壓瘡的預防及護理6課件

壓瘡的預防及護理壓瘡的預防及護理6觀念轉(zhuǎn)變：認同存在不可避免的壓瘡發(fā)生已認為大部分壓瘡是可以避免的，但并非全部護理不當確能發(fā)生壓瘡病人和政府付出大量的治療費用，發(fā)生壓瘡所需費用是預防壓瘡的3~4倍目前國內(nèi)觀念——接近國際觀念壓瘡的預防及護理6學習目標正確解釋壓瘡的定義闡述其發(fā)生原因及易發(fā)部位能對壓瘡的高危人群進行正確評估掌握壓瘡各期的臨床表現(xiàn)及護理要點壓瘡的預防及護理6

壓瘡：也稱為壓力性潰瘍。是由于身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死。

一、定義壓瘡的預防及護理6

二、壓瘡發(fā)生的原因

壓力因素

年齡

理化因素刺激

營養(yǎng)狀況壓瘡的預防及護理6

摩擦力（Friction）

垂直壓（Pressure）

剪切力（Shearingforce）壓瘡發(fā)生的原因壓瘡的預防及護理6

垂直壓力(pressure)當壓力超過終末毛細血管動脈壓,就會引起血管的閉塞,導致組織缺氧壓瘡的預防及護理6壓力（kPa/mmHg）持續(xù)時間組織損傷

9.33/701～2h局部缺血9.33/70>2h不可逆損傷32/240間歇性緩解輕微變化壓力＋持續(xù)時間壓瘡壓瘡發(fā)生的原因

最易受壓身體承重部位人體小動脈端平均壓力：4.3kPa壓瘡的預防及護理6損傷皮膚的角質(zhì)層,增加了經(jīng)皮的水丟失,使得體表水分聚積

摩擦力(friction)潮濕使得摩擦力進一步增加,使皮膚溫度增高,增加組織代謝壓瘡的預防及護理6

剪切力(shearingforce)由兩層組織相鄰表面間的滑行而產(chǎn)生的進行性的相對移動所引起的，由摩擦力與壓力相加而成，與體位有密切關(guān)系。壓瘡的預防及護理6垂直壓力摩擦力剪切力壓瘡的預防及護理6(二)營養(yǎng)狀況營養(yǎng)不良蛋白質(zhì)合成減少，負氮平衡，繼發(fā)間質(zhì)水腫皮下脂肪減少，肌肉萎縮骨隆突處皮膚缺乏肌肉和脂肪的保護

血液循環(huán)障礙,出現(xiàn)壓瘡壓瘡的預防及護理6大量出汗傷口引流大、小便失禁（三）局部潮濕過度潮濕酸堿度改變皮膚破潰角質(zhì)層的保護能力壓瘡的預防及護理6（四）年齡

老年人皮膚松弛干燥，皮下脂肪萎縮、變薄，皮膚易損性增加。壓瘡的預防及護理6老年人易發(fā)生壓瘡的原因：

皮膚較脆弱極易受傷；易處于營養(yǎng)不良的狀態(tài)；對壓力與疼痛的感覺較不敏感；常有不同的水腫情況，促進了皮膚破損。壓瘡的預防及護理6壓瘡高發(fā)科室：神經(jīng)內(nèi)科、腦外科、骨科、ICU、急診等？RiskFactors壓瘡的護理評估壓瘡的預防及護理6三、壓瘡的評估神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者老年人肥胖者消瘦者水腫病人疼痛病人石膏固定病人大、小便失禁病人發(fā)熱病人使用鎮(zhèn)定劑的病人(一)易患因素的評估壓瘡的預防及護理6（二）危險因素的評估

通過評分的方式，對病人發(fā)生壓瘡的危險性進行評估，分數(shù)越低，發(fā)生壓瘡的危險性越高。評估項目：精神狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、運動情況、活動情況、排泄控制、循環(huán)狀況、

體溫、使用藥物壓瘡危險因素評估表：壓瘡的預防及護理6壓瘡危險性評估評分≤16分時，易發(fā)生壓瘡，分數(shù)越低，發(fā)生壓瘡的危險性越高。壓瘡危險因素評估表

項目/分值43

2

1

精神狀態(tài)清醒淡漠模糊昏迷營養(yǎng)狀況好一般差極差運動情況自如輕度受限重度受限運動障礙壓瘡的預防及護理6壓瘡危險因素評估表

項目/分值4321

活動自如扶助行走依賴輪椅臥床不起排泄能控制尿失禁大便失禁二便失禁循環(huán)再灌注迅速再灌注減慢輕度水腫中-重度水腫體溫(℃)36.6～37.237.2～37.737.8～38.3>38.3

使用藥物

未使用鎮(zhèn)靜劑類固醇使用兩類

(鎮(zhèn)靜劑或類固醇)壓瘡的預防及護理6壓瘡的預防及護理6病例：患者夏某，女，79歲，身高160cm，體重43kg，患有“高血壓病”15年，“糖尿病”10年。1周前突發(fā)言語不清、嘴角歪斜，繼而出現(xiàn)右側(cè)肢體偏癱、小便失禁，以“高血壓性腦溢血”收入某院急診觀察室。觀察指標1234分數(shù)感覺完全受損非常受損輕度受損無受損潮濕持續(xù)潮濕經(jīng)常潮濕偶爾潮濕很少潮濕營養(yǎng)非常缺乏可能缺乏充足營養(yǎng)豐富活動力臥床坐位偶爾行走經(jīng)常行走移動力完全不自主非常受限輕微受限不受限摩擦力剪切力有問題潛在問題無明顯問題221211壓瘡的預防及護理6（三）易患部位的評估

多發(fā)生在缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨突處及受壓部位。最好發(fā)的部位是骶尾部壓瘡的預防及護理6仰臥位肩胛部肘骶尾部足跟枕骨粗隆壓瘡的預防及護理6

側(cè)臥位耳部肩峰肘部髖部膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)內(nèi)外踝壓瘡的預防及護理6

俯臥位耳肩部頰部女性乳房髂嵴膝部腳趾壓瘡的預防及護理6坐骨結(jié)節(jié)足跟部坐位骶尾部枕骨粗隆肩胛部壓瘡的預防及護理6活動狀況

潮濕營養(yǎng)不良循環(huán)狀況避免局部刺激剪切力摩擦力壓力全身營養(yǎng)支持促進局部血液循環(huán)避免局部組織長時間受壓健康教育積極治療原發(fā)?。珘函彽念A防壓瘡的預防及護理6(一)避免局部組織長期受壓

定時翻身,減少組織的壓力。

保護骨隆突處和支持身體空隙處。

正確使用石膏、繃帶及夾板固定。

間歇性解除壓力

四、壓瘡的預防措施壓瘡的預防及護理6日期時間臥位皮膚情況及備注執(zhí)行者床頭翻身卡平臥位皮膚完好張麗12/48:0010:00左側(cè)臥位皮膚完好李云壓瘡的預防及護理6壓瘡的預防及護理6(二)避免摩擦力和剪切力采取正確的臥位壓瘡的預防及護理6俯臥位側(cè)臥位壓瘡的預防及護理6腳底放置擱腳板（防止足下垂）頭部、腰背部、股部、腳踝處加襯墊仰臥位，床頭抬高至45-60度角半坐臥位：采用正確的Fowler′s體位壓瘡的預防及護理6

支架壓瘡的預防及護理6

床單位清潔干燥平整每日清潔皮膚易出汗部位使用爽身粉大小便失禁者及時處理

（三）保護病人的皮膚保持病人皮膚和床單位的清潔和干燥壓瘡的預防及護理6（四）促進皮膚血液循環(huán)-背部按摩1、促進皮膚血液循環(huán)，預防壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。

2、觀察病人的一般情況，滿足其身心需要。目的準備1、50~52℃的溫水、

50%乙醇2、室溫24~25℃以上壓瘡的預防及護理6操作1、背部按摩2、局部按摩：向心方向壓瘡的預防及護理6⑴保護患者隱私，防止受涼。⑵按摩的力量要足夠刺激肌肉組織，以起到促進血液循環(huán)的作用。⑶若局部出現(xiàn)壓瘡的早期癥狀，則不主張按摩。注意事項壓瘡的預防及護理6(五)增進病人營養(yǎng)高熱量、高蛋白、高維生素飲食，保證正氮平衡保證維生素C及鋅的攝入量，以促進愈合水腫病人限制水和鹽的攝入，脫水病人及時補充水和電解質(zhì)不能進食患者，鼻飼或者靜脈補充壓瘡的預防及護理6

五、壓瘡的治療及護理臨床分為四期:瘀血紅潤期炎性浸潤期淺度潰瘍期壞死潰瘍期壓瘡的預防及護理6NPUAP1998壓瘡分期

（分四期）Ⅰ期：皮膚完整且出現(xiàn)發(fā)紅區(qū)，在受壓發(fā)紅區(qū)以手指下壓，顏色不會變白。Ⅱ期：皮膚損傷在表皮或真皮，潰瘍呈淺表性。臨床上可見表皮擦傷、水泡、淺的火山口狀傷口。Ⅲ期：傷口侵入皮下組織，但尚未侵犯筋膜。臨床上可見深的火山口狀傷口，且已侵蝕周圍鄰近組織。Ⅳ期：組織完全被破壞或壞死至肌肉層、骨骼及支持性結(jié)構(gòu)（如肌腱、關(guān)節(jié)囊等）壓瘡的預防及護理6㈠瘀血紅潤期特點：紅、腫、熱、痛或麻木解除壓迫后30min不消退限于表皮，為可逆性改變壓瘡的預防及護理6護理措施增加翻身次數(shù)保持床鋪整潔、干燥，避免排泄物的刺激加強營養(yǎng)，增強抵抗力去除病因，避免繼續(xù)發(fā)展壓瘡的預防及護理6Ⅰ期壓瘡的敷料選用透明貼潰瘍貼滲液吸收貼皮膚保護膜1.改善局部供血供氧。2.減少摩擦，減輕局部壓力。3.吸收皮膚分泌物，保持皮膚的PH值。4.維持適宜溫度。壓瘡的預防及護理6㈡炎性浸潤期特點：受壓部位呈紫紅色皮下硬結(jié)出現(xiàn)水泡壓瘡的預防及護理6正確處理水泡紫外線照射，可起到消炎和干燥的作用，對一、二期壓瘡療效明顯。紅外線照射保護皮膚，避免感染護理措施

壓瘡的預防及護理6㈢淺度潰瘍期特點：水泡擴大，破潰，瘡面有黃色滲出液感染后創(chuàng)面表面有膿液覆蓋，淺層組織壞死，形成潰瘍疼痛加重壓瘡的預防及護理6清潔瘡面，控制感染護理措施

無菌換藥法處進創(chuàng)面新鮮雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜、骨膠原膜原理：a、溶菌霉

b、蛋白質(zhì)新型敷料：透明膜、水膠體、水凝膠壓瘡的預防及護理6㈣壞死潰瘍期特點：侵入真皮下層和肌層，甚至可達骨面膿液較多，壞死組織呈黑色，有臭味疼痛加重可引起敗血癥，導致全身感染壓瘡的預防及護理6清創(chuàng)，引流，促進肉芽組織生長護理措施清創(chuàng)，去除壞死組織，局部包扎

較輕者:無菌生理鹽水或1:5000呋喃西林溶液

潰瘍較深、引流不暢者:3%

過氧化氫感染創(chuàng)面作細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，1次/周中草藥治療壓瘡的預防及護理6清創(chuàng)，引流，促進肉芽組織生長護理措施局部持續(xù)吹氧法有竇道形成者，可采用“T”管引流

對大面積深達骨骼的壓瘡,應配合醫(yī)生清除壞死組織,植皮修補缺損組織壓瘡的預防及護理6傳統(tǒng)的傷口處理方式消毒清潔，自然愈合傷口變干，傷口愈合時間長壓瘡的預防及護理6濕性愈合理論基本原理無痂皮形成濕潤和低氧環(huán)境→毛細血管的生成,成纖維細胞和內(nèi)皮細胞的生長,角質(zhì)細胞的增殖。發(fā)揮了滲液的重要作用,不粘連創(chuàng)面,避免再次機械性損傷,減輕了疼痛,為創(chuàng)面的愈合提供了適宜的環(huán)境。保留在創(chuàng)面中的滲液→釋放并激活多種酶和酶的活化因子,滲液還能有效地維持細胞的存活,促進多種生長因子的釋放,刺激細胞增殖。