壓瘡的預(yù)防及護(hù)理課件

壓瘡的預(yù)防及護(hù)理王敬芳?jí)函彽念A(yù)防及護(hù)理主要內(nèi)容壓瘡的定義壓瘡發(fā)生的機(jī)理及危險(xiǎn)因素、好發(fā)部位及壓瘡的分期壓瘡的預(yù)防與護(hù)理壓瘡的預(yù)防及護(hù)理壓瘡的定義是由于局部組織長期受壓，引起血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死

(1989年美國壓力潰瘍顧問小組）壓瘡的預(yù)防及護(hù)理壓瘡定義2009年，NPUAO和歐洲壓瘡咨詢組聯(lián)合定義壓瘡定義為：皮膚和皮下組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處，一般由壓力和壓力聯(lián)合剪切力引起。壓瘡的預(yù)防及護(hù)理壓瘡---發(fā)生因素壓力剪切力摩擦力潮濕（手術(shù)病人持續(xù)壓力超過4小時(shí)將不可避免壓瘡）壓瘡的預(yù)防及護(hù)理壓瘡的多發(fā)部位壓瘡多發(fā)生在受壓迫和剪切力及有骨突起部位。壓瘡的常見部位為：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）等壓瘡的預(yù)防及護(hù)理

壓瘡分期壓瘡的預(yù)防及護(hù)理壓瘡的分期根據(jù)組織病理學(xué)改變、組織受損范圍和深度，壓瘡可分為IV期：

I期：病變局限于表皮和真皮層

II期：損傷超出真皮層

III期：損傷深度達(dá)皮下脂肪組織

IV期：損傷深達(dá)肌層或者骨骼壓瘡的預(yù)防及護(hù)理懷疑深層組織損傷潛在軟組織受壓力或剪切力損傷，皮膚局部變成紫色或褐紫紅色；表皮完整或呈現(xiàn)充血的水泡，該部分組織在這之前可能有疼痛、堅(jiān)實(shí)、柔軟、潮濕或與毗鄰組織相比，會(huì)有較暖或冷的情況出現(xiàn).壓瘡的預(yù)防及護(hù)理第一期

I期：指壓不變白的紅腫通常在骨突出部位有局部指壓不變白的紅腫，且皮膚完整。膚色深的可沒有明顯的壓紅，但顏色可能與周圍皮膚不同。與鄰近組織相比，該部位可能有疼痛、硬腫或松軟、溫期較熱或較冷。此分期可能對(duì)于膚色深的個(gè)體壓瘡診斷有困難，但可歸為高危人群。壓瘡的預(yù)防及護(hù)理第二期II期：真皮層部分缺損缺損涉及真皮層的局部，表現(xiàn)為一個(gè)淺表開放的紅粉色創(chuàng)面，周圍無壞死組織的潰瘍。也可表現(xiàn)為完整的或開放/破潰的充滿漿液或血清液體的水皰。創(chuàng)面為一個(gè)有光澤的或干燥的周圍無壞死組織或淤腫*的淺表潰瘍。此分期不適用于描述皮膚撕裂傷、帶狀燒傷、由失禁引起的皮炎、浸漬或皮膚擦傷。壓瘡的預(yù)防及護(hù)理第三期III期：全皮膚層缺損全皮層缺損?？梢娖は轮荆珱]有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部組織?？捎袧撔泻透]道.III期壓瘡的深度因解剖位置不同而表現(xiàn)不同。鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，因此III期潰瘍較為表淺。而一些肥胖的部位則會(huì)非常深。此期骨骼肌腱并未暴露，或不能直接觸及。壓瘡的預(yù)防及護(hù)理第四期IV期：組織全層缺損全皮層缺損，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。傷口床可能會(huì)部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會(huì)有潛行和竇道。IV期壓瘡的深度取決于其解剖位置。鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，因此IV期潰瘍會(huì)比較淺表。IV期壓瘡可深及肌肉和/或支撐組織（如：筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊），有時(shí)伴有骨髓炎。暴露的骨骼或肌肉肉眼可見，或通過觸診可及。壓瘡的預(yù)防及護(hù)理無法界定不可分期：皮膚全層或組織全層缺損——深度未知缺損涉及組織全層，但潰瘍的實(shí)際深度完全被創(chuàng)面的壞死組織（黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩蓋。無法確定其實(shí)際深度，除非徹底清除壞死組織和/或焦痂以暴露出創(chuàng)面底部。這種情況可能屬于III期或者IV期。足跟部固定的焦痂（干燥、附著緊密、完整且無紅腫或波動(dòng)性）相當(dāng)于“機(jī)體天然的（生物的）遮蓋物”，不應(yīng)該被清除。壓瘡的預(yù)防及護(hù)理可疑深部組織損傷期深度未知由于壓力和/或剪切力造成皮下軟組織受損，在完整但退色的皮膚上出現(xiàn)局部紫色或黑紫色，或形成充血性水皰。與鄰近組織相比，該區(qū)域的組織可先出現(xiàn)疼痛、硬腫、糜爛、松軟、較冷或較熱。深部組織損傷在膚色深的個(gè)體比較難診斷。此期也包括在黑色創(chuàng)面上形成的水皰，可能會(huì)發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋；即便接受最佳治療，也可能會(huì)快速發(fā)展成為深層組織的破潰。壓瘡的預(yù)防及護(hù)理壓瘡的高危人群疼痛：處于強(qiáng)迫體位,活動(dòng)減少石膏固定：翻身活動(dòng)受限大小便失禁：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激發(fā)熱：排汗過多使用鎮(zhèn)靜劑：自身活動(dòng)減少壓瘡的預(yù)防及護(hù)理壓瘡的高危人群神經(jīng)系統(tǒng)疾病：自主活動(dòng)受限，長期臥床，身體局部組織長時(shí)間受壓老年肥胖；加大了承受部位的壓力身體衰弱、營養(yǎng)不痕：受壓處缺乏保護(hù)水腫；降低了皮膚抵抗力壓瘡的預(yù)防及護(hù)理壓瘡危險(xiǎn)因素的評(píng)估方法Braden評(píng)分壓瘡的預(yù)防及護(hù)理壓瘡的預(yù)防及護(hù)理壓瘡的預(yù)防及護(hù)理壓瘡危險(xiǎn)因素的評(píng)估評(píng)分在15—18分提示輕度危險(xiǎn)；評(píng)分在13—14分提示中度危險(xiǎn)；評(píng)分在10—12分提示重度危險(xiǎn)；評(píng)分在9分以下提示極度危險(xiǎn)。18分作為預(yù)測(cè)有壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)的診斷界值，評(píng)分≤18分應(yīng)采取預(yù)防壓瘡的措施。3/22/202421壓瘡的預(yù)防及護(hù)理預(yù)期壓瘡的管理預(yù)期壓瘡的定義、標(biāo)準(zhǔn)（條件）預(yù)期壓瘡審核表預(yù)期壓瘡的管理壓瘡的預(yù)防及護(hù)理

壓瘡管理制度化

①責(zé)任護(hù)士的監(jiān)控。三級(jí)監(jiān)控制度②護(hù)士長的監(jiān)控③護(hù)理部的監(jiān)控壓瘡上報(bào)制度會(huì)診制度壓瘡的管理制度

。3/22/202423壓瘡的預(yù)防及護(hù)理壓瘡的上報(bào)制度凡壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)分等于或低于12分的壓瘡高危病人，應(yīng)填寫《住院病人壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表》（PDA的科室可不掛）并采取相應(yīng)措施，如使用氣墊床、定期翻身等，建立體位變換單。3/22/202424壓瘡的預(yù)防及護(hù)理壓瘡的會(huì)診制度對(duì)于符合預(yù)期壓瘡的病人，責(zé)任護(hù)士應(yīng)及時(shí)填寫《預(yù)期壓瘡審核表》上報(bào)壓瘡小組，由小組專家會(huì)診后提出指導(dǎo)意見。根據(jù)指導(dǎo)意見給與及時(shí)的措施，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。3/22/202425壓瘡的預(yù)防及護(hù)理壓瘡的管理制度凡是院外壓瘡或在醫(yī)院內(nèi)出現(xiàn)的壓瘡，應(yīng)及時(shí)上報(bào)，填寫《住院患者壓瘡上報(bào)、督導(dǎo)記錄表》，并采取積極的預(yù)防措施。患者轉(zhuǎn)科時(shí)，隨患者病歷到新的科室繼續(xù)填寫?；颊叱鲈汉螅瑢ⅰ扼w位變換單》《住院患者壓瘡上報(bào)、督導(dǎo)記錄表》，《預(yù)期壓瘡審核表》、《住院病人壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表》（無PDA的科室使用該表）上交護(hù)理部。3/22/202426壓瘡的預(yù)防及護(hù)理壓瘡的記錄病危、手術(shù)后當(dāng)天和術(shù)后1天每班評(píng)估，病情變化者隨時(shí)評(píng)估。對(duì)外院帶入、院內(nèi)發(fā)生的壓瘡或（和）Braden評(píng)分≤9分壓瘡高危病人要求每天進(jìn)行評(píng)估。記錄在護(hù)理記錄單上，對(duì)壓瘡局部情況有變化時(shí)要及時(shí)動(dòng)態(tài)記錄，并描述處理措施；中高度危險(xiǎn)每三天評(píng)估一次。輕度危險(xiǎn)患者每周評(píng)估一次。3/22/202427壓瘡的預(yù)防及護(hù)理壓瘡的預(yù)防措施緩解壓力：減輕局部壓力與剪切力皮膚護(hù)理：減少摩擦及預(yù)防潮濕促進(jìn)皮膚血液循環(huán)增加營養(yǎng)：健康教育：

壓瘡的預(yù)防及護(hù)理壓力的緩解——關(guān)鍵建立翻身卡，定時(shí)翻身，落實(shí)執(zhí)行使用防壓瘡皮膚護(hù)理液：如賽膚潤，改善皮膚微循環(huán)，營養(yǎng)狀況，提高皮膚抵抗力高危人群（急重癥、手術(shù)時(shí)間長、術(shù)后不能下地等病人）受壓部位可粘貼水膠體敷料（如：多愛膚、康惠爾等）壓瘡的預(yù)防及護(hù)理緩解或移除壓力源臥位：30度側(cè)臥（注意肋部皮膚受壓情況）當(dāng)患者坐在椅子或輪椅上時(shí)：讓患者15分鐘換次體位，或由護(hù)士幫助１小時(shí)轉(zhuǎn)換支撐點(diǎn)減壓器具：海綿墊、充氣床墊、軟枕、水床、水墊、氣墊、啫喱墊、泡沫。壓瘡的預(yù)防及護(hù)理皮膚護(hù)理保持皮膚清潔、干爽，及時(shí)更換潮濕被服及尿墊避免使用刺激性洗液，宜用溫水及中性洗劑避免局部刺激，減少摩擦力和潮濕壓瘡的預(yù)防及護(hù)理減少摩擦力正確的翻身手法水膠體敷料（多愛膚DuoDEM、安普貼等）

壓瘡的預(yù)防及護(hù)理促進(jìn)皮膚血液循環(huán)對(duì)長期臥床的患者，應(yīng)每日進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)的全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)練習(xí)，