醫(yī)療質(zhì)量控制專項(xiàng)方案

礦區(qū)中醫(yī)院臨床醫(yī)療質(zhì)量控制方案一、質(zhì)量控制管理組機(jī)構(gòu)組長(zhǎng)：組員：二、質(zhì)量控制組活動(dòng)安排及內(nèi)容：1、控制組對(duì)全科醫(yī)療護(hù)理安全及質(zhì)量負(fù)責(zé)。2、質(zhì)控組每個(gè)月最終一周周四下午開(kāi)全體會(huì)議，對(duì)當(dāng)月醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)包含床位利用率、甲級(jí)病歷率、治愈率、診療符合率、搶救成功率。3、尋求目前醫(yī)療安全隱患，制訂應(yīng)對(duì)方法，科內(nèi)不能自行處理以書(shū)面形式上報(bào)醫(yī)務(wù)部。4、搜集經(jīng)治病人對(duì)醫(yī)療及護(hù)理意見(jiàn)反饋，以改善工作。三、質(zhì)控內(nèi)容（一）病歷書(shū)寫(xiě)1、質(zhì)控目標(biāo)：甲級(jí)病歷率95%以上，乙級(jí)病歷<5%杜絕丙級(jí)病歷。2、病歷基礎(chǔ)要求：=1\*GB3①入院統(tǒng)計(jì)：由經(jīng)治醫(yī)師于患者入院后二十四小時(shí)完成。=2\*GB3②首次病程：由經(jīng)治或住院醫(yī)師于患者入院后立即完成最長(zhǎng)不得超出8小時(shí)。內(nèi)容有：病史特點(diǎn)診療、中西醫(yī)診療依據(jù)、中西醫(yī)判別診療、中西醫(yī)診療計(jì)劃,關(guān)鍵內(nèi)容和入院統(tǒng)計(jì)一致。=3\*GB3③二十四小時(shí)內(nèi)要有二級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)。=4\*GB3④搶救統(tǒng)計(jì)由經(jīng)治醫(yī)師于搶救后6小時(shí)完成。=5\*GB3⑤病程統(tǒng)計(jì)：新入院病人三日內(nèi)天天統(tǒng)計(jì)一次，危重病人隨時(shí)統(tǒng)計(jì)，病情平穩(wěn)后每三天統(tǒng)計(jì)一次。內(nèi)容要有醫(yī)生對(duì)疾病客觀認(rèn)識(shí)、診療過(guò)程對(duì)病人觀察、診療反應(yīng)、討論會(huì)診統(tǒng)計(jì)及結(jié)論性內(nèi)容、關(guān)鍵檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)生更改診療方案內(nèi)容及理由、和患者及家眷談話統(tǒng)計(jì)等等.=6\*GB3⑥多種輔助檢驗(yàn)單是否完整和醫(yī)囑一致。=7\*GB3⑦特殊檢驗(yàn)、特殊用藥、手術(shù)、輸血等知情同意書(shū)完整，內(nèi)容真實(shí)。=8\*GB3⑧醫(yī)囑單及醫(yī)囑實(shí)施單完整，體溫單符合要求。=9\*GB3⑨病歷要求字跡功整，每頁(yè)修改處少于三處，修改后字跡清楚可辯。3、病歷質(zhì)控內(nèi)容：=1\*GB3①對(duì)病歷基礎(chǔ)要求認(rèn)知：全部臨床醫(yī)師熟知病歷書(shū)寫(xiě)基礎(chǔ)要求，新到崗人員要進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，熟練掌握書(shū)寫(xiě)要求后經(jīng)質(zhì)控組認(rèn)可方可上崗。=2\*GB3②病歷書(shū)寫(xiě)立即性，正確性、完好性、全部病歷內(nèi)容按時(shí)間要求完成，真實(shí)、可靠、正確反應(yīng)病情改變并和物理檢驗(yàn)、診療診療相符。多種統(tǒng)計(jì)，字跡清楚，無(wú)涂改處。4、病歷質(zhì)控方法：=1\*GB3①個(gè)人控制：書(shū)寫(xiě)病歷個(gè)人對(duì)各自病歷負(fù)文字責(zé)任，住院醫(yī)之間相互配合，相互協(xié)調(diào)，相互監(jiān)督。=2\*GB3②二級(jí)醫(yī)師控制：上級(jí)醫(yī)師對(duì)病歷起監(jiān)管作用，認(rèn)真閱讀病歷每項(xiàng)內(nèi)容，發(fā)覺(jué)問(wèn)題立即更改。還應(yīng)和住院醫(yī)師間相互配合以保病歷完好。=3\*GB3③科室控制：由主治醫(yī)，主任醫(yī)師及科主任每七天不少于二次全科病歷進(jìn)行不定時(shí)抽查、普查、發(fā)覺(jué)問(wèn)題立即填補(bǔ)，并和各責(zé)任人績(jī)效工資掛鉤。確保甲級(jí)病歷率，不出現(xiàn)丙級(jí)病歷。（二）醫(yī)療質(zhì)量：1、三級(jí)醫(yī)師查房制度：以制度和責(zé)任規(guī)范三者行為，是科室醫(yī)療工作關(guān)鍵。表現(xiàn)醫(yī)療工作整體性、協(xié)調(diào)性、穩(wěn)定性，目標(biāo)是把三關(guān)（新、危重、疑難）。提升診療正確率，診療治愈率，搶救成功率。（1）住院醫(yī)師查房：值班醫(yī)師對(duì)全科人天天二次查房，重病人隨時(shí)觀察，立即處理，必需時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，做好統(tǒng)計(jì)。（2）主治醫(yī)查房：每日一次，對(duì)疑難、危重病人隨時(shí)查看，立即調(diào)整改療方案，對(duì)住院醫(yī)有監(jiān)管幫帶責(zé)任。（3）主治醫(yī)師（科主任）查房：由各下級(jí)醫(yī)師陪同，每七天不少于2次，普遍查和關(guān)鍵查相結(jié)合，新病人必查。全方面了解醫(yī)院病人診療及診療情況、病床使用率、周轉(zhuǎn)率、情況及科室存在問(wèn)題。2、控制措施：（三級(jí)醫(yī)師責(zé)任制）三級(jí)查房經(jīng)過(guò)病程統(tǒng)計(jì)表現(xiàn)以制度規(guī)范。統(tǒng)計(jì)內(nèi)容要有查房醫(yī)師姓名、職務(wù)、職稱、補(bǔ)充病史體爭(zhēng)、診療依據(jù)和判別診療分析和診療計(jì)劃。統(tǒng)計(jì)由經(jīng)治醫(yī)師完成，缺乏任何等級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)視為查房制度未落實(shí)，相關(guān)責(zé)任人和績(jī)效工資掛鉤。2、疑難危重病歷討論制度：對(duì)病危病人及三日內(nèi)未確診病人首先組織全科對(duì)該病歷進(jìn)行討論。討論目標(biāo)明確、各抒己見(jiàn)，形成良好學(xué)術(shù)氣氛，也能加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員本身建設(shè)，也是繼續(xù)教育一個(gè)形式。內(nèi)容：一周未確診病歷請(qǐng)全院或院外會(huì)診討論。質(zhì)控措施：設(shè)專門(mén)疑難危重病歷討論統(tǒng)計(jì)本。討論情況除立即完成在病歷上反應(yīng)外，要完整地在統(tǒng)計(jì)本上進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。討論由主治科科主任主持，主管醫(yī)師匯報(bào)病歷，提出討論目標(biāo)及擬要處理問(wèn)題。統(tǒng)計(jì)由經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)主治醫(yī)師完成，做到立即正確。科內(nèi)對(duì)每份討論病歷審核把關(guān)。3、搶救病歷統(tǒng)計(jì)：內(nèi)容：也是一個(gè)病程統(tǒng)計(jì)，是在危及生命時(shí)緊急診治方法書(shū)面統(tǒng)計(jì)，內(nèi)容有參與搶救者職務(wù)，姓名、職稱、署名、危重病情改變，搶救時(shí)診療依據(jù)，具體方法、措施、時(shí)間（具體到分）、效果。質(zhì)控措施：科內(nèi)專門(mén)設(shè)置搶救統(tǒng)計(jì)本，病歷中需要有完整搶救統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)要立即、正確、時(shí)間不得超出搶救后6小時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師完成，上級(jí)醫(yī)師及科主任對(duì)統(tǒng)計(jì)把關(guān)、負(fù)責(zé)，如有缺點(diǎn)、追究各級(jí)醫(yī)師責(zé)任。4、死亡病歷討論統(tǒng)計(jì)：內(nèi)容：入院時(shí)間、入院時(shí)情況、死亡時(shí)間（具體到分）。死亡診療（死亡疾病各科及死亡原因），死亡原因，病情發(fā)展、演變、搶救過(guò)程、關(guān)鍵點(diǎn)，經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)?？刂拼胧河山?jīng)治醫(yī)師在患者死亡后二十四小時(shí)完成，并統(tǒng)計(jì)在科內(nèi)專設(shè)死亡病歷討論統(tǒng)計(jì)上，同時(shí)組織全科（一周內(nèi)）對(duì)該病歷診療、診療、演變進(jìn)行討論、尋求診治過(guò)程中不足之處，以改善工作，該醫(yī)院內(nèi)質(zhì)控組長(zhǎng)組織完成，并查閱統(tǒng)計(jì)。5、交接班及轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)內(nèi)容:經(jīng)治醫(yī)師變更時(shí)或病情需要轉(zhuǎn)科時(shí)，由最初經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)交班或轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)：入院日期交班（?？疲┤掌凇⒒颊咝彰?、性別、年紀(jì)、主訴、入院時(shí)情況、入院診療、診療經(jīng)過(guò)、現(xiàn)在情況、現(xiàn)在診療、交班注意事項(xiàng)（轉(zhuǎn)科目標(biāo)）醫(yī)生署名?？刂拼胧簢?yán)格實(shí)施值班、交接班、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入制度。危重病人床旁交接班。轉(zhuǎn)科時(shí)由專員護(hù)送，上級(jí)醫(yī)師查閱統(tǒng)計(jì)，各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)完整后方可交接。各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)和交接當(dāng)初完成，上級(jí)醫(yī)師有責(zé)任督促配合此項(xiàng)工作。6、手術(shù)科應(yīng)按相關(guān)要求做好術(shù)前討論及相關(guān)統(tǒng)計(jì)。7、嚴(yán)格根據(jù)相關(guān)手術(shù)范圍實(shí)施手術(shù)匯報(bào)審批制度。8、合理用藥方面：內(nèi)容：多種中西藥品應(yīng)用要有明確中西用藥指征，符合中西診療標(biāo)準(zhǔn)，其診療標(biāo)準(zhǔn)由主診療以上級(jí)醫(yī)師制訂，并在病歷統(tǒng)計(jì)中反應(yīng)?？刂苾?nèi)容：多種藥品使用要有客觀中西醫(yī)科學(xué)依據(jù)，及試驗(yàn)室檢驗(yàn)支持，病情、醫(yī)囑、輔助檢驗(yàn)三者一致，并有上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、抗菌素使用要按分線項(xiàng)則，三種以二聯(lián)合應(yīng)用時(shí)要有主治醫(yī)師或科主任同意，如有不合理用藥現(xiàn)象由上級(jí)醫(yī)師責(zé)任。（三）醫(yī)療安全：內(nèi)容：每個(gè)月一次科安全質(zhì)控會(huì)議對(duì)前月所發(fā)生差錯(cuò)醫(yī)療缺點(diǎn)、糾紛、醫(yī)療事故等進(jìn)行認(rèn)真討論、并做好統(tǒng)計(jì)，中重度醫(yī)療缺點(diǎn)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故要立即正確以書(shū)寫(xiě)形式上報(bào)，并由質(zhì)控組拿出初步處理意見(jiàn)，在事件發(fā)生4小時(shí)內(nèi)上交上級(jí)主管部門(mén)?？刂拼胧毫⒓磳で筢t(yī)療安全隱患立即填補(bǔ)。對(duì)已經(jīng)發(fā)生糾紛及事故負(fù)責(zé)任分明，并和責(zé)任人績(jī)效考評(píng)掛鉤，必需時(shí)進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰。（四）醫(yī)療管理1、內(nèi)容：定時(shí)學(xué)習(xí)醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)，學(xué)習(xí)院醫(yī)療制度，學(xué)習(xí)中、西醫(yī)專業(yè)知識(shí)，各項(xiàng)學(xué)習(xí)全部要有長(zhǎng)久計(jì)劃及短期安排，并將每次學(xué)習(xí)內(nèi)容統(tǒng)計(jì)在冊(cè)。控制措施：要求科室全部組員按時(shí)參與上述各項(xiàng)學(xué)習(xí)，統(tǒng)計(jì)在冊(cè)內(nèi)容包含參與學(xué)習(xí)人員名單。學(xué)習(xí)出勤率不夠者和個(gè)人績(jī)效考評(píng)相關(guān)。2、內(nèi)容：各級(jí)指令性任務(wù)100%完成，出院病人及現(xiàn)住院病人滿意率>95%，科室之間滿意率>95%。控制措施：指令性任務(wù)完成情況內(nèi)質(zhì)控組及科