高血壓的診療和治療培訓(xùn)課件

高血壓的診療和治療原發(fā)性高血壓定義以血壓升高（收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg）為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，簡(jiǎn)稱高血壓腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素影響重要臟器，如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭心血管疾病死亡的主要病因之一2高血壓的診療和治療高血壓的診治現(xiàn)狀3高血壓的診療和治療PrevalenceRatesofHypertensionbySexandAgeBasedonTwoCriteria15~ 25~ 35~ 45~ 55~ 65~ >756050403020100AgeinyearsRatepercent1.SBP≥140orDBP≥90oronmedication.2.SBP≥160orDBP≥95oronmedication.Criterion1:men ,Women2:men ,Women4高血壓的診療和治療我國(guó)高血壓的患病率

我國(guó)是高血壓大國(guó)，據(jù)1991年的調(diào)查結(jié)果推算目前高血壓患者已達(dá)一億五千萬(wàn)以上。高血壓的患病率城市高于農(nóng)村，北方高于南方，高原大于平原，青年期男性略大于女性，中年后女性稍高于男性。5高血壓的診療和治療中國(guó)高血壓患病率：18.8%中國(guó)高血壓患病人數(shù)：＞1.6億中國(guó)高血壓患者腦卒中/心肌梗死發(fā)病率比：

STONE8.0SHEP 1.2Syst-China 8.7

MRCII 0.8STOP-II1.2Syst-Eur 1.7上海腦卒中發(fā)病率：370/10萬(wàn)人·年識(shí)別和干預(yù)腦卒中危險(xiǎn)因素是有效的預(yù)防腦卒中的主要措施。ChinJhyper2008vol12No.6487-4896高血壓的診療和治療靶器官損害及與高血壓有關(guān)的臨床狀況7高血壓的診療和治療病因8高血壓的診療和治療9高血壓的診療和治療交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)：神經(jīng)中樞功能改變，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)，兒茶酚胺濃度升高，阻力小動(dòng)脈收縮增強(qiáng)腎性水鈉潴留：各種病因引起的腎性水鈉潴留，組織過(guò)渡灌注，全身阻力小動(dòng)脈收縮腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活：血管緊張素II為主要效應(yīng)物質(zhì)，作用于AT1受體，使小動(dòng)脈收縮，并刺激醛固酮和去甲腎上腺素分泌細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常發(fā)病機(jī)制10高血壓的診療和治療11高血壓的診療和治療病理心臟：左心室肥厚和擴(kuò)大；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和微血管病變腦：腦血管缺血和變性，易形成微動(dòng)脈瘤，發(fā)生腦出血；腦動(dòng)脈粥樣硬化，發(fā)生腦血栓形成；腦小動(dòng)脈閉塞性病變，引起腔隙性腦梗塞腎臟：腎小球纖維化、萎縮，以及腎動(dòng)脈硬化視網(wǎng)膜：視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣、硬化大血管：動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈夾層12高血壓的診療和治療臨床表現(xiàn)癥狀:大多起病緩慢、漸進(jìn)，一般缺乏特異性臨床表現(xiàn)頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平有關(guān)可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀約1/5患者在測(cè)量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時(shí)才發(fā)現(xiàn)體征：血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動(dòng)聽診時(shí)可有主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)收縮期雜音少數(shù)在頸部或腹部可聽到血管雜音13高血壓的診療和治療惡性或急進(jìn)型高血壓：病情急驟發(fā)展，舒張壓持續(xù)≥130mmHg并有頭痛、視力模糊、眼底出血和視乳頭水腫腎臟損害突出病情進(jìn)展迅速，常死于腎功能衰竭、腦卒中或心力衰竭14高血壓的診療和治療并發(fā)癥1.高血壓危象：因緊張、疲勞、寒冷、嗜鉻細(xì)胞瘤陣發(fā)性高血壓發(fā)作、突然停服降壓藥等誘因，小動(dòng)脈發(fā)生強(qiáng)烈痙攣，血壓急劇上升，影響重要臟器血流供應(yīng)而產(chǎn)生危急癥狀2.高血壓腦?。褐匕Y高血壓患者，過(guò)高的血壓突破了腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍，腦組織血流灌注過(guò)多引起腦水腫15高血壓的診療和治療3.腦血管?。耗X出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗塞、短暫性腦缺血發(fā)作4.心力衰竭5.慢性腎功能衰竭6.主動(dòng)脈夾層：血液滲入主動(dòng)脈壁中層形成的夾層血腫，并沿著主動(dòng)脈壁延伸剝離，是嚴(yán)重的心血管急癥，猝死的病因之一并發(fā)癥16高血壓的診療和治療血壓與心腦血管疾病的關(guān)系17高血壓的診療和治療收縮壓越高腦卒中危險(xiǎn)越大多種危險(xiǎn)因素干預(yù)試驗(yàn)（MRIFT）N＝347,978男性2481632<120125135148168腦卒中死亡率，n=1233腦卒中死亡率的相對(duì)危險(xiǎn)性近似平均收縮壓(mmHg)Neatonetal,in:Laraghetal(eds).Hypertension:Pathophysiology,DiagnosisandManagement2ed.NY:Raaven,1995:12718高血壓的診療和治療ISH患者腦卒中危險(xiǎn)更高Stroke.2002;33:2781-2788.11.42.700.511.522.53正常血壓臨界ISHISH高血壓臨界ISH：SBP140－159和DBP<90mmHgISH高血壓：SBP>160和DBP<90mmHg對(duì)12,344為年齡為25－74歲的對(duì)象隨訪20年研究顯示19高血壓的診療和治療實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查尿常規(guī)、血糖、血電解質(zhì)、血膽固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、腎功能、血尿酸和心電圖眼底檢查、超聲心動(dòng)圖特殊檢查24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)、踝/臂血壓比值、心率變異、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度、動(dòng)脈彈性功能測(cè)定、血漿腎素活性等20高血壓的診療和治療診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓的診斷必須以未服用降壓藥物情況下2次或2次以上非同日多次血壓測(cè)定所得的平均值為依據(jù)鑒別原發(fā)性還是繼發(fā)性高血壓分級(jí)高血壓危險(xiǎn)分層21高血壓的診療和治療正確的血壓測(cè)量22高血壓的診療和治療類別JNC7（美國(guó)）歐洲中國(guó)理想血壓(mmHg)<120和<80正常血壓<120和<80120-129或80-85<120和<80正常高值（高血壓前期）120-139或80-89130-149或80-89120-139或80-89高血壓1級(jí)140-159或90-99140-159或90-99140-159或90-992級(jí)≥160或100160-179或100-109160-179或100-1093級(jí)≥180或110≥180或110單純收縮期高血壓≥140和<90≥140和<90不同地區(qū)血壓的定義和分類23高血壓的診療和治療其他危險(xiǎn)因素和病史血壓(mmHg)1級(jí)（收縮壓140～159或舒張壓90～99）2級(jí)（收縮壓160～179或舒張壓100～109）3級(jí)（收縮壓≥180或舒張壓≥110）無(wú)其他危險(xiǎn)因素低危中危高危1～2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危極高危3個(gè)以上危險(xiǎn)因素，或糖尿病，或靶器官損害高危高危極高危有并發(fā)癥極高危極高危極高危高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)用于分層的危險(xiǎn)因素：男性>55歲，女性>65歲；吸煙；血膽固醇>5.72mmol/L；糖尿病；早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女性<65歲，男性<55歲）靶器官損害：左心室肥厚（ECG或超聲心動(dòng)圖）；蛋白尿和/或血肌酐輕度升高（106-177μmol/L）；超聲或X線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣硬化；視網(wǎng)膜動(dòng)脈局灶或廣泛狹窄并發(fā)癥：心臟疾?。荒X血管疾?。荒I臟疾??；血管疾??；重度高血壓性視網(wǎng)膜病變24高血壓的診療和治療繼發(fā)性高血壓（secondaryhypertension）定義：由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高主要病因腎實(shí)質(zhì)性高血壓腎血管性高血壓

原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤皮質(zhì)醇增多癥主動(dòng)脈縮窄鑒別診斷25高血壓的診療和治療治療改善生活行為減輕體重減少鈉鹽攝入補(bǔ)充鈣和鉀鹽減少脂肪攝入限制飲酒增加運(yùn)動(dòng)26高血壓的診療和治療降壓藥治療對(duì)象：高血壓2級(jí)及以上高血壓合并糖尿病，或已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥血壓持續(xù)升高6月以上，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制高危和極高?；颊咚幬镏委?7高血壓的診療和治療指南指明了高血壓治療的目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以最大限度降低心腦血管病發(fā)生和死亡總危險(xiǎn)。原則上將血壓降到患者能最大耐受的水平，主張血壓控制目標(biāo)值至少<140/90mmHg合并糖尿病或慢性腎臟病者血壓控制目標(biāo)值<130/80mmHg老年收縮期性高血壓的降壓目標(biāo)水平，收縮壓140～150mmHg，舒張壓<90mmHg但不低于65～70mmHg強(qiáng)調(diào)如能耐受，以上全部患者血壓水平還可進(jìn)一步降低，建議盡可能降至120/80mmHg以下。血壓控制目標(biāo)值28高血壓的診療和治療降低血壓顯著降低心腦血管事件危險(xiǎn):早期研究結(jié)果-94%*-53%*-40%*-16%*-13%*-21%*-100-90-80-70-60-50-40-30-20-100進(jìn)展為重度高血壓心衰卒中冠心病全因死亡心血管死亡*P<0.05CollinsR,etal.BrMedBull1994;50:272-298.危險(xiǎn)降低比例(%)29高血壓的診療和治療降壓效果:更多降低血壓,更多減少事件收縮壓降低10–12mmHg或舒張壓降低5-6mmHg

腦卒中35–40%心肌梗死20–25%心力衰竭

50%NealB,MacMahonS,ChapmanN.Lancet2000;355:1955–64.30高血壓的診療和治療WHO、ISH抗高血壓藥物選擇的建議：31高血壓的診療和治療1.利尿劑包括噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類適用于輕、中度高血壓能增強(qiáng)其他降壓藥物的療效噻嗪類利尿劑的主要不利作用是低鉀血癥和影響血脂、血糖和血尿酸代謝，因此推薦小劑量，痛風(fēng)患者禁用保鉀利尿劑可引起高血鉀，不宜與ACEI合用，腎功能不全者禁用袢利尿劑主要用于腎功能不全時(shí)32高血壓的診療和治療抗高血壓藥的臨床應(yīng)用—常用利尿劑基本情況匯總表(1)33高血壓的診療和治療抗高血壓藥的臨床應(yīng)用—常用利尿劑基本情況匯總表(2)34高血壓的診療和治療2.β受體阻滯劑包括選擇性（β1）、非選擇性（β1與β2）和兼有α受體阻滯三類適用于各種不同嚴(yán)重程度高血壓，尤其是心率較快的中、青年患者或合并心絞痛患者不良反應(yīng)主要有心動(dòng)過(guò)緩、乏力和四肢發(fā)冷禁忌：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管病35高血壓的診療和治療常用的β受體阻斷劑36高血壓的診療和治療3.鈣通道阻滯劑（CCB）分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類起效快，作用強(qiáng)，劑量與療效呈正相關(guān)，療效個(gè)體差異較小，與其他類型降壓藥物聯(lián)合治療能明顯增強(qiáng)降壓作用開始治療階段可反射性交感活性增強(qiáng)，尤其是短效制劑，可引起心率增快、面色潮紅、頭痛、下肢水腫非二氫吡啶類抑制心肌收縮及自律性和傳導(dǎo)性，不宜在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用37高血壓的診療和治療鈣拮抗劑的分代類別 第一代 第二代 新活性成分和/或新活性成分 新劑型二氫吡啶類 硝苯地平 硝苯地平 貝尼地平 氨氯地平(動(dòng)脈>心臟) 尼卡地平 SR/GITS 依拉地平 拉西地平 非洛地平ER 美尼地平 尼卡地平SR 尼伐地平 尼莫地平 尼索地平 尼群地平硫氮卓酮類 地爾硫卓 地爾硫卓SR (動(dòng)脈=心臟)苯烷基胺 維拉帕米 維拉帕米SR(動(dòng)脈<心臟) 加洛帕米縮略語(yǔ):ER=緩釋;GITS=胃腸道治療系統(tǒng);SR=持續(xù)釋放第三代(特異性)Zanchetti,199738高血壓的診療和治療4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）起效緩慢，3～4周達(dá)最大作用，限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可起效迅速和作用增強(qiáng)特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者不良反應(yīng)：刺激性干咳和血管性水腫高血鉀、妊娠婦女和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用血肌酐超過(guò)3mg/dl患者慎用39高血壓的診療和治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）在高血壓的應(yīng)用—作用機(jī)理抑制循環(huán)中RAS；抑制組織中的RAS；減少神經(jīng)末稍去甲腎上腺素的釋放；減少內(nèi)皮細(xì)胞形成內(nèi)皮素；增加緩激肽和擴(kuò)血管性前列腺素的形成；醛固酮分泌減少和/或腎血流量增加，減少水鈉潴留。

腎素—血管緊張素系統(tǒng)（RAS)在高血壓發(fā)生、發(fā)展中起重要作用，其中血管緊張素Ⅱ是主要的效應(yīng)肽。ACEI抑制血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換為血管緊張素Ⅱ，抑制緩激肽的降解，產(chǎn)生降壓效應(yīng)。機(jī)理如下：40高血壓的診療和治療常用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在高血壓的應(yīng)用各種ACEI等效劑量如下：卡托普利50mg＝依那普利10mg，苯那普利7.5mg，培哚普利4mg，西拉普利2.5mg，奎那普利15mg，雷米普利2.5mg，螺普利6mg，福辛普利15mg。41高血壓的診療和治療ACEI的特殊指征高血壓合并左室肥厚；左室功能不全或心力衰竭；心肌梗塞后及心室重構(gòu)；糖尿病并有微量蛋白尿；原發(fā)性高血壓人伴有周圍血管病或雷諾現(xiàn)象，慢性阻塞性呼吸道疾病、抑郁；硬皮病高血壓危象；透析抵抗的腎性高血壓。ACEI不僅能用以治療輕中度或者嚴(yán)重的高血壓，而且對(duì)某些情況特別有用：42高血壓的診療和治療ACEI的特殊指征心室肥厚：左室肥厚為原發(fā)性高血壓人心血管事件的一項(xiàng)重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此不僅要降血壓也要減少心室肥厚。在一項(xiàng)不同的高血壓治療方案薈萃分析中，ACEI減輕左室肥厚的作用，較其它抗高血壓藥物大2倍。此種效應(yīng)也對(duì)血管性肥厚有效。心力衰竭：在一項(xiàng)ACEI的研究中，依那普利使癥狀性充血性心力衰竭病死率降低27%。在左室功能不全的研究中對(duì)輕度有癥狀的心衰病人，亦明顯降低心血管病病死率及死亡率。因此，ACEI對(duì)輕度充血性心力衰竭病人也明顯有益。在左室功能不全的預(yù)防研究及生存和心室擴(kuò)大的研究中都證明在心肌梗塞后，無(wú)癥狀病人而有LVEF<40%者，用依那普利或卡托普利得益很大。43高血壓的診療和治療ACEI的特殊指征糖尿病及糖尿病腎?。篈CEI能安全用于治療胰島素依賴或非依賴性高血壓合并糖尿病的病人，卡托普利已證明可增加胰島素敏感性。有幾項(xiàng)研究（卡托普利、賴諾普利、培多普利及雷米普利）可降低原發(fā)性高血壓及正常血壓而有糖尿病腎病病人的微量蛋白尿，ACEI能減緩此種病人肌酐清除率的下降。長(zhǎng)期的臨床試驗(yàn)亦顯示可使糖尿病病人減緩慢性腎功能衰竭的進(jìn)展。腎臟病：ACEI對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)率減少的其它類型腎臟病人減少蛋白尿。已有報(bào)道長(zhǎng)期ACEI治療可增加濾過(guò)率及腎血漿流量。但是對(duì)原因不明的腎功能衰竭病人使用要特別小心，因?yàn)槿綦p側(cè)腎動(dòng)脈狹窄可促使急性腎功能衰竭。44高血壓的診療和治療ACEI應(yīng)用的禁忌癥及各項(xiàng)慎用的情況妊娠高血壓絕對(duì)禁用ACEI，因可使胎兒畸形。所以育齡婦女盡量慎用。對(duì)嚴(yán)重血容量下降或低鹽及血漿腎素水平很高的病人（利尿過(guò)度），常首次服用ACEI時(shí)發(fā)生過(guò)度血壓下降。此種病人提前1～2天停用利尿劑。下列的情況下慎用：重度血容量減少；重度主動(dòng)脈瓣、二尖瓣窄；限制性心包炎；腎性高血壓尤其是雙側(cè)腎血管病變或孤立腎伴腎動(dòng)脈狹窄；原因未明的腎功不全；老年病人常有腎功能損害并可因伴隨關(guān)節(jié)炎而應(yīng)用非甾體抗炎藥，若與ACEI聯(lián)用可發(fā)生高鉀血癥、ACEI與非甾體抗炎藥聯(lián)用常加劇腎功能衰竭。ACEI與保鉀利尿藥合用應(yīng)注意血鉀變化，尤其腎功能障礙時(shí)。。45高血壓的診療和治療ACEI的副作用在大規(guī)模臨床研究中，不良反應(yīng)發(fā)生率低于10%，較其它藥物低。干咳最常見，發(fā)生率15～30%、常在用藥早期（幾天至幾周），也可能有蓄積作用。最嚴(yán)重而罕見的副作用為血管神經(jīng)性水腫。這兩種副作用各種ACEI都可發(fā)生，故認(rèn)為與緩激肽有關(guān)。因?yàn)锳CEI無(wú)中樞及植物神經(jīng)效應(yīng)，而且交感神經(jīng)活性亦無(wú)影響，因此，ACEI對(duì)生活質(zhì)量無(wú)不良影響。實(shí)際上，有報(bào)道治療的患者可改善生活質(zhì)量。46高血壓的診療和治療5.血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）起效緩慢，持久而平穩(wěn)，6～8周達(dá)最大作用作用持續(xù)時(shí)間能達(dá)到24小時(shí)以上低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能明顯增強(qiáng)療效治療對(duì)象和禁忌與ACEI相同，不引起刺激性干咳47高血壓的診療和治療48高血壓的診療和治療49高血壓的診療和治療降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用

50高血壓的診療和治療并發(fā)癥和合并癥的降壓治療腦血管病：降壓緩慢、平穩(wěn)，可選擇ARB、長(zhǎng)效CCB、ACEI或利尿劑，單藥小劑量開始，再緩慢增加劑量或聯(lián)合治療冠心病：宜選用β受體阻滯劑、ACEI和長(zhǎng)效鈣拮抗劑盡可能選用長(zhǎng)效制劑心力衰竭：無(wú)癥狀心力衰竭者應(yīng)選擇β受體阻滯劑和ACEI，小劑量開始有心力衰竭癥狀者應(yīng)采用ACEI或ARB、利尿劑和β受體阻滯劑聯(lián)合治療51高血壓的診療和治療慢性腎功能衰竭：積極降壓，常需要3種或3種以上降壓藥物ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功能惡化，在低血容量或血肌酐超過(guò)3mg/dl可反而使腎功能惡化糖尿?。悍e極降壓，ACEI或ARB、長(zhǎng)效CCB和小劑量利尿劑是較合理選擇。ACEI或ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，改善血糖控制52高血壓的診療和治療幾種特殊情況的“個(gè)體化”用藥中年單純收縮期高血壓：宜選擇長(zhǎng)效的二氫吡啶類如氨氯地平、非洛地平等或非二氫吡啶類的緩釋維拉帕米及緩釋地爾硫卓；長(zhǎng)效的α1受體阻斷劑如特拉唑嗪、多沙唑嗪、烏拉地爾（壓寧定）等；也可兩者合用。老年高血壓：可選擇利尿劑（最好選擇吲達(dá)帕胺）、ACEI、二氫吡啶類鈣拮抗劑及β受體阻斷劑。為控制老年人的清晨高血壓可采用長(zhǎng)效與短效藥物聯(lián)合用藥。按晝夜節(jié)律選擇用藥：對(duì)應(yīng)激狀態(tài)高血壓（即有明顯的晝夜節(jié)律者）適用于β受體阻斷劑、β受體阻斷劑＋α受體阻斷劑、二氫吡啶類＋非二氫吡啶類鈣拮抗劑，對(duì)無(wú)明顯晝夜節(jié)律者宜選擇二氫吡啶類鈣拮抗劑、ACEI及利尿劑。肥胖：對(duì)肥胖的高血壓患者宜選擇脂溶性好的抗高血壓藥如美托洛爾、普萘洛爾、尼莫地平、福辛普利、雷米普利等。有胰島素抵抗者首選ACEI、ATⅡRA、α受體阻斷劑等。53高血壓的診療和治療老年高血壓的特點(diǎn)≥60歲的高血壓即為老年高血壓。50%以上為單純收縮期高血壓。部分有中年時(shí)的高血壓延續(xù)而來(lái)，屬混合性高血壓。常有不同程度的靶器官損害，如：腦卒中、心力衰竭、心肌梗塞和腎功能衰竭。易造成血壓波動(dòng)及體位性低血壓，尤其服用降壓藥物時(shí)。54高血壓的診療和治療頑固性高血壓治療定義：使用了3種以上合適劑量降壓藥物聯(lián)合治療，血壓仍未能達(dá)到目標(biāo)血壓常見原因：血壓測(cè)量錯(cuò)誤降壓治療方案不合理（如無(wú)利尿劑）藥物干預(yù)降壓作用容量超負(fù)荷胰島素抵抗繼發(fā)性高血壓55高血壓的診療和治療高血壓急癥定義：短時(shí)期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）血壓重度升高舒張壓>130mmHg和（或）收縮壓>200mmHg伴有重要臟器組織的嚴(yán)重功能障礙或不可逆性損害56高血壓的診療和治療高血壓的急重癥—高血壓危象和高血壓腦病高血壓危象：血壓明顯升高，表現(xiàn)頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急及視力模糊等，重者可出現(xiàn)心絞痛、急性左心衰竭（肺水腫）或高血壓腦病。發(fā)作一般歷時(shí)短暫，控制血壓后可迅速好轉(zhuǎn)，但易復(fù)發(fā)。高血壓腦?。焊哐獕翰∪税l(fā)生急性腦循環(huán)障礙，引起腦水腫和顱內(nèi)壓升高產(chǎn)生的臨床征象。臨床表現(xiàn)為頭痛、神志改變、煩躁、意識(shí)模糊，嚴(yán)重可出現(xiàn)抽搐、昏迷。57高血壓的診療和治療高血壓急癥的處理原則治療原則：迅速降低血壓（可靜脈使用硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平等）控制性降壓合理選擇降壓藥物

58高血壓的診療和治療高血壓急癥的治療硝普鈉：動(dòng)靜脈均衡擴(kuò)張劑，避光靜脈滴注，開始10μg/分，依據(jù)血壓每隔5-10分鐘可增加5μg/分，停止滴注3-5分鐘作用即消失。硝酸甘油：擴(kuò)張靜脈為主，量大也擴(kuò)張動(dòng)脈。從5-10μg/分開始，然后依據(jù)血壓5-10分鐘增加5-10μg/分，至20-50μg/分，>40μg/分即擴(kuò)張動(dòng)脈，停藥數(shù)分鐘作用即消失。烏拉地爾：對(duì)于高血壓危象10-50mg（通常25mg）靜脈注射，如血壓無(wú)明顯降低，可重負(fù)。然后50-100mg加100ml液體以0.4-2mg/分靜脈滴注，并依據(jù)血壓調(diào)整滴速。舌下含化：在無(wú)靜脈用藥條件下可臨時(shí)使用，舌下含化硝苯地平及卡托普利。高血壓急癥時(shí)必須使血壓迅速下降，以靜脈給藥方法最為適宜，以便隨時(shí)劑量。常用方法如下：60高血壓的診療和治療繼發(fā)性高血壓的常見病因腎性高血壓：腎實(shí)質(zhì)性、腎血管性、腎腫瘤內(nèi)分泌性疾?。菏茹t細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥心血管病變：主動(dòng)脈縮窄、多發(fā)性大動(dòng)脈炎顱腦病變：腫瘤、外傷、腦干感染其他：妊高征、藥物（糖皮質(zhì)激素）61高血壓的診療和治療篩查對(duì)象中、重度血壓升高的年輕患者癥狀、體征或?qū)嶒?yàn)室檢查有懷疑線索者降壓藥聯(lián)合治療效果差急進(jìn)性和惡性高血壓患者62高血壓的診療和治療病因：急、慢性腎小球腎炎糖尿病腎病慢性腎盂腎炎多囊腎和腎移植后等發(fā)病機(jī)制：腎單位大量丟失，導(dǎo)致水鈉潴留和細(xì)胞外容量增加RAAS激活與排鈉激素減少高血壓又加重腎小球囊內(nèi)壓，加重腎臟病變腎實(shí)質(zhì)性高血壓63高血壓的診療和治療腎實(shí)質(zhì)性高血壓原發(fā)性高血壓伴腎臟損害的鑒別原發(fā)性高血壓伴腎臟損害腎實(shí)質(zhì)性高血壓長(zhǎng)時(shí)間高血壓控制不佳后出現(xiàn)腎功能異常腎功能不良后出現(xiàn)高血壓腎小管濃縮功能障礙（夜尿