安徽省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀課件

《安徽省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》解讀

新莊孜醫(yī)院王如德安徽省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀新規(guī)范書(shū)寫(xiě)指導(dǎo)原則摒棄“無(wú)用功”表格式護(hù)理文書(shū)醫(yī)護(hù)記錄互補(bǔ)、統(tǒng)一留有一定余地?？谱o(hù)理記錄單安徽省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀護(hù)士全面減負(fù)把時(shí)間還給護(hù)士把護(hù)士還給病人安徽省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀指導(dǎo)思想與等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求相符合以病人為中心理念過(guò)程追蹤?？菩耘c效率性安徽省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀護(hù)理文書(shū)的重要性及法律意義1、反映患者病情發(fā)展和動(dòng)態(tài)變化，是醫(yī)生觀察診療效果調(diào)整治療方案的重要依據(jù)；2、反映患者住院期間的醫(yī)療護(hù)理過(guò)程，在醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)內(nèi)部各成員之間傳達(dá)、傳遞病人的重要信息，是醫(yī)療護(hù)理診斷、判斷病情變化、制定醫(yī)療護(hù)理方案的重要依據(jù)；3、反映護(hù)士的依法執(zhí)業(yè)行為，護(hù)士及相關(guān)人員在某個(gè)時(shí)間點(diǎn)上為患者提供的護(hù)理技術(shù)、服務(wù)和實(shí)行某種病人安全管理的護(hù)理行為；4、評(píng)價(jià)臨床醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的依據(jù)，評(píng)價(jià)病房護(hù)理管理質(zhì)量依據(jù)，評(píng)價(jià)護(hù)士專業(yè)能力的依據(jù)；安徽省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀護(hù)理文書(shū)的重要性及法律意義5、護(hù)理文書(shū)是臨床護(hù)理、數(shù)學(xué)、科研的第一首資料；6、提供醫(yī)療護(hù)理行為的法律憑證。2002年國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》中，進(jìn)一步明確了臨床護(hù)理文書(shū)的法律地位：體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等護(hù)理有關(guān)記錄屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)患者要求可以復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料（注：護(hù)理查房、教學(xué)查房、疑難病例討論、個(gè)案護(hù)理分析等護(hù)理記錄屬于主觀性護(hù)理文件除外）。安徽省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀護(hù)理文書(shū)的概念.護(hù)理文書(shū)是護(hù)士在醫(yī)療、護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總稱。.病歷歸檔中的護(hù)理文書(shū)包括：體溫單、醫(yī)囑執(zhí)行記錄、手術(shù)護(hù)理記錄單、住院患者護(hù)理記錄單、危重患者護(hù)理記錄單、ICU及各類專科護(hù)理記錄單等。屬于可以復(fù)制或復(fù)印的病歷資料，杜絕任何人涂改、偽造、隱瞞、銷(xiāo)毀護(hù)理文書(shū)的資料。安徽省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本原則1、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的場(chǎng)所和方式：各類護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)場(chǎng)所應(yīng)當(dāng)隨著“流動(dòng)護(hù)理工作站（車(chē)）”前移到病房或任何護(hù)理工作的場(chǎng)所。護(hù)士在哪里工作就在哪里記錄，隨時(shí)做（觀察、評(píng)估）隨時(shí)記；2、護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)方式要體現(xiàn)和適應(yīng)臨床護(hù)士分層級(jí)管理、連續(xù)性排班和責(zé)任制護(hù)理工作模式；3、明確權(quán)限和職責(zé)，誰(shuí)執(zhí)行，誰(shuí)簽字，誰(shuí)負(fù)責(zé)；4、健全臨床護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)和管理制度；5、在建立前瞻性護(hù)理文書(shū)質(zhì)量管理的同時(shí)，充分發(fā)揮護(hù)理文書(shū)質(zhì)量評(píng)價(jià)的作用，促進(jìn)護(hù)理文書(shū)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)；安徽省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀護(hù)理文書(shū)修訂情況2010年版7節(jié) 2013年修訂15節(jié)第一節(jié) 基本要求 相同第二節(jié) 體溫單 增加生命體征觀察單（選擇應(yīng)用）第三節(jié) 醫(yī)囑執(zhí)行記錄單

增加備用醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)要求

第四節(jié) 危重患者護(hù)理記錄單 細(xì)化、具體化

第五節(jié)手術(shù)護(hù)理記錄單增加手術(shù)安全核查表增加介入手術(shù)護(hù)理記錄單增加心臟介入手術(shù)護(hù)理記錄單第六節(jié)各?？莆Ｖ鼗颊咦o(hù)理記錄融合到第四節(jié)中第七節(jié)住院患者護(hù)理記錄單增加產(chǎn)科護(hù)理記錄單（含新生兒護(hù)理記錄單）安徽省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀2013年新增加項(xiàng)目評(píng)估單

住院患者入院護(hù)理評(píng)估單：通用患者入院護(hù)理評(píng)估單、產(chǎn)科患者入院護(hù)理評(píng)估單、兒科患者入院護(hù)理評(píng)估單、新生兒患者入院護(hù)理評(píng)估單。

四評(píng)單：生活自理能力（ADL）評(píng)估單、跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單、管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估單、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單（包括成人壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單、兒童壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單、新生兒皮膚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單）安徽省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀2013年新增加項(xiàng)目?？茊?/p>

血透護(hù)理記錄單。

PICC穿刺記錄單。急診搶救護(hù)理記錄單。

健康教育評(píng)價(jià)單轉(zhuǎn)運(yùn)交接單（急診、危重病人、一般病人）。護(hù)理會(huì)診單?；颊呷朐焊嬷?、陪護(hù)告知、約束告知、參保人員住院醫(yī)療自付項(xiàng)目告知書(shū)。

安徽省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀以病人為中心整體護(hù)理成人兒童通用入院護(hù)理評(píng)估記錄單

產(chǎn)科護(hù)理記錄單1.產(chǎn)程觀察護(hù)理記錄單（含產(chǎn)程圖）2.產(chǎn)科住院患者護(hù)理記錄單兒科入院護(hù)理評(píng)估單

新生兒入院護(hù)理評(píng)估單

3.新生兒護(hù)理記錄單（含新生兒二十四小時(shí)監(jiān)護(hù)記錄）

安徽省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求根據(jù)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審對(duì)護(hù)理文書(shū)實(shí)時(shí)性及專業(yè)性的要求在2010版《安徽省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求》基礎(chǔ)上修訂完善為貫徹落實(shí)衛(wèi)生廳2013年新修訂的《安徽省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》制定醫(yī)院護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求

安徽省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀第一節(jié)基本要求

1、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。2、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水，記錄者須簽全名。實(shí)習(xí)、進(jìn)修與未取得執(zhí)業(yè)許可證的護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的合法執(zhí)業(yè)護(hù)士即時(shí)審閱，其修改意見(jiàn)用紅色墨水筆書(shū)寫(xiě)。簽于書(shū)寫(xiě)者的左側(cè)。

3、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)應(yīng)用正確。安徽省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀4、書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫(huà)在錯(cuò)字上（記錄者本人用藍(lán)黑水筆畫(huà)雙橫線，修改者用紅色墨水筆畫(huà)雙橫線），然后更正，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改日期、時(shí)間、修改人簽名，不得采取刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或抹去原來(lái)的字跡

第一節(jié)基本要求

安徽省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀第一節(jié)基本要求

5、因搶救危重癥病人未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)記錄時(shí)，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。6、病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，日期用公歷年，采用24小時(shí)制記錄。具體到分鐘。

安徽省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀第二節(jié)生命體征觀察單（體溫單）生命體征觀察單（體溫單）用于記錄住院病人體溫、脈搏、呼吸、血壓及各種相關(guān)數(shù)據(jù)，為醫(yī)療護(hù)理提供病人最基本信息。各醫(yī)院可根據(jù)情況選擇其中之一。我院目前仍用體溫單。安徽省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀生命體征觀察單-病情預(yù)警

安徽省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀安徽省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀第二節(jié)體溫單楣欄填寫(xiě)手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開(kāi)始計(jì)數(shù)，用紅色筆填寫(xiě)，連續(xù)書(shū)寫(xiě)14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則在第一次手術(shù)日數(shù)的后面畫(huà)一斜線，再填寫(xiě)“Ⅱ”。例如，術(shù)后日數(shù)：12345／Ⅱ6／l7／28／39／4(用紅色筆)，更換體溫單時(shí)只寫(xiě)第二次手術(shù)日期。產(chǎn)后天數(shù)：自分娩次日開(kāi)始計(jì)數(shù)，連續(xù)書(shū)寫(xiě)14天。40℃～42℃之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅色筆在40℃～42℃之間縱向填寫(xiě)患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。入院、死亡需按24小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě)，轉(zhuǎn)科或搬床后，須在原床號(hào)、科室后加（），并寫(xiě)明新的床號(hào)、科室。死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時(shí)X分”的方式表述。安徽省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀第二節(jié)體溫單測(cè)量頻次新人院患者每天測(cè)量體溫、脈搏、呼吸2次(7:00，15:00)，連續(xù)3天，體溫正常的患者每天測(cè)量體溫、脈搏、呼吸1次(15:00)。體溫達(dá)到37.5℃及以上者、大手術(shù)、病危患者每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸3次(7:00，15:00，19:00)；體溫達(dá)到38.5℃及以上者，每4小時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸1次（至少每日5次，若23:00體溫在38.5℃以下，3:00可以不測(cè)），至體溫降至38.5℃以下連續(xù)3天者每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸3次，恢復(fù)正常3天后改為每日1次。體溫達(dá)到38.5℃及以上者須行物理或藥物降溫。安徽省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀體溫單填畫(huà)要求

新入院患者的首次血壓、體重常規(guī)記錄在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。住院患者每周均需測(cè)量體重，記錄于當(dāng)天相應(yīng)格內(nèi)；危重患者或不能下地活動(dòng)者，應(yīng)以“臥床”表示。

藥物過(guò)敏欄：填寫(xiě)過(guò)敏反應(yīng)的藥物名稱（填寫(xiě)于做過(guò)敏試驗(yàn)的相應(yīng)日期欄內(nèi)），并于每次更換體溫單時(shí)轉(zhuǎn)寫(xiě)。多種藥物過(guò)敏時(shí)可以跨日橫寫(xiě)在相應(yīng)欄內(nèi)。

長(zhǎng)期住院的精神科患者，體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征無(wú)異常表現(xiàn)，可采用自制記錄單記錄生命體征的測(cè)量數(shù)值。安徽省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀體溫曲線的繪制

體溫不升，低于35℃者，在35℃處用藍(lán)筆寫(xiě)“不升”?；颊哂捎谠\療活動(dòng)而外出、拒測(cè)等原因未測(cè)體溫時(shí)，在35℃線以下相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)用藍(lán)黑墨水筆縱向填寫(xiě)“外出”、“拒測(cè)”等字樣，前后兩次體溫曲線斷開(kāi)不相連，每天最多寫(xiě)2次外出(7:00，15:00)。臨時(shí)外出回病房一定要補(bǔ)測(cè)。安徽省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀脈搏曲線的繪制脈搏用紅“●”表示，兩次脈搏之間用紅線相連。如脈搏與體溫重疊，則先畫(huà)體溫，再將脈搏用紅圈畫(huà)于其外。脈搏短絀的患者，其心率用紅“O”表示，兩次心率之間也用紅直線相連，在心率與脈搏曲線之間用紅斜線填滿。使用心臟起搏器的患者，心率應(yīng)以“H”表示，相鄰心率用紅線相連。心率大于180次/分的患者，其心率繪制于180次/分處。（取消）安徽省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀呼吸曲線的繪制呼吸用藍(lán)“O”表示，兩次呼吸之間用藍(lán)直線相連。使用呼吸機(jī)的患者，呼吸應(yīng)以“R”表示，相鄰兩次呼吸用藍(lán)線相連。如呼吸與體溫重疊，則先畫(huà)體溫，再將呼吸用藍(lán)圈畫(huà)于其外。安徽省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀疼痛曲線的繪制疼痛評(píng)分用“p”表示,用藍(lán)筆將疼痛評(píng)分繪于體溫單上，相鄰兩次疼痛評(píng)分之間用藍(lán)線相連。重度疼痛處理后（鎮(zhèn)痛藥口服1h后、皮下30min后、靜脈15min后）復(fù)評(píng)的疼痛分值畫(huà)在鎮(zhèn)痛處理前的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線相連，下一次疼痛評(píng)分應(yīng)與疼痛處理前疼痛評(píng)分相連。安徽省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀體溫圖以下欄目書(shū)寫(xiě)保留導(dǎo)尿，需記尿量以ml/c記錄，小便失禁用“※”表示。醫(yī)囑每天測(cè)一次血壓，則填入上午欄，每天測(cè)二次血壓，則填入上、下午欄。按醫(yī)囑要求每天測(cè)量血壓3次以上（含3次）者，可在護(hù)理記錄單上填寫(xiě)。出量：24小時(shí)（7：00～次日07：00）統(tǒng)計(jì)總量一次，夜班于次日晨7：00把數(shù)字填入前一日欄內(nèi)。按醫(yī)囑要求，記錄各種出量。一條引流管記錄一欄，引流量用詞統(tǒng)一，如“腹腔引流”“胃管引流”“胸腔引流（左）/（右）”“T管引流”等。安徽省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀第三節(jié)醫(yī)囑單

醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)病人和病情需要在醫(yī)療活動(dòng)中為診治病人而下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。安徽省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀長(zhǎng)期醫(yī)囑單長(zhǎng)期醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要下達(dá)的按時(shí)間反復(fù)執(zhí)行的書(shū)面醫(yī)囑，有效時(shí)間在24小時(shí)以上，需定期執(zhí)行的醫(yī)囑，如果未停止則一直有效。1.書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求1.1長(zhǎng)期醫(yī)囑單一律用藍(lán)黑色筆書(shū)寫(xiě)。1.1.1楣欄：由醫(yī)生負(fù)責(zé)填寫(xiě)，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)檢查其是否完整與正確。1.1.2起始欄：開(kāi)始日期、時(shí)間、醫(yī)生簽名等均由醫(yī)生填寫(xiě)。護(hù)士處理醫(yī)囑后在護(hù)士欄簽名。1.1.3醫(yī)囑欄：由醫(yī)生負(fù)責(zé)填寫(xiě)。護(hù)士在執(zhí)行時(shí)，應(yīng)當(dāng)理解、判斷醫(yī)囑內(nèi)容是否規(guī)范，如有疑問(wèn)與醫(yī)生聯(lián)系。1.1.4停止欄：停止日期、時(shí)間、醫(yī)生簽名等欄由醫(yī)生填寫(xiě)。護(hù)士處理醫(yī)囑后在護(hù)士欄簽名?；颊呤中g(shù)、轉(zhuǎn)科（由轉(zhuǎn)出科室）或重整醫(yī)囑應(yīng)在原長(zhǎng)期醫(yī)囑下面劃一條紅線，代表停止以以前所有長(zhǎng)期醫(yī)囑。1.1.5簽名：必須工整簽全名，如同一病人有數(shù)條醫(yī)囑，且日期時(shí)間相同，只須在開(kāi)始和末行寫(xiě)明日期、時(shí)間和簽名，中間打雙點(diǎn)。如有進(jìn)修、實(shí)習(xí)學(xué)生執(zhí)行醫(yī)囑，左上角由帶教醫(yī)師簽名，右下角由執(zhí)行學(xué)生簽名，中間以斜線相隔。1.2、醫(yī)囑的執(zhí)行應(yīng)準(zhǔn)確、無(wú)誤，并在有效時(shí)間內(nèi)完成。醫(yī)囑須經(jīng)兩人核對(duì)并簽名。1.3、一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。醫(yī)師因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士需復(fù)誦一遍，醫(yī)師確認(rèn)無(wú)誤后執(zhí)行；搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記。安徽省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀臨時(shí)醫(yī)囑單

臨時(shí)醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要確定的，有效時(shí)間24小時(shí)之內(nèi)，一般僅執(zhí)行一次的書(shū)面醫(yī)囑。書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求1．1一律用藍(lán)黑色筆填寫(xiě)。1．2楣欄、簽名（同長(zhǎng)期醫(yī)囑單）1．3開(kāi)醫(yī)囑日期、時(shí)間、醫(yī)生簽名及臨時(shí)醫(yī)囑欄均由醫(yī)生填寫(xiě)，護(hù)士執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)注意醫(yī)囑內(nèi)容是否規(guī)范，如有疑問(wèn)，與醫(yī)生聯(lián)系。1．4執(zhí)行欄：護(hù)士執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑后，在日期欄內(nèi)填寫(xiě)執(zhí)行時(shí)間，并在簽名欄簽名。1．5輸血需兩人交叉核對(duì)后方可執(zhí)行，核對(duì)人均應(yīng)在“執(zhí)行簽名欄”內(nèi)簽名。1．6各種藥物過(guò)敏試驗(yàn)，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，陽(yáng)性結(jié)果用紅筆記錄為“（+）”；陰性結(jié)果用藍(lán)黑色筆記錄為“（—）”。其執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)簽寫(xiě)皮試時(shí)間，雙人簽名。1.7臨時(shí)醫(yī)囑如遇特殊原因不用，應(yīng)即刻由書(shū)寫(xiě)醫(yī)囑醫(yī)生在該醫(yī)囑欄寫(xiě)“取消”，并簽時(shí)間及全名。安徽省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀備用醫(yī)囑內(nèi)容和要求

1．長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（PRN）1．1有效期在24小時(shí)以上，無(wú)停止時(shí)間醫(yī)囑一直有效。1．2需要時(shí)使用，按長(zhǎng)期醫(yī)囑處理。2．臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOS）2．1在12小時(shí)有效。2．2日間的備用醫(yī)囑僅于日間有效，至下午7時(shí)自動(dòng)失效；夜間的備用醫(yī)囑僅于夜間有效，如夜間未用，至次晨7時(shí)自動(dòng)失效。2．3臨時(shí)備用醫(yī)囑執(zhí)行后，按臨時(shí)醫(yī)囑處理。如在規(guī)定時(shí)間內(nèi)未執(zhí)行，則由護(hù)士在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆寫(xiě)“未用”兩字，并在執(zhí)行欄內(nèi)簽全名。安徽省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀第四節(jié)住院患者入院護(hù)理評(píng)估記錄單病人入院評(píng)估單是患者入院后由責(zé)任護(hù)士書(shū)寫(xiě)的第一次護(hù)理記錄過(guò)程記錄，應(yīng)在本班內(nèi)評(píng)估完畢，一般分通用護(hù)理評(píng)估記錄單通用入院護(hù)理評(píng)估記錄單、通用入院護(hù)理評(píng)估記錄單.doc產(chǎn)科入院患者護(hù)理評(píng)估記錄單產(chǎn)科入院護(hù)理評(píng)估記錄單、產(chǎn)科入院護(hù)理評(píng)估記錄單.doc兒科入院患者護(hù)理評(píng)估記錄單、兒科入院護(hù)理評(píng)估記錄單.doc新生兒科入院患者護(hù)理評(píng)估記錄單新生兒入院護(hù)理評(píng)估記錄單.doc。凡是辦理入院手續(xù)的患者都要建立本單。安徽省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求

入院一般狀態(tài)評(píng)估1．1判斷患者意識(shí)狀態(tài)可采用問(wèn)診，通過(guò)交談了解患者的思維、反應(yīng)、情感、計(jì)算力及定向力等方面的情況。1．2可通過(guò)外貌、皮膚、毛發(fā)、指甲、皮下脂肪、骨骼、肌肉發(fā)育、身高、體重等情況初步判斷患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。1．3檢查皮膚彈性常取手背上或上臂內(nèi)側(cè)部位，用食指和拇指將皮膚捏起，再放松時(shí)如果皮膚很快復(fù)原，表明皮膚的彈性良好；注意檢查皮膚顔色有無(wú)發(fā)紅、蒼白、黃染、發(fā)紺、色素沉著或色素脫失等。并觀察異常部位和范圍。1．4壓瘡患者應(yīng)評(píng)估壓瘡部位、范圍和程度。1．5住院患者生活自理能力按《生活自理能力（ADL）評(píng)估單》評(píng)分。1．6跌倒墜床按Morse《跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單》評(píng)分。1．7管道滑脫按《管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估單》評(píng)分。2．采用表格形式，一律用藍(lán)黑色筆書(shū)寫(xiě)，凡欄目有選項(xiàng)的均在評(píng)估出的選項(xiàng)上打“√”，若無(wú)合適選項(xiàng)，應(yīng)在其他欄內(nèi)描述清楚，有橫線的地方根據(jù)評(píng)估結(jié)果，填寫(xiě)具體內(nèi)容，病人不需作評(píng)估的項(xiàng)目劃“/”。3．凡急診由綠色通道直接送手術(shù)的病人，入院評(píng)估單應(yīng)在手術(shù)室按手術(shù)室護(hù)理記錄單記錄。4．各項(xiàng)內(nèi)容由責(zé)任護(hù)士親自與病人交談、觀察、體格檢查、查閱報(bào)告（實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查項(xiàng)目）取得資料，不得抄襲醫(yī)師的病歷內(nèi)容，可參與醫(yī)師病歷采集和查房，共同詢問(wèn)病史，與護(hù)理有關(guān)內(nèi)容應(yīng)獨(dú)立完成。5．急診病人無(wú)陪護(hù)或神志不清的病人可先填基本資料，等病人能與護(hù)士交談或有陪護(hù)再填心理、社會(huì)方面內(nèi)容。6．經(jīng)過(guò)評(píng)估發(fā)現(xiàn)病人的生理、心理、社會(huì)問(wèn)題及其他陽(yáng)性體征應(yīng)制定相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃，各項(xiàng)評(píng)分超過(guò)規(guī)定的分值，建立相應(yīng)的動(dòng)態(tài)評(píng)估單，進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估并視情況制定相應(yīng)措施。根據(jù)護(hù)理計(jì)劃實(shí)行的措施和效果應(yīng)在護(hù)理單中有體現(xiàn)。安徽省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀第五節(jié)生活自理能力評(píng)估單患者入院后由責(zé)任護(hù)士根據(jù)入院護(hù)理評(píng)估表反面《生活自理能力（ADL）評(píng)估單》評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)、自理、交流等一系列基本活動(dòng)的分值。Barthel指數(shù)＜60分，需要協(xié)助完成日常生活并建立生活自理能力評(píng)估單生活自理能力.doc，每日評(píng)估，有變化時(shí)記錄。40-60分為需要幫助；20-40分為生活需要很大幫助；＜20分為極嚴(yán)重功能缺陷，生活完全需要依賴。安徽省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀第六節(jié)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單患者入院后由責(zé)任護(hù)士根據(jù)入院護(hù)理評(píng)估表反面《壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表》對(duì)患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分≤17分建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單（2013.10）.doc。評(píng)分13-17分,每周至少評(píng)估1次；評(píng)分≤12分的每周評(píng)估2次，病情變化隨時(shí)評(píng)估。評(píng)分15-18分有危險(xiǎn)；13-14分中度危險(xiǎn)；10-12分高度危險(xiǎn)；≤12申報(bào)難免壓瘡壓瘡及高?；颊呱蠄?bào)、追蹤記錄單（2013.10）.doc。院外帶入壓瘡24小時(shí)內(nèi)上報(bào)。兒科使用《兒童壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》兒童壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單.doc進(jìn)行皮膚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)分≤17分建立《兒童壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單》。評(píng)估次數(shù)及上報(bào)同成人。新生兒病室使用《新生兒皮膚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表》新生兒皮膚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單.doc進(jìn)行評(píng)分，總分≥13分建立《新生兒皮膚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單》進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，每周評(píng)估1次。安徽省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀第七節(jié)管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估單患者入院后由責(zé)任護(hù)士根據(jù)入院護(hù)理評(píng)估表反面《管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估表》評(píng)估患者的分值。總分≥13分建立《管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估單》7、管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估表（2013.10）.doc?？剖颐堪嘤涗洠u(píng)估時(shí)間日期，精確到分鐘。意識(shí)和其他欄進(jìn)行描述，無(wú)法描述的在備注欄進(jìn)行填寫(xiě)。總分≥13分上報(bào)護(hù)理部/管道護(hù)理小組8、管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)追蹤記錄單（2013.10）.doc，發(fā)生管道滑脫的按不良事件上報(bào)。安徽省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀第八節(jié)跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單患者入院后由責(zé)任護(hù)士根據(jù)入院護(hù)理評(píng)估表反面Morse《跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單》評(píng)估患者的分值。評(píng)估環(huán)節(jié)：入院時(shí)、轉(zhuǎn)入時(shí)、病情發(fā)生變化時(shí)。

Morse評(píng)分≥45分建立《跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單》5、Morse跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單（2013.10）.doc每周至少評(píng)估一次。6、Morse跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)表（2013.10）.doc。兒科根據(jù)《兒童跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單》兒童跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單.doc評(píng)估,總分≥7分為高危人群，同成人動(dòng)態(tài)評(píng)估。安徽省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀第九節(jié)住院患者護(hù)理記錄單一、住院患者護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求1.1日夜間記錄一律用藍(lán)黑色筆填寫(xiě)。按楣欄內(nèi)容：科別、姓名、床號(hào)、住院號(hào)填寫(xiě)。日期每天只填一次，由首班填。如記錄時(shí)間跨日，則在相應(yīng)欄填寫(xiě)新日期。1.2項(xiàng)目?jī)?nèi)容包括日期、生命體征、基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察、護(hù)理措施及效果、護(hù)士簽名等。1.3手術(shù)前護(hù)理記錄內(nèi)容：手術(shù)前記錄病人心理狀態(tài)、術(shù)前準(zhǔn)備情況（備皮、備血、藥物過(guò)敏試驗(yàn)、清潔灌腸、留置胃管、導(dǎo)尿等）、術(shù)前健康教育（訓(xùn)練病人床上排尿、深呼吸、有效排痰等）、向病人交待的注意事項(xiàng)、術(shù)前用藥、特殊病情變化（發(fā)熱、感冐、月經(jīng)來(lái)潮等）。1.4手術(shù)后記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、病人返回病室時(shí)間、麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、疼痛評(píng)分、傷口情況、術(shù)后體位、引流情況、術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行情況等，動(dòng)態(tài)觀察、記錄術(shù)后排尿時(shí)間、禁食進(jìn)食時(shí)間、引流管拔除時(shí)間等。1．5產(chǎn)科用《產(chǎn)科住院患者護(hù)理記錄單》，新生兒室用《新生兒護(hù)理記錄單》。安徽省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀

危重患者護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求1.1內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。1.2病危患者應(yīng)每日統(tǒng)計(jì)出入量。白班小記出入量（畫(huà)一藍(lán)橫線，小結(jié)日間出入量），夜班于次日晨7：00總結(jié)24小時(shí)出入量（雙藍(lán)橫線中出入量），并同時(shí)轉(zhuǎn)記到體溫單。不足24小時(shí)則總結(jié)、填寫(xiě)實(shí)際小時(shí)數(shù)出入量。1.3入量包括每日飲水、食物中的含水量、TEN（胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）、輸入液量、輸血等?？诜胍毫繎?yīng)使用可計(jì)量的容器測(cè)量。固體食物須記錄其數(shù)量，再折算含水量予以記錄（記錄克數(shù)）。1.4出量包括大、小便量，嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓、腹腔抽出液及各種引流量等。1.5危重病人病情穩(wěn)定醫(yī)囑停病危，可改用一般護(hù)理記錄單，頁(yè)碼接上續(xù)編，并在護(hù)理結(jié)束時(shí)注明“下接X(jué)X護(hù)理記錄單”字樣。1.6病?；颊呙堪嘀辽儆涗?次，特級(jí)護(hù)理患者每小時(shí)至少記錄一次。病重患者至少每天記錄1次。安徽省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀第十節(jié)手術(shù)護(hù)理記錄單1.手術(shù)護(hù)理記錄是手術(shù)期間對(duì)患者的護(hù)理記錄，由病房護(hù)士、手術(shù)室巡回護(hù)士、麻醉復(fù)蘇室護(hù)士共同書(shū)寫(xiě)。2.術(shù)前交接內(nèi)容包括：患者基本資料、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)名稱及麻醉方式、病歷、藥品、影像學(xué)資料、手術(shù)部位/術(shù)前準(zhǔn)備核查、術(shù)前宣教和傳染病及感染情況等。3.入手術(shù)室后，由巡回護(hù)士填寫(xiě)患者入室時(shí)間、患者過(guò)敏史、有無(wú)植入物、意識(shí)狀態(tài)、心理狀態(tài)等，檢查患者帶科管道或物品及手術(shù)用物評(píng)估。4．巡回護(hù)士、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前共同核對(duì)并記錄手術(shù)安全核查表。5.術(shù)中護(hù)理記錄包括預(yù)防患者低體溫措施、體位、電刀和止血帶使用情況，完成術(shù)中觀察巡視項(xiàng)目（手術(shù)時(shí)間小于1小時(shí)不填）。6.術(shù)畢巡回護(hù)士應(yīng)如實(shí)記錄手術(shù)患者基本生命體征、有無(wú)氣管插管、留置引流管和帶回的液體名稱和量，以及出室時(shí)間等。入復(fù)蘇室及回病房患者記錄病人意識(shí)、皮膚、管道等相關(guān)內(nèi)容。安徽省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀第十一節(jié)產(chǎn)科護(hù)理記錄單一、產(chǎn)程觀察記錄單產(chǎn)程觀察護(hù)理記錄單.xls和產(chǎn)程圖.xls產(chǎn)程觀察記錄單是助產(chǎn)士對(duì)臨產(chǎn)后進(jìn)入產(chǎn)房待產(chǎn)的產(chǎn)婦在整個(gè)產(chǎn)程中客觀與動(dòng)態(tài)的記錄。1.包括產(chǎn)婦的生命體征、胎心音的變化、子宮收縮情況、宮口大小、胎膜情況、檢查方式、胎先露下降情況、羊水情況、體位改變的記錄以及病情觀察、異常情況的處理等。2.宮口開(kāi)大3cm前，30分鐘至1小時(shí)記錄一次。肛門(mén)、陰道檢查后隨時(shí)記錄。宮口開(kāi)大3cm，15分鐘至30分鐘記錄一次。宮口開(kāi)全后5分鐘記錄一次。安徽省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀第十一節(jié)產(chǎn)科護(hù)理記錄單二、產(chǎn)科護(hù)理記錄單產(chǎn)科住院患者護(hù)理記錄單.xls1.護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑與護(hù)理常規(guī)對(duì)保胎、妊娠高血壓癥、其他合并癥有特殊醫(yī)囑產(chǎn)婦的護(hù)理和處置的記錄，包括生命體征、出入量、子宮收縮、切口情況、陰道出血等情況的如實(shí)記錄。特殊用藥如安寶、利喜定、硫酸鎂、白蛋白等需記錄。2.剖宮產(chǎn)術(shù)后按醫(yī)囑記錄生命體征、宮縮、宮底高度、陰道流血情況。安徽省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀第十一節(jié)產(chǎn)科護(hù)理記錄單三、新生兒護(hù)理記錄單1.新生兒護(hù)理記錄單包括新生兒24小時(shí)監(jiān)護(hù)記錄單新生兒二十四小時(shí)監(jiān)護(hù)記錄.xls、新生兒護(hù)理記錄單新生兒護(hù)理記錄單.xls。2.出生24小時(shí)內(nèi)一般2小時(shí)記錄一次，大小便均已解者轉(zhuǎn)“新生兒護(hù)理記錄”。3.新生兒護(hù)理記錄一般4小時(shí)記錄一次，主要記錄大小便、嘔吐、黃疸、臍滲血等情況，異常情況隨時(shí)記錄。安徽省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀第十二節(jié)特殊護(hù)理記錄單一、血液透析護(hù)理記錄單血液凈化中心血液透析記錄單.xls血液透析護(hù)理記錄單是指對(duì)腎臟功能衰竭等病人在進(jìn)行血液透析治療時(shí)的原始記錄。1.血液透析記錄單應(yīng)用于所有血液透析患者。2.楣欄內(nèi)容按照患者真實(shí)情況填寫(xiě)。科室、病人姓名、性別、年齡、日期、住院號(hào)、診斷、透析次數(shù)、床號(hào)由護(hù)士在透析前填好。3.病人體重欄由護(hù)士根據(jù)病人實(shí)際體重填寫(xiě)，體重精確到0.1kg。4.病人情況中水腫、心力衰竭和出血傾向進(jìn)行勾選，特殊情況在其他欄進(jìn)行描述。透析方式、透析時(shí)間、抗凝方法遵醫(yī)囑填寫(xiě)。5.病人上機(jī)后常規(guī)每小時(shí)測(cè)量1次血壓、脈搏，記錄機(jī)溫、靜脈壓、跨膜壓、超濾量、肝素用量、鈉濃度等。6.透析中病情變化、突發(fā)狀況和臨時(shí)用藥等護(hù)士可直接記錄在備注欄內(nèi)并簽名。7.內(nèi)瘺穿刺項(xiàng)和下機(jī)拔針項(xiàng)進(jìn)行勾選并簽名，若有機(jī)器故障標(biāo)明機(jī)型、機(jī)號(hào)，詳細(xì)描述原因。 安徽省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀第十二節(jié)特殊護(hù)理記錄單二、急診、危重病人搶救護(hù)理記錄單1.由急診科護(hù)士負(fù)責(zé)填寫(xiě)急診搶救記錄。2.根據(jù)醫(yī)囑或每15~30min測(cè)量生命體征、心電、SP02并觀察神志、瞳孔等情況，及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀記錄。3.神志記錄為清醒、意識(shí)模糊、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷等。4.觀察瞳孔大小、對(duì)光反射、眼部情況等，記錄以患者在解剖學(xué)位置的方向?yàn)闇?zhǔn)，大小用數(shù)字記錄,單位為“mm”，對(duì)光反射存在用“＋”，對(duì)光反射消失用“－”，對(duì)光反射遲鈍用“±”表示。5.用藥欄內(nèi)記錄藥名、給藥途徑、劑量、滴速等。6.病情及搶救措施欄內(nèi)記錄：簡(jiǎn)要病史、陽(yáng)性體征、輔助檢查結(jié)果、搶救護(hù)理措施、病情觀察及會(huì)診等情況。7.轉(zhuǎn)科欄內(nèi)記錄：科別、住院號(hào)。8.離開(kāi)搶救室前再次監(jiān)測(cè)：生命體征、SP02并觀察神志、瞳孔等情況，如實(shí)記錄。安徽省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀第十二節(jié)特殊護(hù)理記錄單三、（急診、危重、一般）病人轉(zhuǎn)運(yùn)交接單急診、危重、一般病人轉(zhuǎn)運(yùn)交接單.doc

1.由搶救室護(hù)士和／或科室轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士填寫(xiě)轉(zhuǎn)運(yùn)交接單。2.電話通知接收科室并如實(shí)記錄：告之診斷、性別、年齡、神志、特殊管道及用藥、需要準(zhǔn)備的急救物品。3.一般資料欄內(nèi)：姓名、性別、年齡、到診時(shí)間、出科時(shí)間、陪同人員等。4.轉(zhuǎn)運(yùn)病人欄內(nèi)：轉(zhuǎn)運(yùn)方式及攜帶的急救藥械，到接收科室時(shí)間。5.交接欄內(nèi)：腕帶、輸液、管道、皮膚、傷口敷料、患者就診病歷資料等情況并雙方確認(rèn)簽名。安徽省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀第十三節(jié)住院病人健康教育評(píng)價(jià)單

健康教育評(píng)價(jià)單記錄護(hù)士對(duì)病人實(shí)施健康教育、病人對(duì)教育知識(shí)的掌握情況，以及護(hù)士、管理者對(duì)健康教育的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。根據(jù)病人需求分內(nèi)科住院病人健康教育評(píng)價(jià)單內(nèi)科住院病人健康教育評(píng)價(jià)單.xls、外科住院病人健康教育評(píng)價(jià)外科住院病人健康教育評(píng)價(jià)單.xls、產(chǎn)科住院病人健康教育評(píng)價(jià)單產(chǎn)科健康教育計(jì)劃評(píng)價(jià)單.xls、兒科住院病人健康教育評(píng)價(jià)單兒科健康教育計(jì)劃評(píng)價(jià)單.xls。1．住院病人健康教育及評(píng)價(jià)單分項(xiàng)目、教育方式、對(duì)象、評(píng)價(jià)欄，在相應(yīng)選項(xiàng)內(nèi)容內(nèi)打“√”。2.日期欄填寫(xiě)月、日，如同日期完成數(shù)條宣教內(nèi)容，只須在第一行和最末行寫(xiě)明日期，中間打雙點(diǎn)。如只有兩行的宣教內(nèi)容，必須兩行均寫(xiě)上日期。安徽省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀第十四節(jié)護(hù)理會(huì)診單

1.申請(qǐng)科間會(huì)診由責(zé)任護(hù)士提出，經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)同意后，填寫(xiě)會(huì)診單，送應(yīng)邀會(huì)診科室。2.申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診由科室提出書(shū)面會(huì)診申請(qǐng)，報(bào)護(hù)理部同意后，由護(hù)理部與有關(guān)單位聯(lián)系。安徽省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀第十五節(jié)各種告知同意一、入院宣教單入院宣教是護(hù)理人員向新入院病人介紹病區(qū)工作人員、病區(qū)環(huán)境、住院制度等內(nèi)容，并由患者或家屬簽字認(rèn)可告知程序已