《傳染病學(xué)》見習(xí)教學(xué)大綱

《傳染病學(xué)》見習(xí)教學(xué)大綱課程編號(hào)：15070011適用專業(yè)：臨床醫(yī)學(xué)課程類別：專業(yè)必修課開課學(xué)期：第六學(xué)期學(xué)時(shí)：12學(xué)時(shí)學(xué)分：3學(xué)分一、臨床見習(xí)要求1、掌握傳染病消毒隔離制度及熟悉常用的消毒、隔離措施。熟悉常見傳染病的臨床診斷、鑒別診斷和治療原則。了解各種傳染病分子生物學(xué)等檢測(cè)技術(shù)。

2、掌握黃疸病人的診斷要點(diǎn)及鑒別診斷；掌握各型肝炎的臨床特點(diǎn)、病原學(xué)及治療原則。

3、掌握發(fā)熱病人診斷要點(diǎn)，正確的臨床分析方法；掌握常見發(fā)熱疾病的鑒別診斷及治療原則。

4、掌握中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷方法和鑒別診斷，了解乙腦及流腦的診斷及治療原則。

5、了解肝臟腫大常見原因，培養(yǎng)學(xué)生對(duì)肝腫大進(jìn)行正確診斷的臨床思維方法。

6、熟悉感染性腹瀉的臨床診斷思維方法，掌握細(xì)菌性痢疾、霍亂、阿米巴痢疾的診斷、鑒別診斷及治療原則。二、臨床見習(xí)方法強(qiáng)調(diào)床邊教學(xué)，增加學(xué)生接觸病人的機(jī)會(huì)?；?dòng)式教學(xué)（PBL教學(xué)、CBL教學(xué)）。通過學(xué)生對(duì)病人進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問及體格檢查，由帶教老師給出適當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)室資料，然后進(jìn)行討論；帶教老師進(jìn)行重點(diǎn)、難點(diǎn)問題解答和輔導(dǎo)；布置適當(dāng)?shù)恼n后思考問題；進(jìn)行部分典型病例的臨床討論。三、臨床見習(xí)內(nèi)容消毒與隔離一、傳染病醫(yī)院隔離區(qū)的劃分為了更好地執(zhí)行消毒隔離的各項(xiàng)規(guī)定，便于消毒隔離順利進(jìn)行，保證消毒隔離效果，要做好隔離區(qū)的劃分。在隔離區(qū)應(yīng)劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)及污染區(qū)，并規(guī)定人們?cè)诖藚^(qū)域活動(dòng)的規(guī)則。隔離病區(qū)應(yīng)劃分為：三區(qū)（清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)）、兩緩沖（帶）、兩端（清潔端、污染端）、兩走廊（內(nèi)走廊、外走廊）。各區(qū)域應(yīng)有明顯的標(biāo)識(shí)和界線，如用醒目的顏色區(qū)別或用文字圖標(biāo)，以時(shí)刻提醒工作人員嚴(yán)格遵守隔離規(guī)范。清潔區(qū)——沒有被病原微生物污染的區(qū)域，如傳染病醫(yī)院的辦公區(qū)、職工生活區(qū)等。綜合醫(yī)院感染疾病科工作人員更衣室、配餐間、防護(hù)用品儲(chǔ)物間等。半污染區(qū)——可能被病原微生物污染的區(qū)域如傳染病隔離區(qū)內(nèi)的辦公室、治療室、護(hù)士站、內(nèi)走廊、通過間、緩沖間等。污染區(qū)——已被病原微生物污染的區(qū)域，如感染疾病科門診病人候診檢查區(qū)、診室污物處置室、患者檢查室、標(biāo)本存放室、X拍片室。病房中病人的病室、洗漱間、外走廊、污染端等。隔離區(qū)——所有房間均有良好的通風(fēng)條件，方向從潔到污。并保證空氣在清潔區(qū)、半污染區(qū)及污染區(qū)之間不能對(duì)流。各區(qū)之間的緩沖區(qū)域均要設(shè)置非手觸式流動(dòng)水洗手設(shè)備或快速手消毒劑，并應(yīng)備有盛放使用過的防護(hù)用品的帶蓋容器，如隔離衣、口罩、帽子、防護(hù)目鏡、手套、鞋套、防護(hù)服等按規(guī)定的容器放置并處理。二、隔離區(qū)行為要求在傳染病醫(yī)院和綜合醫(yī)院的感染疾病科，除嚴(yán)格地劃分隔離區(qū)外，并應(yīng)該嚴(yán)格規(guī)范在隔離區(qū)的行為，要求每個(gè)進(jìn)入隔離區(qū)的人員嚴(yán)格遵守，并有領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理組織檢查，大家互相提醒、互相檢查、互相督促，使每個(gè)人在不同的隔離區(qū)域都能嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離的各項(xiàng)規(guī)則。（一）隔離區(qū)工作要求在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)選擇傳染病傳播途徑的不同而選擇不同的隔離種類（接觸隔離、空氣隔離、飛沫隔離等）。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入隔離區(qū)必須嚴(yán)格執(zhí)行個(gè)人防護(hù)要求方可進(jìn)入。醫(yī)務(wù)人員需加強(qiáng)工作計(jì)劃性，集中治療護(hù)理，盡量減少進(jìn)出病室次數(shù)。醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)入和離開病區(qū)時(shí)應(yīng)注意呼吸道、口腔粘膜、眼結(jié)膜及外耳道的防護(hù)，下班前必須進(jìn)行衛(wèi)生處置（清潔消毒并經(jīng)沐浴后更衣）后方可離開病區(qū)。1、隔離區(qū)管理要點(diǎn)各類人員嚴(yán)格分清“三區(qū)、二線”（三區(qū)：清潔區(qū)、污染區(qū)、半污染區(qū)；二線：清潔路線、污染路線），并落實(shí)各項(xiàng)消毒措施以保證三區(qū)功能。物品設(shè)置合理有序，標(biāo)志清晰，相對(duì)固定，用后按規(guī)定分類處置。搶救物品要做到班班交接、清點(diǎn)、及時(shí)檢查補(bǔ)充，隨時(shí)處于應(yīng)急狀態(tài)。2、人員流動(dòng)方向工作人員進(jìn)入病區(qū)和穿戴個(gè)人防護(hù)流程：醫(yī)務(wù)人員上班進(jìn)入更衣室，將所有清潔衣物脫掉，更換刷手衣（上班專用內(nèi)衣），穿工作鞋→在相對(duì)清潔區(qū)與半污染區(qū)之間的緩沖區(qū)穿防護(hù)服、戴帽子、口罩、手套→進(jìn)半污染區(qū)醫(yī)生、護(hù)士辦公室→進(jìn)病房前在半污染與污染區(qū)之間緩沖區(qū)加穿隔離衣，第二層口罩、防護(hù)鏡、帽子、手套、鞋套→進(jìn)入病房。工作人員出病區(qū)和脫卸個(gè)人防護(hù)流程：在病房門外緩沖區(qū)脫鞋套，解隔離衣袖帶，腰帶，摘第一層手套→解隔離衣領(lǐng)帶，輕脫隔離衣，將外面卷起放入帶蓋容器中，摘防護(hù)鏡，脫第二層帽子，摘第二層口罩、手套，分別放置在不同功能的容器中，洗手、消毒→進(jìn)入半污染區(qū)醫(yī)護(hù)辦公室→下班前在半污染區(qū)與相對(duì)清潔區(qū)之間緩沖區(qū)脫防護(hù)服、帽子、口罩、手套，分別放置在相應(yīng)的容器中，洗手、清潔消毒口、鼻、耳道后脫刷手服→沐浴更衣離開病區(qū)。（二）隔離區(qū)病人的管理甲類及乙類傳染病中的傳染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感和肺炭疽等嚴(yán)密隔離的傳染病疑似患者、臨床診斷患者需置單人病房，并與確診患者隔離收治，重癥患者與一般患者分室收治，必要時(shí)重癥患者應(yīng)收治在有負(fù)壓病房條件的重癥監(jiān)護(hù)病房或具備監(jiān)護(hù)搶救條件的病室。呼吸道傳染病要求患者戴好口罩，并不得隨意離開所住的病室，更不能串病室。各房間門均應(yīng)保持關(guān)閉狀態(tài)。嚴(yán)格探視制度，不設(shè)陪護(hù)，謝絕探視，如有患者特殊需要時(shí)探視者需與醫(yī)務(wù)人員一樣做好嚴(yán)密的個(gè)人防護(hù)。患者所需的生活用品需經(jīng)外勤及醫(yī)務(wù)人員經(jīng)清潔端傳遞進(jìn)病室，做好交接。家屬需詢問病情，可設(shè)熱線專人負(fù)責(zé)電話解答。病室要24小時(shí)開窗通風(fēng)，但不得與醫(yī)務(wù)人員辦公室對(duì)流。病人入院流程：門診、污染通道、病室。病人出院流程：消毒、沐浴更衣、清潔通道、出院。（三）隔離區(qū)物流方向清潔物流均需經(jīng)清潔路線送入病區(qū)清潔端，并由病區(qū)專人負(fù)責(zé)清點(diǎn)接收，如送餐、送防護(hù)用品、一次性醫(yī)療用品、送辦公用品、日常用品、送藥品、送清潔被服、送消毒滅菌后物品等。1、洗衣房取污染被服路線洗衣房→病區(qū)污染端→洗衣房工作人員用清潔雙層布制污衣袋不經(jīng)清點(diǎn)與病房清潔工一起將病房的污衣袋放入洗衣房的雙層清潔污衣袋中，扎緊袋口，保持污衣袋外清潔由污染路線運(yùn)回→直接進(jìn)入洗衣房的高壓鍋先消毒（或先用消毒液浸泡）再正常洗滌。2、供應(yīng)室回收流程

用封閉污染車從污染出口→進(jìn)入各區(qū)污染端→將初步消毒處理后醫(yī)療器械經(jīng)污染路線回科→再消毒后洗滌包裝→高壓滅菌→分類存放、備用。3、醫(yī)用垃圾處置流程醫(yī)用垃圾均需由隔離區(qū)外的清潔工用專用垃圾袋與病區(qū)清潔工兩人配合將污染垃圾袋放入雙層垃圾袋中，扎緊袋口，注意保持雙層垃圾袋外面清潔→用專用垃圾貯存箱密閉貯存，后送焚燒。4、檢驗(yàn)科取病區(qū)血、尿、便標(biāo)本流程檢驗(yàn)科工作人員用專用容器→經(jīng)污染路線→各病區(qū)污染端→回檢驗(yàn)科。三、醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)傳染病院和感染疾病科醫(yī)務(wù)人員在診治傳染病病人中，不可避免要近距離接觸患者，受感染的危險(xiǎn)性大，必須采用隔離防護(hù)措施，才能減少醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露造成感染的危險(xiǎn)。但防護(hù)并不是越多越好，科學(xué)有效的防護(hù)是防止醫(yī)務(wù)人員感染的有力保證。一般可分區(qū)分級(jí)防護(hù)。（一）基本防護(hù)（一級(jí)防護(hù)）防護(hù)對(duì)象——在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中從事診療工作的所有醫(yī)、護(hù)、技人員。著裝要求——工作服、工作帽、醫(yī)用口罩、工作鞋。凡接觸傳染病人時(shí)要加穿隔離衣。（二）加強(qiáng)防護(hù)（二級(jí)防護(hù)）防護(hù)對(duì)象——進(jìn)行體液或可疑污染物操作的醫(yī)務(wù)人員；傳染病流行期的發(fā)熱門診，隔離病區(qū)的工作人員；轉(zhuǎn)運(yùn)診斷或疑似為傳染病患者的醫(yī)務(wù)人員和司機(jī)。著裝要求——在基本防護(hù)的基礎(chǔ)上，可按危險(xiǎn)程度加用以下防護(hù)用品。隔離衣（防護(hù)服）、外科口罩（N95醫(yī)用防護(hù)口罩）、鞋套、乳膠手套、防護(hù)眼罩、面罩等。（三）嚴(yán)密防護(hù)防護(hù)對(duì)象——進(jìn)行有創(chuàng)操作，如給SARS病人進(jìn)行氣管插管、切開吸痰等操作和作傳染病人尸解的醫(yī)務(wù)人員。防護(hù)要求——在加強(qiáng)防護(hù)的基礎(chǔ)上，應(yīng)使用面罩，密閉式呼吸保護(hù)裝置等。傳染病隔離病區(qū)內(nèi)劃分為三個(gè)區(qū)域，原則上穿著隔離防護(hù)服裝不超過三層即可。隔離防護(hù)關(guān)鍵不在多，而在每個(gè)隔離區(qū)內(nèi)，都要有相應(yīng)的一層隔離防護(hù)服裝，并按順序穿脫，保證隔離防護(hù)到位。注意穿隔離防護(hù)服時(shí)要按要求穿戴，里外層順序不亂，脫隔離防護(hù)服時(shí)也要按要求順序脫，并慢脫輕放。配備的隔離防護(hù)服裝要保證質(zhì)量，既要保證有效的厚度又要保證使用有效的材質(zhì)。同時(shí)要盡量保證醫(yī)務(wù)人員穿著舒適，穿脫方便，利于操作。四、傳染病隔離常規(guī)措施及標(biāo)志（一）嚴(yán)密隔離：適用于鼠疫、肺炭疽、霍亂、咽白喉、狂犬病等及一切傳播途徑不明的傳染病。1、單間隔離、關(guān)閉門窗，病原體相同者可同住一室，病室空氣、地面、物體表面消毒1～2每天。2、進(jìn)入病室者應(yīng)穿隔離衣、鞋、戴口罩、帽子及手套。離開病室時(shí)應(yīng)消毒雙手，脫去隔離衣、鞋。3、患者不能離開隔離室，如必須移出，應(yīng)妥善覆蓋，以防在轉(zhuǎn)移過程中污染環(huán)境和他人。4、有呼吸道感染或手指皮膚破損者，應(yīng)停止接觸此類患者（霍亂例外）。5、室內(nèi)物品固定使用，未經(jīng)消毒或隔離包裝不得移出病室。所用物品需消毒后方可轉(zhuǎn)用。分泌物、排泄物消毒后廢棄。污染物品應(yīng)裝雙層污物袋，標(biāo)記、消毒后送出銷毀或洗消處理。6、患者出院或死亡后，病室及一切用具均須嚴(yán)格執(zhí)行終末消毒l～3次，經(jīng)檢測(cè)合格后方可使用。7、采用黃色隔離標(biāo)志。（二）呼吸道隔離：適用于流行性感冒、麻疹、水痘、流行性腮腺炎、猩紅熱、白喉、百日咳、流行性腦脊髓膜炎及支原體肺炎等。1、同一病種患者，可同住一室。2、進(jìn)入病室者應(yīng)戴口罩，必要時(shí)穿隔離衣。3、接觸患者或可能污染物品、護(hù)理下一名患者前應(yīng)洗手。4、患者所用食具、痰杯等應(yīng)予隔離。食具每餐消毒，痰杯每天消毒。呼吸道分泌物應(yīng)予消毒后廢棄。5、病室空氣消毒1～2次／d。6、患者有必要離開病室時(shí)，必須戴口罩。7、采用藍(lán)色隔離標(biāo)志。（三）消化道隔離：適用于菌痢、甲型肝炎、戊型肝炎、傷寒、副傷寒、脊髓灰質(zhì)炎等。1、不同病種的患者最好分室收治。病室內(nèi)應(yīng)無蠅、無蟑螂。病室地面、物體表面消毒1～2每天。2、密切接觸患者時(shí)，應(yīng)穿隔離衣、戴口罩，接觸污物時(shí)需戴手套，不同病種應(yīng)更換隔離衣。3、接觸患者、污物、護(hù)理下一名患者前應(yīng)嚴(yán)格洗手。4、患者的用品、食具、便器、排泄物、嘔吐物等，均須消毒。指導(dǎo)患者飯前便后洗手。5、采用棕色隔離標(biāo)志。（四）接觸隔離：適用于嬰幼兒急性呼吸道感染、咽炎或肺炎、新生兒淋球菌眼結(jié)膜炎、狂犬病、皮膚炭疽病等。1、同種病原體感染可同住一室。2、密切接觸患者應(yīng)戴口罩，穿隔離衣，接觸傳染性物質(zhì)時(shí)戴手套。手上有破損者，應(yīng)停止接觸此類患者。3、接觸患者、污染物、護(hù)理下一名患者前，應(yīng)洗手。4、患者用品不得轉(zhuǎn)交他人應(yīng)用。一切污染用品，須嚴(yán)密消毒后方可使用。5、污染物應(yīng)裝袋、標(biāo)記、送出銷毀或洗消處理。6、采用橙色隔離標(biāo)志。（五）昆蟲隔離：適用于流行性乙型腦炎、絲蟲病、斑疹傷寒、回歸熱、腎綜合征出血熱、黑熱病、瘧疾等。1、病室應(yīng)有防蚊、滅蚊措施。2、患者入院后衛(wèi)生整頓，滅虱、滅蚤。（六）血液／體液隔離：適用于乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、鉤端螺旋體病、登革熱、艾滋病等。1、同種病原體感染可同住一室。個(gè)人衛(wèi)生不能自理或出血不易控制易污染者單間隔離。2、血液、體液可能污染工作服時(shí)，應(yīng)穿隔離衣。接觸血液、體液時(shí)，應(yīng)戴手套，必要時(shí)戴口罩、護(hù)目鏡。3、手被血液、體液污染或可能污染后，應(yīng)立即洗手；必要時(shí)用消毒液洗手。4、工作中嚴(yán)防被注射針頭等利器刺傷，患者用過的針頭和注射器，應(yīng)放入防水、耐刺并有標(biāo)記的容器內(nèi)，送出焚燒或滅菌等無害化處理。5、被血液、體液污染的敷料應(yīng)裝袋標(biāo)記，送出消毒或焚毀。被血液、體液污染之處，應(yīng)立即以5.25％次氯酸鈉消毒。6、采用紅色隔離標(biāo)志。（七）結(jié)核病隔離：

適用于痰菌陽性或胸片顯示活動(dòng)性陰影的肺及喉結(jié)核患者。1、同病種患者，可同住一室。關(guān)閉門窗要有特殊的通風(fēng)裝置。2、密切接觸患者應(yīng)戴口罩，穿隔離衣。3、接觸患者、污物、護(hù)理下一名患者應(yīng)洗手。4、污染物應(yīng)徹底清洗、消毒后銷毀。5、采用灰色隔離標(biāo)志。（八）感染暴發(fā)時(shí)的隔離：1、應(yīng)將患者分類于不同病室。2、如果病原微生物仍有繼續(xù)擴(kuò)散的跡象，將患者分為已感染組、可能感染組、未感染組分組護(hù)理。必要時(shí)各組的護(hù)理人員固定。3、如上述措施仍不能有效地控制感染的擴(kuò)散，應(yīng)停止收容，并報(bào)上級(jí)部門處理。五、基本隔離技術(shù)（一）穿、脫工作服注意事項(xiàng)

1、穿工作服時(shí)，應(yīng)注意勿使工作服拖在地上，也不要使其外面部分碰在頭上或自己的衣服上。工作服袖口應(yīng)扣好，且勿使自己衣袖外露。2、穿工作服順序?yàn)檠?、鞋、衣。脫工作服順序?yàn)橐?、鞋、褲。穿脫隔離鞋時(shí)，腳不可踩鞋面上，亦不可拖著隔離鞋行走。3、工作服、隔離褲分排掛置，帽子掛衣領(lǐng)釘上或清潔面朝外折疊放入衣袋。4、每周更換工作服1～2次，污染時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換。（二）戴帽子口罩1、須以清潔的手戴上或取下，以保持帽子、口罩的清潔，勿使污染。帽子、口罩被污染后，應(yīng)及時(shí)更換，口罩潮濕時(shí)須立即更換，護(hù)目鏡每次用后應(yīng)清洗消毒。2、戴帽子不應(yīng)露出頭發(fā)，口罩應(yīng)蓋過口鼻。口罩不應(yīng)掛在頸上，不用時(shí)應(yīng)即取下，將清潔面向內(nèi)折疊放入工作服袋內(nèi)。下班時(shí)應(yīng)將口罩放入規(guī)定容器內(nèi)，下次上班另取清潔口罩。（三）肥皂流水洗手法1、用品：手刷、肥皂、擦手小毛巾、潤膚油（冬天備用）。2、刷手方法：（1）用刷子蘸肥皂水刷洗雙手1～2min。（2）應(yīng)以刷子按前臂、腕部、手背、手掌、指甲、指甲縫等處順序仔細(xì)刷洗，并用清水從臂往手沖洗1min。（3）刷洗完畢后，沖凈手刷（用自動(dòng)開關(guān)、足踏式開關(guān)或開關(guān)安裝在水龍頭下面）。（4）用小毛巾擦干雙手，冬天宜涂潤膚油。3、注意事項(xiàng)：刷洗應(yīng)徹底，不得短于1min；避免弄濕隔離衣的任何部分，取毛巾時(shí)勿使水流入衣袖內(nèi)。4、過氧乙酸洗手法（1）用品：0.1％過氧乙酸液（以20％原液15ml加水2985ml稀釋即為0.1％溶液。某些地區(qū)以20％原液作為100％進(jìn)行稀釋，則其0.5％溶液實(shí)際濃度為0.1％。）、擦手小毛巾、潤膚油（冬天備用）。（2）洗手方法：①雙手浸泡于過氧乙酸液中1～2min。②用水沖凈手上藥物(不用肥皂)。③取小毛巾擦干雙手，冬天宜涂潤膚油。（3）注意事項(xiàng)：①浸泡時(shí)間不得少于1min，藥液應(yīng)泡至手腕部。②避免弄濕隔離衣的任何部分，勿使水流入衣袖內(nèi)。5、隔離衣（重復(fù)使用）穿脫法（1）穿隔離衣法：先將帽子、口罩整理戴好。①一手小心自衣架取下隔離衣（手持衣領(lǐng)）。②右手持領(lǐng)邊，左手伸入袖內(nèi)，舉手使袖輕輕抖至臂上（防止觸及面部）。③以左手持領(lǐng)外面，右手伸入袖內(nèi)，輕輕將袖抖上。④將領(lǐng)部短帶打結(jié)扣緊或扣好領(lǐng)扣，注意勿使污染。⑤、⑥系好袖帶或扣好袖扣。⑦～⑩雙手將隔離衣背后邊緣對(duì)齊，向左折疊多余部分，以一手壓著，將腰帶在背后打活結(jié)。（2）脫隔離衣法：需重復(fù)穿用的隔離衣脫法：①解開腰帶，在前面打一活結(jié)，解開袖帶，并挽到肘部袖袢處以免下垂?；?qū)⑿鋷烊胄渖闲●葍?nèi)。將隔離衣袖從外面輕輕往上拉，以露出腕部（不得露出工作服）。②雙手浸入0.1％過氧乙酸液中1～2min，并用清水沖凈擦干。③解開領(lǐng)帶或領(lǐng)扣，將兩袖輕輕抖下過手，右手從左袖內(nèi)面將左袖拉下，使領(lǐng)過肩下。④左手在袖內(nèi)拉下右袖。右手持領(lǐng)，左手脫出衣袖。⑤將領(lǐng)邊里面向外對(duì)齊，一手持衣領(lǐng)，另一手將隔離衣后緣對(duì)齊，并對(duì)折一次，使衣服清潔面向外。⑥將領(lǐng)扣掛上衣鉤，以備下次應(yīng)用。須送洗消毒的隔離衣脫法：①第l～2項(xiàng)及4～5項(xiàng)同上法。免除第3項(xiàng)（手消毒）。②將隔離衣清潔面向外，后緣向中間對(duì)齊。③自領(lǐng)向下卷緊，放入污衣袋內(nèi)。④按規(guī)定洗手。（3）注意事項(xiàng)：①隔離衣里面及領(lǐng)部應(yīng)防止污染。②隔離衣潮濕，或被嘔吐物或大小便等所污染時(shí)，應(yīng)即更換。③掛隔離衣時(shí)，不使衣袖露出或衣邊污染面蓋過清潔面。④隔離衣外面部分，避免接觸清潔物。⑤穿隔離衣后，只限在規(guī)定區(qū)域內(nèi)進(jìn)行工作，不允許進(jìn)入清潔區(qū)。⑥系領(lǐng)帶時(shí)勿使衣袖及袖帶觸及面部、衣領(lǐng)或工作帽等。⑦隔離衣應(yīng)每天更換1次。接觸不同病種患者，應(yīng)更換隔離衣。⑧有條件單位，隔離衣應(yīng)避免重復(fù)穿用，每穿用1次后消毒、清洗再使用。

6、一般常用隔離技術(shù)（1）病室門口懸掛疾病標(biāo)志，設(shè)立專用隔離衣、聽診器或其他常用診察用品。（2）在進(jìn)入病房進(jìn)行各種操作時(shí)，須先備好所需用具，然后穿隔離衣。一切物品接觸傳染病患者或落在地上均應(yīng)消毒。（3）巡診時(shí)，每查完1名患者，用0.5％過氧乙酸浸潤的小毛巾擦拭雙手。不同病種診療器械必須嚴(yán)格分開使用，定期消毒。病歷牌、醫(yī)囑本不得帶入病室，醫(yī)生巡診后洗凈雙手，脫隔離衣后再翻閱病歷或開醫(yī)囑。（4）測(cè)體溫、脈搏。嚴(yán)密隔離患者的體溫計(jì)應(yīng)固定使用。手表可裝入透明玻璃容器或塑料袋內(nèi)，以免污染。非嚴(yán)密隔離的患者，體溫計(jì)可集中使用，但體溫盤不得攜入病室內(nèi)。（5）測(cè)血壓：按病種設(shè)專用血壓計(jì)及聽診器。用于嚴(yán)密隔離患者的血壓計(jì)、聽診器應(yīng)固定使用，最后作終末消毒。測(cè)血壓時(shí)，血壓計(jì)袖帶外套一塑料套，用后將塑料套消毒。（6）服藥：將準(zhǔn)備好的藥品、服藥單及水壺放在治療車上，車下層放一盛消毒液的盆，推車至病室外，先給輕病人發(fā)藥，每發(fā)一名患者即用消毒液毛巾將藥杯取回，浸泡于消毒液內(nèi)，然后幫助重病人服藥。協(xié)助一患者服藥后，用消毒毛巾擦拭雙手后，再給下一患者服藥。（7）注射：將所需物品放在治療車上層，車下層放盛消毒液的盆，給不同病種患者注射時(shí)，必須更換隔離衣，推車至病室外，為患者注射完畢將注射器套上針帽，消毒雙手后，再為同病種另一患者注射。（8）灌腸：一律穿隔離衣，灌腸畢將灌腸筒洗凈，高壓蒸氣滅菌。肛管放入消毒液內(nèi)浸泡30min，洗凈后再煮沸消毒。（9）搬運(yùn)病人：送患者去醫(yī)技科室診治時(shí)，應(yīng)在推車和診療臺(tái)上鋪一清潔大單，用畢后進(jìn)行消毒處理。（10）開飯：飲食由工作人員分發(fā)，患者不可接觸餐車和飯勺；接觸過患者及患者用過的餐具，須在病區(qū)消毒后，再送回營養(yǎng)室清洗、消毒后再用。（11）直腸插管：須穿隔離衣、戴口罩，查完一人后，須洗手消毒，方可再查第二人。（12）送驗(yàn)標(biāo)本：將檢驗(yàn)單與標(biāo)本放指定盤內(nèi)，定時(shí)或及時(shí)送檢驗(yàn)科。送驗(yàn)標(biāo)本盤子用后煮沸或浸泡消毒，檢驗(yàn)報(bào)告單消毒后送回病區(qū)辦公室。（13）灌熱水袋、熱水瓶時(shí)，注意保持水壺清潔，如手已污染，需用浸濕消毒液的毛巾擦拭或用其包好壺柄再灌水，灌沖水后用消毒液擦拭壺柄。7、穿脫隔離衣：包括清潔和污染隔離衣的穿著（放在最后示教）六、常用消毒方法（一）物理消毒法：煮沸法；高壓蒸汽滅菌；紫外線消毒。（二）化學(xué)消毒法：過氧乙酸（0.5%～1%）；含氯消毒劑：漂白粉，84消毒劑（0.5%～1%）；碘制劑（0.5%碘伏和2.5%碘酊）；醇類：75%乙醇常用，但對(duì)HBV無效；新潔爾滅：0.1%目前較少用。七、學(xué)習(xí)《傳染病防治法》及填寫傳染病報(bào)告卡（一）中華人民共和國傳染病防治法1989年制訂了中華人民共和國傳染病防治法，國家對(duì)傳染病實(shí)行預(yù)防為主，防治結(jié)合，分類管理的總方針。將規(guī)定管理的傳染病分為甲類（2）、乙類（22）和丙類（11）共計(jì)35種。2004年8月28日第十屆全國人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第十一次會(huì)議對(duì)傳染病防治法進(jìn)行了修訂。修訂后將傳染性非典型肺炎

，人感染高致病性禽流感及丙類中的新生兒破傷風(fēng)列入了乙類傳染病管理。這樣甲類傳染病有2種，乙類傳染病有25種，丙類傳染病有10種，共計(jì)37種。另外對(duì)傳染病的報(bào)告時(shí)限也作了新的規(guī)定：甲類：城鎮(zhèn)2小時(shí)；農(nóng)村6小時(shí)（包括乙類中的AIDS、肺炭疽、脊髓灰質(zhì)炎）。乙類：城鎮(zhèn)6小時(shí)；農(nóng)村12小時(shí)內(nèi)（包括新生兒破傷風(fēng)、（二）傳染病報(bào)告卡的填寫：1、填寫前盡可能作出診斷，發(fā)出診斷報(bào)告卡；2、地址明確，按卡上的地址能找到患者或發(fā)病地點(diǎn)（3）報(bào)告卡登記并及時(shí)將卡片送到指定處或及時(shí)寄出。發(fā)熱原因待查一、教師布置詢問病史、體格檢查的要求及注意事項(xiàng)：二、病史采集、體格檢查：要詳細(xì)、系統(tǒng)、全面。每組推薦二位同學(xué)詢問病史及體格檢查。(一)病史：從發(fā)病的第一個(gè)癥狀開始到就診為止的一段時(shí)間內(nèi)，按時(shí)間順序?qū)l(fā)熱的特點(diǎn)，可能的誘因，各種伴隨癥狀，對(duì)治療的反應(yīng)等詢問清楚。起病緩急，病程長短，發(fā)熱時(shí)間，程度和熱型，畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、出汗時(shí)間和相互關(guān)系，汗量多少，各主要癥狀的演變過程。系統(tǒng)和局部癥狀，與鑒別診斷有關(guān)癥狀，全身中毒癥狀，有關(guān)治療過程（特別注意抗生素及激素使用的情況），勞動(dòng)能力，體重改變，大便次數(shù)、性狀、尿色、尿量及頻度，以往患過的疾病，流行病學(xué)史，預(yù)防接種史，既往傳染病史。1、有無明確原因或誘因，如不潔飲食史、皮膚化膿感染、其他病灶感染史等。2、了解發(fā)熱的規(guī)律和特點(diǎn)，也就是了解熱型，如稽留熱、弛張熱、間歇熱或周期熱等，對(duì)于診斷和鑒別診斷有幫助。了解起病急緩。3、發(fā)熱伴隨的癥狀：(1)寒戰(zhàn)：除瘧疾、輸血、輸液反應(yīng)外，有明顯寒戰(zhàn)提示嚴(yán)重感染或化膿性感染如敗血癥、肺炎、化膿性膽管炎等。而結(jié)核、傷寒、立克次體病、病毒疾病、風(fēng)濕熱很少寒戰(zhàn)。(2)出汗：布氏桿菌病，風(fēng)濕熱，瘧疾，阿米巴肝膿腫等出汗較多。傷寒出汗少。乙腦、中暑等高熱而無汗。(3)發(fā)熱是否伴有某系統(tǒng)癥狀：如發(fā)熱伴有明顯呼系統(tǒng)癥狀多考慮呼吸系統(tǒng)疾??；發(fā)熱伴腹痛、腹瀉、膿血便多考慮腸道感染；發(fā)熱伴心悸、氣急、心前區(qū)痛，提示心血管疾??；發(fā)熱伴尿頻、尿急、尿痛，提示尿路感染；發(fā)熱伴頭痛、嘔吐、抽搐、昏迷，提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。如發(fā)熱癥狀很明顯，而其它系統(tǒng)癥狀不明顯或癥狀不局限于某一系統(tǒng)，應(yīng)考慮肺外結(jié)核、敗血癥、傷寒、血液病、結(jié)締組織病、惡性腫瘤的可能。(二)系統(tǒng)體格檢查：除全面系統(tǒng)進(jìn)行體查外，特別注意陽性體征，注意尋找局部病灶。T，P，R，BP，一般情況、皮疹、出血點(diǎn)、各組淋巴結(jié)、頭頸部、心肺（望、觸、叩、聽）；腹部：壓痛及腫塊，反跳痛，肝濁音界，肝脾（大小，壓痛及質(zhì)地），移動(dòng)性濁音、腸鳴音，肛門、外生殖器，脊柱，四肢，肌腱反射，腦膜刺激征，病理征。三、回教室，同學(xué)匯報(bào)病史、體征，提出必要的輔助檢查項(xiàng)目。教師可以補(bǔ)充提示，報(bào)檢查結(jié)果。了解相應(yīng)檢查的臨床意義。1、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類和血片觀察2、血沉3、尿液檢查4、糞便檢查5、肥達(dá)反應(yīng)6、血培養(yǎng)7、骨髓培養(yǎng)、涂片8、血清學(xué)檢查9、結(jié)核菌素試驗(yàn)10、血清生化檢查11、免疫功能檢查12、腦脊液檢查13、其他：X線檢查胸透、攝片對(duì)原因不明發(fā)熱，即使無呼吸癥狀或體征也不能忽視。腹部平片、胃腸道X線檢查、靜脈腎盂造影、膽囊造影、胰腺造影、淋巴管造影、超聲波檢查，同位素掃描，CT、MRI、組織活檢等對(duì)長期不明原因發(fā)熱有重要價(jià)值，可酌情選用。對(duì)每一個(gè)病人應(yīng)根據(jù)臨床懷疑的可能性，優(yōu)先選擇損傷性較少的檢查項(xiàng)目。三、分組討論：準(zhǔn)備發(fā)言提綱，提出診斷依據(jù)，必須與哪些疾病相鑒別，提出治療措施。四、教師提問，總結(jié)診斷依據(jù)、鑒別診斷及治療措施。梳理出診斷思路。(一)是否發(fā)熱：發(fā)熱是由致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞或由體溫中樞本身功能紊亂等原因，致體溫超出正常范圍，稱為發(fā)熱。一般認(rèn)為體溫超過37.4℃和/或一日間體溫有波動(dòng)大于1傳統(tǒng)觀念所謂正常體溫37℃，這是一個(gè)籠統(tǒng)的數(shù)值，一日間、人體體溫有波動(dòng)，不同個(gè)體的正常體溫也略有差異。據(jù)國內(nèi)資料統(tǒng)計(jì)，大部分人(95%)為36-37.4℃，其中37℃以上者占按照發(fā)熱的高低，可區(qū)分為低熱(37.4℃-38℃)、中等發(fā)熱(38.1℃-39℃)、高熱(39.1℃-41（二）區(qū)分短程發(fā)熱和長程發(fā)熱。1、短程發(fā)熱：指熱程二周內(nèi)的發(fā)熱。絕大多數(shù)屬于感染性發(fā)熱（細(xì)菌、病毒感染多見），少數(shù)為非感染性發(fā)熱如藥物熱、血清病等。2、長程發(fā)熱：指熱程二周以上的發(fā)熱。（1）長期低熱：口腔溫度在37.4℃-①感染性原因：結(jié)核病是低熱的主要原因，其次為慢性感染和局部病灶感染，如慢性腎盂腎炎、慢性膽道感染、口咽部慢性局灶性感染，慢性活動(dòng)型肝炎與進(jìn)行性肝硬化患者在病程中可伴有低熱。②非感染性原因：例如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，嚴(yán)重貧血，嗜鉻細(xì)胞瘤，脂膜炎，風(fēng)濕熱，惡性腫瘤等。③功能性原因：常見夏季低熱、感染后低熱、神經(jīng)性低熱等。特點(diǎn)：①經(jīng)反復(fù)詳細(xì)的檢查及長期觀察仍未能找出低熱的原因。②一般情況良好，不影響正常學(xué)習(xí)和工作。③經(jīng)抗感染、抗結(jié)核、抗風(fēng)濕等治療無效。（2）長期高熱：發(fā)熱39℃①感染性發(fā)熱：1）全身感染：傷寒、敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、肺外結(jié)核、波浪熱、瘧疾、等。2）局灶感染：膽道感染、肝膿腫、膈下膿腫、腎周膿腫、尿路感染、盆腔感染、深部膿腫、霉菌感染等。2）非感染性發(fā)熱：如風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、惡性腫瘤、變應(yīng)性亞敗血癥、藥物熱等。3、未明熱（Feverofunknownorigin簡(jiǎn)稱FUO），原因不明的長期發(fā)熱是指：（1）發(fā)熱持續(xù)2周以上；（2）體溫在38.1℃以上；（3常見原因：發(fā)熱待查病例中感染占40%，腫瘤類疾病占20%，膠原血管疾病占20%，其他占10－15%，最后未能查明病因的占5-10%。（三）處理原則1、支持療法：發(fā)熱消耗能量，病人常呈負(fù)性營養(yǎng)。應(yīng)積極給予支持療法，補(bǔ)充營養(yǎng)和水分，給予易消化高營養(yǎng)的飲食或靜脈輸液，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。2、對(duì)癥治療：一般性發(fā)熱不用退熱治療，病情較重而體溫高于39℃（1）物理退熱用溫水擦浴，加強(qiáng)散熱來退熱。用冰袋冷敷頭部、頸部、腋下或腹股溝大血管處，或靜脈輸入降溫的液體，也可用冰水灌腸來降溫。（2）解熱藥的應(yīng)用必要時(shí)口服小劑量復(fù)方阿司匹林，或應(yīng)用安乃近針劑稀釋成50%的溶液滴鼻。對(duì)體質(zhì)差、循環(huán)不良或失水的發(fā)熱病人禁用退熱藥，防止大量出汗導(dǎo)致虛脫或休克。（3）腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)高熱伴有較重中毒癥狀者，可在靜脈輸液中短期內(nèi)加用氫化考的松或地塞米松靜脈滴注。（4）中藥退熱柴胡、防風(fēng)等均有退熱作用。柴胡注射液可作肌肉注射。病情危重者亦可用至寶丹等藥物退熱。3、診斷性治療對(duì)疑為瘧疾、結(jié)核及阿米巴病者，可以考慮進(jìn)行診斷性治療。4、病因治療（1）抗生素的應(yīng)用對(duì)發(fā)熱待查病人，除病情特別危重外，一般應(yīng)經(jīng)過3－5天的體溫觀察并作必要的檢查。在臨床擬診為感染后，方可根據(jù)病情應(yīng)用相應(yīng)的抗生素。一般在應(yīng)用抗生素3－5天后體溫才逐漸下降，故不能用藥1－2天見體溫未下降，便更換抗生素。但危重病人情況例外，可根據(jù)病情需要及時(shí)調(diào)整。（2）腫瘤所致發(fā)熱者腫瘤切除后體溫可以恢復(fù)正常，所以確診后應(yīng)遲早作根治術(shù)，或進(jìn)行放療、化療及免疫治療。白血病者應(yīng)排除感染并給予化療或皮質(zhì)激素。（3）結(jié)締組織和變態(tài)反應(yīng)性疾病主要應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素或免疫抑制治療。（4）藥物熱停藥后3天體溫一般恢復(fù)正常病毒性乙型肝炎一、詢問病史（一）采取病史時(shí)，應(yīng)詢問當(dāng)?shù)亟谟袩o肝炎流行，有否與急性、慢性肝炎病人密切接觸史、家庭內(nèi)有無HBsAg聚集現(xiàn)象，近半年內(nèi)曾否接受輸血及血制品、手術(shù)、注射、預(yù)防接種、修牙紋身，有否接觸過肝炎病毒污染物。既往是否HBsAg陽性。最近是否飲酒，是否應(yīng)用損害肝細(xì)胞藥物。平素飲食及衛(wèi)生習(xí)慣等。（二）注意起病情況，有無乏力、食欲不振、厭油、左上腹部脹痛或上腹部不適、腹脹，是否伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉或便秘、關(guān)節(jié)痛、皮膚搔癢、蕁麻疹等。尿色是否加深，有無黃疸出現(xiàn)，并注意黃疸加深速度，以及黃疸出現(xiàn)后，發(fā)熱、胃腸道癥狀、乏力等是否改善。（三）若為慢性病例，應(yīng)注意每次病情發(fā)作的情況。（四）若為抗病毒治療的病例，應(yīng)問清用藥的品種、療程及病毒學(xué)指標(biāo)動(dòng)態(tài)的檢測(cè)情況。二、體格檢查檢查時(shí)，注意皮膚、鞏膜有無黃疸。有無肝病面容、面部毛細(xì)血管擴(kuò)張、蜘蛛痣、肝掌、皮疹、瘀點(diǎn)、瘀斑。有無嗜睡、煩燥不安、精神錯(cuò)亂、昏迷、抽搐、肝臭等。肝臟是否腫大，質(zhì)地如何，有無觸痛及叩擊痛。脾腫大否。有無腹水，浮腫。三、向教師了解實(shí)驗(yàn)室檢查資料（包括血象、肝功能試驗(yàn)、特異性免疫學(xué)檢查等），準(zhǔn)備發(fā)言提綱。然后分組討論，提出診斷依據(jù)和鑒別診斷，初步擬定治療措施。四、教師提問，總結(jié)診斷依據(jù)與治療原則中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

一、病史采集，體格檢查，輔助檢查（一）病史1、注意發(fā)病的季節(jié)。冬末春初發(fā)病多見流腦，夏季發(fā)病多見乙腦?；X季節(jié)性不明顯。2、可能的誘因，從發(fā)病到就診為止一段時(shí)間內(nèi)，各種癥狀的性質(zhì)以及伴隨的現(xiàn)象應(yīng)加以詢問。注意詢問近期有無感染史，手術(shù)史。若近期有上呼吸道感染，化膿性病灶或顱腦外傷史，神經(jīng)外科手術(shù)史，腰椎穿刺史，多考慮化膿性腦膜炎的可能。既往有結(jié)核病史或現(xiàn)患各型肺結(jié)核，其它器官結(jié)核均有導(dǎo)致結(jié)核性腦膜炎的可能。部分隱球菌性腦膜炎者病前有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，如艾滋病，淋巴瘤，白血病，結(jié)節(jié)病接受免疫抑制劑治療。肺隱球菌感染也可能為隱球菌腦膜炎的原發(fā)灶。3、注意起病情況。起病急驟，發(fā)熱伴畏寒、寒顫、肌痛多考慮流行性腦脊髓膜炎，其他化性腦膜炎或病毒性腦膜炎。亞急性起病或慢性起病，以低熱為主多考慮隱球菌性腦膜炎或結(jié)核腦膜炎。4、伴隨癥狀，病情經(jīng)過。劇烈的頭痛，噴射狀嘔吐等明顯的腦膜刺激表現(xiàn)多考慮流腦，化膿性腦膜炎，結(jié)核性腦膜炎。輕到中等度的腦膜刺激癥狀多提示病毒性腦膜炎。隱球菌性腦膜炎。病情急驟發(fā)展伴頭痛、嘔吐、食欲不振，煩燥不安多考慮流腦。病程呈慢性進(jìn)行性加重伴持續(xù)性食欲減退，神情淡漠；記憶力減退，失眠多提示隱球菌腦膜炎。嗜睡、譫妄，驚厥，肢體癱瘓多提示腦實(shí)質(zhì)炎癥。（二）檢格檢查應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)的體格檢查，特別注意以下幾個(gè)方面。1、皮疹瘀點(diǎn)、瘀斑多見于流腦，可呈進(jìn)行性發(fā)展，重者可一日內(nèi)瘀斑大片融合，出血甚至壞死；蕁麻疹，猩紅熱樣皮疹可見于金葡菌腦膜炎；口唇皰疹常見于肺炎雙球菌腦膜炎及部分結(jié)核性腦膜炎；斑丘疹可見于病毒性腦膜炎。2、心肺體征肺部羅音存在可能與肺炎雙球菌腦膜炎有關(guān)，心臟病理性雜音應(yīng)注意是否有各種引起細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的細(xì)菌感染。3、外周循環(huán)面色蒼白，四肢厥冷，口唇發(fā)紺，皮膚花紋，脈膊細(xì)速，血壓下降，少尿或無尿多見于流腦休克型。4、腦膜刺激征腦膜炎累及脊神經(jīng)根部脊膜時(shí)，可出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直、克氏征陽性。（三）針對(duì)具體病人，提出必要的輔助檢查項(xiàng)目。1、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類2、尿液檢查3、血培養(yǎng)4、腦脊液檢查，包括常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)。二、診斷與鑒別診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的原體多種多樣，可引起不同的臨床表現(xiàn)。一般將中樞感染分為腦膜及腦實(shí)質(zhì)感染兩部分，實(shí)際上兩部分的病變往往相互影響。（一）腦膜炎1、化膿性腦膜炎常由肺炎雙球菌，流感桿菌，金葡菌等化膿性細(xì)菌所引起。臨床表現(xiàn)為起病急，全身毒血癥狀明顯，部分患者可有嘔吐，腹瀉等胃腸道癥狀及頸項(xiàng)強(qiáng)直，克氏征陽性等腦膜刺激征。腦膜炎雙球菌引起的流腦病理改變?yōu)榛撔阅X膜炎。2、非化膿性腦膜炎病毒性腦膜炎常起病急伴發(fā)熱，肌痛等毒血癥狀和表情淡漠、嗜睡以及腦膜刺激癥；結(jié)核性腦膜炎大多起病緩慢伴結(jié)核中毒癥狀；隱球菌腦膜炎起病以亞急性及慢性為多，低熱為主，常進(jìn)行性加重。（二）腦實(shí)質(zhì)損害細(xì)菌、病毒和寄生蟲的異位可引起腦膿腫或腦炎。腦實(shí)質(zhì)炎癥常表現(xiàn)為：大腦皮質(zhì)病變出現(xiàn)意識(shí)障礙。運(yùn)動(dòng)通路的改變表現(xiàn)為驚厥、癱瘓。神經(jīng)反射的改變；因反射通路障礙，腹壁及提睪反射等淺皮反射消失；由于大腦皮層的抑制減弱，下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元釋放，出現(xiàn)膝反射亢進(jìn)、踝陣攣等。三、腦脊液在中樞神經(jīng)感染中的診斷作用（一）常規(guī)檢查1、壓力側(cè)臥位腰椎穿刺時(shí)測(cè)壓，壓力>1.96kPa即為顱內(nèi)壓增高，其最常見的原因?yàn)榛撔阅X膜炎及結(jié)核性腦膜炎。2、外觀正常為無色、透明，變色的腦脊液幾乎都為病理性的。米湯樣或黃白色膿樣混濁常見于腦膜炎雙球菌或金葡菌性腦膜炎；黃綠色的腦脊液可見于綠膿桿菌或急性肺炎球菌性腦膜炎。3、細(xì)胞數(shù)正常人腦脊液中細(xì)胞數(shù)為0-8×105/L。化膿性腦膜炎多超過500×106/L，其中流腦患者的細(xì)胞可達(dá)1000-2000×106/L，多核細(xì)胞常超過80%；結(jié)核性及腦膜炎的細(xì)胞數(shù)多在200-300×106/L，以單核白細(xì)胞升高為主，病毒性腦膜炎的細(xì)胞數(shù)多在20-300×106/L。（二）生化檢查1、糖正常成人腦脊液的糖含量為2.5-4.5mmol/L，與血糖有恒定的比率，約為0.6。糖降低最常見于化膿性腦膜炎及結(jié)核性腦膜炎，其中流腦病人幾乎全部低于正常，常極低；病毒性感染可正常。2、蛋白成人的正常值為0.25-0.45g/L，化膿性腦膜炎，結(jié)核性腦膜炎常顯著增高，可達(dá)1-5g/L，其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染也可使蛋白含量增加，多在0.45-3、氯化物成人的正常值為119-129mmol/L。各種細(xì)菌及隱球菌腦膜炎是引起腦脊液氯化物降低的常見原因，其中，結(jié)核性腦膜炎的氯化物降低比糖降低出現(xiàn)的早而明顯，可達(dá)98mmol/L以下。（三）病原學(xué)檢查1、涂片檢查腦脊液的沉淀物涂片作革蘭氏染色鏡檢是快速初步診斷的主要手段之一。若發(fā)現(xiàn)成對(duì)的革蘭氏陰性豆形細(xì)菌，提示為腦膜炎雙球菌；革蘭氏陽性雙球菌可能為肺炎雙球菌；隱球菌腦膜炎時(shí)，腦脊液墨汁涂片染色在鏡下找到病原菌。2、培養(yǎng)將腦脊液沉淀物立即接種培養(yǎng)，常需5-7日后方能得出結(jié)論。3、可同時(shí)采用血培養(yǎng)。瘀點(diǎn)涂片和培養(yǎng)也可作病原體檢查。（四）免疫學(xué)檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)或免疫熒光方法快速檢測(cè)腦脊液中的病毒、細(xì)菌的抗原、抗體。腹瀉原因待查腹瀉是指排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，或帶有黏液、膿血或未消化的食物?？煞譃榧毙院吐詢煞N，超過兩個(gè)月者屬慢性腹瀉。一、采集病史詢問發(fā)病原因，起病緩急，發(fā)病時(shí)間，大便的性狀、量及次數(shù)，是否伴有畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心嘔吐。有無腹痛，其性質(zhì)、部位與腹瀉的關(guān)系。有無里急后重。病前有無不潔飲食史，與腹瀉病人接觸史，是否近期去過腹瀉流行的地區(qū)，病后作過何種治療，療效如何。既往有無腹瀉病史，是否明確診斷，治療是否徹底。做過何種預(yù)防接種。有無全身性慢性疾病如肝硬化、糖尿病等。個(gè)人的衛(wèi)生習(xí)慣，飲食或排便習(xí)慣。家中有無同時(shí)發(fā)病者；有無腫瘤、內(nèi)分泌代謝性疾病等家族史。二、體格檢查要求全面系統(tǒng)檢查。重點(diǎn)注意患者的營養(yǎng)發(fā)育狀況，有無脫水、貧血及中毒癥狀。注意血壓及腹部體征：有無腹脹、舟狀腹，腹部包塊的位置、大小、質(zhì)地、觸痛及活動(dòng)度，腸管有無增粗。腹部壓痛的部位，腸鳴音。慢性腹瀉病例應(yīng)做肛門指診。同時(shí)要注意觀察病人的意識(shí)、精神狀態(tài)，有無黃疸，心肺功能，有無肝、脾或淋巴結(jié)腫大。三、教師提供必要的輔助檢查資料，群體性腹瀉事件的資料。四、診斷與鑒別診斷（一）結(jié)合見習(xí)病例經(jīng)綜合分析，首先判定是否為腹瀉，屬急性還是慢性，感染性還是非感染性腹瀉，診斷的依據(jù)是什么，經(jīng)小組討論后，推選代表重點(diǎn)討論。（二）感染性腹瀉常見的病因1、病毒：諾沃克病毒、輪狀病毒、星狀病毒、類輪狀病毒、?？刹《镜?。2、細(xì)菌：志賀氏痢疾桿菌、霍亂和副霍亂弧菌、沙門氏菌、致腹瀉性大腸桿菌、變形桿菌、耶爾森氏菌、空腸-結(jié)腸彎曲菌、結(jié)核桿菌、難辨梭狀芽孢菌等。3、真菌：白色念珠菌等。4、寄生蟲：阿米巴、梨形鞭毛蟲、隱孢子蟲、血吸蟲、中華睪枝吸蟲、腸道滴蟲、惡性瘧原蟲及結(jié)腸小袋纖毛蟲等。5、全身性感染性疾?。簩侔Y狀性腹瀉，其常見的原發(fā)病有麻疹、流行性出血熱、愛滋病、傷寒副傷寒、中毒性肺炎、軍團(tuán)病、敗血癥、抗菌素相關(guān)性腸炎、血吸蟲病、肝吸蟲病、瘧疾、鉤體病等。（三）非感染性腹瀉的常見病因1、胃源性腹瀉：基本病因是胃酸缺乏，低胃酸導(dǎo)致蛋白質(zhì)消化障礙，腸道吸收不全，出現(xiàn)腹瀉，以水樣便為主，每日3-5次。見于萎縮性胃炎、晚期胃癌、胃酸缺乏癥、惡性貧血等。2、胰源性腹瀉：由于胰液分泌不足或缺乏引起腸道消化和吸收不良所致。以脂肪瀉為特點(diǎn)。見于慢性胰腺炎、晚期胰腺癌腫。3、肝膽源性腹瀉：慢性肝病、重癥肝炎及伴有長期阻塞性黃疸的膽囊、膽道疾病，因膽汁排泌障礙，膽鹽缺乏，致使脂肪吸收障礙，出現(xiàn)腹瀉。至于肝硬化并門靜脈高壓時(shí)，因胃腸道黏膜淤血，引起消化不良，也會(huì)出現(xiàn)腹瀉。4、心源性腹瀉：見于嚴(yán)重心臟病伴頑固性心衰時(shí)，因胃腸道淤血，引起消化、吸收功能障礙所致。5、腎源性腹瀉：見于慢性腎功能不全而出現(xiàn)惡心、嘔吐、厭食和頑固性腹瀉。主要是因尿素過多分解為氨，銨鹽對(duì)腸黏膜的刺激所引起了尿毒癥性結(jié)腸炎。6、內(nèi)分泌代謝性疾?。撼Ｒ娬邽槁阅I上腺皮質(zhì)功能減退癥之危象、甲亢、甲狀腺癌、甲狀腺機(jī)功減退及重癥糖尿病等。7、神經(jīng)、精神性腹瀉：（1）神經(jīng)反射性腹瀉：具有炎癥的鄰近組織刺激腸道后引起的腹瀉。如急性闌尾炎、腹膜炎、盆腔炎等。以稀便、水樣便為主。（2）精神性腹瀉：因精神因素或情緒波動(dòng)而出現(xiàn)的腹瀉，可有便秘與腹瀉交替出現(xiàn)。糞便多次檢查始終陰性。但仍需排除腸道的器質(zhì)性病變。8、變態(tài)反應(yīng)性疾?。阂娪谑n麻疹、過敏性紫癜，對(duì)禽蛋、蝦蟹過敏者。因變態(tài)反應(yīng)致使腸黏膜充血、水腫，過量滲出后腸液增多，腸蠕動(dòng)增快而出現(xiàn)腹瀉。9、自身免疫性疾病與結(jié)締組織疾病：見于潰瘍性結(jié)腸炎、甲亢、克隆氏病等。系統(tǒng)性紅斑狼瘡所致頑固性腹瀉也不少見。10、腸道腫瘤：見于結(jié)腸癌、直腸癌及小腸淋巴瘤等。11、急性中毒及藥物源性腹瀉：見于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，砷、汞和鋅中毒。中草藥如巴豆、大黃、芒硝等。五、常見感染性腹瀉的臨床特點(diǎn)(一)病毒性腸炎常見病毒為輪狀病毒、類輪狀病毒、諾沃克病毒、星狀病毒、?？刹《镜?。是嬰幼兒或成人流行性腹瀉的主要原因。臨床特征是：多發(fā)于夏秋季節(jié)，偶有冬季流行，表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、黃色水樣便，可夾帶少量黏液，每日4-10次，重者可達(dá)10-20次。部分病人有發(fā)熱。病初可有咳嗽、惡心、嘔吐。嚴(yán)重者可出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒、肌痙攣等。大便常規(guī)僅有少量白細(xì)胞。電鏡可從糞便中檢到病毒，免疫血清學(xué)有助診斷?？股刂委煙o效。病程自限，5-7天，預(yù)后良好。（二）細(xì)菌性痢疾由痢疾桿菌感染所致。臨床特征是：多發(fā)于夏秋季節(jié)，可累及個(gè)年齡組，表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、黏液膿血便，量少，每日10-20次，伴里急后重。可有發(fā)熱、惡心、嘔吐。慢性者可呈腹瀉與便秘交替。嚴(yán)重者可出現(xiàn)高熱、脫水、血壓下降、意識(shí)障礙等。大便鏡檢可見少量紅細(xì)胞、多量膿細(xì)胞；大便培養(yǎng)有助于明確診斷。（三）霍亂霍亂弧菌感染所致的一種烈性腸道傳染病，多為無痛性腹瀉，大便初為稀便，很快轉(zhuǎn)為黃水或清水樣，少數(shù)為米泔樣，每日十余次甚幾十次，量多，可伴噴射性嘔吐，可出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒、肌痙攣、腎功能衰竭等。糞便直接涂片及培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。（四）細(xì)菌性食物中毒由于食入被細(xì)菌或細(xì)菌毒素污染了的食物引起的腹瀉。常見的致病菌有沙門氏菌、葡萄球菌、變形桿菌、嗜鹽桿菌及肉毒桿菌等。胃腸炎型細(xì)菌性食物中毒較為常見，特點(diǎn)是：發(fā)病前有進(jìn)食被細(xì)菌污染的食物史；潛伏期短；有共同的感染源，共餐者多集體發(fā)病，其嚴(yán)重程度與進(jìn)食量有關(guān)；先有上腹部不適，惡心嘔吐，繼之腹痛、