安全風險分級管理與隱患排查治理

安全風險分級管理與隱患排查治理雙體系創(chuàng)建目錄Contents1雙重預防機制的來源2雙體系創(chuàng)建的相關指南、標準3安全風險4隱患排查治理5風險、隱患與事故之間的邏輯關系6三種不安全狀態(tài)解析1雙重預防機制的來源第一章雙重預防機制的來源第一章雙重預防機制的來源第一章雙重預防機制的來源第一章雙重預防機制的來源2雙體系創(chuàng)建的相關指南、標準第二章雙體系創(chuàng)建的相關指南、標準第二章雙體系創(chuàng)建的相關指南、標準第二章雙體系創(chuàng)建的相關指南、標準招商蛇口關于雙體系創(chuàng)建的方案及指南：招商蛇口：至今年10月份完成試點單位雙體系的創(chuàng)建。公司的要求：至6月底前完成雙體系的創(chuàng)建。第二章雙體系創(chuàng)建的相關指南、標準公司的要求按照“全員參與，領導負責，職責明確，落實到位”的原則進行安全風險分級管理與隱患排查治理雙體系創(chuàng)建。各部門在安全監(jiān)督部的組織下按照“實施指南”的要求，結合各部門、班組實際情況，開展體系創(chuàng)建工作。公司的目標自實施之日起，至2017年6月底前完成公司風險分級管理與隱患排查治理雙體系創(chuàng)建工作，并通過上述“雙體系”的建立運行，做到有效遏制生產(chǎn)事故的發(fā)生，保障員工生命財產(chǎn)安全。第二章雙體系創(chuàng)建的相關指南、標準職責分工公司安全生產(chǎn)委員會是“雙體系”建設的領導部門。其職責為：●審核本單位隱患排查治理預控體系建設目標；●審批本單位隱患排查治理預控體系實施方案、指南和推行計劃；●聽取本單位隱患排查治理預控體系建設階段性匯報及專題匯報，研究決策有關重大事項；●督促檢查、考核本單位隱患排查治理預控體系建設工作的落實情況。職責分工公司安全風險分級體系建設辦公室設在安全監(jiān)督部（具體落實體系創(chuàng)建工作）主任為安全監(jiān)督部經(jīng)理，成員包括安全監(jiān)督部成員、各相關部門；

各相關部門（職責）：按照“分級管理、分線負責”、“管業(yè)務必須管安全”的原則，公司各部門、班組人員積極按照公司部署，完成本部門、本業(yè)務范圍內(nèi)的“風險點識別、風險分級及風險評價”、“隱患排查、治理”，對結果負責。3安全風險第三章安全風險什么是風險？風險是指生產(chǎn)安全事故或健康損害事件發(fā)生的可能性和后果的組合。風險有兩個主要特性，即可能性和嚴重性。可能性，是指事故（事件）發(fā)生的概率。嚴重性，是指事故（事件）一旦發(fā)生后，將造成的人員傷害和經(jīng)濟損失的嚴重程度。風險=可能性×嚴重性第三章安全風險什么是危險源？危險源是指可能導致人身傷害和（或）健康損害和（或）財產(chǎn)損失的根源、狀態(tài)或行為，或它們的組合。其中：根源是指具有能量或產(chǎn)生、釋放能量的物理實體。如起重設備、電氣設備、壓力容器等等。行為是指決策人員、管理人員以及從業(yè)人員的決策行為、管理行為以及作業(yè)行為。狀態(tài)是指物的狀態(tài)和環(huán)境的狀態(tài)等。在分析生產(chǎn)過程中對人造成傷亡、影響人的身體健康甚至導致疾病的因素時，危險源可稱為危險有害因素，分為四類：“人的因素”、“物的因素”、“環(huán)境因素”和“管理因素”。人的因素是指在生產(chǎn)活動中，來自人員自身或人為性質的危險和有害因素；物的因素是指機械、設備、設施、材料等方面存在的危險和有害因素；環(huán)境因素是指生產(chǎn)作業(yè)環(huán)境中的危險和有害因素；管理因素是指管理和管理責任缺失所導致的危險和有害因素。（引自GB/T13861-2009《生產(chǎn)過程危險和有害因素分類與代碼》）第三章安全風險什么是風險點？風險點是指伴隨風險的部位、設施、場所和區(qū)域，以及在特定部位、設施、場所和區(qū)域實施的伴隨風險的作業(yè)過程，或以上兩者的組合。例如，危險化學品罐區(qū)、液氨站、煤氣爐、木材倉庫、制冷裝置是風險點；在禁止存放危險品區(qū)域放置危險品、防火區(qū)域內(nèi)進行動火作業(yè)、高溫液態(tài)金屬的運輸過程等也是風險點。風險點有時亦稱為風險源（危險源）。排查風險點是風險管控的基礎。對風險點內(nèi)的不同危險源或危險有害因素（與風險點相關聯(lián)的人、物、環(huán)境及管理等因素）進行識別、評價，并根據(jù)評價結果、風險判定標準認定風險等級，采取不同控制措施是風險分級管控的核心。第三章安全風險風險與危險源之間的關系是什么？風險與危險源之間既有聯(lián)系又有本質區(qū)別。首先，危險源是風險的載體，風險是危險源的屬性。即討論風險必然是涉及哪類或哪個危險源的風險，沒有危險源，風險則無從談起。其次，任何危險源都會伴隨著風險。只是危險源不同，其伴隨的風險大小往往不同。什么是風險辨識？風險辨識是識別企業(yè)整個范圍內(nèi)所有存在的風險并確定其特性的過程。（引自GB/T28001-2011《職業(yè)健康安全管理體系要求》）什么是風險評價？風險評價是對危險源導致的風險進行分析、評估、分級、對現(xiàn)有控制措施的充分性加以考慮以及對風險是否可接受予以確定的過程。第三章安全風險安全風險的分類將風險分為物的不安全狀態(tài)（設備）；人的不安全行為（作業(yè)）

；作業(yè)環(huán)境的缺陷（環(huán)境）；安全健康管理（職業(yè)健康、管理）的缺陷四大類，詳見附件A。什么是風險分級？風險分級是指通過采用科學、合理方法對危險源所伴隨的風險進行定量或定性評價，根據(jù)評價結果劃分等級，進而實現(xiàn)分級管理。風險分級的目的是實現(xiàn)對風險的有效管控。風險分為幾級？不同的風險評價方法對風險的分級不完全一致，我司擬對風險分為“、、、（深藍、淺藍）”五級（紅色最高）。對采用5級分級的風險評價方法，可建立級別對應關系（例如，將風險最低的兩級都定為“藍色”級別），以適應評價和管理的要求。紅橙黃藍藍第三章安全風險什么是風險分級管控？風險分級管控是指按照風險不同級別、所需管控資源、管控能力、管控措施復雜及難易程度等因素而確定不同管控層級的風險管控方式。風險分級管控的基本原則是：風險越大，管控級別越高；上級負責管控的風險，下級必須負責管控，并逐級落實具體措施。第三章安全風險淺藍色風險\5級風險：稍有危險，需要注意（或可忽略的），員工應引起注意深藍色風險\4級風險：輕度（一般）危險，可以接受（或可容許的）。部門、班組應引起關注，負責4級危害因素的控制管理，所屬班組具體落實；不需要另外的控制措施，應考慮投資效果更佳的解決方案或不增加額外成本的改進措施，需要監(jiān)視來確?？刂拼胧┑靡跃S持現(xiàn)狀，保留記錄。

黃色風險\3級風險：中度（顯著）危險，需要控制整改。公司、部門應引起關注，負責3級危害因素的控制管理，所屬部門具體落實；應制定管理制度、規(guī)定進行控制，努力降低風險，應仔細測定并限定預防成本，在規(guī)定期限內(nèi)實施降低風險措施。在嚴重傷害后果相關的場合，必須進一步

進行評價，確定傷害的可能性和是否需要改進的控制措施。

橙色風險\2級風險：高度危險（重大風險），必須制定措施進行控制管理。公司對重大及以上風險危害因素應重點控制管理，具體由安全主管部門和各職能部門根據(jù)職責分工具體落實。當風險涉及正在進行中的工作時，應采取應急措施，并根據(jù)需求為降低風險制定目標、指標、管理方案或配給資源、限期治理，直至風險降低后才能開始工作。

紅色風險\1級風險：不可容許的（巨大風險），極其危險，必須立即整改，不能繼續(xù)作業(yè)。只有當風險已降低時，才能開始或繼續(xù)工作。如果無限的資源投入也不能降低風險，就必須禁止工作，立即采取隱患治理措施。紅橙黃藍藍第三章安全風險什么是風險控制措施？風險控制措施是指為將風險降低至可接受程度，企業(yè)針對風險而采取的相應控制方法和手段。選擇風險控制措施時：應考慮：⑴可行性；⑵安全性；⑶可靠性；⑷經(jīng)濟合理性。應包括：⑴工程技術措施；⑵管理措施；⑶培訓教育措施；⑷個體防護措施；

⑸應急處置措施等。風險控制措施應在實施前針對以下內(nèi)容進行評審（核對、確認）：(1)措施的可行性和有效性；(2)是否使風險降低到可容許水平；(3)是否產(chǎn)生新的危險源或危險有害因素；(4)是否已選定了最佳的解決方案。第三章安全風險什么是風險信息？風險信息是指包括危險源名稱、類型、所在位置、當前狀態(tài)以及伴隨風險大小、等級、所需管控措施、責任單位、責任人等一系列信息的綜合。各類風險信息的集合即為安全風險分級管控清單。從總體上講，風險分級管控程序包括四個階段七個步驟。四個階段即：危險源識別、風險評價、風險控制、效果驗證與更新。七個實施步驟見下圖所示：風險分級管控的基本程序是什么？第三章安全風險第三章安全風險政府層面，風險分級管控的要求：第三章安全風險重大危險源的確定以下情形為重大危險源：1）違反法律、法規(guī)及國家標準中強制性條款的；2）發(fā)生過死亡、重傷、職業(yè)病、重大財產(chǎn)損失事故，或三次及以上輕傷、一般財產(chǎn)損失事故，且現(xiàn)在發(fā)生事故的條件依然存在的；3）涉及重大危險源的；4）具有中毒、爆炸、火災等危險的場所，作業(yè)人員在10人以上的；5）經(jīng)風險評價確定為最高級別風險的；6）相關方投訴涉及事故隱患的；7）風險點級別確定。第三章安全風險辨識方式生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)風險辨識分為全面辨識和專項辨識。全面辨識是生產(chǎn)經(jīng)營單位對本單位生產(chǎn)經(jīng)營活動范圍內(nèi)所有生產(chǎn)經(jīng)營環(huán)節(jié)開展的安全生產(chǎn)風險辨識；專項辨識是生產(chǎn)經(jīng)營單位對本單位生產(chǎn)經(jīng)營活動范圍內(nèi)部分領域或部分生產(chǎn)經(jīng)營環(huán)節(jié)開展的安全生產(chǎn)風險辨識。（引自《交通運輸安全生產(chǎn)風險管理辦法（征求意見稿）》）第三章安全風險辨識周期全面辨識應每年不少于1次；專項辨識應在生產(chǎn)經(jīng)營環(huán)節(jié)或其要素發(fā)生較大變化或管理部門有特殊要求時及時開展。安全生產(chǎn)風險辨識結束后應形成風險源清單。第三章安全風險風險點識別方法●以部門為單位，按照安全責任分區(qū)，進行區(qū)域劃分?！癜凑兆鳂I(yè)區(qū)域或者作業(yè)步驟等不同進行進一步劃分（如生產(chǎn)裝置、作業(yè)場所、人員密集場所等），確保風險點識別全覆蓋。●操作及作業(yè)活動：應涵蓋生產(chǎn)經(jīng)營全過程所有常規(guī)和非常規(guī)狀態(tài)的作業(yè)活動。如動火作業(yè)、進入受限空間等風險等級高、可能導致嚴重后果的非常規(guī)作業(yè)活動應進行重點管控。風險點劃分要求：在公司生產(chǎn)活動區(qū)域內(nèi)對生產(chǎn)經(jīng)營全過程進行風險點排查，形成包括風險點名稱類別、所在位置、可能發(fā)生的事故類型及后果等內(nèi)容的基本信息，建立《風險點統(tǒng)計表》。風險點排查的方法：風險點排查應按生產(chǎn)（工作）流程的階段、場所、裝置、設施、作業(yè)活動或上述幾種方法的結合等進行。風險點（危險源）排查第三章安全風險辨識范圍公司全部區(qū)域及經(jīng)營業(yè)務，識別范圍包括所有部門（含辦公場所、碼頭、大樓周界、各庫房、作業(yè)區(qū)、辦公車輛、員工宿舍、租賃單位等）。1）規(guī)劃、設計（重點是新、改、擴建項目）和建設、投產(chǎn)、運行等階段；2）常規(guī)和非常規(guī)作業(yè)活動；事故及潛在的緊急情況；3）所有進入作業(yè)場所人員的活動；4）作業(yè)場所的設施、設備、車輛、安全防護用品；5）原材料、產(chǎn)品的運輸和使用過程；6）工藝、設備、管理、人員等變更；7）丟棄、廢棄、拆除與處置；8）氣候、地質及環(huán)境影響等。第三章安全風險風險辨識的主要內(nèi)容：●公司地址：從地址的工程地質、地形、自然災害、周圍環(huán)境、氣象條件、資源交通、搶險救災支持條件等方面進行分析。●建（構）筑物：結構、防火、防爆、朝向、采光、運輸、（操作、安全、運輸、檢修）通道、開門，生產(chǎn)衛(wèi)生設施?！裆a(chǎn)設備、裝置◎設備、裝置：高溫、低溫、腐蝕、高壓、振動、關鍵部位的備用設備、控制、操作、檢修和故障、失誤時的緊急異常情況。◎機械設備：運動零部件和工件、操作條件、檢修作業(yè)、誤運轉和誤操作。◎電氣設備：斷電、觸電、火災、爆炸、誤運轉和誤操作，靜電、雷電?！蛭ｋU性較大設備、高處作業(yè)設備。第三章安全風險風險辨識的主要內(nèi)容：●公司地址：從地址的工程地質、地形、自然災害、周圍環(huán)境、氣象條件、資源交通、搶險救災支持條件等方面進行分析?！窠ǎ嫞┲铮航Y構、防火、防爆、朝向、采光、運輸、（操作、安全、運輸、檢修）通道、開門，生產(chǎn)衛(wèi)生設施?！裆a(chǎn)設備、裝置◎設備、裝置：高溫、低溫、腐蝕、高壓、振動、關鍵部位的備用設備、控制、操作、檢修和故障、失誤時的緊急異常情況。◎機械設備：運動零部件和工件、操作條件、檢修作業(yè)、誤運轉和誤操作?！螂姎庠O備：斷電、觸電、火災、爆炸、誤運轉和誤操作，靜電、雷電?！蛭ｋU性較大設備、高處作業(yè)設備?！裆a(chǎn)工藝過程：物料（毒性、腐蝕性、燃爆性）溫度、壓力、速度、作業(yè)及控制條件、事故及失控狀態(tài)。●其它◎噪聲、振動、輻射、高溫等有害作業(yè)部位。◎工時制度、女職工勞動保護、體力勞動強度。◎管理設施、事故應急搶救設施和輔助生產(chǎn)、生活衛(wèi)生設施。第三章安全風險風險辨識的要素一般應覆蓋以下方面：（一）從業(yè)人員安全意識、安全與應急技能；【人】（二）生產(chǎn)經(jīng)營基礎設施、運輸工具、工作場所等設施設備的安全可靠性；【設施設備】（三）安全生產(chǎn)的規(guī)章制度、操作規(guī)程等管理制度覆蓋情況和有效性；【管理制度】（四）保障安全生產(chǎn)的管理機構、工作機制合規(guī)和完備性；【管理機制】（五）影響安全生產(chǎn)外部要素危害程度的可知性和應對措施?！经h(huán)境】第三章安全風險風險點識別方法以作業(yè)危害分析法（JHA）并按照作業(yè)步驟分解逐一對作業(yè)過程中的人的不安全行為進行識別。以安全檢查表法（SCL）對生產(chǎn)現(xiàn)場及其它區(qū)域的物的不安全狀態(tài)、人的不安全行為、作業(yè)環(huán)境不安全因素及管理缺陷進行識別；

（可參考附件A危險點分類標準）

依據(jù)《危險化學品重大危險源辨識》（GB18218）對涉及危險化學品生產(chǎn)、使用、存儲和經(jīng)營的企業(yè)進行重大危險源辨識。第三章安全風險風險點的識別方法工作危害分析法是一種定性的風險分析辨識方法，它是基于作業(yè)活動的一種風險辨識技術，用來進行人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)、環(huán)境的不安全因素以及管理缺陷等的有效識別。即先把整個作業(yè)活動（任務）劃分成多個工作步驟，將作業(yè)步驟中的危險源找出來，并判斷其在現(xiàn)有安全控制措施條件下可能導致的事故類型及其后果。若現(xiàn)有安全控制措施不能滿足安全生產(chǎn)的需要，應制定新的安全控制措施以保證安全生產(chǎn)；危險性仍然較大時，還應將其列為重點對象加強管控，必要時還應制定應急處置措施加以保障，從而將風險降低至可以接受的水平。工作危害分析法（JHA）第三章安全風險第三章安全風險安全檢查表分析法（SCL）安全檢查表分析是基于經(jīng)驗的方法，安全檢查表是一份進行安全檢查和診斷的清單；它由一些有經(jīng)驗的、并且對工藝過程、機械設備和作業(yè)情況熟悉的人員，事先對檢查對象共同進行詳細分析、充分討論、列出檢查項目和檢查要點并編制成表；安全檢查分析表分析可用于對物質、設備、工藝、作以便進行檢查或評審

。作業(yè)場所或操作規(guī)程的分析，為防止遺漏，在制定安全檢查表時，通常要把檢查對象分割為若干子系統(tǒng)，按子系統(tǒng)的特征逐個編制安全檢查表；在系統(tǒng)安全設計或安全檢查時，按照安全檢查表確定的項目和要求，逐項落實安全措施，保證系統(tǒng)安全。（參照、完善現(xiàn)有檢查表格或安全管理信息系統(tǒng)上的內(nèi)容）第三章安全風險事故類型及后果危險源造成的事故類別，包括物體打擊、車輛傷害、機械傷害、起重傷害、觸電、淹溺、灼燙、火災、高處墜落、坍塌、鍋爐爆炸、容器爆炸、其它爆炸、中毒和窒息，以及其它傷害等；危險源引發(fā)的后果，包括人身傷害、傷亡疾病、財產(chǎn)損失、停工、違法、影響商譽、工作環(huán)境破壞、環(huán)境污染等。涉及危險源評價時，在表格內(nèi)填寫“產(chǎn)生的后果”時對照使用。第三章安全風險風險評價的方法風險評價的方法很多，應根據(jù)公司的實際情況選擇使用。以下是常用的幾種方法：附件A

作業(yè)風險分析方法（風險矩陣LS）附件B

作業(yè)條件風險程度評價（MES）附件C

LEC風險評價方法（公司在用）需經(jīng)過研究論證確定適用的風險評價方法，從方便推廣和使用角度，建議采用作業(yè)條件危險性評價法（LEC）或者風險矩陣法（L〃S）進行風險大小的判定。風險評價的方法有哪些？第三章安全風險風險矩陣法是一種半定量的風險評價方法,它在進行風險評價時，將風險事件的后果嚴重程度相對的定性分為若干級，將風險事件發(fā)生的可能性也相對定性分為若干級，然后以嚴重性為表列，以可能性為表行，制成表，在行列的交點上給出定性的加權指數(shù)。所有的加權指數(shù)構成一個矩陣，而每一個指數(shù)代表了一個風險等級。R=L×S；R：風險程度；L：發(fā)生事故的可能性，重點考慮事故發(fā)生的頻次、以及人體暴露在這種危險環(huán)境中的頻繁程度；S：發(fā)生事故的后果嚴重性，重點考慮傷害程度、持續(xù)時間。風險矩陣法（LS）第三章安全風險風險程度分析法是是一種半定量的風險評價方法,它是對作業(yè)條件危險性分析法（LEC）的改進。風險程度R，R=M×E×S。其中M為控制措施的狀態(tài)；暴露的頻繁程度E增加了職業(yè)病發(fā)病情況、環(huán)境影響狀況兩項影響因素；事故的可能后果S,包括傷害、職業(yè)相關病癥、財產(chǎn)損失和環(huán)境影響；M、E、S分別制定了其取值標準。風險程度法（MES）第三章安全風險作業(yè)條件危險性分析法是一種半定量的風險評價方法,它用與系統(tǒng)風險有關的三種因素指標值的乘積來評價操作人員傷亡風險大小。三種因素分別是：L（事故發(fā)生的可能性）E（人員暴露于危險環(huán)境中的頻繁程度）C（一旦發(fā)生事故可能造成的后果）給三種因素的不同等級分別確定不同的分值，再以三個分值的乘積D（危險性）來評價作業(yè)條件危險性的大小，即：D=L×E×C。D值越大，說明該系統(tǒng)危險性大。作業(yè)條件危險性（LEC）第三章安全風險風險性分值：DD值危險程度風險等級＞320極其危險，不能繼續(xù)作業(yè)1160～320高度危險，要立即整改270～160顯著危險，需要整改320～70一般危險，需要注意4＜20稍有危險，可以接受5第三章安全風險L：發(fā)生事故的可能性大小分數(shù)值事故發(fā)生的可能性

10完全可能預料

6相當可能

3可能，但不經(jīng)常

1可能性小，完全意外

0.5很不可能，但可以設想

0.2極不可能

0.1實際不可能第三章安全風險E：人體暴露在這種危險環(huán)境中的頻繁程度分數(shù)值暴露于危險環(huán)境的頻繁程度10連續(xù)暴露6每天工作時間內(nèi)暴露3每周一次，或偶然暴露2每月一次暴露1每年幾次暴露0.5非常罕見地暴露第三章安全風險C：發(fā)生事故產(chǎn)生的后果分數(shù)值發(fā)生事故產(chǎn)生的后果100大災難，許多人死亡40災難，數(shù)人死亡15非常嚴重，一人死亡7嚴重，重傷3重大，致殘1引人注目，不利于基本的安全衛(wèi)生要求第三章安全風險風險控制措施對5個級別的風險實施多種措施控制：1級紅色風險，2級橙色風險，3級黃色風險，4級深藍色風險、5級淺藍色風險。

其中，1、2級風險為公司級風險，3級為部門級風險，4級為班組級風險，5級為崗位級風險。其含義是在相應級別的組織（單位）中能夠識別、控制或消除。

應依次按照工程控制措施、安全管理措施、個體防護措施以應急措施等四個邏輯順序對每個風險點制定精準的風險控制措施。在選擇風險控制措施時應考慮：①可行性；②安全性；③可靠性；④經(jīng)濟合理性。應包括：①工程技術措施；②管理措施；③培訓教育措施；④個體防護措施；

⑤應急處置措施等。第三章安全風險風險控制決策第三章安全風險選擇風險控制措施時應考慮下列因素●如果可能，完全消除危害或消滅危險源，如用安全品取代危害品；●如果不可能消除，應努力降低風險，如：使用低壓電器、機械安全防護裝置●可能情況下，使工作適合于人，如考慮人的精神和體能等因素；●利用技術進步，改善控制措施；●保護每個工作人員的措施；●將技術管理與程序控制結合起來往往十分必要；●在其他控制方案均已考慮過后，作為最終手段，使用個人防護用品；●對應急方案的需求；●預防性測定指標對于監(jiān)測控制措施是否符合計劃要求十分必要；●還應考慮有關的應急設備。第三章安全風險第三章安全風險其他要求風險分級工作完成后，在醒目位置和重點區(qū)域分別設置安全風險公告欄，制作崗位安全風險告知卡，標明主要安全風險、可能引發(fā)事故隱患類別、事故后果、管控措施、應急措施及報告方式等內(nèi)容。對存在重大安全風險的工作場所和崗位，要設置明顯警示標志，并強化危險源監(jiān)測和預警。風險告知根據(jù)風險分級管控清單將設備設施、作業(yè)活動及工藝操作過程中存在的風險及應采取的措施通過培訓方式告知各崗位人員及相關方，使其掌握規(guī)避風險的措施并落實到位。風險培訓第三章安全風險每年至少對風險分級管控體系進行一次系統(tǒng)性評審。并根據(jù)非常規(guī)作業(yè)活動、新增功能性區(qū)域、裝置或設施等適時開展危險源辨識和風險評價。評審為確保該項工作有序開展及事故縱深預防效果，公司對風險分級管控納入安全生產(chǎn)考核范圍。風險分級管控考核方法公司安全風險分級管控體系構建及運行過程中可能涉及的記錄表格詳見附件。每個記錄表格都按照《指南》附件規(guī)范填寫，各項記錄保存不低于三年。記錄使用要求第三章安全風險根據(jù)以下情況變化對風險管控的影響，及時針對變化范圍開展風險分析，及時更新風險信息：1）法規(guī)、標準等增減、修訂變化所引起風險程度的改變；2）發(fā)生事故后，有對事故、事件或其他信息的新認識，對相關危險源的再評價；3）組織機構發(fā)生重大調(diào)整；4）補充新辨識出的危險源評價；5）風險程度變化后，需要對風險控制措施的調(diào)整。更新要求第三章安全風險4隱患排查治理第四章隱患排查治理前言實踐證明，只有把安全生產(chǎn)的重點放在建立事故預防體系上，超前采取措施，認真進行隱患排查，才能有效防范和減少事故，最終實現(xiàn)安全生產(chǎn)。事故的起因事故不是無緣無故發(fā)生的，而是由隱患或危險源所引起的，在具備了一定的客觀條件下導致了我們所不期望的而且是無法預料的后果。因此可以認為，隱患就是事故的起因，事故就是隱患的后果。事故源于隱患，隱患是滋生事故的土壤和溫床。第四章隱患排查治理1、術語和定義安全生產(chǎn)事故隱患安全生產(chǎn)事故隱患（以下簡稱隱患、事故隱患或安全隱患），是指生產(chǎn)經(jīng)營單位違反安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章、標準、規(guī)程和安全生產(chǎn)管理制度的規(guī)定，或者因其他因素在生產(chǎn)經(jīng)營活動中存在可能導致事故發(fā)生的物的危險狀態(tài)、人的不安全行為和管理上的缺陷。

一類是“違反”型隱患，所有違法、違標、違規(guī)等行為和狀態(tài)均視為事故隱患，另一類是由于某些因素而引起的三種現(xiàn)實表現(xiàn)：物的危險狀態(tài)、人的不安全行為和管理上的缺陷。在事故隱患的三種表現(xiàn)中，物的危險狀態(tài)是指生產(chǎn)過程或生產(chǎn)區(qū)域內(nèi)的物質條件(如材料、工具、設備、設施、物品)處于危險狀態(tài)，人的不安全行為是指人在工作過程中的操作、指示或其他具體行為不符合安全規(guī)定，管理上的缺陷是指在開展各種生產(chǎn)活動中所必須的各種組織、協(xié)調(diào)等行動存在缺陷。第四章隱患排查治理隱患排查隱患排查是指生產(chǎn)經(jīng)營單位組織安全生產(chǎn)管理人員、工程技術人員和其他相關人員對本單位的事故隱患進行排查，并對排查出的事故隱患，按照事故隱患的等級進行登記，建立事故隱患信息檔案。隱患治理隱患治理就是指消除或控制隱患的活動或過程。對排查出的事故隱患，應當按照事故隱患的等級進行登記，建立事故隱患信息檔案，并按照職責分工實施監(jiān)控治理。對于一般事故隱患，由于其危害和整改難度較小，發(fā)現(xiàn)后應當由生產(chǎn)經(jīng)營單位（部門、班組等）負責人或者有關人員立即組織整改。對于重大事故隱患，由公司主要負責人組織制定并實施事故隱患治理方案。第四章隱患排查治理2、隱患分類基礎管理類現(xiàn)場管理類隱患分類資質證照安全生產(chǎn)管理機構及人員安全操作規(guī)程應急管理相關方基礎管理特種設備現(xiàn)場管理場所環(huán)境從業(yè)人員操作行為消防安全用電安全......應急機構和隊伍應急預案和演練應急設施設備及物資..................滅火器材消防設施消防通道與疏散第四章隱患排查治理3、隱患分級隱患的分級是以隱患的整改、治理和排除的難度及其影響范圍為標準的，可以分為一般事故隱患和重大事故隱患。一般事故隱患是指危害和整改難度較小，發(fā)現(xiàn)后能夠立即整改排除的隱患。重大事故隱患是指危害和整改難度較大，應當全部或者局部停產(chǎn)停業(yè)，并經(jīng)過一定時間整改治理方能排除的隱患，或者因外部因素影響致使生產(chǎn)經(jīng)營單位自身難以排除的隱患。第四章隱患排查治理重大隱患的界定依據(jù)《重大火災隱患判定方法》（GA653-2006）、《水上客運重大事故隱患判定指南（征求意見稿）》對重大隱患進行排查。以下情形為重大事故隱患：a）違反法律、法規(guī)有關規(guī)定，整改時間長或可能造成較嚴重危害的；涉及重大危險源的；b）具有中毒、爆炸、火災等危險的場所，作業(yè)人員在10人以上的；c）危害程度和整改難度較大，一定時間得不到整改的；d）因外部因素影響致使生產(chǎn)經(jīng)營單位自身難以排除的；e）設區(qū)的市級以上負有安全監(jiān)管職責部門認定的。第四章隱患排查治理隱患分級一般隱患是指危害和整改難度較小，發(fā)現(xiàn)后能夠立即整改排除的隱患。為更好地有針對性的治理在生產(chǎn)和管理工作中存在的一般隱患，要對一般隱患進行進一步的細化分級。事故隱患的分級是以隱患的整改、治理和排除的難度及其影響范圍為標準的。根據(jù)這個分級標準，公司將隱患分為崗位級、班組級、部門級、公司級，其含義是在相應級別的組織（單位）中能夠整改、治理和排除。重大事故隱患為公司級隱患。第四章隱患排查治理隱患排查的種類（1）專項排查專項排查是指采用特定的、專門的排查方法，這種類別的方法具有周期性、技術性和投入性。主要有按隱患排查治理標準進行的全面自查、對重大危險源的定期評價等。（2）日常排查指與安全生產(chǎn)檢查工作的結合，具有日常性、及時性、全面性和群眾性。主要有公司全面的安全大檢查、主管部門的專業(yè)安全檢查、專業(yè)管理部門的專項安全檢查、各管理層級的日常安全檢查、操作崗位的現(xiàn)場安全檢查等。隱患排查的實施根據(jù)排查計劃，各部門進行全面的排查。排查時必須及時、準確和全面地記錄排查情況和發(fā)現(xiàn)的問題，并隨時與被檢查區(qū)域的人員做好溝通。第四章隱患排查治理現(xiàn)場立即整改有些隱患如明顯的違反操作規(guī)程和勞動紀律的行為，這屬于人的不安全行為式的一般隱患，排查人員一旦發(fā)現(xiàn)，應當要求立即整改，并如實記錄，以備對此類行為統(tǒng)計分析，確定是否為習慣性或群體性隱患。有些設備設施方面的簡單的不安全狀態(tài)如安全裝置沒有啟用、現(xiàn)場混亂等物的不安全狀態(tài)等一般隱患，也可以要求現(xiàn)場立即整改。限期整改有些隱患難以做到立即整改的，但也屬于一般隱患，則應限期整改。限期整改通常由排查人員或排查主管部門對隱患所屬單位（部門）發(fā)出“隱患整改通知”，內(nèi)容中需要明確列出如隱患情況的排查發(fā)現(xiàn)時間和地點、隱患情況的詳細描述、隱患發(fā)生原因的分析、隱患整改責任的認定、隱患整改負責人、隱患整改的方法和要求、隱患整改完畢的時間要求等。限期整改需要全過程監(jiān)督管理，除對整改結果進行“閉環(huán)”確認外，也要在整改工作實施期間進行監(jiān)督，以發(fā)現(xiàn)和解決可能臨時出現(xiàn)的問題，防止拖延。第四章隱患排查治理重大隱患治理針對重大隱患，需要為每個重大隱患制定專門的治理方案。由于重大隱患治理的復雜性和較長的周期性，在沒有完成治理前，還要有臨時性的措施和應急預案。治理完成后還有書面申請以及接受審查等工作。具體參照《安全生產(chǎn)事故隱患排查治理暫行規(guī)定》執(zhí)行。隱患治理的方式方法是多種多樣的，需要最小代價取得最適當（不一定是最好）的結果。有時候隱患治理很難徹底消除隱患，這就必須在遵守法律法規(guī)和標準規(guī)范的前提下，將其風險降低到企業(yè)可以接受的程度。例如，員工未正確佩戴安全帽是一個典型的低級別的隱患，其治理方式在企業(yè)中主要是排查（檢查）人員對其批評，責令其馬上糾正，通常是不需要制定治理方案的。但如果經(jīng)過統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)這種現(xiàn)象普遍存在，成為一種習慣性和群體性違章，那么要將其隱患級別上升，并制定治理方案，采取多種措施和手段進行治理。第四章隱患排查治理5、隱患治理措施治理措施的基本要求隱患治理及其方案的核心都是通過具體的治理措施來實現(xiàn)的，這些措施大體上分為工程技術措施和管理措施，再加上對重大隱患需要做的臨時性防護和應急措施?！衲芟驕p弱生產(chǎn)過程中產(chǎn)生的危險、有害因素；●處置危險和有害物，并降低到國家規(guī)定的限值內(nèi)；●預防生產(chǎn)裝置失靈和操作失誤產(chǎn)生的危險、有害因素；●能有效地預防重大事故和職業(yè)危害的發(fā)生；●發(fā)生意外事故時，能為遇險人員提供自救和互救條件。第四章隱患排查治理工程技術措施工程技術措施的實施等級順序是直接安全技術措施、間接安全技術措施、指示性安全技術措施等；根據(jù)等級順序的要求應遵循的具體原則應按消除、預防、減弱、隔離、連鎖、警告的等級順序選擇安全技術措施；應具有針對性、可操作性和經(jīng)濟合理性并符合國家有關法規(guī)、標準和設計規(guī)范的規(guī)定。第四章隱患排查治理根據(jù)安全技術措施等級順序的要求，應遵循以下具體原則：①消除：盡可能從根本上消除危險、有害因素；如采用無害化工藝技術，生產(chǎn)中以無害物質代替有害物質、實現(xiàn)自動化作業(yè)、遙控技術等；②預防：當消除危險、有害因素有困難時，可采取預防性技術措施，預防危險、危害的發(fā)生；如使用安全閥、安全屏護、漏電保護裝置、安全電壓、熔斷器、防爆膜、事故排放裝置等。③減弱：在無法消除危險、有害因素和難以預防的情況下，可采取減少危險、危害的措施；如局部通風排毒裝置、生產(chǎn)中以低毒性物質代替高毒性物質、降溫措施、避雷裝置、消除靜電裝置、減振裝置、消聲裝置等；④隔離：在無法消除、預防、減弱的情況下，應將人員與危險、有害因素隔開和將不能共存的物質分開；如遙控作業(yè)、安全罩、防護屏、隔離操作室、安全距離、事故發(fā)生時的自救裝置（如防護服、各類防毒面具）等；⑤連鎖：當操作者失誤或設備運行一旦達到危險狀態(tài)時，應通過連鎖裝置終止危險、危害發(fā)生；⑥警告：在易發(fā)生故障和危險性較大的地方，配置醒目的安全色、安全標志；必要時設置聲、光或聲光組合報警裝置。第四章隱患排查治理安全管理措施安全管理措施往往在隱患治理工作受到忽視，即使有也是老生常談式的提高安全意識、加強培訓教育和加強安全檢查等幾種。其實管理措施往往能系統(tǒng)性地解決很多普遍和長期存在的隱患，這就需要在實施隱患治理時，主動地和有意識地研究分析隱患產(chǎn)生原因中的管理因素，發(fā)現(xiàn)和掌握其管理規(guī)律，通過修訂有關規(guī)章制度和操作規(guī)程并貫徹執(zhí)行來從根本上解決問題。閉環(huán)管理“閉環(huán)管理”是現(xiàn)代安全生產(chǎn)管理中的基本要求，對任何一個過程的管理最終都要通過“閉環(huán)”才能最后結束。隱患治理工作的收尾工作也是“閉環(huán)”管理，要求治理措施完成后，企業(yè)主管部門和人員對其結果進行驗證和效果評估。驗證就是檢查措施的實現(xiàn)情況，是否按方案和計劃的要求一一落實了；效果評估是對完成的措施是否起到了隱患治理和整改的作用，是徹底解決了問題還是部分的、達到某種可接受程度的解決，是否真正能做到“預防為主”。當然不可忽略的還有是否隱患的治理措施會帶來或產(chǎn)生新的風險也需要特別關注。第四章隱患排查治理隱患排查治理程序第四章隱患排查治理第四章隱患排查治理隱患排查案例（圖中約有100項隱患）第四章隱患排查治理隱患排查案例第四章隱患排查治理5風險、隱患與事故之間的邏輯關系第五章風險、隱患與事故之間的邏輯關系事故是由隱患發(fā)展積累導致的，隱患的根源在于風險，風險得不到有效管控就會演變成隱患，隱患得不到治理就會發(fā)生量變到質變的過程，質變到一定程度，就會導致事故發(fā)生。第五章風險、隱患與事故之間的邏輯關系第五章風險、隱患與事故之間的邏輯關系把安全風險管控挺在隱患前面把隱患排查治理挺在事故前面安全風險和安全隱患的區(qū)別風險是可能產(chǎn)生的不良后果，如人身傷害或健康損害，但不是必然的，是存在可能性。隱患是指會造成風險的不良原因，包括有物的不安全狀態(tài)、人的不安全行為和管理上的缺陷。比如說用刀切菜，風險就是可能手會被切傷，隱患就是刀刃加上沒有掌握正確的使用方法。就是說：如果沒有掌握正確的使用方法去使用刀刃的話，就有可能被刀刃切傷手。第五章風險、隱患與事故之間的邏輯關系兩個體系與職業(yè)健康管理體系和安全標準化之間關系是什么？安全風險分級管控和隱患排查治理體系與職業(yè)健康管理體系和安全標準化密切相關。安全風險分級管控是職業(yè)健康安全管理體系中的重要內(nèi)容，在職業(yè)健康安全管理體系中風險管控的主要內(nèi)容是危險源辨識、風險評價及風險控制措施策劃，與風險管控的工作內(nèi)容、要求基本相通。隱患排查治理體系也是安全生產(chǎn)標準化體系中的重要內(nèi)容。因此，構建雙重預防體系并不是給公司目前安全管理增加麻煩，更不是“兩張皮”。對于扎實開展職業(yè)健康管理體系和安全生產(chǎn)標準化，通過雙重預防體系建設將會使自身安全管理體系更加系統(tǒng)和深化，從根本上實現(xiàn)了事故的縱深防御和關口前移。第五章風險、隱患與事故之間的邏輯關系6三種表現(xiàn)形式解析第六章三種表現(xiàn)形式解析管理上存在的缺陷是造成生產(chǎn)安全事故管理上的主要間接原因。（1）技術和設計有缺陷——工業(yè)構件、建筑物、機械設備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修、檢驗等的設計、施工和材料使用等方面存在的問題；忽視消防設計和防雷避雷設計。（2）教育培訓不夠、未經(jīng)培訓或不懂安全操作技術知識；未經(jīng)工種考試合格就上崗操作。（3）勞動組織不合理；比如勞動時間、排班等（4）對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指揮錯誤；檢查和排查不夠，盲目發(fā)指令。（5）安全管理制度、安全操作規(guī)程缺少或不健全，安全管理不到位。（6）安全防護設施、安全措施、安全信號、安全標志、安全用具缺少或有缺陷；（7）個人防護用品缺少或有缺陷；（8）生產(chǎn)場所、施工現(xiàn)場環(huán)境不良；（9）對事故隱患整改不力，沒有或不認真實施事故防范措施；（10）其他安全管理上的缺陷。第六章三種表現(xiàn)形式解析物的不安全狀態(tài)是造成生產(chǎn)安全事故中物的主要直接原因。1、防護、保險、信號等裝置缺乏或有缺陷；（1）無防護；（2）防護不當；2、設備、設施、工具、附件有缺陷；（1）設計不當，結構不符合安全要求；（2）設備、設施、工具強度不夠；（3）設備在非正常狀態(tài)下運行；（4）設備維修、調(diào)整不良；3、個人防護用品用具缺少或有缺陷；（1）無個人防護用品、用具；（2）所用防護用品、用具不符合安全要求；4、生產(chǎn)（施工）場地環(huán)境不良；（1）照明光線不良；（2）通風不良；（3）作業(yè)場所狹窄；（4）作業(yè)場地雜亂；（5）交通線路的配置不安全；（6）操作工序設計或配置不安全；（7）地面光滑；（8）物品儲存方法不安全；（9）環(huán)境溫度、濕度不當。第六章三種表現(xiàn)形式解析物的不安全狀態(tài)釋義：1.無防護1.1傳動部位無防護裝置1.2無安全保護裝置1.3無報警裝置1.4無安全標志1.5無護欄或護欄損壞1.6（電氣）設備未接地接零、漏電、1.7絕緣不良1.8局通無消音系統(tǒng)、噪聲大1.9在危房內(nèi)作業(yè)1.10其他一、防護、保險、信號等裝置缺乏或有缺陷2.防護不當2.1防護罩不全或未在適當位置2.2防護裝置未調(diào)整不當2.3電氣裝置帶電部分裸露2.4其他第六章三種表現(xiàn)形式解析物的不安全狀態(tài)釋義：

2.11設計不當，結構不符合安全要求2.12通道門遮擋視線2.13制動裝置有缺陷2.14安全間距不夠2.15工件有鋒利毛刺、毛邊2.16設施上有鋒利倒棱2.17設備帶病運轉，有異常聲音，有裂縫，安全附件失靈、失效。2.18其他二、設備、設施、工具、附件有缺陷第六章三種表現(xiàn)形式解析物的不安全狀態(tài)釋義：3.1無個人防護用品用具3.2所用防護用品用具不符合安全要求，比如絕緣鞋、絕緣手套損壞、潮濕，防毒口罩濾毒罐失效等三、個人防護用品用具—防護服、手套、護目鏡及面罩、呼吸器官用具、聽力護具、安全帶、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷4.1照明光線不良、照度不足4.2通風不良或無通風，通風系統(tǒng)效率低4.3物品堆放凌亂、堆放不整齊、堆放不穩(wěn)四、生產(chǎn)（施工）場地環(huán)境不良第六章三種表現(xiàn)形式解析物的不安全狀態(tài)釋義：5.1工具、制品、材料堆放不安全五、作業(yè)場所狹窄，作業(yè)場地雜亂6.1地面有油或其他液體6.2地面有其他潤滑物6.3貯存方法不安全，環(huán)境溫度、濕度不當六、交通線路的配置不安全，操作工序設計或配置不安全，地面滑等第六章三種表現(xiàn)形式解析人的不安全行為1、忽視安全，忽視警告，操作錯誤。2、人為造成安全裝置失效。3、使用不安全設備。4、用手代替工具操作。5、物體存放不當。6、冒險進入危險場所。7、攀、坐不安全位置。8、有干擾和分散注意力的行為。9、忽視個體勞動防護用品、用具的使用或未能正確使用。10、不安全裝束。11、對易燃、易爆等危險物品的接觸和處理錯誤等。主要有11類，也是造成生產(chǎn)安全事故中人的直接原因。第六章三種表現(xiàn)形式解析人的不安全行為釋義：1、未經(jīng)許可開動、關停、移動機器2、開動、關停機器時未給信號3、開關未鎖緊，造成意外轉動、通電或泄漏4、忘記關閉設備5、忽視警告標志、警告信號6、操作錯誤（按鈕、閥門、扳手、把柄等的操作錯誤）7、奔跑作業(yè)8、供料或送料速度過快9、人員、工藝、技術、設施等發(fā)生永久性或暫時性變化不履行變更手續(xù)10、違章駕駛機動車、叉車，比如無證駕駛11、酒后作業(yè)12、客貨混載，比如叉車載人、升降機載人13、其他一、操作錯誤、忽視安全、忽視警告：第六章三種表現(xiàn)形式解析人的不安全行為釋義：1、隨意拆除安全裝置2、安全裝置堵塞、失掉了作用3、調(diào)整的錯誤，造成安全裝置失效4、安全裝置失效二、造成安全裝置失效:三、使用不安全設備1、臨時使用不牢固的設施2、使用無安全裝置的設備3、其他第六章三種表現(xiàn)形式解析人的不安全行為釋義：1、用手代替手動工具操作四、手代替工具操作五、物體存放不當1、工具等其他生產(chǎn)用品存放不當2、其他六、冒險進入危險場所1、進入“禁止進入”的地方，比如罐區(qū)、配電室等2、從正在作業(yè)的吊車下穿過3、未辦理“動火作業(yè)證、下罐作業(yè)證”開始作業(yè)4、易燃易爆場所亂用明火。七、攀、坐不安全位置1、攀、坐平臺護欄、吊車吊鉤、叉車2、攀、坐圍墻、管道、窗口第六章三種表現(xiàn)形式解析人的不安全行為釋義：1、在吊車、升降機的起吊物下作業(yè)、停留2、在懸掛的物體旁邊，未采取安全措施進行作業(yè)八、在起吊物下作業(yè)、停留九、機器運轉時加油、檢查、調(diào)整、維修、焊接、清掃等工作十、有分散注意力行為1、在危險場所作業(yè)時與別人講話、接聽手機2、特種作業(yè)時精力不集中、監(jiān)護人四處張望十一、在必須使用個人防護用品用具的作業(yè)或場合中，忽視其使用1、電焊作業(yè)未戴護目鏡或面罩2、高壓電氣操作時未戴防護手套、防護靴3、高處作業(yè)時未佩戴安全帶4、吊機操作未佩戴安全帽5、其他第六章三種表現(xiàn)形式解析安全作業(yè)注意圖片注意對安全防護用品的檢查第六章三種表現(xiàn)形式解析第六章三種表現(xiàn)形式解析第六章三種表現(xiàn)形式解析第六章三種表現(xiàn)形式解析謝謝大家風險分級管控和隱患排查治理體系建設01安全風險分級管控一、風險分級管控的意義實施風險分級管控是安全生產(chǎn)標準化一項重要要素，其目的在于控制各類風險，減少事故發(fā)生，改善企業(yè)的安全管理績效。因此，全面識別危害因素，準確評價風險、控制重大風險，是標準化建立和保持的基礎，對重大風險的控制與管理是保證企業(yè)安全穩(wěn)定運行的關鍵。1、法律、法規(guī)和標準2、機構和職責3、風險管理4、管理制度5、培訓教育6、生產(chǎn)設施及工藝安全7、作業(yè)安全8、職業(yè)健康9、危險化學品管理10、事故與應急11、檢查與自評12、本地區(qū)的要求核心審查改善檢查糾正危害因素識別風險評價可接受風險？改善計劃或管理控制維持管理風險分級管控機理否是持續(xù)改進一、風險分級管控的意義二、基本概念1、危害和危害識別2、風險和風險評價DevelopeAEI1、危害和危害識別

危險源：是指可能導致人身傷害和（或）健康損害和（或）財產(chǎn)損失的根源、狀態(tài)或行為，或它們的組合。其中，根源是指具有能量或產(chǎn)生、釋放能量的物理實體。如起重設備、電氣設備、鍋爐、壓力容器等等；行為是指決策人員、管理人員以及從業(yè)人員的決策行為、管理行為以及作業(yè)行為；狀態(tài)是指物的狀態(tài)和環(huán)境的狀態(tài)等。危害因素：是指生產(chǎn)過程中可對人造成傷亡、影響人的身體健康甚至導致疾病的因素。危險和有害因素分為四類，分別是“人的因素”、“物的因素”、“環(huán)境因素”和“管理因素”。

危害因素辨識：識別組織整個范圍內(nèi)所有存在的危害因素并確定每個危害因素特性的過程。（1）術語及定義（2）危害因素辨識范圍規(guī)劃、設計和建設、投產(chǎn)、運行等階段；常規(guī)和異?；顒樱皇鹿始皾撛诘木o急情況；所有進入作業(yè)場所的人員的活動；原材料、產(chǎn)品的運輸和使用過程；作業(yè)場所的設施、設備、車輛、安全防護用品；人為因素，包括違反安全操作規(guī)程和安全生產(chǎn)規(guī)章制度；丟棄、廢棄、拆除與處置；氣候、地震及其他自然災害等。造成火災和爆炸的因素；造成沖擊與撞擊，物體打擊，高處墜落，機械傷害的原因；造成中毒、窒息、觸電及輻射（電磁輻射、同位素輻射）的因素工作環(huán)境的化學性危害因素和物理性危害因素人機工程因素（比如工作環(huán)境條件或位置的舒適度、重復性工作、照明不足等）；設備的腐蝕、焊接缺陷等；導致有毒有害物料、氣體泄露的原因；可能造成環(huán)境污染和生態(tài)破壞的活動、過程、產(chǎn)品和服務：包括水、氣、聲、渣、廢物等污染物排放或處置以及能源、資源和原材料的消耗。在進行危害識別時，應依據(jù)《生產(chǎn)過程危險和有害因素分類與代碼》（GB/T13861）的規(guī)定，對潛在的人的因素、物的因素、環(huán)境因素、管理因素等危害因素進行辨識，充分考慮危害的根源和性質。如：（3）危害因素辨識的內(nèi)容《生產(chǎn)過程危險和有害因素分類與代碼》GB/T138611、操作錯誤（忽視安全、忽視警告）2、造成安全裝置失效。3、使用不安全設備4、手代替工具操作5、物體（成品、材料、工具等）存放不當6、冒險進入危險場所7、攀坐不安全位置8、在起吊物下作業(yè)（停留）9、機器運轉時加油（修理、檢查、調(diào)整、清掃等）10、有分散注意力的行為11、不使用必要的個人防護用品或用具12、不安全裝束13、對易燃易爆等危險品處理錯誤等。人的因素：違反安全規(guī)則或安全常識，使事故有可能發(fā)生的不安全行為。（3）危害因素辨識的內(nèi)容物質：火災、爆炸性物質；毒性物質；物體：防護、保險、信號等裝置缺乏或有缺陷；設備、設施、工具、附件有缺陷；個人防護用品用具缺少或有缺陷；生產(chǎn)（施工）場地環(huán)境不良。物的因素：使事故可能發(fā)生的不安全物體條件或物質條件環(huán)境因素：有害作業(yè)環(huán)境作業(yè)場所缺陷：如間距不足；信號、標志沒有或不當；物體堆放不當。作業(yè)環(huán)境因素缺陷：如采光不良或有害；通風不良或缺氧；溫度過高或過低；濕度不當；外部噪聲；風、雷電、洪水、野獸等自然危害。（3）危害因素辨識的內(nèi)容管理因素：安全管理缺陷設計、監(jiān)測方面缺陷或事故（件）糾正措施不當；（人機工效學）人員控制管理缺陷：教育培訓不足；雇用不當或缺乏檢查；超負荷；禁忌作業(yè)等工藝過程、作業(yè)程序缺陷；相關方管理缺陷。（3）危害因素辨識的內(nèi)容人的因素：操作錯誤舉例說明物的因素：存在易燃易爆物質環(huán)境的因素：周圍環(huán)境有易燃物管理的因素：培訓教育不足詢問：存在什么危害（傷害源）？誰（什么）會受到傷害？傷害怎樣發(fā)生？（4）危害因素識別的思路也可以反過來詢問：誰（什么）會受到傷害？傷害怎樣發(fā)生？存在什么危害（傷害源）？控制措施失效

(覆蓋層老化)防護失敗

(手套老化)危害如熱的管道對象如操作人員事故!辨識危害因素可以按下述問題例舉提示清單提問：1）身體某一部位是否可能卡在物體之間？2）工具、機器或裝備是否存在危險有害因素？3）從業(yè)人員是否可能接觸有害物質、滑倒、絆倒、摔落、扭傷？4）從業(yè)人員是否可能暴露于極熱或極冷的環(huán)境中？5）噪聲或震動是否過度？6）空氣中是否存在粉塵、煙、霧、蒸汽？7）照明是否存在安全問題？8）物體是否存在墜落的危險？9）天氣狀況是否對可能對安全存在影響？10）現(xiàn)場是否存在輻射、灼熱、易燃易爆和有毒有害物質？（4）危害因素辨識的思路（5）危害因素造成的事故類別及后果危害因素造成的事故類別：包括物體打擊、車輛傷害、機械傷害、起重傷害、觸電、淹溺、灼燙、火災、高處墜落、坍塌、鍋爐爆炸、容器爆炸、其它爆炸、中毒和窒息、其它傷害。危害因素引發(fā)的后果：包括人身傷害、傷亡疾病、財產(chǎn)損失、停工、違法、影響聲譽、工作環(huán)境破壞、環(huán)境污染等。舉例說明明確事故類型及后果序號危害因素辨識方法名稱英文縮寫適用性概述1安全檢查表SCL對各類靜態(tài)設施羅列所需檢查項目及標準的表格形式2預危險性分析PHA對各類項目進行前進行的初步或預防性分析3工作危害分析JHA主要針對工作活動過程的危險有害因素進行風險性評價與辨識4故障類型和影響分析FMEA按實際需要將系統(tǒng)進行分割并分析可能發(fā)生故障類型，以便采取相識對策，提高系統(tǒng)安全性5故障樹分析FTA重點對系統(tǒng)的危險性進行識別評價，可作為安全分析、評價、和事故預測6危險和可操作性研究HAZOP目的是找出過程中工藝狀態(tài)的變化（偏差），分析偏差產(chǎn)生的原因、后果及可采取的對策7故障假設分析法WI對系統(tǒng)工藝過程或操作過程的創(chuàng)造性分析，可通過提問的方式發(fā)現(xiàn)可能的事故隱患8危險指數(shù)法RR通過評價人員對幾種工藝現(xiàn)狀，及運行的固有屬性進行比較計算，確定工藝危險特性重要性大小，并根據(jù)評價結果，確定進一步評價的對象9事件樹分析ETA用來分析普通設備故障或過程波動（初始事件）導致事故發(fā)生的可能性10人員可靠性分析HRA一般建議將該評價方法與其他安全評價方法結合使用，能識別出具體的、有嚴重后果的人為失誤11定量風險評價方法QRA該種評價方法能提供足夠的信息，為各級管理者提供有利的定量化決策依據(jù)12作業(yè)條件危險性評價法LEC主要將作業(yè)條件的危險性作為因變量，采取對所評價的對象劃分的危險程度等級表，查出危險程度的一種評價方法（6）危害因素辨識方法工作危害分析法（JHA）：是指通過對工作過程的逐步分析，找出其有危險的工作步驟，進行控制和預防。適合于對作業(yè)活動中存在的風險進行分析。安全檢查表分析法（SCL）：依據(jù)相關的標準、規(guī)范，對工程、系統(tǒng)中已知的危險類別、設計缺陷以及與一般工藝設備、操作、管理有關的潛在危險性和有害性進行判別檢查。適合于對設備設施存在的風險進行分析。（6）危害因素辨識的方法

企業(yè)可結合實際，選擇有效、可行的辨識方法進行危害因素辨識其中，常用的方法有工作危害分析法（JHA）和安全檢查表分析法（SCL），有條件的企業(yè)可以選用危險與可操作性分析（HAZOP）進行工藝危害風險分析。（6）危害因素辨識的方法

工作危害分析法（JHA）：該方法針對的分析對象是動態(tài)活動，其步驟包括作業(yè)活動劃分、選定、危害因素識別。劃分作業(yè)活動填寫《工作危害分析（JHA）評價表》識別每一步驟的主要危害分析潛在危害造成的后果分解作業(yè)活動為若干個相連的工作步驟進行風險評估提出安全措施建議工作危害分析法（JHA）1、作業(yè)活動劃分可以按生產(chǎn)流程的階段、地理區(qū)域、裝置、作業(yè)任務、生產(chǎn)階段／服務階段或部門劃分，也可結合起來進行劃分。如：1）日常操作：工藝操作、設備設施操作、現(xiàn)場巡檢。2）異常情況處理：停水、停電、停氣（汽）、停風、停止進料的處理，設備故障處理。3）開停車：開車、停車及交付前的安全條件確認。4）作業(yè)活動：動火、受限空間、高處、臨時用電、動土、斷路、吊裝、盲板抽堵等特殊作業(yè)；采樣分析、檢尺、測溫、設備檢測（測厚、動態(tài)監(jiān)測）、脫水排凝、人工加料（劑）、汽車裝卸車、火車裝卸車、成型包裝、庫房叉車轉運、加熱爐點火、機泵機組盤車、鐵路槽車洗車、輸煤機檢查、清膠清聚合物、清罐內(nèi)污油等危險作業(yè)；場地清理及綠化保潔、設備管線外保溫防腐、機泵機組維修、儀表儀器維修、設備管線開啟等其他作業(yè)。5）管理活動：變更管理、現(xiàn)場監(jiān)督檢查、應急演練等。工作危害分析法（JHA）2、分解作業(yè)活動為若干個相連的工作步驟1）將作業(yè)活動分解為若干個相連的工作步驟（注：應按實際作業(yè)劃分，要讓別人明白這項作業(yè)是如何進行的，對操作人員能起到指導作用為宜。如果作業(yè)流程長、步驟多，可先將該作業(yè)活動分為幾大塊，每塊為一個大步驟，再將大步驟分為幾個小步驟）。2）分別對所有作業(yè)活動分析結束后，經(jīng)過評審篩選，選定存在危害因素并具有一定風險的作業(yè)活動填入《作業(yè)活動清單》。把正常的工作分解為幾個主要步驟，即首先做什么、其次做什么等等，用幾個字說明一個步驟，只說做什么，而不說如何做；班組集體討論。舉例說明工作危害分析法（JHA）工作危害分析法（JHA）3、識別每一步驟的主要危害，分析潛在危害造成的后果參照本節(jié)“危害因素辨識的內(nèi)容”及“危害因素可能造成的事故類型及后果”辨識每一工作步驟存在的危害及造成的后果。安全檢查表風險分析法（SCL）:適合于對靜態(tài)設備設施存在的風險進行分析識別。其步驟包括編制安全檢查表、列出設備設施清單、進行危害因素識別。（6）危害因素辨識的方法編制安全檢查表確定人員。首先要建立一個編制小組，其成員包括熟悉系統(tǒng)的各方面人員，如工段長、技術員、設備員、安全員等。熟悉系統(tǒng)。包括系統(tǒng)的結構、功能、工藝流程、操作條件、布置和已有的安全衛(wèi)生設施。收集資料。收集有關安全法律、法規(guī)、規(guī)程、標準、制度及本系統(tǒng)過去發(fā)生的事故資料，作為編制安全檢查表的依據(jù)；判別危險源。按功能或結構將系統(tǒng)劃分為子系統(tǒng)或單元，逐個分析潛在的危險因素列出安全檢查表。針對危險因素和有關規(guī)章制度、以往的事故教訓以及本單位的檢驗，確定安全檢查表的要點和內(nèi)容，然后按照一定的要求列出表格安全檢查表風險分析法（SCL）安全檢查表的編制要求：1）既要分析設備設施表面看得見的危害，又要分析設備設施內(nèi)部隱藏的內(nèi)部構件和工藝的危害。2）對設備設施進行危害識別時，應遵循一定的順序。先識別廠址，考慮地形、地貌、地質、周圍環(huán)境、安全距離方面的危害，再識別廠區(qū)內(nèi)平面布局、功能分區(qū)、危險設施布置、安全距離等方面的危害，再識別具體的建構筑物等。對于一個具體的設備設施，可以按照系統(tǒng)一個一個的檢查，或按照部位順序，從上到下、從左到右或從前到后都可以。3）分析對象是設備設施、作業(yè)場所和工藝流程等，檢查項目是靜態(tài)的物，而非活動。所列檢查項目不應有人的活動，即不應有動作。4）檢查項目列出后，還要列出與之對應的標準。標準可以是法律法規(guī)的規(guī)定，也可以是行業(yè)規(guī)范、標準、本企業(yè)的有關操作規(guī)程、工藝規(guī)程或工藝卡片的規(guī)定。安全檢查表風險分析法（SCL）5）檢查項目應該全面，檢查內(nèi)容應該細致，達不到標準就是一種潛在危害。如，對設備設施的控制措施進行對照標準檢查時，不僅要列出報警、消防檢查檢驗等耳熟能詳?shù)目刂拼胧?，還應列出工藝設備本身帶有的控制措施，如連鎖、安全閥、液位指示、壓力指示等。6）列出《設備設施清單》，依據(jù)《設備設施清單》，按功能或結構將系統(tǒng)劃分為子系統(tǒng)或單元，對照安全檢查表逐個分析潛在的危害因素。7）識別設備設施的現(xiàn)有安全控制措施是否有效可行?？梢詮墓こ炭刂啤⒐芾泶胧┖蛡€體防護各方面考慮。如果這些控制措施不足以控制此項風險，應提出建議的控制措施。8）

填寫《安全檢查分析（SCL）評價表》。該表是企業(yè)危害因素辨識和風險評價全過程的記錄，企業(yè)應將辨識情況分別填入“檢查項目”、“標準”和“現(xiàn)有安全控制措施”。安全檢查表風險分析法（SCL）舉例說明危害因素辨識小組人員對生產(chǎn)系統(tǒng)進行分析，確定系統(tǒng)內(nèi)的設備設施清單。以一個具體的設備設施為分析對象，將其按功能或結構將系統(tǒng)劃分為若干子系統(tǒng)或單元，建立安全檢查表進行分析。安全檢查表風險分析法（SCL）舉例說明2、風險和風險評估01Develope（1）術語及定義

風

險：是指生產(chǎn)安全事故發(fā)生的可能性,與隨之引發(fā)的人身傷害和（或）健康損害和（或）財產(chǎn)損失的組合。風險有兩個主要特性，即可能性和嚴重性?？赡苄?，是指危險情況發(fā)生的概率。嚴重性，是指危險情況一旦發(fā)生后，將造成的人員傷害和經(jīng)濟損失的大小和程度。風險評估：評估風險大小以及確定風險是否可容許的全過程。風險度（危險性）：危害因素辨識出后需要將危險程度量化，即需要計算每項危害因素的風險大小，即風險度或危險性，據(jù)此分析判斷并確定風險等級。（3）風險度的分析及風險分級判定準則發(fā)生的頻率現(xiàn)有的預防、檢測、控制措施X后果嚴重性風險=可能性△風險矩陣法本方法的風險度是指事件發(fā)生的可能性與事件后果的結合。即：R（風險度）=L（事故發(fā)生的可能性）×S（事件后果嚴重性）本方法采用風險矩陣法把風險等級分為5級，分別是：1級（巨大）、2級（重大）、3級（中等）、4級（一般）、5級（可忽略）。1、2級合并。等級標

準5在現(xiàn)場沒有采取防范、監(jiān)測、保護、控制措施，或危害的發(fā)生不能被發(fā)現(xiàn)（沒有監(jiān)測系統(tǒng)），或在正常情況下經(jīng)常發(fā)生此類事故或事件。4危害的發(fā)生不容易被發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)場沒有檢測系統(tǒng)，也未發(fā)生過任何監(jiān)測，或在現(xiàn)場有控制措施，但未有效執(zhí)行或控制措施不當，或危害發(fā)生或預期情況下發(fā)生3沒有保護措施（如沒有保護裝置、沒有個人防護用品等），或未嚴格按操作程序執(zhí)行，或危害的發(fā)生容易被發(fā)現(xiàn)（現(xiàn)場有監(jiān)測系統(tǒng)），或曾經(jīng)作過監(jiān)測，或過去曾經(jīng)發(fā)生類似事故或事件。2危害一旦發(fā)生能及時發(fā)現(xiàn)，并定期進行監(jiān)測，或現(xiàn)場有防范控制措施，并能有效執(zhí)行，或過去偶爾發(fā)生事故或事件。1有充分、有效的防范、控制、監(jiān)測、保護措施，或員工安全衛(wèi)生意識相當高，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程。極不可能發(fā)生事故或事件。事故發(fā)生的可能性L判斷準則（3）風險度的分析及風險分級判定準則（3）風險度的分析及風險分級判定準則等級法律法規(guī)及其他要求人員傷亡情況財產(chǎn)損失/萬元停工情況公司信譽度1完全符合無人員傷亡無財產(chǎn)損失沒有停工信譽沒有受損2不符合公司的安全操作規(guī)程、標準輕微受傷、間歇不舒服＜0.5影響不大，基本不停工公司范圍內(nèi)3不符合公司或行業(yè)安全方針、制度及規(guī)定截肢、骨折、聽力喪失、慢性疾病＞0.5廠下屬車間一套裝置停工或設備公司周邊區(qū)域4潛在違反法規(guī)和標準喪失勞動能力＞10一個廠或廠內(nèi)2個以上裝置停工行業(yè)內(nèi)及市區(qū)范圍內(nèi)有影響5違反法律、法規(guī)和標準人員死亡＞20幾個廠或整個公司停工停產(chǎn)省內(nèi)重要重要影響事件后果嚴重性S判別準則風險評估表（3）風險度的分析及風險分級判定準則（3）風險度的分析及風險分級判定準則風險度等級應該采取的控制措施實施期限＜4輕微或可忽略的風險A不需要采取措施，但需要保存記錄

4-8可接受風險B可考慮建立操作規(guī)程、崗位指導書但需要定期檢查有條件、有經(jīng)費時治理9-12中等風險C可考慮建立目標、操作規(guī)程，加強培訓及溝通年度大修時修理15-16重大風險D采取緊急措施降低風險，建立運行控制程序，定期檢查檢測及評價在規(guī)定期限內(nèi)整改20-25巨大風險在采取措施降低危害前，不能繼續(xù)作業(yè)，對改進措施進行評價及時盡快整改安全風險等級判定準則及控制措施R（3）風險度的分析及風險分級判定準則舉例說明（4）風險分級管控公司結合實際，依據(jù)相關法規(guī)、規(guī)程要求，按照風險等級劃分管控層級，落實管控措施。風險評估中將風險劃分為A、B、C、D四級，相對應的管控層級為班組、車間（科室）、分公司、公司。A級B級

C級D級班組負責A級危害因素的控制管理，各崗位員工負責日常的監(jiān)控運行。通過設置警示標識、交接班告知等方式，提升崗位員工風險意識。各車間（科室）負責B級危害因素的控制管理，負責考慮效果更佳的解決方案、改進現(xiàn)有控制措施降低風險。班組負責日常的監(jiān)控運行，確?？刂拼胧┑靡跃S持現(xiàn)狀。分公司負責C級危害因素的控制管理，負責制定管理制度、規(guī)定及改進措施；所屬車間、科室負責制度的宣貫、落實，在規(guī)定期限內(nèi)實施降低風險措施，努力降低風險。公司對D級風險危害因素應重點控制管理，具體由分公司安全環(huán)保部和各相關單位具體落實；對重大風險以上危害因素，當風險涉及正在進行中的工作時，應采取應急措施，并根據(jù)需求為降低風險制定目標、指標、管理方案或配給資源、限期治理，直至風險降低后才能開始工作。

對于重大風險因素，除公司內(nèi)部進行防控外，公司還將有關信息及應急處置措施告知相鄰單位，并向臨沭縣安監(jiān)局備案。（3）風險分級管控舉例說明停止使用有害物質或以無害物代替改用危害性低的物質變更工藝減小危害性隔離人員或危害局限控制（如分散危險）工程技術控制管理控制個體防護舉例消除危險降低危險個體防護（3）風險分級管控風險管控措施02事故隱患排查治理根據(jù)化肥行業(yè)的特點，隱患排查包括但不限于以下內(nèi)容：（1）安全基礎管理；（2）區(qū)域位置和總圖布置；（3）工藝；（4）設備；（5）電氣系統(tǒng)；（6）儀表系統(tǒng)；（7）危險化學品管理；（8）儲運系統(tǒng)；（9）公用工程；

（10）消防系統(tǒng)。1、隱患排查的內(nèi)容隱患排查工作可與企業(yè)各專業(yè)的日常管理、專項檢查和監(jiān)督檢查等工作相結合，科學整合下述方式進行：（1）日常性隱患排查；（2）綜合性隱患排查；（3）專業(yè)性隱患排查；（4）季節(jié)性隱患排查；（5）重大活動及節(jié)假日前隱患排查；（6）夜間隱患排查；（7）事故類比隱患排查。（8）外聘專家查隱患企業(yè)應根據(jù)實際情況，制定公司級、車間（部門）級年度安全檢查計劃，檢查計劃中應有明確的目的、要求、內(nèi)容、計劃，選取合適的檢查方式，按照計劃排期，定時開展隱患排查工作。2、事故隱患排查方式2、事故隱患排查方式舉例說明2、事故隱患排查方式舉例說明2、事故隱患排查方式舉例說明2、事故隱患排查方式舉例說明2、事故隱患排查方式舉例說明2、事故隱患排查方式舉例說明（1）操作人員現(xiàn)場巡檢間隔不得大于2小時，涉及“兩重點一重大”的生產(chǎn)、儲存裝置和部位的操作人員現(xiàn)場巡檢間隔不得大于1小時，宜采用不間斷巡檢方式進行現(xiàn)場巡檢。（2）工序/專業(yè)直接管理人員(主管、工藝設備技術人員)、電氣、儀表人員每天至少兩次對裝置現(xiàn)場進行相關專業(yè)檢查。（3）工序/專業(yè)人員應結合崗位責任制檢查，每周至少組織一次隱患排查，并和日常交接班檢查和班中巡回檢查中發(fā)現(xiàn)的隱患一起進行匯總；車間應結合崗位責任制檢查，每月至少組織一次專業(yè)性隱患排查。（4）公司根據(jù)季節(jié)性特征及本單位的生產(chǎn)實際，每季度開展一次有針對性的季節(jié)性隱患排查；重大活動及節(jié)假日前必須進行一次隱患排查。3、事故隱患排查頻次

（5）公司的夜間安全檢查頻次每天一次。（6）公司每半年至少組織一次，車間每季度至少組織一次綜合性隱患排查和專業(yè)隱患排查，兩者可結合進行。（7）當獲知同類企業(yè)發(fā)生傷亡及泄漏、火災爆炸等事故時，應舉一反三，及時進行事故類比隱患專項排查。（8）對于區(qū)域位置、工藝技術等不經(jīng)常發(fā)生變化的，可依據(jù)實際變化情況確定排查周期，如果發(fā)生變化，應及時進行隱患排查。（9）公司還應鼓勵員工進行隱患自查，開展隱患隨手曝活動，利用微信平臺將身邊發(fā)現(xiàn)的隱患及時曝光，安全環(huán)保部負責核實。3、事故隱患排查頻次

4、事故隱患報告流程

隱患報告流程一般采用一級報一級的方法（1）一般隱患報告程序為：發(fā)現(xiàn)人報所在班組，班組報車間（部門），車間報隱患治理負責部門（分廠）。（2）重大事故隱患報告流程為：發(fā)現(xiàn)人報所在班組，班組報車間（部門），車間報隱患治理負責部門（分廠），隱患治理負責部門（分廠）報公司主要負責人及當?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門和相關部門。

一般事故隱患是指能夠及時整改的隱患。

重大事故隱患是指無法立即整改且可能造成大量人員傷亡、重大財產(chǎn)損失的隱患。重大事故隱患認定可參見《危險化學品企業(yè)重大隱患認定指導目錄》對于檢查出的問題，公司認真分析、總結，依照“五定”原則（定整改措施、定責任人、定資金來源、定整改期限、定整改方案），牢牢做到“三個結合”：一是檢查與整改相結合；二是檢查與責任追究相結合；三是檢查與建立長效機制相結合。各類安全檢查實行“誰檢查誰簽字，誰整改誰簽字，誰簽字誰負責”的方式進行。5、事故隱患治理5、事故隱患治理5、事故隱患治理5、事故隱患治理5、事故隱患治理鼓勵車間開展自查自糾活動

對于重復出現(xiàn)的隱患公司依照PDCA(計劃—實施—檢查—改進)管理模式，開展安全專項整治活動。專項整治工作首先要對隱患重復出現(xiàn)原因認真剖析，制定出針對性的實施方案，組織所屬崗位人員進行培訓，做到有步聚、有目標的推進，定期進行效果驗證，強化管理，避免出現(xiàn)安全檢查得多，分析的少，隱患仍未根治的問題。安全隱患專項整治開展流程5、事故隱患治理5、事故隱患治理謝謝風險分級管控和隱患排查治理

雙重預防體系建設雙重預防體系為什么？是什么？干什么？怎么干？

安全風險分級管控和隱患排查治理“雙重預防機制”國家層面市層面xx市人民政府辦公廳關于推進風險管控和隱患排查治理雙重預防機制的通知xx政辦字〔2016〕150號安全生產(chǎn)風險分級管控體系、隱患排查治理體系（兩體系）國務院安委會辦公室關于實施遏制重特大事故工作指南構建雙重預防機制的意見安委辦〔2016〕11號為什么稱之為“兩體系”?1為什么要構建雙重預防機制—WhyONE

西方有一段民諺：鐵釘缺，馬蹄裂；馬蹄裂，戰(zhàn)馬蹶；戰(zhàn)馬蹶，騎士跌；騎士跌，軍團削；軍團削，戰(zhàn)士折；戰(zhàn)士折，帝國滅。中國成語：千里之堤，毀于蟻穴馬蹄鐵上一個釘子的脫落和丟失，本是初始條件下的十分微小的事物，是一個細節(jié)。我們誰也不會誤解為一個馬蹄上的鐵釘?shù)拿撀鋾挂粋€帝國滅亡，但我們可以認定，一些看上去微不足道的細節(jié)，其長期的、持續(xù)的、連鎖的、未來的效應卻事關