壓瘡的預(yù)防及護(hù)理 (8)課件

東西湖區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)一科龔夢(mèng)雅

壓瘡護(hù)理和預(yù)防壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(8)壓瘡管理現(xiàn)狀壓瘡問題廣泛發(fā)生在各級(jí)醫(yī)療系統(tǒng)中醫(yī)院發(fā)生率為2.5%～8.8%，甚至高達(dá)11.6%住院老年人發(fā)生率為10%～25%脊髓損傷病人的發(fā)生率在25%～85%，且8%與死亡有關(guān)手術(shù)患者發(fā)生率為4.7%～66%美國(guó)壓瘡的發(fā)生率達(dá)9.2%壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(8)壓瘡護(hù)理和預(yù)防壓瘡的定義壓瘡的特征壓瘡的評(píng)估及總結(jié)壓瘡檢查流程壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(8)壓瘡的定義壓瘡（pressuresores)也叫褥瘡，是指局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(8)壓瘡的特征壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(8)壓瘡的評(píng)估評(píng)估：壓瘡的大小、潛行，壓瘡的分期、形狀、部位、滲出液的量、感染和疼痛。壓瘡的影響因素：內(nèi)在因素：營(yíng)養(yǎng)不良運(yùn)動(dòng)障礙感覺障礙急性病年齡體重血管病變等。外在因素：壓力摩擦力剪切力潮濕等。誘發(fā)因素：坐臥的姿勢(shì)移動(dòng)病人的技術(shù)大小便失禁等。壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(8)壓瘡的評(píng)估

----一力學(xué)因素三個(gè)主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力垂直壓力局部組織受到持續(xù)的垂直壓力,當(dāng)壓力超過局部毛細(xì)血管壓時(shí)，血流阻斷，造成組織壞死

單位面積越大,引起組織壞死所需時(shí)間越短壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(8)壓瘡的評(píng)估

----一力學(xué)因素（續(xù)）三個(gè)主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力。摩擦力病人在活動(dòng)時(shí)，皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質(zhì)層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易發(fā)生壓瘡。壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(8)垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力壓瘡的評(píng)估

----一力學(xué)因素（續(xù)）剪切力＝壓力＋摩擦力兩層相鄰組織間的滑行,產(chǎn)生進(jìn)行性相對(duì)移位。壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(8)壓瘡的評(píng)估二營(yíng)養(yǎng)障礙：全身營(yíng)養(yǎng)障礙、營(yíng)養(yǎng)攝入不足，出現(xiàn)蛋白質(zhì)合成減少、負(fù)氮平衡，皮下脂肪減少、肌肉萎縮，受壓處缺少肌肉和脂肪組織的保護(hù)，引起血液循環(huán)障礙出現(xiàn)壓瘡。三潮濕：皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種滲出引流液等物質(zhì)刺激而變得潮濕，出現(xiàn)酸堿度改變，致使表皮角質(zhì)層的保護(hù)能力下降，皮膚組織破潰，容易繼發(fā)感染。四：年齡一般老年人在70歲以上。壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(8)壓瘡危險(xiǎn)性的評(píng)估(assessment)總結(jié)神經(jīng)系統(tǒng)疾病者：昏迷、癱瘓、自主意識(shí)喪失、長(zhǎng)期臥床和意識(shí)不清者老年人一般70歲以上瘦弱及肥胖者身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不良者、貧血及糖尿病患者水腫及發(fā)熱病人疼痛、大小便失禁者因醫(yī)療護(hù)理措施限制不能活動(dòng)者（石膏固定者等）使用鎮(zhèn)靜劑的病人壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(8)

昏迷、鎮(zhèn)靜劑用后意識(shí)障礙局部組織受壓過久感覺障礙運(yùn)動(dòng)障礙癱瘓、年老、體弱牽引、病情限制使用石膏、繃帶、夾板時(shí)襯墊不當(dāng)、松緊不適操作不當(dāng)壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(8)從頭到腳皮膚檢查流程1.頭面部：

面頜部→顳耳區(qū)→頂枕部（口訣：一面頜二顳耳三頂枕）2.軀干部：胸部→腹部→雙腋區(qū)→肩岬區(qū)→脊柱區(qū)→腰部（口訣：一胸二腹三腋四肩五脊六腰）3.上肢：上臂前臂→肘關(guān)節(jié)→腕關(guān)節(jié)→手掌背→手指（口訣：一臂二肘三腕四掌五指）4.臀部：髂前上棘→恥骨聯(lián)合→腹股溝→會(huì)陰→股骨大轉(zhuǎn)子→尾骶部→坐骨結(jié)節(jié)（口訣：一髂前二恥骨三腹股四會(huì)陰五股骨六尾骶七坐骨）5.下肢：大腿小腿→膝關(guān)節(jié)→踝關(guān)節(jié)→足跟→足背底→足趾（口訣：一腿二膝三踝四跟五掌六趾）壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(8)從頭到腳皮膚檢查方法一視（查看皮膚顏色和完整性及滲出液）二觸（觸摸皮膚彈性和壓瘡周圍水腫范圍）三量（測(cè)量皮膚變色區(qū)域或水皰或壓瘡面積及深度：與頭同一方向的距離為長(zhǎng)，水平方向?yàn)閷?，用棉簽垂直插入傷口最深處測(cè)得長(zhǎng)度為深度，長(zhǎng)cm×寬cm=面積cm2）四斷（判斷壓瘡分期按美國(guó)NPUAP2007年更新的壓瘡分期）五錄（記錄于專用表格上）壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(8)2.側(cè)臥位3.俯臥位4.坐位5.3—8.0KPa6.7KPa10KPa人體小動(dòng)脈端平均壓力4.3KPa1.仰臥位常見部位壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(8)壓力＋持續(xù)時(shí)間－－－－壓瘡

壓力（kPa/mmHg）持續(xù)時(shí)間組織損傷

9.33/701~2h局部缺血

9.33/70>2h不可逆損傷

32/240間歇性緩解輕微變化壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(8)Norton量表：評(píng)分小于14分者有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)，評(píng)分小于10分者極易發(fā)生壓瘡，

危險(xiǎn)因素的評(píng)估項(xiàng)目4321一般健康狀況好一般差極差意識(shí)狀態(tài)清醒淡漠模糊昏迷活動(dòng)可走動(dòng)需要幫助依靠輪椅臥床不起身體移動(dòng)移動(dòng)自如輕度受限重度受限移動(dòng)障礙排泄失禁無偶然尿失禁二便失禁壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(8)壓瘡管理表發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)因素基本條件評(píng)估1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷病人：腦卒中，腦部外傷，脊髓損傷，不明原因2.盆骨骨折：是，否3.生命體征不穩(wěn)定：是，否4.心力衰竭III°：是，否5.糖尿?。菏牵?.化驗(yàn)室檢查：血清白蛋白未查，正常，低7.其他壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(8)壓瘡上報(bào)類型：壓瘡預(yù)報(bào)，難免壓瘡申報(bào)，發(fā)生壓瘡上報(bào)一.壓瘡預(yù)報(bào)是，否評(píng)估人：護(hù)士長(zhǎng)：時(shí)間：1、壓瘡預(yù)報(bào)理由：壓瘡危險(xiǎn)性評(píng)分：分2、患者目前皮膚狀況：水腫，營(yíng)養(yǎng)不良，蒼白、紫紺，血液循環(huán)差，外傷，其他3、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)部位：骶尾，髖部，脊柱，肩胛，肋部，肘部，膝部，內(nèi)、外踝，趾端，足跟，枕部，耳廓，其他壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(8)二.難免壓瘡申報(bào)：是，否評(píng)估人：護(hù)士長(zhǎng)：時(shí)間：

1、申報(bào)難免壓瘡理由：必備條件重要器官功能衰竭，肝功能衰竭，腎功能衰竭，其他（昏迷、腦血管意外急性期，強(qiáng)迫體位如偏癱，高位截癱，盆骨骨折，頸胸腰椎多處骨折）伴隨條件：高齡≥70歲，極度消瘦，高度水腫，大小便失禁，低蛋白血癥（具備2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者可申報(bào)難免壓瘡）

2、患者目前皮膚情況：水腫，營(yíng)養(yǎng)不良，蒼白、紫紺，血液循壞差，外傷，其他

3、壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)部位：骶尾，髖部，脊柱，肩胛，肋部，肘部，膝部，內(nèi)、外踝，趾端，足跟，枕部，耳廓，其他壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(8)三.發(fā)生壓瘡上報(bào)：是，否評(píng)估人：護(hù)士長(zhǎng)：時(shí)間：分期標(biāo)準(zhǔn)：I°局部皮膚壓紅、變硬、壓之不退色。

II°水泡、擦傷、水泡破潰后形成的潰瘍層、涉及表皮層和真皮層。

III°a淺度潰瘍期：皮膚潰爛，延伸至皮下脂肪組織

III°b壞死潰瘍期：深部組織潰瘍期，延伸至肌層、骨骼1.壓瘡來源：院外，院內(nèi)，科內(nèi)2.壓瘡發(fā)生（或進(jìn)院）日期：年月日3.壓瘡評(píng)估（部位、范圍、分期及局部情況）：①壓瘡部位及范圍②分期③局部情況

a穿刺肢體：紅腫，水泡，滲血滲液，潰爛，化膿，壞死，惡臭，其他

b紅腫，水泡，滲血滲液，潰爛，化膿，壞死，惡臭，其他c紅腫，水泡，滲血滲液，潰爛，化膿，壞死，惡臭，其他d紅腫，水泡，滲血滲液，潰爛，化膿，壞死，惡臭，其他壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(8)壓瘡預(yù)防及治療、護(hù)理措施：（依據(jù)病人情況選擇或補(bǔ)充）

保持床鋪和衣褲清潔、干燥、舒適、污染后及時(shí)更換

局部涂百多邦保持皮膚清潔、干燥、及時(shí)清潔局部貼透明貼定時(shí)翻身局部貼創(chuàng)面潰瘍貼給予氣墊床局部按外科傷口換藥處理加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、采取適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持措施給予減壓用具其他壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(8)壓瘡跟蹤復(fù)查評(píng)估日期Norton評(píng)分皮膚情況評(píng)估者簽名備注（轉(zhuǎn)科、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部審核意見）審核者簽名壓瘡轉(zhuǎn)歸情況：1、壓瘡預(yù)報(bào)：發(fā)生，未發(fā)生

2、難免壓瘡：發(fā)生，未發(fā)生

3、壓瘡治療：治愈，好轉(zhuǎn)，未愈，惡化出院日期：類別：出院死亡壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(8)壓瘡分期判斷標(biāo)準(zhǔn)

（2007年NPUAP）Ⅰ期瘀血紅潤(rùn)期Ⅱ期炎性浸潤(rùn)期Ⅲ期淺表潰瘍期Ⅳ期壞死潰瘍期可疑的深部組織損傷（SDTI）難以分期的深部壓瘡（Unstagebal）壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(8)壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(8)Ⅰ期(StageⅠ)在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼股骨大轉(zhuǎn)子Ⅰ期壓瘡壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(8)壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(8)Ⅱ期(StageⅡ)部分皮層缺失表現(xiàn)為一個(gè)淺的開放性潰瘍伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面）無腐肉也可能表現(xiàn)為一個(gè)完整的或破裂的血清性水皰背部Ⅱ期壓瘡背部Ⅱ期壓瘡壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(8)壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(8)Ⅲ期(StageⅢ全層組織缺失可見皮下脂肪暴露但骨頭、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但組織缺失的深度不明確可能包含有潛行和隧道清創(chuàng)前難以分期清創(chuàng)后Ⅲ期壓瘡壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(8)壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(8)Ⅳ期(StageⅣ)全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潛行或隧道尾骶部Ⅳ期壓瘡（肌腱、骨外露）骨、肌腱外露、有腐肉和焦痂此期應(yīng)清潔瘡面，去除壞死組織，操持引流通暢，促進(jìn)愈合。1.如瘡面有感染，輕者可用無菌等滲鹽水或1：5000呋喃西林溶液沖洗創(chuàng)面，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，2.潰瘍面有膿液者可用優(yōu)瑣溶液、０.1％－0.3％利凡諾溶液清潔創(chuàng)面；3.潰瘍較深，引流不暢時(shí)，應(yīng)用３％過氧化氫溶液沖洗，防止厭氧菌滋長(zhǎng)。壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(8)可疑的深部組織損傷

（Suspecteddeeptissueinjury)局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或有瘀傷，或充血水皰受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷充血水泡和淤青清創(chuàng)前充血水泡和淤青清創(chuàng)后壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(8)難以分期的損害(Unstageable)

全層組織缺失潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色）或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）難以分期壓瘡清創(chuàng)前焦痂覆蓋難以分期壓瘡清創(chuàng)后IV期壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(8)潮濕環(huán)境相關(guān)性皮炎（MASD）所謂MASD其實(shí)很好理解，從字面上我們就可以看出是由潮濕環(huán)境所導(dǎo)致的皮膚炎癥。當(dāng)然引起皮膚潮濕的原因有很多，目前國(guó)際上按照潮濕的來源將MASD分為4大類：失禁性皮炎★是指皮膚長(zhǎng)期暴露在尿液和/或糞便中所導(dǎo)致的皮膚炎癥

(失禁：是指在無意識(shí)、無法控制的情況下，在不適當(dāng)?shù)膱?chǎng)所有尿液或糞便排出，可分為大便失禁和尿失禁。)皮膚皺褶處皮炎傷口周邊處皮炎造口周邊處皮炎壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(8)失禁性皮炎發(fā)生的部位不僅僅是在會(huì)陰部，也會(huì)發(fā)生在腹股溝、臀部、大腿內(nèi)側(cè)等處。在59558名患者研究當(dāng)中，Bliss發(fā)現(xiàn)59.8％患者有失禁，其中39.7％是大小便雙重失禁，12.4％是單純大便失禁，7.7％是單純尿失禁。

壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(8)

那么尿液是如何來損傷皮膚的呢？首先尿液中95％以上的成分是水，它本身使得皮膚處于一個(gè)潮濕的環(huán)境之中；其次，皮膚的PH呈弱酸性，尿液中的尿素氨等物質(zhì)卻能改變皮膚的PH值，使得皮膚處于一個(gè)不適宜的堿性環(huán)境中；另外皮膚與床單或衣服的摩擦力也是發(fā)生皮炎的一個(gè)重要因素。壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(8)至于糞便的話，其損傷皮膚的原理和尿液又不太一樣。首先是糞便中含有蛋白水解酶和脂肪分解酶，削弱了皮膚角質(zhì)層的防護(hù)作用；其次成形糞便和水樣糞便對(duì)于皮膚的損害又有區(qū)別：成形的糞便對(duì)皮膚的損害較小，因?yàn)樗腜H值接近于中性且還有的活性酶數(shù)量較少；水樣糞便呈明顯的堿性而且還有大量的活性酶，因此腹瀉的患者患皮炎的概率會(huì)比較高。最好還需要注意的是繼發(fā)性的真菌感染，因?yàn)榧S便中含有大量的大腸桿菌和各種真菌（如假絲酵母菌）。壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(8)導(dǎo)致IAD的3大因素：組織耐受力皮膚所處環(huán)境患者的移動(dòng)力壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(8)皮膚問題，預(yù)防勝于治療。IAD預(yù)防的重點(diǎn)就是讓刺激性的尿液和糞便遠(yuǎn)離皮膚，同時(shí)可以使用皮膚保護(hù)劑來幫助預(yù)防。目前國(guó)際上對(duì)于IAD的防治，通常都是采取清洗、潤(rùn)膚和保護(hù)這三個(gè)步驟來實(shí)現(xiàn)的。