安徽省護(hù)理文書體系構(gòu)建與指導(dǎo)思想課件

安徽省護(hù)理文書體系構(gòu)建與指導(dǎo)思想宋瑰琦安徽省護(hù)理文書體系構(gòu)建與指導(dǎo)思想

面臨的形式與路程1

2014年版護(hù)理文書修訂情況2護(hù)理文書體系建設(shè)指導(dǎo)思想3與等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求相符合以病人為中心理念過程追蹤專科性與效率性

主題安徽省護(hù)理文書體系構(gòu)建與指導(dǎo)思想概述護(hù)理文書是護(hù)士對(duì)病人的病情變化、治療情況和所采取的護(hù)理措施等護(hù)理工作的全面記錄。意義病人診斷、搶救、治療、康復(fù)的重要依據(jù)。護(hù)患糾紛判定法律責(zé)任的重要佐證。護(hù)理質(zhì)量的重要內(nèi)容（護(hù)理質(zhì)量的核心要素之一、反映護(hù)理管理的整體水平）。教學(xué)、科研、晉升的重要資料。面臨的形式安徽省護(hù)理文書體系構(gòu)建與指導(dǎo)思想現(xiàn)狀衛(wèi)生部分別與2010年和2011年頒發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》衛(wèi)生部2010年：歸檔體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄

、《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)》，2010年安徽省衛(wèi)生廳下發(fā)《安徽省護(hù)理文書書寫要求》。對(duì)護(hù)理工作提出了具體要求。

細(xì)化？

簡(jiǎn)化？安徽省護(hù)理文書體系構(gòu)建與指導(dǎo)思想評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法5．3．11．1按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)?！荆谩?．有護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2．護(hù)理記錄按照有關(guān)規(guī)定由相關(guān)護(hù)理人員審核簽字。3．護(hù)理人員知曉并掌握《病歷書寫基本規(guī)范》查閱護(hù)理文件書寫和管理的相關(guān)規(guī)定；抽查2份護(hù)理記錄和2名護(hù)士對(duì)規(guī)范原則的掌握情況

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求安徽省護(hù)理文書體系構(gòu)建與指導(dǎo)思想評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法5．3．3．1實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)。（★重點(diǎn)）【Ｃ】1．根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制。2．依據(jù)患者需求制定護(hù)理計(jì)劃，充分考慮患者生理、心理、社會(huì)、文化等因素。1.工作制度與規(guī)范中有關(guān)實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式的規(guī)定，體現(xiàn)責(zé)任制整體護(hù)理的要求。2．能夠針對(duì)患者護(hù)理評(píng)估中的異?，F(xiàn)象制定相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃?！荆隆糠稀埃谩保?．依據(jù)患者的個(gè)性化護(hù)理需求制定護(hù)理計(jì)劃，護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識(shí)，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施“以病人為中心”的護(hù)理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。2．科室對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施。3．主管部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改建議。1.護(hù)理工作制度與管理規(guī)范中有關(guān)依據(jù)患者需求（包括病情診治康復(fù)需要，患者自身生理、心理、社會(huì)、文化等方面需求）制定個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃的原則，以及為患者及時(shí)、準(zhǔn)確了解病情與護(hù)理重點(diǎn)內(nèi)容提供有效幫助的規(guī)定。2.主管部門、科室實(shí)施定期檢查的規(guī)定及執(zhí)行文件（包括督查和反饋記錄、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、提出問題與改進(jìn)意見，以及改進(jìn)落實(shí)情況的追蹤記錄)。3.查護(hù)士相關(guān)知識(shí)掌握及落實(shí)情況

以病人為中心的護(hù)理計(jì)劃---源于評(píng)估安徽省護(hù)理文書體系構(gòu)建與指導(dǎo)思想評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法5．3．4．2有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對(duì)危重患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施?！荆谩?．有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案。2．有危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、安全護(hù)理制度和措施。3．護(hù)理人員知曉并掌握相關(guān)制度與流程的內(nèi)容。1.工作制度與規(guī)范中有關(guān)危重患者護(hù)理常規(guī)、技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。2.有危重患者壓瘡管理、管道管理、跌倒墜床、安全用藥、轉(zhuǎn)運(yùn)交接等相關(guān)制度與措施。3.隨機(jī)抽查護(hù)士對(duì)制度與流程的掌握情況。

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求安徽省護(hù)理文書體系構(gòu)建與指導(dǎo)思想評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法5．3．9．1為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。（★重點(diǎn)）【Ｃ】1．有符合專業(yè)特點(diǎn)的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料，方便護(hù)理人員使用。2．護(hù)理人員知曉主要內(nèi)容。3．通過多種方式將上述內(nèi)容傳提供給患者。1.護(hù)理工作制度與規(guī)范中有關(guān)做好健康指導(dǎo)與促進(jìn)工作的規(guī)定，以及符合專業(yè)特點(diǎn)的心理與健康指導(dǎo)、入、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料。2.抽查護(hù)士的掌握情況。3.至少有2種方式為患者提供健康教育?！荆隆糠稀埃谩保?．對(duì)指導(dǎo)內(nèi)容及時(shí)更新。2．能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導(dǎo)內(nèi)容和方式。3．對(duì)指導(dǎo)效果進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，有記錄。規(guī)定時(shí)間內(nèi)健康指導(dǎo)、健康促進(jìn)資料不同版本，更新內(nèi)容及時(shí)間有標(biāo)注。

以病人為中心的教育安徽省護(hù)理文書體系構(gòu)建與指導(dǎo)思想安徽省護(hù)理文書體系構(gòu)建與指導(dǎo)思想

2013年護(hù)理文書修訂情況

安徽省護(hù)理文書體系構(gòu)建與指導(dǎo)思想

二、2014年護(hù)理文書修訂情況

安徽省護(hù)理文書體系構(gòu)建與指導(dǎo)思想

2.1體溫單與生命體征觀察單并存，增加病情預(yù)警安徽省護(hù)理文書體系構(gòu)建與指導(dǎo)思想通用入院護(hù)理評(píng)估記錄單兒科入院護(hù)理評(píng)估單新生兒入院護(hù)理評(píng)估單以病人為中心整體護(hù)理成人兒童產(chǎn)科護(hù)理記錄單1.產(chǎn)程觀察護(hù)理記錄單（含產(chǎn)程圖）2.產(chǎn)科住院患者護(hù)理記錄單3.新生兒護(hù)理記錄單（含新生兒二十四小時(shí)監(jiān)護(hù)記錄）安徽省護(hù)理文書體系構(gòu)建與指導(dǎo)思想增加的評(píng)估單包括：住院患者入院護(hù)理評(píng)估單：通用患者入院護(hù)理評(píng)估單、產(chǎn)科患者入院護(hù)理評(píng)估單、兒科患者入院護(hù)理評(píng)估單、新生兒患者入院護(hù)理評(píng)估單。

2.2沒有評(píng)估就沒有對(duì)患者的全身心護(hù)理

---入院評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估安徽省護(hù)理文書體系構(gòu)建與指導(dǎo)思想四評(píng)單：生活自理能力（ADL）評(píng)估單、跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單、管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估單、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單（包括成人壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單、兒童壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單、新生兒皮膚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單）。2.2沒有評(píng)估就沒有對(duì)患者的全身心護(hù)理

---入院評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估安徽省護(hù)理文書體系構(gòu)建與指導(dǎo)思想2.3危重患者護(hù)理記錄單（含CCU、ICU、NICU護(hù)理記錄單）安徽省護(hù)理文書體系構(gòu)建與指導(dǎo)思想血透護(hù)理記錄單PICC穿刺記錄單。

2.4特殊?？茊伟不帐∽o(hù)理文書體系構(gòu)建與指導(dǎo)思想2.4特殊?？茊伟不帐∽o(hù)理文書體系構(gòu)建與指導(dǎo)思想內(nèi)科住院病人健康教育評(píng)價(jià)單外科住院病人健康教育評(píng)價(jià)單產(chǎn)科健康教育計(jì)劃評(píng)價(jià)單兒科健康教育計(jì)劃評(píng)價(jià)單為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。2.5健康教育

安徽省護(hù)理文書體系構(gòu)建與指導(dǎo)思想2024/3/23評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法2．4．1．1完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者?！荆谩?．執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應(yīng)的服務(wù)流程。2．有部門間協(xié)調(diào)機(jī)制，并有專人負(fù)責(zé)。3．能為患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導(dǎo)和各種便民措施。4．有科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。【Ｃ】查各個(gè)環(huán)節(jié)的制度和流程服務(wù)措施。查部門之間的協(xié)調(diào)機(jī)制，查有留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院的標(biāo)準(zhǔn)。查相關(guān)資料及具體便民設(shè)施。查相關(guān)制度和處理方案。2．4．3．1加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。【Ｃ】1．轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確，實(shí)施患者評(píng)估，履行知情同意，做好相關(guān)準(zhǔn)備，選擇適宜時(shí)機(jī)。2．經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或近親屬告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由以及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科可能導(dǎo)致的后果，獲取患者或近親屬的知情同意。3．有病情和病歷等資料交接制度并落實(shí)，保障診療的連續(xù)性。4．相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉并遵循上述制度與流程?！荆谩坎橹贫取⒁?guī)定，抽查知情同意等資料。通過病人了解醫(yī)生執(zhí)行規(guī)定的情況符合要求。查相關(guān)交接制度、規(guī)定及落實(shí)情況?，F(xiàn)場(chǎng)抽查醫(yī)務(wù)人員均掌握制度與流程。2.6以病人安全為宗旨--轉(zhuǎn)運(yùn)安徽省護(hù)理文書體系構(gòu)建與指導(dǎo)思想評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法3．1．3．1完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ＩＣＵ、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度?！荆谩?．患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ＩＣＵ、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。2．對(duì)重點(diǎn)患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ＩＣＵ、急診、無名、兒童、意識(shí)不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識(shí)別和交接流程有明確的制度規(guī)定。3．對(duì)無法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無名患者，有身份標(biāo)識(shí)的方法和核對(duì)流程。4．對(duì)新生兒、意識(shí)不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。1.查醫(yī)院有無科室之間轉(zhuǎn)接時(shí)患者身份識(shí)別的制度和流程。抽查上述重點(diǎn)科室的制度和轉(zhuǎn)接記錄。2.查有無重點(diǎn)患者的身份識(shí)別和交接流程的制度。抽查上述重點(diǎn)科室對(duì)重點(diǎn)患者的身份識(shí)別和交接流程落實(shí)執(zhí)行情況。3.查急診、病房等無法進(jìn)行身份確認(rèn)的‘無名患者’有無具體身份標(biāo)識(shí)的方法和核對(duì)流程。4.查新生兒病房、ICU等執(zhí)行情況,并向患者家屬或陪同人員實(shí)地了解。

安徽省護(hù)理文書體系構(gòu)建與指導(dǎo)思想

（急診、危重、一般）轉(zhuǎn)運(yùn)交接單－－減少風(fēng)險(xiǎn)、安全轉(zhuǎn)運(yùn)的有效模式手術(shù)室前交接、手術(shù)后交接產(chǎn)科交接

2.6以病人安全為宗旨--轉(zhuǎn)運(yùn)安徽省護(hù)理文書體系構(gòu)建與指導(dǎo)思想安徽省護(hù)理文書體系構(gòu)建與指導(dǎo)思想2024/3/23

三、指導(dǎo)思想---體現(xiàn)過程追蹤壓瘡風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)因素評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)估相結(jié)合制成表格安徽省護(hù)理文書體系構(gòu)建與指導(dǎo)思想2024/3/23專科性BECDA血液透析護(hù)理記錄單PICC穿刺記錄單ICU護(hù)理記錄單NICU護(hù)理記錄單CCU護(hù)理記錄單

三、指導(dǎo)思想---體現(xiàn)專科性安徽省護(hù)理文書體系構(gòu)建與指導(dǎo)思想三、指導(dǎo)思想---體現(xiàn)效率性根據(jù)表格內(nèi)容進(jìn)行勾選，避免年輕護(hù)士由于缺乏工作經(jīng)驗(yàn)而導(dǎo)致描述不清