使用調(diào)整藥物劑量疼痛治療初期有一個(gè)藥物劑量調(diào)整過(guò)程。如患者突發(fā)性疼痛反復(fù)發(fā)作，需根據(jù)個(gè)體耐受情況不斷調(diào)整追加藥物劑量，增加藥物幅度一般為原用劑量的25%～50%，最多不超過(guò)100%，對(duì)于因其他輔助性治療使疼痛明顯減輕的長(zhǎng)期應(yīng)用阿片類(lèi)患者，可逐漸下調(diào)藥物劑量，一般每天減少25%～50%，藥物劑量調(diào)整的原則是保證鎮(zhèn)痛效果，并避免由于減量而導(dǎo)致的戒斷反應(yīng)。當(dāng)出現(xiàn)不良反應(yīng)而需調(diào)整藥物劑量時(shí)，應(yīng)首先停藥1～2次，再將劑量減少50%～70%，然后加用其他種類(lèi)的鎮(zhèn)痛藥，逐漸停用有反應(yīng)的藥物。20麻醉藥品的臨床使用癌性疼痛的治療癌癥疼痛指由癌癥、癌癥相關(guān)性病變、及抗癌治療所致的疼痛，常為慢性疼痛，是癌癥患者的常見(jiàn)癥狀。晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率約60-80%，其中1/3的患者為重度疼痛。21麻醉藥品的臨床使用癌痛的分類(lèi)及處理分類(lèi)和范例所占比例（%）主要處理腫瘤侵犯所致疼痛

腫瘤侵犯骨骼腫瘤侵犯神經(jīng)叢腫瘤侵犯內(nèi)臟軟組織70-80抗腫瘤、止痛抗腫瘤治療所致的疼痛

術(shù)后疼痛放化療后疼痛10-20鎮(zhèn)痛、對(duì)癥處理與腫瘤相關(guān)的疼痛與腫瘤或治療無(wú)關(guān)的疼痛如關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕、痛風(fēng)88鎮(zhèn)痛、對(duì)癥處理鎮(zhèn)痛、對(duì)癥處理22麻醉藥品的臨床使用癌性疼痛的常用治療方法（1）病因治療（2）止痛藥物治療（3）非藥物治療，包括心理治療和物理治療（4）神經(jīng)阻滯療法及神經(jīng)外科治療23麻醉藥品的臨床使用WHO推薦癌痛治療的三階梯原則(一)首選無(wú)創(chuàng)途徑給藥:如口服、透皮貼劑、直腸栓劑等。(二)按階梯給藥:指鎮(zhèn)痛藥物的選擇應(yīng)依疼痛程度,由輕到重選擇不同強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥物。(三)按時(shí)用藥:是指止痛藥物應(yīng)有規(guī)律地按規(guī)定時(shí)間給予,不是等患者要求時(shí)給予。(四)個(gè)體化給藥:阿片類(lèi)藥無(wú)理想標(biāo)準(zhǔn)用藥劑量,存在明顯個(gè)體差異,能使疼痛得到緩解的劑量即是正確的劑量。選用阿片類(lèi)藥物,應(yīng)從小劑量開(kāi)始,逐漸增加劑量直到緩解疼痛又無(wú)明顯不良反應(yīng)的用藥劑量,即為個(gè)體化給藥。(五)注意具體細(xì)節(jié):對(duì)使用止痛藥的患者,應(yīng)注意監(jiān)護(hù),密切觀察疼痛緩解程度和身體反應(yīng),及時(shí)采取必要措施,減少藥物的不良反應(yīng),提高鎮(zhèn)痛治療效果。24麻醉藥品的臨床使用WHO三階梯治療方案輕度疼痛中度疼痛重度疼痛非甾體類(lèi)抗炎藥+/-輔助用藥弱阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥強(qiáng)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥+/-輔助用藥+/-輔助用藥25麻醉藥品的臨床使用WHO癌痛治療的三階梯方案輕度疼痛:首選第一階梯非甾體類(lèi)抗炎藥,以阿司匹林為代表;中度疼痛:選第二階梯弱阿片類(lèi)藥物,以可待因?yàn)榇?可合用非甾體類(lèi)抗炎藥;重度疼痛:選第三階梯強(qiáng)阿片類(lèi)藥物,以嗎啡為代表,同時(shí)合用非甾體類(lèi)抗炎藥。兩類(lèi)藥合用可增加阿片藥物的止痛效果,減少阿片類(lèi)藥物的用量。三階梯用藥的同時(shí),可依病情選擇三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥或抗驚厥類(lèi)藥等輔助用藥。26麻醉藥品的臨床使用第一階梯用藥以非甾體類(lèi)消炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)為主

阿司匹林

撲熱息痛

普通消炎痛片消炎痛控釋片(意施丁)消炎痛栓27麻醉藥品的臨床使用常用非甾類(lèi)抗炎藥物NSAIDs類(lèi)止痛藥藥品半衰期常用劑量用藥主要不良反應(yīng)最大劑量（h）（mg/4~6h）途徑（mg/d）阿司匹林2~3250~1000口服過(guò)敏、胃腸反應(yīng)、血小板功能障礙4000撲熱息痛2~3500~1000口服肝腎毒性4000布洛芬2200~400口服胃腸道反應(yīng)、血小板減少1600消炎痛2~325~50口服消化道反應(yīng)、頭痛、頭昏200直腸粒細(xì)胞、血小板減少、過(guò)敏100萘普生12~14250~500（bid）口服輕度胃腸反應(yīng)意施丁12h25mg（bid）口服輕度胃腸道反應(yīng)200（消炎痛控釋片）

雙氯芬酸鈉1~250mgtid口服胃腸反應(yīng)28麻醉藥品的臨床使用NSAIDs作用特點(diǎn)及不良反應(yīng)是癌痛治療的基礎(chǔ)用藥，對(duì)輕度疼痛尤其骨及軟組織疼痛效果好，作為合并用藥，增加阿片類(lèi)藥物作用。通過(guò)阻斷前列腺素的合成發(fā)揮解熱止痛抗炎作用。無(wú)耐藥性及依賴性均有封頂效應(yīng)不主張同時(shí)用兩種藥，但一種無(wú)效，另一種可能有效不良反應(yīng)有消化道潰瘍、出血、肝腎功能障礙、過(guò)敏等。29麻醉藥品的臨床使用第二階梯用藥以弱阿片類(lèi)藥物為主

可待因路蓋克奇曼丁雙可因30麻醉藥品的臨床使用弱阿片類(lèi)止痛藥藥物半衰期常用劑量作用持續(xù)時(shí)間給藥主要副作用（h）奇曼丁(曲馬多緩釋片)50~100mg12h口服頭暈，惡心，出汗，嘔吐可待因2.5~430mg起4h口服輕度惡心、嘔便肌注便秘、頭暈雙氫可待因3~430~60mg4~5口服偶見(jiàn)惡心嘔吐、便秘、頭暈

強(qiáng)痛定30~60mg3-6口服偶有惡心50~100mg肌注眩暈，困倦

31麻醉藥品的臨床使用第三階梯用藥

以強(qiáng)阿片類(lèi)藥物為主美施康定(硫酸嗎啡控釋片)多瑞吉(芬太尼透皮貼劑)奧施康定32麻醉藥品的臨床使用

強(qiáng)阿片類(lèi)藥物藥物半衰期常用有效劑量給藥途徑作用持續(xù)主要副作用（h）時(shí)間（h）美施康定4.5h10~30mg/q12h口服12便秘、嘔吐、惡心嗜睡排尿困難鹽酸嗎啡2.55~30mg/q4h~q6h口服4~5同上10mg/q4h~q6h肌注、皮下芬太尼透皮貼劑25~75μg/h透皮給藥，72同上,呼吸抑制嚴(yán)重,貼劑要回收奧施康定4.5~5.110mgq12h口服12與嗎啡33麻醉藥品的臨床使用輔助用藥

貫穿于三個(gè)階梯增強(qiáng)阿片類(lèi)藥物的鎮(zhèn)痛效果并解決疼痛帶來(lái)的焦慮抑郁和煩躁等精神癥狀有針對(duì)性預(yù)防和減輕各種鎮(zhèn)痛藥物帶來(lái)的副作用皮質(zhì)類(lèi)固醇、抗驚厥藥、抗抑郁藥等34麻醉藥品的臨床使用

阿片類(lèi)藥物的副作用處理便秘：

所有的阿片類(lèi)藥物都有這個(gè)特點(diǎn)，且不能耐受。預(yù)防方法：1，多飲水，多食含纖維素的食物。2，用緩瀉劑，如麻仁丸，番瀉葉。35麻醉藥品的臨床使用

阿片類(lèi)藥物的副作用處理惡心嘔吐：1，一般一周內(nèi)都能耐受2，輕度癥狀：胃復(fù)安，氯丙嗪，氟哌啶醇3，重度癥狀：恩丹西酮，格拉司瓊36麻醉藥品的臨床使用

阿片類(lèi)藥物的副作用處理

呼吸抑制臨床表現(xiàn)：呼吸深度抑制（＜8次/分），針尖樣瞳孔，昏迷，血壓下降，體溫下降，皮膚濕冷，紫紺，尿少，肌無(wú)力等。處理：（1）立即給氧；（2）靜脈注射納絡(luò)酮，0.4mg溶于10ml鹽水，1-2分鐘起效，可持續(xù)作用15-90分鐘；（3）其他支持治療：保溫、強(qiáng)心、預(yù)防感染等。37麻醉藥品的臨床使用

阿片類(lèi)藥物的副作用處理尿潴留1，尿潴留的發(fā)生率一般低于5%2，如果同時(shí)服用三環(huán)類(lèi)鎮(zhèn)靜劑或接受過(guò)腰椎麻醉的病人，尿潴留的發(fā)生率會(huì)增加到20-30%3，治療方法：流水誘導(dǎo)法，會(huì)陰部沖灌熱水法或膀胱區(qū)輕按摩誘導(dǎo)法。督促定時(shí)排尿，必要是導(dǎo)尿。38麻醉藥品的臨床使用口服給藥簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于控制和更有自主性不易成癮及產(chǎn)生耐藥PortenoyRK:ComprTher1990;16:60;PrinciplesofAnalgesicUse,ed3.Skokie.III,APS,1992,p10:RaneAetal:ActaAnesthesiolScand1982:74(suppl):102.39麻醉藥品的臨床使用按時(shí)給藥

即按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如每隔12小時(shí)一次，無(wú)論給藥當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)作疼痛。而不是按需給藥，這樣可保證疼痛連續(xù)緩解。40麻醉藥品的臨床使用PRN給藥按時(shí)給藥過(guò)量

鎮(zhèn)痛

疼痛時(shí)間時(shí)間按時(shí)給藥原理41麻醉藥品的臨床使用個(gè)體化給藥

對(duì)麻醉藥品的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類(lèi)藥物并沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)量。應(yīng)該說(shuō)凡能使疼痛得到緩解的劑量就是正確的劑量。42麻醉藥品的臨床使用國(guó)外報(bào)道：3600mg/天國(guó)內(nèi)報(bào)道：上海1140mg/天浙江省腫瘤醫(yī)院540mg/天寧波二院720mg/天溫附一院720mg/天國(guó)家的藥典和有關(guān)文件都已放開(kāi)了對(duì)嗎啡的極量限制。嗎啡最大劑量的探討43麻醉藥品的臨床使用鎮(zhèn)痛治療臨床常見(jiàn)誤區(qū)44麻醉藥品的臨床使用誤區(qū)一：非阿片類(lèi)比阿片類(lèi)藥物更安全

對(duì)于需要長(zhǎng)期接受鎮(zhèn)痛藥物治療的病人，使用阿片類(lèi)藥更安全有效。對(duì)于既往未接受過(guò)阿片類(lèi)藥物治療的患者，大劑量阿片類(lèi)藥物可能出現(xiàn)呼吸抑制和中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)。但是如果正確滴定用藥劑量，防治藥物的不良反應(yīng)，長(zhǎng)期用藥對(duì)肝臟及腎臟等重要器官無(wú)毒性作用。相比之下，NSAIDs類(lèi)藥物長(zhǎng)期應(yīng)用可引起胃腸道和腎臟毒性，并且會(huì)明顯抑制血小板功能。大劑量對(duì)乙酰氨基酚可引起肝臟毒性。因此，如果能正確使用，阿片類(lèi)比NSAIDs更安全。45麻醉藥品的臨床使用誤區(qū)三：鎮(zhèn)痛治療能使疼痛部分緩解即可

鎮(zhèn)痛治療的目的是緩解疼痛、改善功能、提高生活質(zhì)量。無(wú)痛睡眠是鎮(zhèn)痛治療的最低要求，理想的鎮(zhèn)痛治療除達(dá)到此目標(biāo)外，還應(yīng)爭(zhēng)取讓患者達(dá)到無(wú)痛休息和無(wú)痛活動(dòng)的目標(biāo)，以實(shí)現(xiàn)真正意義上提高患者生活質(zhì)量的目的。47麻醉藥品的臨床使用誤區(qū)四：用阿片類(lèi)藥出現(xiàn)嘔吐、鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)，應(yīng)立即停藥

除便秘不良反應(yīng)外，阿片類(lèi)藥物的不良反應(yīng)大多是暫時(shí)性或可耐受的。阿片類(lèi)藥物的嘔吐、鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)一般僅出現(xiàn)在用藥的最初幾天，數(shù)日后癥狀多自行消失。對(duì)阿片類(lèi)藥物的不良反應(yīng)進(jìn)行積極預(yù)防性治療，可以減輕或避免不良反應(yīng)的發(fā)生。48麻醉藥品的臨床使用誤區(qū)五：哌替啶是最安全有效的鎮(zhèn)痛藥世界衛(wèi)生組織已將哌替啶列為癌癥疼痛治療不推薦使用的藥物。哌替啶的鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)度僅為嗎啡的1／10。代謝產(chǎn)物