胃腸癌手術(shù)和新輔助化療的新模式培訓(xùn)課件

胃腸癌手術(shù)和新輔助化療的新模式概述結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移術(shù)前治療新模式胃癌新輔助化療的新模式2胃腸癌手術(shù)和新輔助化療的新模式結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移術(shù)前治療新模式3胃腸癌手術(shù)和新輔助化療的新模式4胃腸癌手術(shù)和新輔助化療的新模式5胃腸癌手術(shù)和新輔助化療的新模式6胃腸癌手術(shù)和新輔助化療的新模式最新觀點首選藥物治療繼而手術(shù)治療，即藥物治療先于包括原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶的切除方法采用高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合臨床經(jīng)驗教訓(xùn)充分論證藥物治療的優(yōu)勢目的重視結(jié)直腸癌治療進展，更新觀念，達成共識！7胃腸癌手術(shù)和新輔助化療的新模式結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的綜合治療異時性肝轉(zhuǎn)移的綜合治療同時性肝轉(zhuǎn)移的綜合治療有梗阻、出血或穿孔的同時性肝轉(zhuǎn)移無梗阻、出血或穿孔的同時性肝轉(zhuǎn)移8胃腸癌手術(shù)和新輔助化療的新模式EORTCphaseIIIstudy40983

研究設(shè)計RandomizeSurgeryFOLFOX4FOLFOX4Surgery6cycles(3months)6cycles(3months)364例潛在可切除肝轉(zhuǎn)移

(metachronousorsynchronous)

，4個以上病灶，無肝外轉(zhuǎn)移9胃腸癌手術(shù)和新輔助化療的新模式EORTCStudy40983mobidityHepaticfailureBiliaryfistulableedingmotalitychemo24.5%6.4%5.5%2.7%0.9%surgery13.3%1.6%1.6%2.3%1.6%

CTSP3-yFPS%42.433.20.025手術(shù)情況Peri-opCT

(N=182)Surgery(N=182)Operated159(87.4)170(93.4)Resected151(83.0)152(83.5)Notresected8(4.3)18(9.9)10胃腸癌手術(shù)和新輔助化療的新模式結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的綜合治療異時性肝轉(zhuǎn)移的綜合治療同時性肝轉(zhuǎn)移的綜合治療有梗阻、出血或穿孔的同時性肝轉(zhuǎn)移無梗阻、出血或穿孔的同時性肝轉(zhuǎn)移手術(shù)切除原發(fā)灶11胃腸癌手術(shù)和新輔助化療的新模式結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移藥物治療

——無出血、穿孔、梗阻的同時性肝轉(zhuǎn)移可切除的CRCLMNeo-andadjuvant可能切除的CRCLMneo-adjuvant不可切除的Conversionchemotherapy12胃腸癌手術(shù)和新輔助化療的新模式結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療選擇

——Adjuvant,neoadjuvant,conversiontherapy可切除的CRCLM

各位既往必給予患者輔助化療，且半年左右，但判效只能等患者是否復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，常需要1-2年，甚至更長。術(shù)前化療，短期判效，可短至1-2周，最長6周——高效率、準(zhǔn)確！個體化?。ㄔ隗w藥敏）循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：延長DFS！13胃腸癌手術(shù)和新輔助化療的新模式結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療選擇

——Adjuvant,neoadjuvant,conversiontherapy可切除的CRCLM

充分評估原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的負荷以及對患者生活質(zhì)量和生存的相關(guān)性能否同時切除原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶患者的意愿多學(xué)科的協(xié)作！——重中之重！14胃腸癌手術(shù)和新輔助化療的新模式結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療選擇

——Adjuvant,neoadjuvant,conversiontherapy可能切除的CRCLM

創(chuàng)造一切機會使之成為能夠切除的CRCLM

術(shù)前化療的重要作用！注意先手術(shù)可能帶來的不良影響！15胃腸癌手術(shù)和新輔助化療的新模式結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療選擇

——Adjuvant,neoadjuvant,conversiontherapy不能切除的CRCLM先手術(shù)的影響，

轉(zhuǎn)化性術(shù)前藥物治療創(chuàng)造一切機會使之成為能夠切除的CRCLM同時手術(shù)或異時手術(shù)的合理安排16胃腸癌手術(shù)和新輔助化療的新模式結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移數(shù)目、大小、CEA水平影響藥物治療療效，包括客觀有效率以及病理完全緩解率Blazeretal.JCO2008原發(fā)灶預(yù)防性切除，會使肝轉(zhuǎn)移灶進一步增多增大，藥物治療療效降低，完全錯失手術(shù)切除機會！17胃腸癌手術(shù)和新輔助化療的新模式RandomizedmulticenterstudyofcetuximabplusFOLFOXorcetuximabplusFOLFIRIinneoadjuvanttreatmentofnon-resectablecolorectallivermetastases(CELIMstudy)G.Folprecht,1

T.Gruenberger,2

J.T.etalPatientswithnon-resectablecolorectallivermetastasesNoextrahepaticdisease18胃腸癌手術(shù)和新輔助化療的新模式Efficacy:ConfirmedResponse

FOLFOX6+FOLFIRI+All

cetuximabcetuximabpatientsn=53n=53n=106CR/PR68%57%62%95%CI54-80%42-70%52-72%SD28%30%29%PD4%13%8%Responsesconfirmedby2ndCTscanaccordingtoRECISTorbyresectionChisquaretestforcomparisonbetweenFOLFOX6+CetvsFOLFIRI+Cetwouldbe0.23

KRASKRASEGFREGFR

wild-typeMutantIHC+IHC-n=67n=28n=77n=29CR/PR70%43%60%69%95%CI58-81%24-63%48-71%49-85%19胃腸癌手術(shù)和新輔助化療的新模式Resections

FOLFOX6+FOLFIRI+All

cetuximabcetuximabpatientsn=53n=53n=106R0resections38%30%34%R1-resect/Resect+RFA2%8%5%RFA9%6%8%R0/R1resect./RFA49%43%46%

Technically≥5liverKRAS

non-resectablemetastaseswild-typen=57n=48n=67R0resections28%40%33%ComparisonofR0resectionsbetweenstratatechnicallynon-resectableand≥5livermets:p=0.1420胃腸癌手術(shù)和新輔助化療的新模式BlindedsurgicalreviewBlindedsurgicalreviewperformedforCT/MRIatbaselineandat4monthsSSSSSCT/MRIscansRCTscanswereevaluatedwithoutknowingwhenthescanwastaken(beforeorafterchemotherapy)andwithoutclinicaldata21胃腸癌手術(shù)和新輔助化療的新模式SurgicalreviewResectabilitywasassumedif≥50%ofsurgeonsvotedforresectionChangeinresectability(baseline

16weeks):Reviewed(baselineand16weeks) 75pts .

non-resectable → resectable: 32%unchanged: 61%resectable → non-resectable: 6%凈效應(yīng)

:

19/75pts(25%)

從non-resectable轉(zhuǎn)化為resectable

p=0.02122胃腸癌手術(shù)和新輔助化療的新模式一線聯(lián)合化療RR45-55%一線靶向藥物治療RR可以達到59-77%肝轉(zhuǎn)移灶對藥物反應(yīng)更好初治患者耐受性很好循證醫(yī)學(xué)已證實：首選化療的信心！結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療選擇

——先進行藥物治療優(yōu)勢23胃腸癌手術(shù)和新輔助化療的新模式CRYSTAL和OPUS研究結(jié)果一致：西妥昔單抗+化療對于KRAS野生型mCRC:客觀有效率明顯增加5937010203040506070CRYSTALOPUS436137%65%FOLFIRIFOLFOXCetuximab+FOLFIRICetuximab

+FOLFOX全部患者局限性肝轉(zhuǎn)移患者有效率(%)局限性肝轉(zhuǎn)移患者有效率增加：治愈率增加（而患者最初只能接受姑息治療）局限于肝內(nèi)轉(zhuǎn)移的KRAS-wt患者接受愛必妥治療者有效率增加

49KRASmt24胃腸癌手術(shù)和新輔助化療的新模式Liver-limiteddisease

PFSandRRinKRASwild-type

ParameterFOLFIRI(n=32)Cetuximab

+FOLFIRI(n=35)Hazard/oddsratiop-valueMedianPFS(months)[95%CI]9.5[7.4–11.1]14.6[9.1–≥15]0.724

[0.321–1.635]0.437Response(%)ORR[95%CI]50.0[31.9–68.1]77.1[59.9–89.6]3.456[1.140–10.472]0.025aaCochran-Mantel-Haenszel(CMH)testVanCutsem,K?hneinpress25胃腸癌手術(shù)和新輔助化療的新模式結(jié)直腸癌同時性轉(zhuǎn)移無出血梗阻穿孔者

首選聯(lián)合化療而無需預(yù)防性常規(guī)手術(shù)切除原發(fā)灶

2009年ASCO報告，來自Sloan-KetteringCancerCenter從2000-2006前瞻性數(shù)據(jù)庫中順序收集233例同時性轉(zhuǎn)移CRC，首選化療（FOLFOX/FOLFIRI/IFL±貝伐）整個治療中，217例（93%）不需要切除原發(fā)灶，16例（7%）因梗阻或穿孔需要緊急干預(yù)，其中10例（4%）非外科干預(yù)（支架、放療）213例（89%）原發(fā)灶不需要做任何癥狀性處理，最終其中47例（20%）在切除轉(zhuǎn)移灶時選擇性切除原發(fā)灶，8例（3%）開腹時HAI時切除原發(fā)灶COX回歸分析緊急干預(yù)并未改善OS結(jié)論：原發(fā)灶無梗阻、出血者，這些患者首選化療是標(biāo)準(zhǔn)治療，而無須對原發(fā)灶進行預(yù)防性切除G.A.Poultsides,E.L.Servais,L.B.Saltz,etal：ASCO2009AbstrCRA4030

26胃腸癌手術(shù)和新輔助化療的新模式一線聯(lián)合化療RR45-55%一線靶向藥物治療RR可以達到59-77%肝轉(zhuǎn)移灶對藥物反應(yīng)更好初治患者耐受性很好原發(fā)灶對藥物也一樣敏感循證醫(yī)學(xué)已證實：首選化療的信心！和保證！結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療選擇

——先進行藥物治療優(yōu)勢27胃腸癌手術(shù)和新輔助化療的新模式化療對肝功能以及圍手術(shù)期并發(fā)癥的影響結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療選擇

——優(yōu)先進行藥物治療不必要的擔(dān)心少數(shù)療效差者怎么辦？早期（1個周期！）判效：PET-CT、MRI28胃腸癌手術(shù)和新輔助化療的新模式casesmobiditySinusoidaldistentionNeutrophilinfiltratesteatosisfibrosischemo4538%22（48.8％）432519surgery2213.5%3（13.6％）22147P-value0.030.005NSNSNScyclesmorbidity%P≧613/2454<64/21190.047Morethan6cyclesofneoadjuvantsystemicchemotherapyincreasemorbiditysignificantlyKarouietal.Annsurg.2006:243:1-7Therelationbetweendurationofpreoperativechemotherapyandperioperativemorbidity29胃腸癌手術(shù)和新輔助化療的新模式總結(jié)——結(jié)直腸癌同時性肝轉(zhuǎn)移

治療優(yōu)化選擇先進行藥物治療提供更多手術(shù)切除機會部分患者先手術(shù)可能增加腫瘤進展、失去轉(zhuǎn)移灶R0切除風(fēng)險。延長DFS，早期判斷療效，為術(shù)后化療提供依據(jù)，并避免不必要的損害化療不增加腸梗阻、出血、穿孔風(fēng)險，不影響手術(shù)合并癥，不增加死亡率注意評估原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶負荷和危害，加強多學(xué)科協(xié)作，整體的、合理的安排手術(shù)CHEMO-FIRSTMODE31胃腸癌手術(shù)和新輔助化療的新模式胃癌新輔助化療/圍手術(shù)期化療

局部進展期胃癌治療新模式!32胃腸癌手術(shù)和新輔助化療的新模式可切除胃癌圍手術(shù)期化療

---MAGICtrial胃癌（占85%）或低位食管癌（15%）ECF*3cs-手術(shù)-ECF3cs單一手術(shù)N=2505Y38%N=2535Y23%ECF:E50mg/m2C60mg/m2FU200mg/m2/dcivD.Cuuningham2005ASCOabs4001Cunninghametal,NEJM2006PatientsatriskLogrankp-value=0.009HazardRatio=0.75

(95%CI0.60-0.93)CSCS250168111795238272531558050311890.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0Monthsfromrandomization0122436486072149250170253EventsTotalCSCSSurvivalrate33胃腸癌手術(shù)和新輔助化療的新模式OverallSurvivalPatientsatriskLogrankp-value=0.009HazardRatio=0.75

(95%CI0.60-0.93)CSCS250168111795238272531558050311890.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0Monthsfromrandomization0122436486072149250170253EventsTotalCSCSSurvivalrate34胃腸癌手術(shù)和新輔助化療的新模式Chemo+SurgerySurgeryPatients250253Age6262ToSurgery219(88%)240(95%)PtswithR0resection169(68%)*166(66%)*Nopathologiccompleteresponses可切除胃癌圍手術(shù)期化療

---MAGICtrialCunninghametal,NEJM200635胃腸癌手術(shù)和新輔助化療的新模式Chemo+SurgerySurgeryPathSize3.1cm5.0cm(p=0.001)T1/T2T3/T452%48%38%62%(p=0.009)N0/1N2/384%16%76%24%(p=0.01)Cunninghametal,NEJM2006可切除胃癌圍手術(shù)期化療

---MAGICtrial36胃腸癌手術(shù)和新輔助化療的新模式可切除胃癌圍手術(shù)期化療

5-FU+DDPinAGC/LE---FFCD9703trialFP2～3cs（98例）-手術(shù)-FP2～

3cs(RR+SDn+)（54例）單一手術(shù)N=1135YDFS34%N=1115YDFS21%FP:5-FU800mg/m2d1-5ciDDP100mg/m2d1Q4w隨訪5.7Y賁門、胃89％食管11％37胃腸癌手術(shù)和新輔助化療的新模式可切除胃癌圍手術(shù)期化療

Patientdata-basedmeta-analysis:CT+SvsS從12隨機試驗,2284患者中篩選出2102患者,涉及9個試驗,中位隨訪時間5.3年CT+SvsSHR0.87P=0.003轉(zhuǎn)化為5年絕對生存率提高4%R0切除率67%vs62%p=0.03P.G.Thirionetal,ASCO2007abstr451238胃腸癌手術(shù)和新