吞咽障礙患者教學查房課件

吞咽障礙患者護理神經(jīng)內(nèi)科岑丹吞咽障礙患者教學查房教學目標教學目標一了解吞咽過程二了解吞咽障礙定義、原因三熟悉吞咽困難臨床表現(xiàn)四掌握吞咽障礙分級判斷方法五掌握如何指導病人安全進食六掌握吞咽障礙的患者康復護理吞咽障礙患者教學查房什么是吞咽障礙？吞咽障礙患者教學查房是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌或食管功能受損，不能安全有效地把食物由口送到胃內(nèi)取得足夠營養(yǎng)和水分的進食困難。很多疾病有吞咽困難。文獻報道有大約51%-73%卒中患者有吞咽困難，也有報道卒中患者吞咽困難發(fā)生率為30%-50%。

吞咽障礙吞咽障礙患者教學查房吞咽障礙正常吞咽活動三期中任何一期發(fā)生障礙都會導致吞咽運動受阻發(fā)生進食困難。與吞咽有關(guān)的腦神經(jīng)主要是三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、及舌下神經(jīng)。所以除了口、咽、食管病變外，腦神經(jīng)、延髓病變、椎體外系疾病都可以引起吞咽困難。吞咽障礙患者教學查房針對吞咽困難應采用系統(tǒng)整體治療模式處理，參與治療小組成員包括耳鼻喉科醫(yī)師、康復醫(yī)師、語言和作業(yè)治療師、營養(yǎng)師、護士、放射科醫(yī)師、消化科醫(yī)師及家庭成員，其目的是多學科協(xié)作治療可提高吞咽安全性，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，提高康復療效。吞咽障礙康復現(xiàn)況吞咽障礙患者教學查房吞咽困難患者有（1）嚴重的流涎

（2）

被食物、飲品、自己的分泌物梗塞

（3）被食物阻塞氣道

（4）吞咽后呼吸抑制

（5）

吞咽后濕性發(fā)音或濕咳

（6）吞咽困難或費力

（7）沒有吞咽

（8）有明顯的食物和液體從嘴邊漏出

(9)固體食物沒有咀嚼或咀嚼困難

（10）鼻腔和/或口腔的反流

（11）吃東西后口中殘留食物

（12）拒絕吃東西

（13）對吞咽抱怨如食物卡在喉嚨里吞咽障礙臨床表現(xiàn)吞咽障礙患者教學查房病史患者：張來娣，女，70歲，因“突發(fā)左側(cè)肢體乏力，站立不穩(wěn)，伴左側(cè)肢體感覺減退1天”2015年9月11入院。既往有高血壓病史，神清，精神欠佳，T：36.5℃，P:75／次,BP:170／90mmHg,R:20次／分。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，左側(cè)肢體肌力3級，右側(cè)肢體肌力5級，飲水嗆咳。入院診斷：1、急性腦梗塞，2、高血壓?。á驑O高危）輔檢：9月11日顱腦CT示：老年腦9月13日顱腦MRI示：腦干梗塞。治療：抗血小板聚集，改善微循環(huán)，營養(yǎng)腦細胞，支持對癥等處理。吞咽障礙患者教學查房輔助檢查吞咽障礙患者教學查房輔助檢查吞咽障礙患者教學查房輔助檢查吞咽障礙患者教學查房一般資料

職業(yè)：無業(yè)民族：漢族婚姻狀況：已婚文化程度：文盲宗教信仰：無入院診斷：急性腦梗塞入院時間：2015-09-1116：00入院方式：急診抬入過敏史：無醫(yī)療費用支付方式：新農(nóng)合體格檢查

T：36.5℃P：75次/分R：23次/分BP：170/90mmHg神志：清瞳孔：雙側(cè)等大等圓，直徑3mm，對光（+）體重：臥床身高：臥床意識：清楚語言溝通：溝通障礙四肢活動：左側(cè)3級，右側(cè)5級吞咽：障礙視力：遠視聽力：正常傷口：無導管：無

Brade評分：16分跌倒墜床評分：65分通知醫(yī)生：否生活狀況

飲食：普食睡眠：正常排尿：正常排便：正常吸煙：無飲酒：無自理能力進食：不能行走：不能入廁：不能上下床：不能個人衛(wèi)生：不能護理體檢吞咽障礙患者教學查房護理診斷潛在并發(fā)癥：誤吸的危險吞咽障礙肢體活動障礙潛在并發(fā)癥：肺部感染有發(fā)生壓瘡的可能潛在并發(fā)癥：便秘知識缺乏吞咽障礙患者教學查房P1：有誤吸的危險：與吞咽障礙有關(guān)

I:1、鼻飼前抬高床頭30-45度。取側(cè)臥位或平臥頭側(cè)位。

2、每次鼻飼前回抽胃液，評估食物殘留量，每次鼻飼不易過多過快，防止返流引起誤吸。

3.睡眠中，應予頭部稍高側(cè)臥位睡姿，利于口腔分泌物流出4、發(fā)生誤吸，病人應取健側(cè)臥位，及時吸痰；O:患者住院期間未發(fā)生誤吸。

3吞咽障礙患者教學查房P2:肢體活動障礙:與偏癱有關(guān)

I:1、準確評估病人患肢的活動能力，與病人及家屬共同制定護理計劃。

2、將患肢置于功能位，防止爪形手等后遺癥。

3、鼓勵病人積極鍛煉患肢，對于所取得的成績給予肯定和表揚。

4、及時協(xié)助和督促病人進行功能鍛煉，根據(jù)病情在床上被動運動；床上主動活動；床邊活動；床下活動的次序進行。

5、教會病人及家屬進行鍛煉的方法。

6、活動時需要有人陪護，防止受傷。

7、配合針灸、理療等，促進肢體功能恢復。

8、鼓勵患者進行生活自理活動，以適應回歸家庭和社會的需要。

O:患者已能在床邊扶行。吞咽障礙患者教學查房P3:有發(fā)生壓瘡的可能：與肢體偏癱有關(guān)

I:

1、每2小時翻身1次，翻身時避免推、拉、拖的動作，以免擦傷皮膚。

2、給予氣墊床，骨隆突受壓處墊軟枕，以減輕局部受壓。

3、保持床單位的干燥、平整，出汗多時，及時擦洗，更換干凈衣物。

4、注意合理進食，加強營養(yǎng)，增強抵抗力。

5、指導每天熱水泡腳，溫水擦浴，促進機體血液循環(huán)。

O:患者住院過程中未發(fā)生壓瘡.吞咽障礙患者教學查房P4:潛在并發(fā)癥

肺部感染：與長期臥床，吞咽障礙有關(guān)

I:1、搖高床頭15-30度。

2、向病人及家屬解釋預防并發(fā)癥的重要性。

3、每2小時翻身拍背，鼓勵咳嗽咳痰，及時清除口鼻分泌物。4、醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，防止交叉感染。

5、必要時遵醫(yī)囑給予抗生素、祛痰等藥物。

O:患者住院期間體溫正常。吞咽障礙患者教學查房P5:潛在并發(fā)癥便秘：

與長期臥床腸蠕動減慢有關(guān)

I:

1、告知要養(yǎng)成定時排便的習慣。

2、保證飲食中纖維素的含量和充足的水分攝入。

3、協(xié)助病人采取最佳的排便姿勢，以合理地利用重力和腹內(nèi)壓。

4、進行適當?shù)母共堪茨?，順結(jié)腸走行方向作環(huán)行按摩，刺激腸蠕動，幫助排便。

5、必要時指導或協(xié)助病人正確使用簡易通便法，如使用開塞露等，或遵醫(yī)囑予以灌腸。

6、必要時指導病人正確使用緩瀉劑，但應告知病人長期使用緩瀉劑的危害，會使腸道失去自行排便的功能，甚至造成病人對藥物生理、心理上的依賴。

O:患者于住院期間大便正常。吞咽障礙患者教學查房P6:知識的缺乏:與患者文化水平偏低，缺乏疾病相關(guān)知識宣教有關(guān)

I:1.疾?。合蚧颊咧v解疾病相關(guān)知識，樹立戰(zhàn)勝疾病信心，配合治療和護理。2.用藥：告知患者及家屬藥物的作用及不良反應。3.飲食：告知患者低鹽低脂飲食的必要性和重要性。4.功能鍛煉：告知患者及家屬功能鍛煉的方法及注意事項。O:患者及家屬對疾病知識有所了解吞咽障礙患者教學查房P7吞咽障礙與球麻痹有關(guān)

I:1.對患者的吞咽功能進行評級，根據(jù)吞咽障礙的程度，制定康復訓練計劃。

2.告知患者及家屬康復訓練的目的，取得配合。

3.按照吞咽訓練計劃對患者進行基礎訓練，吞咽訓練，攝食訓練。4.告知患者及家屬功能訓練的方法及注意事項。O:患者洼田飲水試驗評級3級（有好轉(zhuǎn)），并能經(jīng)口進食。吞咽障礙患者教學查房吞咽是個怎樣的過程呢？（請醫(yī)師講解）吞咽障礙患者教學查房吞咽生理過程吞咽障礙患者教學查房正常的吞咽過程可分為三期

口腔期：由口腔至咽入口處，為隨意運動咽期：由口咽至食管入口處，為反射運動食管期：由食管入口至胃，為蠕動運動

以上任意一個期發(fā)生障礙都會影響吞咽功能吞咽障礙患者教學查房吞咽障礙患者教學查房吞咽生理過程AB：口階段，CD：咽階段，E：食管階段吞咽障礙患者教學查房腦卒中為什么會引起吞咽障礙（請醫(yī)師講解）吞咽障礙患者教學查房

球麻痹即延髓麻痹。因為延髓又叫延髓球，所以，把延髓麻痹稱為球麻痹，又叫真性球麻痹。延髓內(nèi)的運動神經(jīng)核團，或來自延髓的顱神經(jīng)(包括舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和舌下神經(jīng))，因病引起麻痹時，就會出現(xiàn)一組癥狀群。主要表現(xiàn)飲水進食嗆咳，吞咽困難，聲音嘶啞或失音等。所以，凡是病變直接損害了延髓或相關(guān)的顱神經(jīng)者，稱為真性球麻痹。而病變在橋腦或橋腦以上部位，造成延腦內(nèi)運動神經(jīng)核失去上部之神經(jīng)支配，而出現(xiàn)的延髓麻痹，稱為假性球麻痹。吞咽障礙患者教學查房

真性球麻痹假性球麻痹病變部位疑核，舌咽，迷走神經(jīng)雙側(cè)皮質(zhì)腦干束下頜反射消失亢進咽反射消失存在強哭強笑無有舌肌萎縮常有無雙側(cè)錐體束征無常有吞咽障礙患者教學查房如何評定吞咽功能呢？（情景演示）吞咽障礙患者教學查房

吞咽功能評定---洼田飲水試驗患者于坐位時飲30ml溫水，觀察全部飲完的狀態(tài)及時間。1級：可一口喝完，不超過5秒的時間，無嗆咳、停頓2級：可一口喝完，但超過5秒的時間；或是分兩次喝完，無嗆咳、停頓3級：能一次喝完，但有嗆咳

4級：分兩次以上喝完，且有嗆咳5級：常發(fā)生嗆咳，難以全部喝完

1級為正常；2級為可疑有吞咽障礙；3級及以上則確定有吞咽障礙。吞咽障礙患者教學查房

鼻飼護理干預（情景演示）吞咽障礙患者教學查房1.插管前進行評估，洼田評分Ⅳ~V級予插管，減少嗆咳，誤吸；2.置管深度增加至55~60cm；3.帶管一周，進行基礎訓練及初步攝食訓練；4.帶管進行訓練后，若吞咽順利，再次吞咽評級后予以拔管；5.規(guī)范操作：每次操作前回抽胃內(nèi)容物評估胃內(nèi)食物殘留情況；鼻飼量150~200ml/次；鼻飼前搖高床頭與地面呈30—45度，維持30—60min;鼻飼前吸凈痰液，鼻飼后1h內(nèi)避免翻身、吸痰。吞咽障礙患者教學查房如何進行吞咽功能訓練呢？（情景演示）吞咽障礙患者教學查房吞咽訓練方法1.基礎訓練2.吞咽訓練3.進食訓練吞咽障礙患者教學查房吞咽訓練的目的增加進食樂趣增強康復信心減少吸入性肺炎的發(fā)生減少鼻飼機會增強營養(yǎng)增強用口進食的能力及安全性吞咽障礙患者教學查房1.基礎訓練吞咽障礙患者教學查房基礎訓練吞咽障礙患者教學查房基礎訓練吞咽障礙患者教學查房2.吞咽訓練門德爾松（Mendelsohn）手法：喉部可上抬患者：先囑干吞咽數(shù)個，再指導患者吞咽時舌抵硬腭，屏住呼吸，將甲狀軟骨抬起數(shù)秒。

喉上抬無力患者：按摩患者頸部，輕捏上推喉部固定5秒,以促進吞咽.吞咽障礙患者教學查房2.吞咽訓練咽部冷刺激

用棉棒蘸少許冰水，輕輕刺激患者軟腭、舌根及咽后壁，然后囑患者做空吞咽動作.寒冷刺激能有效強化吞咽反射。吞咽障礙患者教學查房吞咽障礙患者教學查房3.進食訓練(1)進食體位坐位：身體坐直，稍向前傾約20°，頸部稍向前彎曲。半坐位：30－60°臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部以枕墊起。吞咽障礙患者教學查房3.進食訓練(2)食物

選擇密度均勻又不易出現(xiàn)誤咽的膠凍樣食物，如果凍、香蕉、蛋羹、豆腐等。(3)食具

開始選擇小而淺的勺子吞咽障礙患者教學查房吞咽障礙患者教學查房3.進食訓練(4)每次進食前：先用冰棉棒刺激誘發(fā)吞咽動作，確定有吞咽功能后才開始進食。從健側(cè)喂食，盡量把食物放在舌根以利于吞咽。吞咽障礙患者教學查房3.進食訓練(5)在訓