TCHAS 10-2-35-2021 中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理 第2-35部分：患者服務(wù)加速康復(fù)外科（ERAS）管理

ICS11.020C07團 體 標 準T/CHAS10-2-35—2021中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理2-35管理QualityandsafetymanagementofChinesehospital——Part2-35:Patientservice——EnhancedRecoveryafterSurgeryManagement2022-11-26發(fā)布 2022-12-1實施中國醫(yī)院協(xié)會 發(fā)布T/CHAS10-2-35—2021目 次前言 Ш范圍 1規(guī)范性引用文件 1術(shù)語與定義 1關(guān)鍵要素 3要素規(guī)范 3準入管理 3手術(shù)前措施 4手術(shù)日 5手術(shù)后 5附錄A Steward評分表 8附錄B Aldrete評分表 8參考文獻 9IT/CHAS10-2-35—2021前 言《中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理》分為以下部分：——第一部分總則《中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理 第2部分：患者服務(wù)》包括以下部分：——第2-1部分：患者服務(wù) 患者安全目標——第2-2部分：患者服務(wù) 院前急救——第2-3部分：患者服務(wù) 急救綠色通道——第2-4部分：患者服務(wù) 急診服務(wù)——第2-5部分：患者服務(wù) 預(yù)約服務(wù)——第2-6部分：患者服務(wù) 門診服務(wù)——第2-7部分：患者服務(wù) 門診處方——第2-8部分：患者服務(wù) 住院服務(wù)——第2-9部分：患者服務(wù) 手術(shù)服務(wù)——第2-10部分：患者服務(wù) 麻醉鎮(zhèn)痛服務(wù)——第2-11部分：患者服務(wù) 重癥監(jiān)護——第2-12部分：患者服務(wù) 臨床用藥——第2-13部分：患者服務(wù) 臨床用血——第2-14部分：患者服務(wù) 臨床檢驗——第2-15部分：患者服務(wù) 臨床病理——第2-16部分：患者服務(wù) 醫(yī)學影像——第2-17部分：患者服務(wù) 放射治療——第2-18部分：患者服務(wù) 介入治療——第2-19部分：患者服務(wù) 內(nèi)鏡治療——第2-20部分：患者服務(wù) 血液凈化——第2-21部分：患者服務(wù) 器官移植——第2-22部分：患者服務(wù) 疼痛治療——第2-23部分：患者服務(wù) 高壓氧治療——第2-24部分：患者服務(wù) 住院患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）防治——第2-25部分：患者服務(wù) 日間手術(shù)——第2-26部分：患者服務(wù) 臨床研究——第2-27部分：患者服務(wù) 中醫(yī)藥治療——第2-28部分：患者服務(wù) 康復(fù)治療——第2-29部分：患者服務(wù) 臨床營養(yǎng)——第2-30部分：患者服務(wù) 健康體檢——第2-31部分：患者服務(wù) 孕產(chǎn)婦保健——第2-32部分：患者服務(wù) 兒童保健IIIT/CHAS10-2-35—2021——第2-33部分：患者服務(wù) 隨訪服務(wù)——第2-34部分：患者服務(wù) 輸液安全——第2-35部分：患者服務(wù) 加速康復(fù)外科（ERAS）管本標準是第2-35部分。本標準按照GB/T1.1—2020給出的編寫規(guī)則起草。本標準由中國醫(yī)院協(xié)會提出并歸口。本標準主要起草人：付衛(wèi)，胥雪冬，徐懋，郭向陽，周非非，孫濤，李嘉，李小瑩，常棟，王慧英，呂富榮，陳力，馮常森，支國舟，高振利，吳吉濤，劉月輝，劉麗華。IVT/CHAS10-2-35—2021中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理第2-35部分患者服務(wù)加速康復(fù)外科（ERAS）管理范圍本標準適用于二級及以上醫(yī)院加速康復(fù)外科（ERAS）安全與質(zhì)量的管理。規(guī)范性引用文件T/CHAS10-2-9—2018 中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理第2-9 部分：患者服務(wù)手術(shù)服務(wù)T/CHAS10-2-8—2019 中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理第2-8 部分：患者服務(wù)住院服務(wù)T/CHAS10-4-2—2019 中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理第4-2 部分：醫(yī)療管理護理質(zhì)量管T/CHAS10-2-29—2020中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理第2-29部分：患者服務(wù)臨床營養(yǎng)醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2000〕431號）病歷書寫基本規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）手術(shù)安全核查制度（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕41號）抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）術(shù)語與定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。加速康復(fù)外科（enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS）以循證醫(yī)學證據(jù)為基礎(chǔ)，以減少手術(shù)患者的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)為目的，通過外科、麻醉、多學科診療（multiple-disciplinaryteam,MDT）以患者為中心、以多學科專業(yè)人員為依托，通過共同討論，為患者提供科學、規(guī)范、個體化診療方案的服務(wù)模式，實施過程通過病例討論形式開展。程序化管理（programmedmanagement）針對由ERAS內(nèi)涵而確定的一系列相互關(guān)聯(lián)的醫(yī)療服務(wù)活動所實施的規(guī)范化管理方式，明確不同節(jié)點ERAS醫(yī)療安全，有效提升ERAS服務(wù)質(zhì)量和效率。過程評價（processevaluation）根據(jù)患者的轉(zhuǎn)歸和結(jié)局，分析和評價ERAS實施過程中不同節(jié)點的管理措施，并進行不斷建構(gòu)和優(yōu)化的過程。過程評價利于不斷優(yōu)化后續(xù)干預(yù)和治療。1T/CHAS10-2-35—2021機械性腸道準備（mechanicalbowelpreparation,MBP）目標導(dǎo)向液體治療（goaldirectedfluidtherapy,GDFT）根據(jù)圍手術(shù)期不斷變化的液體需求量，通過特定的容量監(jiān)測指標和個體化的目標值，并聯(lián)合預(yù)防性肺保護性通氣策略（lungprotectiveventilationstrategy,LPV）在機械通氣過程中，滿足患者基本氧合和通氣的前提下，盡可能避免機械通氣導(dǎo)致的肺損傷和對循精準手術(shù)（preciseoperation）通過術(shù)前及術(shù)中影像學輔助、術(shù)中導(dǎo)航、實時生理功能監(jiān)測等技術(shù)，制定個體手術(shù)計劃，采用微創(chuàng)技術(shù)祛除病變，同時最大限度進行臟器保護和損傷控制，以減少手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激，降低并發(fā)癥發(fā)生率，以達到最優(yōu)的患者康復(fù)目標。視覺模擬評分法（visualanaloguescale,VAS）在一個10cm長的標尺上，兩端分別標明“0”和“10”的字樣?！?”，表示無痛；“10”，表示有刻度的一面背向）至記號點的距離（cm），即為評分值。預(yù)防性鎮(zhèn)痛（prophylacticanalgesia）多模式鎮(zhèn)痛（multimodalanalgesia,MMA）聯(lián)合應(yīng)用不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物和/或多種鎮(zhèn)痛方式，作用于疼痛病理生理機制的不同時相和不雞尾酒鎮(zhèn)痛療法（cocktailanalgesia）（如羅哌卡因或布比卡因與其他鎮(zhèn)痛類等藥物混合通過局部浸潤麻醉方法注射于切口周圍組織，進行局部鎮(zhèn)痛。醫(yī)用管道（medicalpipeline)引流管、尿管、中心靜脈導(dǎo)管、胃管、氣管插管導(dǎo)管等與手術(shù)和麻醉相關(guān)的，在圍手術(shù)期有可能對患者造成創(chuàng)傷和應(yīng)激的侵入性管道。2T/CHAS10-2-35—2021關(guān)鍵要素ERAS服務(wù)質(zhì)量安全管理的關(guān)鍵要素見圖1。手術(shù)后麻醉恢復(fù)術(shù)后宣教術(shù)后評估手術(shù)后麻醉恢復(fù)術(shù)后宣教術(shù)后評估并發(fā)癥預(yù)防管理術(shù)后早期康復(fù)術(shù)后隨訪手術(shù)日患者核對與宣教術(shù)前用藥麻醉管理精準手術(shù)醫(yī)用管道管理手術(shù)前措施術(shù)前預(yù)康復(fù)術(shù)前評估術(shù)前準備準入管理制度建設(shè)基礎(chǔ)條件人員資質(zhì)圖1 ERAS服務(wù)質(zhì)量安全管理關(guān)鍵要素要素規(guī)范準入管理制度建設(shè)ERAS服務(wù)管理制度，內(nèi)容包括但不限于：ERAS服務(wù)目標、服務(wù)和診療流程、服務(wù)內(nèi)容。ERAS多學科診療團隊建設(shè)、組織管理及評估制度。ERAS病房、手術(shù)室及相關(guān)設(shè)施環(huán)境的設(shè)置。ERAS病種準入、患者準入、醫(yī)療服務(wù)人員準入管理辦法。ERAS?？破脚_支持保障工作的要求包括藥學臨床營養(yǎng)檢驗科影像科病理科康復(fù) 科重癥醫(yī)學科、精神科和輸血科等。ERAS應(yīng)急預(yù)案。ERAS宣教和培訓。設(shè)有ERAS建立ERAS監(jiān)管機制，定期培訓、質(zhì)量控制和考核評估，實現(xiàn)過程評價和持續(xù)改進。建設(shè)ERAS基礎(chǔ)條件ERAS3T/CHAS10-2-35—2021ERAS（時間和區(qū)域ERAS包括但不限于以下要素：手術(shù)前，術(shù)前預(yù)康復(fù)、術(shù)前評估及術(shù)前準備；手術(shù)日，患者核對與宣教、術(shù)前用藥、麻醉管理、精準手術(shù)及醫(yī)用管道管理；人員資質(zhì)實施ERASERAS手術(shù)前措施術(shù)前預(yù)康復(fù)術(shù)前預(yù)康復(fù)指導(dǎo) 4 COPD/吸氣訓練器、功率自行車訓練或呼吸康復(fù)訓練器等）及心理康復(fù)在內(nèi)的術(shù)前康復(fù)訓練。 ERAS院前評估及入院預(yù)約服務(wù)遵照術(shù)前預(yù)康復(fù)指導(dǎo)并完成相關(guān)準備，符合入院標準的患者，可預(yù)約入院。術(shù)前血液管理術(shù)前評估MDTMDT術(shù)前準備機械性腸道準備一般不推薦對包括結(jié)直腸手術(shù)在內(nèi)的手術(shù)患者常規(guī)進行機械性腸道準備。術(shù)前機械性腸道準備包飲食管理2（不含奶24T/CHAS10-2-35—2021牛奶6）。對于具有胃排空延遲危險因素的患者，應(yīng)延長禁食水時間。手術(shù)日患者核對與宣教術(shù)前用藥術(shù)前鎮(zhèn)靜用藥術(shù)前常規(guī)不使用鎮(zhèn)靜藥物。如需使用，推薦給予短效藥物。預(yù)防性抗菌藥物的應(yīng)用麻醉管理麻醉方式麻醉方案的選擇和實施遵循個體化原則,根據(jù)手術(shù)需要選擇椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯、全身麻醉或聯(lián)合應(yīng)用上述麻醉方式，實現(xiàn)快速恢復(fù)，減少應(yīng)激反應(yīng)，聯(lián)合使用或選擇短效藥物利于快速蘇醒和恢復(fù)，優(yōu)化麻醉管理。麻醉監(jiān)測液體管理使用個體化目標導(dǎo)向液體治療管理模式，聯(lián)合應(yīng)用血管活性藥，維持液體平衡。血液管理體溫管理監(jiān)測體溫，通過加溫裝置、液體加溫和環(huán)境溫度調(diào)節(jié)等措施，維持中心體溫不低于36℃。機械通氣方式采用肺保護性通氣策略，實施呼吸動力學監(jiān)測，降低機械通氣對肺組織的損傷。圍手術(shù)期惡心嘔吐（可早期聯(lián)合應(yīng)用多種藥物和方法。采用多模式鎮(zhèn)痛精準手術(shù)醫(yī)用管道管理手術(shù)后5T/CHAS10-2-35—2021麻醉恢復(fù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛管理（如針灸等術(shù)后血液管理術(shù)后可采用補充造血物質(zhì)、應(yīng)用抗纖溶藥品等藥物、術(shù)后自體血回輸?shù)确绞?，減少術(shù)后異體血輸注。術(shù)畢離室評估術(shù)畢轉(zhuǎn)回病房前應(yīng)達到離室評分標準。術(shù)后宣教告知患者及家屬監(jiān)護設(shè)備、管路功能及術(shù)后墜床、跌倒和意外拔管等安全注意事項。指導(dǎo)術(shù)后飲食。告知患者及家屬正確下床和床旁坐起的方法，進行體位宣教并告知常用支具或輔助用具的使用方法。提供多種形式的術(shù)后宣教，例如海報、宣教手冊、公眾號、患者學校等，并建立固定復(fù)查門診等，方便患者實現(xiàn)術(shù)后全程宣教。術(shù)后評估注意觀察并記錄需要特殊關(guān)注的項目和處置（如引流管和填塞物）。定期評估患者的心理狀態(tài)，并進行相應(yīng)的心理疏導(dǎo)。定時評估術(shù)后患者的疼痛狀態(tài)，注重術(shù)后患者個體化疼痛管理。并發(fā)癥的預(yù)防管理針對并發(fā)癥應(yīng)重視全程評估、預(yù)防及管理。及時處置出血、發(fā)熱、手術(shù)部位感染等并發(fā)癥，必要時請相關(guān)科室協(xié)助診治。落實VTE風險評估，針對VTE高風險患者及時采取預(yù)防措施。非計劃二次手術(shù)，應(yīng)按規(guī)定履行術(shù)前討論和知情告知等手術(shù)流程。術(shù)后早期康復(fù)早期活動增強術(shù)后營養(yǎng)支持治療出院評估和標準6T/CHAS10-2-35—2021術(shù)后隨訪根據(jù)?？魄闆r、圍手術(shù)期情況及轉(zhuǎn)歸，確定術(shù)后隨訪時間和指定隨訪人員。重點隨訪可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)和處理。同時指導(dǎo)康復(fù)并督導(dǎo)定期復(fù)查。7T/CHAS10-2-35—2021

附錄ASteward評分表評估指標分值清醒程度完全清醒2對刺激有反應(yīng)1對刺激無反應(yīng)0呼吸道通暢程度可按醫(yī)師吩咐咳嗽2不用支持可以維持呼吸道通暢1呼吸道需要予以支持0肢體活動度肢體能做有意識的活動2肢體無意識活動1肢體無活動0出室時評分大于等于4分，可以轉(zhuǎn)入病房附錄B改良Aldrete評分表評估指標分值活動自主或遵囑活動四肢和抬頭2自主或遵囑活動二肢和有限制的抬頭1不能活動肢體或抬頭0呼吸能深呼吸和有效咳嗽，呼吸頻率和幅度正常2用口咽通氣道10血壓麻醉前±20%以內(nèi)2麻醉前±20%~49%1麻醉前±50%以上0意識完全清醒（準確回答）2可喚醒，嗜睡1無反應(yīng)0Sp2Sp292%2Sp292%1Sp292%0出室時評分大于等于9分，可以轉(zhuǎn)入病房8T/CHAS10-2-35—2021參?考?文?獻衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕4Z].2011.國家衛(wèi)生和計劃生育委員會辦公廳關(guān)于印發(fā)四肢骨折等9個常見病種（手術(shù)）早期康復(fù)診療原則的通知[J].中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會公報,2013(05):10-15.（2018版）[J].中國實用外科雜志,2018,38(1):1-20DOI:10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2018.01.01.中華醫(yī)學會骨科學分會.中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南[J].中華骨科雜志,2016,36(2):65-71.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-2352.2016.02.001.（2018版）[J].中華普通外科雜志,2018,33(3):268-72.中國加速康復(fù)外科專家組.中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(2016)[J].中華外科雜志,2016,54(6):413-18DOI:10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2016.06.004.J].中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志,2019,12(7):498-508DOI:10.3969/j.issn.2095-9958.2019.07.03.孫浩林,越雷,王詩軍,等.腰椎后路長節(jié)段手術(shù)加速康復(fù)外科實施流程專家共識[J].中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志,2019,12(8):572-83DOI:10.3969/j.issn.2095-9958.2019.08.02.丁琛,洪瑛,王貝宇,等.頸椎前路手術(shù)加速康復(fù)外科實施流程專家共識[J].中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志,2019,12(7):486-97.DOI:10.3969/j.issn.2095-9958.2019.07.02.J].中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志,2016,9(1):1-9DOI:10.3969/j.issn.2095-9985.2016.01.001.張志成,杜培,孟浩,等.腰椎后路短節(jié)段手術(shù)加速康復(fù)外科實施流程專家共識[JDOI:10.3969/j.issn.2095-9958.2019.06.01.毛海青,周非非,蔡思逸,等.椎體成形術(shù)和椎體后凸成形術(shù)加速康復(fù)實施流程專家共識[JDOI:10.3969/j.issn.2095-9958.2019.08.001.蔡思逸,陳峰,王樹杰,等.青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸后路矯形融合手術(shù)加速康復(fù)外科實施流程專家共識[J].中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志,2019,12(09):652-62DOI:10.3969/j.issn.2095-9958.2019.09.02.車國衛(wèi),吳齊飛,邱源,等.多學科圍手術(shù)期氣道管理中國專家共識（2018版）[J林潔.患者血液管理—術(shù)前貧血診療專家共識[J].中華醫(yī)學雜志,2018,30:2386-92.TongJGan,KumarGBelani,SergioBergese,etal.FourthConsensusGuidelinesfortheManagementofPostoperativeNauseaandVomiting.AnesthAnalg2020:131(2):411-48.DOI:10.1213/ANE.0000000000004833.GustafssonUO,ScottMJ,Hubn