市醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管體系（DRG）建設投標方案（技術標）

市醫(yī)保基金智能監(jiān)管體系(DRG)建設投標方案第1章項目概況 71.1.項目名稱 71.2.項目背景 7 71.2.2.支付方式改革持續(xù)深入推進 9 1.3.項目目標及意義 1.4.系統(tǒng)定位 第2章項目建設方案 2.1.項目建設內容 2.2.項目建設要求 2.2.1.可靠性 2.2.2.先進性 2.2.3.安全保密性 2.2.4.可擴展性 2.2.5.靈活性 2.2.6.高效性 2.3.技術路線 2.3.1.總體思路 2.3.2.技術標準 2.3.4.用戶體驗設計 便捷功能設置 2.4.和省平臺對接技術方案 2.5.醫(yī)保基金智能監(jiān)管系統(tǒng)應用架構 302.6.系統(tǒng)功能 2.6.1.數(shù)據(jù)中心系統(tǒng) 2.6.1.1.數(shù)據(jù)存儲 2.6.1.2.數(shù)據(jù)服務 2.6.1.3.數(shù)據(jù)可視化 2.6.2.知識庫 2.6.2.1.病案質控規(guī)則庫 3、數(shù)據(jù)一致性校驗 4、編碼合理性校驗 2.6.2.3.監(jiān)測考核指標庫 2.6.5.醫(yī)保大屏展示 第3章項目風險分析及效益分析 3.1.風險分析 682、運行風險 3.2.社會效益 (1)為行政主管部門提供科學決策的信息化手段，提高政府對政府對………(3)通過實施本項目，可以促進醫(yī)藥機構提升醫(yī)療服務水平和(4)減少醫(yī)藥機構不合理醫(yī)療行為導致的醫(yī)療費用支出，減少……………第4章項目可行性分析結論 4.1.項目建設勢在必行 4.2.項目建設已具備全面實施的條件 5.1.實施步驟 5.2.實施計劃 5.3.運行環(huán)境要求 配套軟硬件選型 5.3.1.應用服務器 5.3.2.數(shù)據(jù)庫服務器 第6章培訓方案 806.1.培訓目的 806.2.培訓內容 6.3.培訓方式 第7章網絡及安全方案 7.1.網絡和通信安全設計 7.2.數(shù)據(jù)安全設計 a.數(shù)據(jù)傳輸加密 7.3.數(shù)據(jù)安全設計 7.4.應用安全設計 第8章售后服務計劃 8.1.售后服務流程 8.2.售后服務內容 8.2.2.管理咨詢服務 8.2.3.網上技術交流平臺 8.2.4.電話故障診斷 8.2.5.現(xiàn)場故障排除 8.2.6.資料共享 8.2.7.軟件升級 1第1章項目概況1.1.項目名稱1.2.項目背景1.2.1.醫(yī)?；鸨O(jiān)管重要性日益明確2019年1月國家醫(yī)療保障局發(fā)布《國家醫(yī)療保障局印發(fā)<關于醫(yī)療保障信息化工作的指導意見>的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2019〕1號),系統(tǒng)建設目標中明確提到，構建醫(yī)保智能監(jiān)管和宏觀決策支持信息化支撐體系，全面支持醫(yī)保智能監(jiān)控、基金監(jiān)管、內部控制、目錄管理、價格管理、信用管理、運行監(jiān)測、宏觀決策等業(yè)務工作，助力提高醫(yī)保現(xiàn)代化治理能力，增強醫(yī)?；鹗褂冒踩?、規(guī)范性和有效性。2019年6月下發(fā)《關于開展醫(yī)保基金監(jiān)管“兩試點一示范”工作的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕17號),國家醫(yī)保局要求利用12年時間創(chuàng)新監(jiān)管方式、提升監(jiān)管效能、建設監(jiān)管機制，以期形成可借鑒、可復制、可推廣的經驗、模式和標準，推動醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作取得2020年2月下發(fā)《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(中發(fā)〔2020〕5號),改革完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制，完善創(chuàng)新基金監(jiān)管方式，依法追究欺詐騙保行為責任，2020年7月9日下發(fā)《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》(國辦發(fā)〔2020〕20號),醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”,黨中央、國務院高度重視2醫(yī)保基金安全。受監(jiān)管制度體系不健全、激勵約束機制不完善等基金監(jiān)管形勢較為嚴峻。需要全面提升醫(yī)保治理能力，深度凈嚴守基金安全紅線。信用體系，建立醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控系統(tǒng)，完善醫(yī)保服務現(xiàn)場監(jiān)保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領導、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結合的全方位監(jiān)管格局，實現(xiàn)醫(yī)保基金監(jiān)管法治化、規(guī)范化、專業(yè)化、國家、省、市各級政府均強調了醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要性，并給出1.2.2.支付方式改革持續(xù)深入推進22017年《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》(國辦發(fā)〔2017〕55號)明確提出實行多元復合式醫(yī)保支付方式，重點推行按病種付費，開展按疾病診斷相關分組付費試點。并在2019年選定了30個按疾病診斷相關分組付費(DRG)的試點城市，并陸續(xù)出臺了《國家醫(yī)療保障局辦公室關于印發(fā)醫(yī)療保障疾病診斷相關分組(CHS-DRG)細分組方案(1.0版)的通知(醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕29號)等文件來指導支付方式改革的具體辦法。在基金監(jiān)管中需要考慮新支付方式下的違規(guī)行為的監(jiān)管。1.2.3.基金監(jiān)管系統(tǒng)可依需求建設本地特色功能2019年6月，國家醫(yī)保局制定了《醫(yī)療保障信息平臺建設指南》貫徹落實全國統(tǒng)一的標準規(guī)范體系和中臺服務；二、數(shù)據(jù)兩級集中：各地醫(yī)療保障信息化建設應根據(jù)國家數(shù)據(jù)標準要求，遵循分級部署：省級醫(yī)療保障部門根據(jù)實際情況自主選擇省級集中部署模式或省市兩級部署模式，并須按照國家要求部署中臺服務。此外，在國家平臺的應用子系統(tǒng)分為強約束類應用、基礎約束類應用、弱約束類應用。該類應用的要求是國家下發(fā)基礎版本，地方必須遵循統(tǒng)一的技術框架和核心數(shù)據(jù)模型，確有特殊需求的，各地可在基礎版本上通過調用中臺服務組裝本地化臺服為加快推進醫(yī)保支付與監(jiān)管建設進程，加強支付審核管理，完善在國家信息化建設基礎上，如何結合XX市實際情況，做好基金1.3.項目目標及意義醫(yī)藥機構的全方位、在線化、一體化、聯(lián)動式、可視化的醫(yī)療保障監(jiān)管體系，形成復合支付方式下具有XX特色的監(jiān)管體系，全、公平、可持續(xù)。4(1)建立與省醫(yī)療保障信息平臺數(shù)據(jù)交互及同步機制，動態(tài)采集現(xiàn)有醫(yī)保業(yè)務數(shù)據(jù)，為監(jiān)管提供數(shù)據(jù)支撐。(2)建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)中心，打通各系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)孤島，實現(xiàn)數(shù)據(jù)互傳、長效監(jiān)管的目標，為日常管理、數(shù)據(jù)維護、應用檢查等監(jiān)管工作保駕護航。(3)建立DRG支付方式下的配套監(jiān)管及考核體系，實現(xiàn)對新支付方式下的違規(guī)行為的自動審核。并將DRG監(jiān)管納入到對醫(yī)療機構的績效考核中，形成管理閉環(huán)。(4)建立實時監(jiān)測預警指標庫，充分利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢，分析出監(jiān)管的重點以及風險點，對重點監(jiān)管指標和風險點進行實的數(shù)據(jù)決策支持。4參照《醫(yī)療保障信息平臺建設指南》建設XX市醫(yī)?；鹬墙鸨O(jiān)管水平，同時保證基金監(jiān)管的可行性，有效性。同時與省級平臺對接，形成基于統(tǒng)一標準的信息化支撐體系。未來可作5第2章項目建設方案2.1.項目建設內容與省平臺對接，實現(xiàn)全市定點醫(yī)藥機構醫(yī)?；鸨O(jiān)管，完成數(shù)據(jù)標準統(tǒng)一管理、醫(yī)保基金智能監(jiān)管等需求。事中預警、行政管理及系統(tǒng)管理10個模塊。其中規(guī)則管理中有醫(yī)保管理類規(guī)則、臨床診斷類規(guī)則、藥品類規(guī)則、診療項目類規(guī)則和臨床設的醫(yī)保基金智能監(jiān)管系統(tǒng)的內容，不包括省醫(yī)療保障平臺中已有的基金5監(jiān)管系統(tǒng)的內容。本項目建設內容如下：數(shù)據(jù)中心：數(shù)據(jù)采集同步、信息管理等功能。實現(xiàn)線上維護管理。行監(jiān)控及建立配套考核機制，實現(xiàn)線上考評。對基金使用、支出、監(jiān)管多維度實現(xiàn)查詢統(tǒng)計、預警提醒。展示針對基金監(jiān)管的關鍵信息，作為領導的基金監(jiān)管視圖。62.2.項目建設要求平臺基于B/S模求，把科學的管理理念和先進的技術手段緊密結合起來，確保62.2.3.安全保密性慮信息的保護和隔離；系統(tǒng)應該在各個層次對訪問進行控制，設置嚴格的操作權限；并充分利用日志系統(tǒng)、健全的備份和恢復策略增強系統(tǒng)的2.2.4.可擴展性系統(tǒng)設計時充分考慮醫(yī)療保險、生育保險和醫(yī)療救助業(yè)務在統(tǒng)升級、擴容、擴充和維護的可行性；并針對本系統(tǒng)涉及數(shù)據(jù)量大的特點，充分考慮如何大幅度提高業(yè)務處理的響應速度以及統(tǒng)計匯總的速度和精7高標準要求編碼質量，在滿足應用系統(tǒng)平穩(wěn)運行的前提下，必82.3.技術路線2.3.1.總體思路系統(tǒng)的指標體系、數(shù)據(jù)接口、業(yè)務規(guī)范、信息數(shù)據(jù)項、信息分類編碼標準嚴格按照國家和行業(yè)標準或規(guī)范執(zhí)行，符合國家醫(yī)療保障局HSAF(HealthcareSecurityApplicationFramework)技術架構以及國家醫(yī)保局發(fā)布的信息系統(tǒng)相關標采用面向服務的技術架構(SOA),完成業(yè)務系統(tǒng)的分析與設計，采用構件化、參數(shù)化、方法庫和工作流等技術，提高系統(tǒng)以適應機構調整、政策變化和業(yè)務拓展的需要。限控制，可按原子業(yè)務、業(yè)務組件、業(yè)務流程分配系統(tǒng)操作權8《國家醫(yī)療保障局印發(fā)<關于醫(yī)療保障信息化工作的指導意見>的通知》醫(yī)保發(fā)〔2019〕1號《國家醫(yī)療保障局關于開展醫(yī)療保障信息化建設試點工作的通《醫(yī)療保障信息平臺建設指南》醫(yī)保網信辦(2019)4號8《醫(yī)療保障核心業(yè)務區(qū)網絡安全接入規(guī)范》Q/NHSAXJ-AQWL.01-9《關于印發(fā)<醫(yī)療保障信息系統(tǒng)安全開發(fā)規(guī)范>的通知》醫(yī)保網信辦〔2019〕1號《醫(yī)療保障信息平臺云計算平臺規(guī)范》XJ-A01-2019《醫(yī)療保障信息平臺應用系統(tǒng)技術架構規(guī)范》XJ-B01-2019關于印發(fā)《全國醫(yī)療保障系統(tǒng)核心業(yè)務區(qū)骨干網絡建設指南》醫(yī)保網信辦〔2019〕40號《醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理條例(國務院令第735號)》《關于印發(fā)醫(yī)療保障疾病診斷相關分組(CHS-DRG)細分組方案(1.0版)的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕29號);《國家醫(yī)療保障DRG(CHS-DRG)分組方案》(醫(yī)保辦發(fā)(2019)36號);《醫(yī)療保障信息平臺定點醫(yī)藥機構接口規(guī)范》9147號)《中華人民共和國計算機信息系統(tǒng)安全保護條例》《信息技術開放系統(tǒng)互聯(lián)應用層結構》(GB/T17176-2.3.3.高兼容性的數(shù)據(jù)接口體系設計為了保障監(jiān)管系統(tǒng)的建設能夠長足發(fā)展，本項目擬設計能兼容不同技術架構的數(shù)據(jù)接口，保證本系統(tǒng)與外部系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)交換。本次項目建設擬采用數(shù)據(jù)交換平臺實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享互通，數(shù)據(jù)交換同的數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)、應用系統(tǒng)、專用中間件系統(tǒng)提供接入組件，通過對接口協(xié)議需求進行抽象，使用TongIntegrator框架，實現(xiàn)和特定系統(tǒng)的2.3.4.用戶體驗設計便捷功能設置量辦理業(yè)務的模塊中可直接下載導入模版，并包含導入導出打缺省值；使用正確的控件，如下拉列表、檢查框的使用要恰當。為滿足不同時期對查詢條件與結果的要求，采用自定義查詢功能，業(yè)務用戶可以根據(jù)業(yè)務要求，調整、設定查詢業(yè)務的條件指標以及結果集指標，并能夠將每次的調整結果進行保存與沿用，2.4.和省平臺對接技術方案1、使用WebService接口方式與省平臺或其他系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)交換，在前置機部署審批交換數(shù)據(jù)接口程序，數(shù)據(jù)接口程序2、省級平臺如果具備數(shù)據(jù)交換中間件，可采用數(shù)據(jù)交換中間件模式進行交換，數(shù)據(jù)交換中間件可以直接從省平臺數(shù)據(jù)庫3、具備自主負責的業(yè)務系統(tǒng)和省平臺數(shù)據(jù)維護的業(yè)務部門，在通過需求雙方保密、安全協(xié)議后，確定能訪問數(shù)據(jù)庫的可以數(shù)據(jù)庫抓取數(shù)據(jù)，要求對方服務器給與訪問權限。4、數(shù)據(jù)對接內容省接口對接市接口對接系統(tǒng)名稱對接方式說明系統(tǒng)名稱對接方式說明監(jiān)管系統(tǒng)通過省系統(tǒng)平臺的Web口規(guī)范進行數(shù)取市系統(tǒng)數(shù)據(jù)(市級平臺)數(shù)據(jù)庫主動推送省系統(tǒng)前置機5、數(shù)據(jù)交換模式根據(jù)項目范圍和初步了解的項目需求，工作一覽圖如下：省、市數(shù)據(jù)推送任務思路前置機主要工作內容形理的2.5.醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管系統(tǒng)應用架構醫(yī)保基金智能監(jiān)管系統(tǒng)bnc監(jiān)管考核中醫(yī)特色監(jiān)管基金監(jiān)控分析醫(yī)保大屏展示質控規(guī)則庫DR6監(jiān)管知識庫臨床知識庫監(jiān)測考核指標庫數(shù)據(jù)中心15項醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼標準信息管理體系2.6.系統(tǒng)功能本系統(tǒng)包括一個數(shù)據(jù)中心和5個核心業(yè)務模塊，具體功能如下：1.數(shù)據(jù)中心系統(tǒng)2.知識庫3.DRG聯(lián)網監(jiān)管考核4.基金監(jiān)控分析5.醫(yī)保大屏展示2.6.1.數(shù)據(jù)中心系統(tǒng)完善本市醫(yī)?；鸨O(jiān)管等功能。2.6.1.1.數(shù)據(jù)存儲系統(tǒng)采用分布式數(shù)據(jù)存儲[3],多個數(shù)據(jù)庫儲存保證各階段數(shù)據(jù)的完整性。通過在線維護數(shù)據(jù)庫和文件管理來做好數(shù)據(jù)的存儲。2.6.1.2.數(shù)據(jù)服務面向開發(fā)者提供大數(shù)據(jù)分析API接口，并與第三方主流BI工具數(shù)據(jù)服務列表包括對數(shù)據(jù)庫名稱、注冊庫、訪問地址、數(shù)據(jù)庫類2.6.1.3.數(shù)據(jù)可視化提供豐富的圖表插件和靈活的面板布局，實現(xiàn)用戶自定義圖表，1、采用類似Excel操作方式制作報表模版，簡單易操作。數(shù)據(jù)類型、數(shù)據(jù)設置方式、匯總方式、篩選單元格等。2、支持分布式數(shù)據(jù)庫(Oracle、SQL地數(shù)據(jù)庫(SQLite)和WebService作為數(shù)據(jù)源。3、在報表模版中增加多種圖表(包括柱狀圖、條形圖、餅圖、折線圖、漏斗圖等)。5、設計器可直接對制作好的報表模版進行預覽、打印。靈活的控件聯(lián)動，控件更加靈活。2.6.2.知識庫2.6.2.1.病案質控規(guī)則庫付費等支付方式下，病案質量尤其是病案首頁的填寫質量不僅是傳統(tǒng)的作為衛(wèi)生統(tǒng)計管理使用，而是直接和醫(yī)保支付結算關聯(lián)。對于支付方式改革的效果有最直接的影響。為了保證病案填寫質量，除了按照《國家醫(yī)療保障辦公室關于修訂<醫(yī)療保障基金結算清單〉《醫(yī)療保障基金結算清單填寫規(guī)范》的通知》制定相應的質控規(guī)則對醫(yī)療保障基金結算清單進行規(guī)范化以外，結合《醫(yī)療保障基金結算清單填寫規(guī)范》同時參照省平臺和1、必填項校驗滿足數(shù)據(jù)采集的規(guī)范性校驗。如病案號、性別、主要診斷等不能2、邏輯性校驗主要是校驗不同數(shù)據(jù)之間的邏輯是否匹配。如治療類別為1.西醫(yī)3.中西醫(yī)時，門(急)診診斷(西醫(yī)診斷)必填；入院師名稱和代碼必須相對應；醫(yī)療總費用應等于床位費、診察費、是診(1)不能作為主要診斷編碼校驗：根據(jù)醫(yī)保主要診斷選擇原則案上(2)當妊娠者患有惡性腫瘤，應選擇099.8類的編碼為主要診(3)當兩類編碼同時出現(xiàn)時應合并編碼，如急性胃潰瘍和C0O-C75、C81-C97原發(fā)惡性腫瘤動態(tài)編碼應為“/3惡性原發(fā)部位”包括(1)主要診斷與主要手術一致性判斷：一般情況：有手術操作的患者的主要診斷要與主要手術治療的疾病相一致：例如K81.1慢性膽囊炎，主要手術操作編碼范圍51.23腹腔鏡下膽囊切除術(2)手術部位、入路未特指編碼校驗：已經實施的手術，對于手例如48.8500腸擴張編碼禁止使用，應使用腸部位明確的編碼(3)手術編碼完整性校驗：臨床工作中，經常出現(xiàn)做了某個手內首通過違規(guī)行為監(jiān)管，利用大數(shù)據(jù)所發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療機構行為特征，建立針對違規(guī)行為的洞察發(fā)現(xiàn)與客觀評價機制，以數(shù)據(jù)質量指數(shù)、二次入院、低標入院、超長住院以及死亡風險等指標引導醫(yī)療機構規(guī)范醫(yī)院的2.6.2.2.1.規(guī)則制定病案按照不同的DRG分組進行細化分析，應重點監(jiān)管N(可配置)天內的分解入院，對為患者辦理出院的醫(yī)院進行考核。例的病種分值(RW)通常很低，且住院天數(shù)很短。針對不同病種，建立基于大數(shù)據(jù)的低標入院臨界病種分值(RW)確定機制，客觀還原醫(yī)療機構收治的病例，從而合理評價其醫(yī)療行為，行程行引導醫(yī)療機構合理利用醫(yī)療資源。區(qū)域標準形成比對，從而反映醫(yī)療機構疾病治療管理水平、床位以及資源利用的科學程度等。比，衡量病種組合中不該發(fā)生死亡病例的死亡率，借以判別醫(yī)療治療與救治能對于DRG監(jiān)管中常出現(xiàn)的編碼高套，除結合病案質控規(guī)則庫來判斷編碼填寫的政策性以外，還結合臨床路徑制定疾病診療方案和大數(shù)據(jù)模型來進行判斷。病組制定相應的治療方案，包括藥品、檢查、手術、操作等信斷和治療是否匹配。從而實現(xiàn)如下判斷：主診斷選擇正確性主診斷選擇正確性主訴主診斷診斷依據(jù)充分性其他診斷與治療一致性主診與核心治療一數(shù)性2.6.2.2.2.規(guī)則維護對于知識庫需要建立完善的動態(tài)調整維護機制。實現(xiàn)如下調整機開)*一級指標二級指標考核內容1.支付方式改革相關工作開展情況①醫(yī)院成立院長牽頭的DRG收付費改革工作保管專業(yè)科責清任務計②醫(yī)院院內本年度開展4次及以上針對管理人員和醫(yī)務人員DRG收付費改革相關工作內部培訓活動,提供培訓活動的培訓教材和照理片等資料；③醫(yī)院發(fā)布針對患者的DRG收付費改革相關知識普及和宣教的彩頁2.建立院內病案質量管理、數(shù)據(jù)規(guī)范安全管理機制、及醫(yī)生填寫診療信息①醫(yī)院建立病案質量管理、數(shù)據(jù)規(guī)范安全管理機制；②醫(yī)院端作為數(shù)據(jù)信息的第一級審審核機制，并組織實③醫(yī)院開通有效的渠道，方便醫(yī)生過程中的意見反饋機制現(xiàn)的問題及時反饋到院部指定科室，并指定專人負責與醫(yī)保部門指標考核1.DRG入組數(shù)DRG入組總組數(shù)。2.醫(yī)院住院人次數(shù)變化率醫(yī)院住院人次數(shù)變化率=(本年度出院患者人次數(shù)-上一年度出院患者人次數(shù))/上一年度出院患者人次數(shù)*100%。3.醫(yī)院CMI值CMI值用于評估醫(yī)院病例的復雜程度(CMI值=E(某DRG費用權重*該醫(yī)院該DRG化化率醫(yī)院CMI值變化率=(本年度CMI值Q5.死亡率量病案首頁上傳校驗通過率(注：校驗通過例數(shù)/上傳總例數(shù))首次上傳校驗通過率(注：首次上傳校驗通過例數(shù)/上傳總例數(shù))病案質量據(jù)校驗通過率合格病例兩次以上(含兩次)修改病例率(注：上傳病例中合格病例無問題仍進行修改大于等于兩次)不合格病例多次上傳未通過率(注：上傳病例中不合格病例的修改次數(shù)大于兩次仍未通過)2.診斷操作信息填寫準確度通過病例抽查發(fā)現(xiàn)上傳病例的診斷、操作信1.耗材、手術和藥品條目診療中使用耗材與手術不匹配，診療中使用藥品與診斷不匹配，手術操作中手術與診斷醫(yī)療行為規(guī)則違規(guī)不匹配，2.分解住院15日再住院率出院15天內再住院率與上年度相比(出院15天內再住院率=出院患者15天內再住院人數(shù)/出院患者總數(shù)*100%)3.診斷升級病例抽查檢出情況通過病例抽查發(fā)現(xiàn)調整主要診斷后提高所在組的權重分值，增加合與原病例實際情況不符。4.藥品、醫(yī)用耗材外購情況5.低標準入院2、指標配置對于已經設置好的指標設定其應用場景、指標類型、指標指向，應用場景包括運行監(jiān)測、監(jiān)測考核，支持復選。指標類型分為定性、定量，指標指向分為正向、負向。對于運行監(jiān)測類指標可設定負向指標中的預警值，支持占比設臺的基金監(jiān)管系統(tǒng)對接走同一套通過規(guī)則引擎調用DRG監(jiān)管知識庫，通過病案首頁/醫(yī)保結算清單、收費明細及其他可以獲取到的數(shù)據(jù)如入院記錄單、手術記錄單等，對于每一病案在預出院或出院未結算時判斷是否有分解住院、低標入院、低碼高編等行為并給出相應提示。包括規(guī)則名稱、錯誤提示等信在確保醫(yī)保業(yè)務系統(tǒng)安全性的前提下，對每一條醫(yī)保報銷單據(jù)進行全面、高效、快速的審核，實現(xiàn)了對醫(yī)保報銷單據(jù)的全規(guī)則、全覆蓋審核。解決了人工抽查審核效率低、覆蓋率低等缺點。同時根據(jù)各地醫(yī)保政策的不同，可定制相應的審核規(guī)則、審核參數(shù)，規(guī)則支持按不同參保類型進行設置，以滿足各地醫(yī)保局的個性化要求。2、DRG事后監(jiān)管不同時間維度、不同醫(yī)療機構的數(shù)據(jù)質量指數(shù)、二次入院、低標入院、超長住院、死亡風險等的具體數(shù)量、占比、同比。支持下鉆查看相關病的數(shù)據(jù)質量指數(shù)、二次入院、低標入院、超長住院、死亡風險等的具體數(shù)量、占比、同比。定位到常見問題病組。通過系統(tǒng)配置考核項目可靈活適用于不同級別、不同類型醫(yī)院醫(yī)保協(xié)議考核功能，運用信息化手段構建滿足業(yè)務需求的線評提供數(shù)據(jù)依據(jù)和分析標準。通過考核方案配置、監(jiān)管考核、考核公示、統(tǒng)計分析、資源管理方案配置模塊是對考核方案進行維護管理，滿足考核指標靈直接調用相關指標，進行指標組合、修改評分規(guī)則等，保證考2、監(jiān)管考核監(jiān)管考核模塊是由醫(yī)保局管理員進行的考核任務配置，包含考核年份、月份、指標類型及參評醫(yī)院，系統(tǒng)根據(jù)考核計劃，自動生成可計算的硬性考核指標結果，作為考核考評及考核結果審核的依據(jù)?？己诉^程通過上傳專家考核評分文件，手動錄入專家評分結果的方式進行考核結果記錄并提交，考核成績一經終的考核結果并最終發(fā)布，實現(xiàn)專家把3、考核公示考核公示是指發(fā)布考核結果后會進入結果公示期，在公示期內醫(yī)醫(yī)保局管理員在收到醫(yī)院申訴后進行審核，并最終決定是否調整醫(yī)院考核分值?？己斯景t(yī)院考核申訴及醫(yī)保局審核申訴等功能。示不同維度的考核結果對比情況。2.6.4.基金監(jiān)控分析(1)基金費用重點指標監(jiān)控：在監(jiān)測考核指標庫中設置需要監(jiān)測的指標及其應用場景，對于部分指標設定其預警值。重材占比、目錄外耗材占比、診療占比、治療占比、總費用和住院人次。同時支持選擇醫(yī)療機構查看其指標結果，通過顏色標示其預警狀態(tài)。用。通過監(jiān)測考核指標庫中的病種標準設定對費組進行預警(4)醫(yī)院排名：使用不同依據(jù)對醫(yī)療機構進行排名，如統(tǒng)籌基金、次均費用、藥占比，默認顯示排名前10的醫(yī)院。前類型(3)醫(yī)院各科室違規(guī)統(tǒng)計表：表格展示該醫(yī)院的科室違規(guī)情況(4)醫(yī)院違規(guī)情況：根據(jù)統(tǒng)計年份、統(tǒng)籌區(qū)、醫(yī)療機構等條查看醫(yī)療機構的在每個月的違規(guī)病案數(shù)、違規(guī)金額。(1)參保人就醫(yī)費用總體支出情況：展示門診、住院的就診人次、次均費用以及同比情況。(2)費用與補償比趨勢分析：展示XX市一年12個月的門診或住院的次均費用以及補償比例的走勢。(3)總體指標：包括全市基本醫(yī)保參保人數(shù)、參保率、醫(yī)?；鹑晔杖牒屯惹闆r、醫(yī)?；鹑曛С龊屯惹闆r、醫(yī)保基金結(4)各區(qū)縣收支情況：分別展示各區(qū)縣個人賬戶或統(tǒng)籌賬戶的全年收入、支出和結余情況，結余最少的地區(qū)會有警戒線顯示(5)全市統(tǒng)籌基金支出構成：展示全市統(tǒng)籌賬戶的支出構成情況，包括本地住院、普通門診、異地安置、特殊病種的支出金額和占(6)住院病人分布流向：展示全市住院的分布情況，包括一級醫(yī)療機構、二級醫(yī)療機構、三級醫(yī)療機構、異地安置、轉外就醫(yī)的占(7)三目錄統(tǒng)籌基金支出占比情況：統(tǒng)計三大目錄的統(tǒng)籌賬戶支出和占比情況，包括藥品、診療、服務設施和目錄外藥品的情和評障部門開展基金宏觀情況分析、基金分析、對象分析以及重點度指揮提供數(shù)據(jù)支提供數(shù)據(jù)大屏可視化展示集成定點醫(yī)藥機構分類及違規(guī)金額排名、統(tǒng)籌區(qū)違規(guī)金額(用藥)排名、按不同支付方式的累計拒付金額占比違規(guī)金額占比、異常病組出入組排名、違規(guī)規(guī)則次數(shù)排名、全年拒付金額趨勢及就診人次分布、實時監(jiān)控機審違規(guī)信息、地圖監(jiān)控統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)藥機構數(shù)量、違規(guī)醫(yī)藥機構數(shù)量、違規(guī)金額等信息。1、定點醫(yī)藥機構違規(guī)排名默認展示最近30天內統(tǒng)籌區(qū)內違規(guī)金額排名較高的前五個統(tǒng)籌區(qū)，柱狀圖展示，支持切換全年維度統(tǒng)計數(shù)據(jù)詳情查看。2、統(tǒng)籌區(qū)違規(guī)金額排名默認展示最近30天內統(tǒng)籌區(qū)內違規(guī)金額排名較高的前五個統(tǒng)籌區(qū)，柱狀圖展示，支持切換全年維度統(tǒng)計數(shù)據(jù)詳情查看。3、違規(guī)類別統(tǒng)計按最近30天拒付金額占比和違規(guī)類型占比來統(tǒng)計，其中拒付金額占比展示不同支付方式下的拒付金額和占比，違規(guī)類型根據(jù)不同支付方式展示拒付金額占比及違規(guī)類型占比，默認是全選狀態(tài)，也可根據(jù)需求自行選中和取消指定類別進行查看地圖展示統(tǒng)籌區(qū)內醫(yī)藥機構數(shù)量，拒付總金額、違規(guī)單據(jù)數(shù)量，地圖上輪播違規(guī)醫(yī)藥機構數(shù)量和違規(guī)金額，默認顯示本市內所有違規(guī)醫(yī)藥機構詳細數(shù)據(jù)以地圖預警顯示。支持下鉆查看具體違規(guī)醫(yī)藥機構信息，點擊違規(guī)區(qū)域支持下鉆查看具體違規(guī)醫(yī)藥機構定位信息。5、實時監(jiān)控機審違規(guī)信息結算時間、規(guī)則名稱、主要診斷。違規(guī)規(guī)則次數(shù)排名6、違規(guī)規(guī)則次數(shù)排名默認展示違規(guī)規(guī)則次數(shù)最多的前五個違規(guī)規(guī)則1-12月份的違規(guī)次數(shù)，折線圖展示，支持規(guī)則下拉可選，可比對不同規(guī)則的違規(guī)次數(shù)趨勢，最多支持五個規(guī)則同時比較。拒付金額全年趨勢7、拒付金額全年趨勢按拒付金額和就診次數(shù)展示近一年的拒付金額趨勢信息，拒付金額和就診人次全年趨勢統(tǒng)計。第3章項目風險分析及效益分析3.1.風險分析上已經完全實現(xiàn)。通過加強技術力量，加大技術投入，加強與的合作化解有關技術風險。本項目中，系統(tǒng)采用成熟的技術方案，類似的技術應用在全國和其他省市均有應用成功案例，因此本項目實施存在的技術風險較低。2、運行風險醫(yī)保基金的安全是醫(yī)保健康運行的基石，更是百姓健康的保治、故意延長住院時間、分解住院等違規(guī)問題經常發(fā)生，更有合理利用和浪費，增加了醫(yī)?；鸬娘L險，建設醫(yī)平臺，能夠有效的提升監(jiān)管效能、建立監(jiān)管機制，維護醫(yī)療保3.2.社會效益XX市醫(yī)?；鸨O(jiān)管系統(tǒng)建設及服務項目建成后，可以極大地優(yōu)化XX市現(xiàn)有各醫(yī)院醫(yī)療綜合評價與考核體系、支付體系、運營成本費用不系統(tǒng)的狀況，讓市醫(yī)保局能夠很方便管控醫(yī)藥機構的費用和成本支出，并能夠輔助制定有效的醫(yī)?；鸨O(jiān)管標準規(guī)范，讓醫(yī)院內部就醫(yī)流程更規(guī)范，減少額外費用支出，居民整體的健康水平，從而產生良好的社會效益，主要體現(xiàn)在：(1)為行政主管部門提供科學決策的信息化手段，提高政府對醫(yī)保基金的利用效率和效果。(2)為實現(xiàn)醫(yī)?；鸶母锾峁┯行Чぞ?，提升各醫(yī)院醫(yī)療績效考核體系極大提升醫(yī)院的醫(yī)療支付水平和(3)通過實施本項目，可以促進醫(yī)藥機構提升醫(yī)療服務水平和服務質量，提高XX市的整體醫(yī)療服務綜合水平，增加患者滿意(4)減少醫(yī)藥機構不合理醫(yī)療行為導致的醫(yī)療費用支出，減少不規(guī)范的臨床服務，降低醫(yī)?；鸷途用駛€人的醫(yī)療支出。第4章項目可行性分析結論4.1.項目建設勢在必行結合本市的實際情況，通過實施醫(yī)保基金監(jiān)管，依托省級平臺統(tǒng)一的數(shù)據(jù)中心，可以實現(xiàn)本市區(qū)域內各醫(yī)院的醫(yī)療支付方式改革的監(jiān)管目標、醫(yī)保等系統(tǒng)的有效銜接，為提升管理效率、支撐，也能夠促使醫(yī)藥機構有效控制費用，提高管理水平。4.2.項目建設已具備全面實施的條件面的評估，對項目可行性進行總結，結論如下：XX市醫(yī)?；鸨O(jiān)管系統(tǒng)建設及服務項目在技術上是完全可院經營效率，最終實現(xiàn)醫(yī)?；鹬С隹煽亍⑨t(yī)院服務質量有保障、參保人群得實惠的多方共贏的醫(yī)改目標。第5章交付路徑與計劃5.1.實施步驟醫(yī)保5.2.實施計劃第一階段(總共耗時30個工作)項目階段工作內容工期天數(shù)備注基線調研區(qū)域內病案情況摸底5可并行區(qū)域內DRG監(jiān)管情況摸底區(qū)域內信息化程度摸底區(qū)域醫(yī)保政策摸底調研情況匯總與反饋5建立本質控規(guī)則庫跟一階段信息地知識庫體系化系統(tǒng)建設階段可并行監(jiān)測考核指標庫一階段信息化系統(tǒng)建設軟硬件準備與環(huán)境搭建口標準數(shù)據(jù)中心系統(tǒng))指導醫(yī)保/醫(yī)院信息化改造與省平臺/下屬醫(yī)療機構進行數(shù)據(jù)接口對接第二階段(總共耗時30個工作日)項目階段工作內容工期天數(shù)備注二階段信息化系統(tǒng)建設監(jiān)聯(lián)網管考核、基金監(jiān)控分析、醫(yī)保大屏展示)模擬運行系統(tǒng)上線5開始進入試運行階段模擬試運行5系統(tǒng)完持續(xù)善及培訓設、知識庫)業(yè)務培訓系統(tǒng)及業(yè)務培訓服務系統(tǒng)驗收系統(tǒng)正式運行系統(tǒng)驗收醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管運行及維護系統(tǒng)上線運行及不斷調整完善系統(tǒng)總體設計需要考慮運行環(huán)境問題，首先整體結構為B/S,可跨平臺運行，因此運行環(huán)境可以在支持JRE的各操作系統(tǒng)下正常運行.數(shù)據(jù)庫采用關系型數(shù)據(jù)庫以及結合mysql等技術。配套軟硬件選型5.3.1.應用服務器編號操作系統(tǒng)內存存儲網絡A01(應用)2*6核內網Nginx反向代理)2*6核內網編號操作系統(tǒng)內存存儲網絡2*6核內網2*6核內網第6章培訓方案6.1.培訓目的市醫(yī)保局信息系統(tǒng)建設需要的系統(tǒng)維護人員；種制6.2.培訓內容人員培訓的目的是為了使各類用戶了解、掌握系統(tǒng)所涉及的術人員，要能夠達到獨立操作、分析、判斷解決系統(tǒng)一般性問題。各項培訓的內容和目的如下：(1)領導交流與培訓：信息系統(tǒng)作為一把手工程，需要為認識，積極參與，并主動帶頭使用，促進內部工作人員不斷使用本系統(tǒng)。領導培訓除要完成必要的使用培訓外，更多的是與領導進行溝通，充分體現(xiàn)各級領導對系統(tǒng)提出的要求，并將這種要求貫徹到系統(tǒng)的建設過程(2)技術培訓：市醫(yī)保局的技術人員及區(qū)市相關管理和技術人員需要對整個系統(tǒng)有比較深入的了解，以便能夠自主完成重點是產品平臺的管理、數(shù)據(jù)庫管理、網管軟件使用及系統(tǒng)日常維護(3)管理培訓：針對系統(tǒng)管理人員和系統(tǒng)主要使用人員。對系統(tǒng)進行日常的配置管理和定制管理，如系統(tǒng)中的工作流程、用戶權限修改等工作，都會由采購方的系統(tǒng)管理人員來完成。(4)使用培訓：面向本項目的全體使用者提供使用培訓，由于系統(tǒng)使用涉及的部門眾多、人員眾多，業(yè)務繁重，針對為這類人員的具體情況，可以提供若干期“大課”的形式，配合6.3.培訓方式次的人員，開設不同的培訓課程和確定培訓方式。(1)集中培訓方式：集中培訓課程。重點是系統(tǒng)維護人員和系統(tǒng)操作人員，采用集中授課的方(2)現(xiàn)場培訓方式：重點針對系統(tǒng)管理員，通過在現(xiàn)場的施工和培訓，深層次的掌握系統(tǒng)各設備的使用、維護、故障檢修和各種日常操作等。第7章網絡及安全方案7.1.網絡和通信安全設計到保護，不因偶然的或者惡意的原因而遭受到破壞、更改、泄露，系統(tǒng)連續(xù)可靠正常地運行，網絡服務不中斷。網絡安7.2.數(shù)據(jù)安全設計全系統(tǒng)對每個卷定義不同的訪問策略，沒有訪問該卷權限的用戶不能訪問該卷，只有卷的真正使用者(或者有該卷訪問權限的用戶)才可以訪問該卷，每個卷之間是互相隔離的。.對象存儲(OBS)用戶對象的訪問控制7.3.數(shù)據(jù)安全設計保證物理安全是安全防范的基本。這主要是指保證數(shù)據(jù)庫服務器、數(shù)據(jù)庫所在環(huán)境、相關網絡的物理安全性。比如：是否能夠保證服務器所在網絡的網線、交換機能環(huán)境的物理安全；是否只有數(shù)免通過社會工程學的手段來欺騙或者誘導從而能獲得物理上的訪問能力物理安全通過執(zhí)行整個項目的整體物理安全措施來防范。7.4.應用安全設計括系統(tǒng)軟件和應用軟件應具有訪問控制功能，包括用戶登錄訪問控制、角色權限控制、目錄級安全控制、文件屬性安全控制等；系統(tǒng)軟件(包括操作系統(tǒng)，數(shù)據(jù)庫等)和應用軟件等應定期進行完全備份，系統(tǒng)軟件配置修改和應用軟件的修改應及時備份，并做好相應的記錄文檔；及時了解系統(tǒng)軟件和應用軟件廠家公布的軟件漏洞并進行更新修正；應用軟件的開發(fā)應有完整的技術文檔，源代碼應有詳盡的建立統(tǒng)一的身份認證和授權管理系統(tǒng)，根據(jù)用戶安全級別的不同，允許用戶使用常規(guī)的“ID+口令”或“證書”等多種身份認證手為了防止針對系統(tǒng)web服務器的攻擊，以及網頁篡改威脅，需要部署專業(yè)的服務器面臨的注入攻擊、跨站腳本攻擊、惡意編碼(網頁木馬)、緩問敏解決系統(tǒng)將對外顯示之前的正確頁面，防止被篡改的內容被訪問到。個站點進行爬行，爬行后根據(jù)設置的文件類型(如html、css、進行緩存，并生成唯一的數(shù)字水印，然后進入保護模式提供防行比