壓瘡的防治及管理課件

壓瘡的防治及管理壓瘡的防治及管理一、概述壓瘡由于身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死，也稱壓力性潰瘍。(基礎(chǔ)護理學）因壓力或壓力合并剪力或摩擦力的作用，對骨凸隆處皮膚和／或皮下組織造成的局部損害。（美國壓瘡指導委員會）壓瘡的防治及管理發(fā)生率：美國：綜合醫(yī)院10% 老人院25% 肢體癱瘓60%每年100萬病人發(fā)生壓瘡每年治療壓瘡費用85億美元每年6萬壓瘡病人因合并癥死亡我國：一般醫(yī)院2.5%—8.8%，高達11.6%老年住院患者10%—25%脊髓損傷25%—85%，且8%與死亡有關(guān)一直是基礎(chǔ)護理工作中的重中之重，也是評價護理工作質(zhì)量的重要指標，也是護理領(lǐng)域中的難題壓瘡的防治及管理對壓瘡的理解國內(nèi)：管理者：完全可以預防、壓瘡發(fā)生率與護理質(zhì)量掛鉤院內(nèi)發(fā)生為護理不當護士：52.9%認為院內(nèi)發(fā)生率為“0”26.4%認為發(fā)生壓瘡為護理不當國外：部分壓瘡是可以預防的，但并非全部。若入院時局部組織已有不可逆的損傷，24-48小時就可發(fā)生壓瘡護理不當?shù)拇_能發(fā)生壓瘡，但不能把所有壓瘡都歸于護理不當不是所有的壓瘡都是可以避免的壓瘡的防治及管理1987年美國國家壓瘡咨詢委員會NPUAP成立2009年2月NPUAP召開全球范圍的十一界壓瘡研議會歐洲13個國家于1996年成立“歐州壓瘡專業(yè)委員會”日本2001年成立壓瘡專業(yè)指導會中國還沒有正式的專業(yè)組織北京、上海、南京等正在組織小規(guī)模的壓瘡分析和研究工作壓瘡的防治及管理摩擦力剪切力壓瘡

壓力二、壓瘡發(fā)生的主要原因壓瘡的防治及管理四、壓瘡發(fā)生機制局部組織長期受壓血液循環(huán)障礙持續(xù)缺血軟組織壞死壓瘡的防治及管理（1）壓力影響組織循環(huán)動脈壓32mmHg 毛細血管壓20mmHg 靜脈壓12mmHg如：壓力>32mmHg 組織灌流↓壓力>12mmHg 組織代謝產(chǎn)物運輸能力↓正常情況下，平躺在普通床上，組織壓力≦32mmHg壓瘡的防治及管理壓力與作用時間的關(guān)系70mmHg壓力，持續(xù)2h將造成皮下組織不可逆損害壓力↑→細胞變形→凋亡壞死（如 缺氧→加重上述過程）

壓瘡的防治及管理（2）剪切力對壓瘡形成的作用作用于相鄰抗體表面，引起相反方向平行滑動的力量作用于深層組織引起組織移位切斷組織血管，血管扭曲，血流阻斷，造成組織缺氧比垂直壓力更具危害。如果把血管比作水管的話，壓力是把水管壓扁，而剪切力測是把水管折彎。壓瘡的防治及管理剪切力和摩擦力的方向和部位壓瘡的防治及管理（3）摩擦力對壓瘡的影響摩擦力：是一個物體在另一個物體表面上運動或有作相對運動趨勢時，在兩個接觸面上就會產(chǎn)生阻礙物體運動的力。增加壓瘡的易感性

床單皺褶、拖、拉、拽、病人都可以產(chǎn)生摩擦力壓瘡的防治及管理（4）其他因素對壓瘡形成的影響1、理化因素刺激性

如皮膚經(jīng)常受到潮濕及排泄物等的刺激2、全身營養(yǎng)不良

常見于年老體弱、水腫、長期發(fā)熱、昏迷、癱瘓等病人。3、年齡壓瘡的防治及管理四、壓瘡的好發(fā)部位壓瘡的防治及管理易被忽略的部位引流管壓迫周圍組織儀器導線的壓迫氣管插管壓迫舌、口唇、鼻、頸部肥胖患者皮膚皺褶處壓瘡的防治及管理五、壓瘡的分期NPUAP1998壓瘡分期Ⅰ期：淤血紅潤期Ⅱ期：炎性浸潤期

Ⅲ期：淺度潰瘍期

Ⅳ期：深度潰瘍期

壓瘡的防治及管理NPUAP2007壓瘡最新分期Ⅰ期（StageⅠ) 指壓不變的紅腫Ⅱ期（StageⅡ) 真皮層部分缺損

Ⅲ期（StageⅢ) 全皮膚層缺損

Ⅳ期（StageⅣ) 組織全層缺損不明確分期 皮膚全層或組織全層缺損---深度未知可疑的深部組織損傷 ---深度未知壓瘡的防治及管理Ⅰ期（Stage Ⅰ)骨突出處的皮膚完整伴有壓之不退色的局部性紅斑深色皮膚可能無明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍組織不同受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬結(jié)，表面變軟，發(fā)熱或者冰冷壓瘡的防治及管理此階段對于膚色較深的個體可能難別

可表明“處于危險狀態(tài)”

壓瘡的防治及管理Ⅱ期（Stage Ⅱ)真皮部分缺失表現(xiàn)為一個淺的開放性潰瘍伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面），表現(xiàn)為發(fā)亮的或干燥的表淺潰瘍也可能表現(xiàn)為一個完整的或破裂的血清性水皰。無腐肉或瘀傷此階段不能描述為皮膚撕裂傷、韌帶損傷、會陰發(fā)炎、浸漬或者表皮剝脫瘀傷表明有可疑的深部組織損傷壓瘡的防治及管理壓瘡的防治及管理Ⅲ期（Stage Ⅲ)

全層傷口，失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可見皮下脂肪組織，有壞死組織脫落，但壞死組織的深度不太明確?？赡苡袧撔泻透]道。

壓瘡的防治及管理Ⅲ期（Stage Ⅲ)壓瘡的防治及管理Ⅳ期（Stage Ⅳ)全層組織缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口床的某些部位有腐肉或焦痂，常常有潛行或隧道可能擴展到肌肉和骨骼或支持結(jié)構(gòu)（例如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊），有可能造成骨髓炎可以直接看見或觸及骨頭∕肌腱壓瘡的防治及管理Ⅳ期（Stage Ⅳ)壓瘡的防治及管理難以分期的壓瘡

全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部腐痂(黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色)和痂皮(黃色、褐色或黑色)覆蓋。

只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準確評估壓瘡的真正深度，明確分期

壓瘡的防治及管理壓瘡的防治及管理可疑的深部組織損傷在膚色較深的個體中，深部組織損傷可能難以檢測厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進展可能更快足跟部是常見的部位這樣的傷口惡化很快，即使給予積極的處理，病變可迅速發(fā)展，致多層皮下組織暴露壓瘡的防治及管理可疑的深部組織損傷壓瘡的防治及管理六、風險評估（一）要求對每位患者需要進行全身皮膚的評估對損傷部位重點評估對皮膚損傷危險患者每天評估（二）評估部位枕部、耳、肩胛、脊柱、肘、骶尾部、坐骨結(jié)節(jié)、膝、踝、足跟及其他突出部位骨盆壓瘡的比例占全身65%壓瘡的防治及管理（三）評估工具的使用1.根據(jù)對全國護理管理者調(diào)查69.4% 護士依據(jù)工作經(jīng)驗來進行壓瘡的預防47.7% 護士從未使用過壓瘡風險評估工具進行壓瘡高?；颊吆Y選44.3% 使用過壓瘡風險評估工具對高?；颊吆Y選，但使用效果不理想壓瘡的防治及管理2.評估量表Braden Scale評分表 信度效度最佳Norton Scale評分表 信度效度次之Waterlow Scale評分表 特異性較低

壓瘡的防治及管理Braden量表最高23分，最低6分；15―18分，輕度危險；13―14分，中度危險；10―12分，高度危險；9分以下，極度危險壓瘡的防治及管理<14分，則有發(fā)生壓瘡的危險Norton量表壓瘡的防治及管理Waterlow量表壓瘡的防治及管理（三）評估時機和頻率目前公認應早期24-48h進行評估頻率1次/日，但發(fā)生變化時要及時評估壓瘡的防治及管理1.增加患者的痛苦。2.增加患者的住院費用。3.延長患者的住院天數(shù)。4.增加護理難度。5.嚴重并發(fā)癥：感染、敗血癥等。發(fā)生壓瘡的后果：壓瘡發(fā)生前的預防措施比發(fā)生之后外用治療更為重要壓瘡的防治及管理七、壓瘡的預防(一）嚴格皮膚交接班(二）動態(tài)評估皮膚變化(三）針對危險因素采取預防措施壓瘡的防治及管理合適的體位1.正確變換體位——正確翻身，正確臥位，每2h翻身一次（根據(jù)疾病與耐受程度）側(cè)臥：采用30°斜臥位（壓力程度轉(zhuǎn)移到低壓瘡風險區(qū)域，如臀部肌肉，可耐受比骨性隆起區(qū)高3.5倍的壓力）坐臥：避免大于30度床頭抬高（50—60度會發(fā)生剪切力）減少坐位時間（坐骨承重約>75%的體重）一般15分鐘變換體位危重病人是不可行的壓瘡的防治及管理2.使用接觸面減壓裝置泡沫床墊（>10cm厚的可以降低30%壓力）氣墊床或水墊床墊支持物厚>2.5cm（<2.5cm，應更換床墊）壓瘡的防治及管理3.正確的移動病人不要在床單上拖、拉、拽病人抬高病人，抬高足跟再移動，減少摩擦力壓瘡的防治及管理4.增加皮膚的耐受力干燥皮膚：使用潤膚霜失禁護理：小便——女性留置導尿，男性患者可用保鮮袋集尿。大便——便后清潔，保持干燥，局部涂油或護臀霜等。壓瘡的防治及管理演示保鮮袋的使用方法壓瘡的防治及管理5.加強營養(yǎng)評估營養(yǎng)狀況，增加蛋白質(zhì)、高熱量飲食、適量維生素（維生素C）和微量元素（鋅）壓瘡的防治及管理6.落實健康教育研究表明，通過教育可使壓瘡發(fā)生率由23.2%下降到4.7%告知：壓瘡的危害。預防的目的和意義，達到讓病人變被動為主動的目的。壓瘡的防治及管理特殊病人的壓瘡預防機械性通氣的病人： 每班認真做好床邊交接班 指導患者配合與機器同步 加強營養(yǎng)支持 局部可用自制的海棉薄片以紗布作趁墊 定時擦汗和更換海綿墊上的小紗布 對于使用無創(chuàng)呼吸機的患者，應充分控制好面罩的充氣度 局部可應用保護性敷料如透明敷料、薄型水膠體類敷料 固定的松緊度要適宜壓瘡的防治及管理特殊病人的壓瘡預防手術(shù)病人：1、對患者術(shù)前進行術(shù)前訪視2、合理放置手術(shù)體位3、合理放置襯墊物和支撐物4、改進護理器具5、保護受壓部位的皮膚6、創(chuàng)造良好的手術(shù)環(huán)境,保持患者的正常體溫7、加強術(shù)中對患者皮膚情況的觀察壓瘡的防治及管理預防壓瘡的誤區(qū)氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫，同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚。特別是水腫和肥胖者更不易使用局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示：該處組織水腫、分離，應避免以按摩作為各期壓瘡的處理措施使用烤燈等使皮膚干燥→組織細胞代謝劑需氧量增加進而造成細胞缺血、甚至壞死壓瘡的防治及管理八、壓瘡的治療處理原則告知患者及家屬，使其主動配合緩解壓瘡及其周圍組織壓力，避免繼續(xù)受壓保護傷口創(chuàng)面，正確選用敷料預防傷口感染，促進傷口愈合壓瘡的防治及管理方法加強翻身，防止再度受壓選擇使用各類敷帖清創(chuàng)、換藥手術(shù)治療壓瘡的防治及管理傳統(tǒng)的傷口處理方式消毒清潔，自然愈合傷口變干，傷口愈合時間長壓瘡的治療方法是因其認識的改變而存在差異。過去普遍認為創(chuàng)面干爽清潔有利于愈合，目前則認為在無菌濕潤條件下有利于創(chuàng)面上皮細胞形成，促進肉芽組織生長和創(chuàng)面的愈合，提出傷口濕潤環(huán)境愈合理論。壓瘡的防治及管理濕性愈合理論無痂皮形成濕潤和低氧環(huán)境→毛細血管的生成，成纖維細胞和內(nèi)皮細胞的生成，角質(zhì)細胞增殖發(fā)揮了滲液的重要作用，不粘連創(chuàng)面，避免再次機械性損傷，減輕了疼痛，為創(chuàng)面的愈合提供了適宜的環(huán)境壓瘡的防治及管理濕性愈合的優(yōu)點調(diào)節(jié)創(chuàng)面氧張力，促進毛細血管的形成有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解促進多種生長因子釋放保持創(chuàng)面恒溫，利于組織生長無結(jié)痂形成，避免新生肉芽組織的再次機械性損傷保護創(chuàng)面的神經(jīng)末梢，減輕疼痛壓瘡的防治及管理現(xiàn)代敷料的種類透明薄膜敷料：保護創(chuàng)面，減少摩擦。如3M薄膜水膠體敷料：可吸收少量到中量的滲液，起到部分清創(chuàng)的作用。如康惠爾透明貼、潰瘍貼∕粉、水凝膠：用于自溶清創(chuàng)，去除腐肉和焦痂。如清創(chuàng)膠、清得佳、得濕舒等壓瘡的防治及管理現(xiàn)代敷料的種類藻酸鹽敷料：具有部分清創(chuàng)作用，可吸收滲液，有較好的止血作用。優(yōu)賽、藻酸鈣鈉鹽、德濕康等泡沫類敷料：對傷品滲液有很強的吸收作用。如滲液吸收貼、得濕舒等親水性纖維：如愛康膚銀離子敷料：具有抗感染作用。如德濕銀、愛康膚銀等島狀敷料油紗敷料壓瘡的防治及管理壓瘡的防治及管理Ⅰ期壓瘡的治療原則改善局部供血供氧減少摩擦，減輕局部壓力吸收皮膚分泌物，保持皮膚的PH值維持適宜溫度壓瘡的防治及管理Ⅰ期壓瘡的治療處理加強翻身，避免再度受壓使用貼膜透明貼潰瘍貼滲液吸收貼皮膚保護膜壓瘡的防治及管理Ⅱ期壓瘡的治療原則局部減壓保護創(chuàng)面避免感染

壓瘡的防治及管理Ⅱ期壓瘡的治療處理擦拭、沖洗、水療使用敷料：清得佳 油紗類敷料 脂質(zhì)水膠體敷料水膠體敷料 泡沫類敷料等根據(jù)傷口大小、形狀、深度、位置和傷口條件選擇敷料組合式使用，每個傷口的處理可用多種敷料壓瘡的防治及管理我院無各種敷料，可應用“復方桐葉燒傷油（舉例），濕潤燒傷膏（美寶）壓瘡的防治及管理Ⅲ-Ⅳ期壓瘡的治療原則

評估傷口選擇敷料，促進傷口早期愈合壓瘡的防治及管理處理存在硬痂—可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上（24-48h可使痂皮軟化）疑有感染的傷口，禁用密閉性濕性愈合敷料傷口滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口水凝膠（清創(chuàng)）+泡沫敷料美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料或泡沫銀敷料（疑有或已經(jīng)存在有感染的傷口）壓瘡的防治及管理Ⅲ-Ⅳ期壓瘡的治療紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護，促進肉芽生長（1）鹽水紗布濕敷（2）根據(jù)滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面+紗布或封閉敷料覆蓋壓瘡的防治及管理不可分期壓瘡的治療沒有紅、腫、浮動或滲出的—保留干痂。足跟處穩(wěn)定的焦痂（干的、黏附緊密的、完整但沒有發(fā)紅或者波動感），可以作為人體自然的（生物學的）覆蓋而不被去除一旦出現(xiàn)紅、腫、浮動或滲出時—清創(chuàng)有壞死組織∕腐肉、硬痂清創(chuàng)，去除壞死組織，減少感染壓瘡的防治及管理壓瘡的防治及管理傷口清創(chuàng)是基本的處理原則清創(chuàng)方法：

1.外科清創(chuàng)

2.機械清創(chuàng)

3.自溶清創(chuàng)

4.酶解清創(chuàng)

5.蛆蟲清創(chuàng)壓瘡的防治及管理可疑的深部組織損傷謹慎處理！不能被表象所迷惑取得患者及家屬的同意明確可能存在的深部損害嚴禁強烈和快速的清創(chuàng)早期可使用水膠體敷料，使表皮軟化，自溶性清創(chuàng)密切觀察傷口變化壓瘡的防治及管理肛周皮炎的處理肛周皮炎：是一慢性局限型神經(jīng)性皮炎，是一種有癢感的、伴有皮膚損害的神經(jīng)機能障礙性皮膚病,常由二便失禁所致，表現(xiàn)為有肛周皮膚潮紅、浸漬，甚至潰瘍、壞死或感染。壓瘡的防治及管理

預防：

留置造口袋/肛管/尿管/引流管

透明貼外用/皮膚保護膜

治療：造口粉噴撒局部+傷口保護膜壓瘡的防治及管理壓瘡的管理成立壓瘡管理小組建立壓瘡管理制度制定帶入壓瘡的上報流程修定難免壓瘡的上報流程開展壓瘡護理會診壓瘡質(zhì)量管理持續(xù)改進

壓瘡的防治及管理（一）壓瘡管理小組組長（護理部副主任）副組長（科護士長）委員（護士長、業(yè)務骨干）組員（病區(qū)小組成員）組長（護理部副主任）副組長（科護士長）委員（護士長、業(yè)務骨干）組長（護理部副主任）副組長（科護士長）組員（病區(qū)小組成員）委員（護士長、業(yè)務骨干）組長（護理部副主任）副組長（科護士長）組長（護理部副主任）副組長（科護士長）委員（護士長、業(yè)務骨干）組長（護理部副主任）副組長（科護士長）組員（病區(qū)小組成員）委員（護士長、業(yè)務骨干）組長（護理部副主任）副組長（科護士長）組長（護理部副主任）副組長（科護士長）委員（護士長、業(yè)務骨干）組長（護理部副主任）副組長（科護士長）組員（病區(qū)小組成員）委員（護士長、業(yè)務骨干）組長（護理部副主任）副組長（科護士長）委員（護士長、業(yè)務骨干）組長（護理部副主任）副組長（科護士長）組員（病區(qū)小組成員）委員（護士長、業(yè)務骨干）組長（護理部副主任）副組長（科護士長）組員（病區(qū)小組成員）委員（護士長、業(yè)務骨干）組長（護理部副主任）副組長（科護士長）組長（護理部副主任）副組長（科護士長）委員（護士長、業(yè)務骨干）組長（護理部副主任）副組長（科護士長）組員（病區(qū)小組成員）委員（護士長、業(yè)務骨干）組長（護理部副主任）副組長（科護士長）壓瘡的防治及管理（三）帶入壓瘡的上報流程責任護士查看新入病人全身皮膚評估壓瘡創(chuàng)面情況確定帶入壓瘡病人登記病人信息及創(chuàng)面情況質(zhì)控小組長組織成員查看病人評估壓瘡創(chuàng)面情況討論、制定預防、處理措施上報護理部科護士長查看病人評估壓瘡創(chuàng)面情況協(xié)助指導制定預防、處理措施責任護士確定帶入壓瘡病人查看病人評估壓瘡創(chuàng)面情況協(xié)助指導制定預防、處理措施登記病人信息及創(chuàng)面情況責任護士確定帶入壓瘡病人查看病人評估壓瘡創(chuàng)面情況協(xié)助指導制定預防、處理措施質(zhì)控小組長組織成員登記病人信息及創(chuàng)面情況責任護士確定帶入壓瘡病人查看病人評估壓瘡創(chuàng)面情況