高血壓危象專題知識講座培訓(xùn)課件

高血壓危象專題知識講座高血壓危象高血壓危象（hypertensivecrisis）：血壓突然顯著升高，伴有癥狀或心、腦、腎靶器官急性損害，并會產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥及危及患者生命。發(fā)病率：高血壓患者1-5%；2高血壓危象專題知識講座高血壓危象廣義：高血壓急癥、高血壓次急癥。狹義：高血壓急癥。高血壓急癥：伴有即將發(fā)生或進展的靶器官功能障礙，血壓急劇升高（＞180/120mmhg）；高血壓次急癥：僅有血壓升高，不伴有即將發(fā)生或進展的靶器官功能障礙。區(qū)別：有無新近發(fā)生的或急性進行性靶器官損害，高血壓水平不作為標(biāo)準(zhǔn)。3高血壓危象專題知識講座高血壓急癥1.急性腦血管病：腦出血、腦動脈血栓、腦栓塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血；2.主動脈夾層；3.急性左心衰伴肺水腫；4.急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定心絞痛、急性心肌梗死）5.子癇前期、子癇；6.急性腎功能衰竭；4高血壓危象專題知識講座高血壓次急癥1.高血壓病3級(極高危）2.嗜鉻細(xì)胞瘤；3.降壓藥物驟停綜合征；4.嚴(yán)重?zé)齻愿哐獕海?.神經(jīng)源性高血壓；6.藥物性高血壓；7.圍手術(shù)期高血壓。5高血壓危象專題知識講座病因最常見原因：原發(fā)性高血壓患者血壓升高，40-70%；繼發(fā)性原因：25-55%，腎實質(zhì)病變80%1.腎實質(zhì)：腎小球腎炎、腎盂腎炎、間質(zhì)性腎炎2.腎血管病變：結(jié)節(jié)性多動脈炎、腎動脈硬化3.內(nèi)分泌疾?。菏茹t細(xì)胞瘤、庫欣綜合征、原醛4.主動脈狹窄；5.子癇、子癇前期；6.全身系統(tǒng)疾病：血管炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡6高血壓危象專題知識講座發(fā)病機制交感神經(jīng)張力亢進、縮血管物質(zhì)增加：應(yīng)激作用，交感神經(jīng)張力亢進，縮血管物質(zhì)（腎素、血管緊張素II），大量增加，短期內(nèi)血壓急劇升高。7高血壓危象專題知識講座發(fā)病機制局部或全身小動脈痙攣：1.腦小動脈痙攣，通透性增加，腦水腫顱內(nèi)高壓，高血壓腦??；2.冠狀動脈持續(xù)、強烈痙攣心肌缺血，誘發(fā)ACS；3.腎動脈收縮，腎臟缺血性改變，誘發(fā)腎功能衰竭；4.視網(wǎng)膜動脈收縮，視網(wǎng)膜出血、滲出、視乳頭水腫；8高血壓危象專題知識講座發(fā)病機制3.腦動脈粥樣硬化：高血壓促成腦動脈粥樣硬化，動脈瘤、斑塊、血栓形成、易發(fā)生各種腦血管疾病。4.其他：神經(jīng)反射異常：神經(jīng)源性高血壓危象內(nèi)分泌水平異常：嗜鉻細(xì)胞瘤高血壓危象腎素-血管緊張素-醛固酮激活：高血壓急性肺水腫9高血壓危象專題知識講座高血壓急癥診斷病史詢問（高血壓病史，用藥情況、心血管及腎臟病史）體格檢查（心血管系統(tǒng)、眼底、神經(jīng)系統(tǒng)）了解靶器官損害程度輔助檢查（心電圖、尿常規(guī)、電解質(zhì)、心功能、血氣分析）鑒別急癥、次急癥（是否合并靶器官損害）

高血壓急癥處理10高血壓危象專題知識講座高血壓急癥的臨床特征檢查項目結(jié)果血壓通常＞210-220/130-140mmhg眼底檢查出血、滲出、視乳頭水腫神經(jīng)系統(tǒng)頭痛、視覺喪失、精神錯亂、嗜睡、局灶性感覺缺失、昏迷心臟檢查尖搏動增強、心臟增大、心力衰竭腎臟改變氮質(zhì)血癥、蛋白尿、少尿胃腸癥狀惡心、嘔吐11高血壓危象專題知識講座治療評價依據(jù)常見少見高血壓急癥血壓＞180/110mmhg＞180/110mmhg＞220/140mmhg癥狀頭痛、焦慮、無癥狀嚴(yán)重頭痛、氣短氣短、胸痛、夜尿、構(gòu)水腫音障礙、虛弱、神志改變靶器官損害無靶器官損害腦病、肺水腫、心肌缺血臨床心血管病史腎功能不全、腦卒中；治療觀察1-3h、開始觀察3-6h，短效靜脈用降壓藥物或恢復(fù)藥物治療，口服制劑，調(diào)整增加藥物劑量治療計劃3天之內(nèi)隨訪24h內(nèi)再評價重癥監(jiān)護病房、目標(biāo)血壓

12高血壓危象專題知識講座治療原則降壓目標(biāo)：MAP降低幅度不超過治療前水平20-25%；1.高血壓急癥合并心肌缺血、心肌梗死、肺水腫，收縮壓下降10-15%；2.腦出血：＞210/110mmhg，考慮降壓、降低幅度用藥前20-30%；3.缺血性腦卒中：舒張壓＞130mmhg，降至110mmhg；4.蛛網(wǎng)膜下腔出血：降壓目標(biāo)值25%以內(nèi)，收縮壓維持130-160mmhg之間；5.高血壓腦?。篗AP在2-3h之內(nèi)，20-30%；6.高血壓腎臟損害：1-12hMAP下降10-25%；7.妊高癥、子癇前期：硫酸鎂、肼屈嗪，收縮壓＜90mmhg。13高血壓危象專題知識講座降壓藥物選擇參考一.急診用藥標(biāo)準(zhǔn)：1.起效時間：硝普鈉＞艾司洛爾＞硝酸甘油＞尼卡地平＞烏拉地爾立即1-2min5min5-10min15min2.持續(xù)時間：硝普鈉＜硝酸甘油＜艾司洛爾＜尼卡地平＜烏拉地爾1-2min5-10min10-20min1-4h2-8h14高血壓危象專題知識講座降壓藥物選擇參考二.降壓藥物不良反應(yīng)：β阻滯劑：抑制心肌收縮力、減慢心率、支氣管收縮。拉貝洛爾、艾司洛爾。鈣離子拮抗劑：抑制心肌收縮力、減慢心率，地爾硫卓。15高血壓危象專題知識講座降壓藥物選擇靜脈降壓藥物選擇鈣離子拮抗劑血管擴張劑其他ACEI腎上腺素受體阻滯劑16高血壓危象專題知識講座硝酸甘油1.擴張靜脈、動脈、側(cè)枝冠狀動脈2.中度血壓升高伴ACS及心肌缺血；3.起效快、消失快，小劑量擴張靜脈、大劑量擴張動脈；4.5-100ug/min5.副作用：低血壓、心動過速，腦、腎損害，使用有害。18高血壓危象專題知識講座尼卡地平是二氫吡啶類鈣拮抗劑；靜脈5～10min起效，作用持續(xù)1～4h，可用劑量是5～15mg/h。副作用有頭痛，惡心、嘔吐，面紅，反射性心動過速等。增加重要臟器血流量，有效保護重要靶器官椎動脈＞冠狀動脈＞股動脈＞腎動脈高血壓急癥治療最佳選擇19高血壓危象專題知識講座地爾硫卓：非二氫吡啶鈣拮抗劑；擴張血管，延長房室結(jié)傳導(dǎo)10mg/次，靜脈；5至15ug/kg.min，靜滴。禁忌癥：1.嚴(yán)重低血壓或心源性休克；2.房室傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征；3.嚴(yán)重充血性心力衰竭；4.嚴(yán)重心肌??；5.寬QRS室性心動過速、誘發(fā)室顫。

20高血壓危象專題知識講座腎上腺受體阻滯劑酚妥拉明：非選擇性α阻滯劑，適用于嗜鉻細(xì)胞瘤危象；5至15mg/次，靜脈注射；誘發(fā)心絞痛、心肌梗死，ACS禁用；心動過速、頭痛、低血壓、惡心嘔吐。21高血壓危象專題知識講座烏拉地爾α阻滯劑，周圍血管擴張、5羥色胺激動劑；降壓平穩(wěn)、增加腎臟血流量、腎功能不全可以使用；10-50mg靜脈應(yīng)用，10min，重復(fù)，最大劑量＜75mg。2-8ug/kg.min維持。不良反應(yīng)：1.低血壓；2.存在“繼發(fā)性耐受”，療程＜7d；3.中度鎮(zhèn)靜。22高血壓危象專題知識講座拉貝洛爾與艾司洛爾拉貝洛爾：α、β阻滯劑，阻滯比例1:7；不降低心排量、心率保持不變或輕度下降；首劑20mg，或2mg/min靜脈滴注，24h＜300mg艾司洛爾：短效β阻滯劑，500ug/kg，靜脈，25-100ug/kg.min；房室傳導(dǎo)阻滯、充血性心率衰竭、哮喘慎用。23高血壓危象專題知識講座ACEI類藥物依那普利：唯一可靜脈給藥ACEI類藥物；慢性心力衰竭高血壓急癥效果好；副作用：低血壓、腎功能衰竭（雙側(cè)腎動脈狹窄）禁忌癥：1.腎動脈狹窄、孕婦；2.“首劑效應(yīng)”，嚴(yán)重低血壓，不做高血壓急癥首選24高血壓危象專題知識講座其他降壓藥物非諾多泮選擇性多巴胺（DA）1受體拮抗劑；降低腎臟血管阻力、增加腎臟血流量、促進尿鈉排泄以及利尿，有腎臟保護作用；伴有腎功能損害者的首選藥物。靜脈滴注5min起效，持續(xù)30min，劑量0.1～0.3μ/kg.min；不良反應(yīng)：頭痛、面紅、心動過速?？稍黾友蹆?nèi)壓，青光眼慎用。25高血壓危象專題知識講座靜脈降壓藥物表降壓藥劑量起效持續(xù)不良反應(yīng)硝普鈉0.25-10

g/kg/minIV立即1-2分惡心、嘔吐、肌顫、出汗硝酸甘油5-100ug/minIV2-5分5-10分頭痛、嘔吐酚妥拉明5-15mgIV1-2分10-30分心動過速、頭痛、潮紅尼卡地平5-15mg/hrIV5-10分1-4小時心動過速、頭痛、潮紅艾司洛爾250-500

g/kg/minIVbolus,此后50-100ug/kg/minIV1-2分10-20分低血壓，惡心烏拉地爾10-50mgIV15分2-8小時頭暈，.惡心，疲倦地爾硫卓10mg,或5-15

g/kg/minIV

低血壓，心動過緩二氮嗪利血平0.2-0.4g/次IV0.5-1.0mgIM或IV1分1-2小時1-2小時4-6小時血糖過高，水鈉潴留26高血壓危象專題知識講座口服降壓藥物治療高血壓次急癥1.卡托普利：ACEI，口服、舌下含服；12.5-50mg/次、2-3次/d；15min起效，持續(xù)4-6h，安全性好；依那普利、苯那普利、培哚普利；2.可樂定：中樞α激動劑，口服；30-60min，起效，持續(xù)2-4h；副作用：嗜睡、影響精神狀態(tài)；27高血壓危象專題知識講座口服降壓藥物3.拉貝洛爾：α、β拮抗劑，200-400mg口服，2h起效；副作用：心臟傳導(dǎo)阻滯、支氣管痙攣；房室傳導(dǎo)阻滯、心動過緩、慢性心衰慎用4.哌唑嗪：α阻滯劑、嗜鉻細(xì)胞瘤早期；副作用：暈厥、心悸、心動過速、低血壓；28高血壓危象專題知識講座降壓藥物選擇5.呋塞米：40至120mg/d，心、腎功能不全及高血壓腦??；不良反應(yīng)：水、電解質(zhì)紊亂；6.硝苯地平：短效,口服、舌下含服用、咀嚼；5-10mg，tid；不良反應(yīng)：低血壓、心動過速、心肌缺血。29高血壓危象專題知識講座高血壓次急癥口服降壓藥物表降壓藥劑量作用開始/持續(xù)時間（停藥后）副作用及注意事項卡托普利25mgpo，1-2hpo15至30min/6至8h；低血壓、腎動脈狹窄