壓瘡病人護(hù)理新理念課件

壓瘡患者的護(hù)理壓瘡病人護(hù)理新理念書(shū)本上壓瘡的定義是？壓瘡病人護(hù)理新理念壓瘡是機(jī)體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良，失去正常功能，而引起的組織破損和壞死。壓瘡病人護(hù)理新理念

2007年NationalPressureUlcerDefintion壓瘡定義

●壓瘡是皮膚或皮下組織由于壓力，或復(fù)合有剪切力或/和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。●有很多相關(guān)因素或影響因素與壓瘡發(fā)生有關(guān)。

●但這些因素所起的重要性有待于探索。

壓瘡病人護(hù)理新理念2009年NPUAP/EPUAP定義由于壓力和/或壓力伴有剪切力所致的骨突表面以及皮下組織局限性損傷。壓瘡病人護(hù)理新理念你的知識(shí)儲(chǔ)備中壓瘡分幾期？請(qǐng)?jiān)诖随I入您自己的內(nèi)容壓瘡病人護(hù)理新理念炎性浸潤(rùn)期

分期瘀血紅潤(rùn)期淺表潰瘍期壞死潰瘍期壓瘡病人護(hù)理新理念可疑的深部組織損傷階段Ⅰ(StageⅠ)階段Ⅱ(StageⅡ)階段Ⅲ(StageⅢ)階段Ⅳ(StageⅣ)難以分期的損害壓瘡病人護(hù)理新理念可疑的深部組織損傷皮下軟組織受到壓力或剪切力的損傷局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)绾旨t色，或?qū)е鲁溲运荨Ｅc周圍組織比較，這些受損區(qū)域的組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的潮濕、發(fā)熱或冰冷。壓瘡病人護(hù)理新理念壓瘡病人護(hù)理新理念練習(xí)左足跟2處壓瘡紫色水泡皮膚完整皮膚溫度低問(wèn)題：如何分期?請(qǐng)說(shuō)明理由壓瘡病人護(hù)理新理念答案清創(chuàng)1月后左足跟上3期壓瘡左足跟下4期壓瘡壓瘡病人護(hù)理新理念階段Ⅰ在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼壓瘡病人護(hù)理新理念壓瘡病人護(hù)理新理念階段Ⅱ部分皮層缺失表現(xiàn)為一個(gè)淺的開(kāi)放性潰瘍伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面）無(wú)腐肉也可能表現(xiàn)為一個(gè)完整的或破裂的水皰壓瘡病人護(hù)理新理念壓瘡病人護(hù)理新理念階段Ⅲ全層組織缺失可見(jiàn)皮下脂肪暴露但骨、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但組織缺失的深度不明確可能包含有潛行和隧道壓瘡病人護(hù)理新理念壓瘡病人護(hù)理新理念壓瘡病人護(hù)理新理念壓瘡病人護(hù)理新理念此階段壓瘡的深度因解剖位置不同而不同

鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無(wú)皮下組織，因此第三階段壓瘡可能是表淺潰瘍相對(duì)而言，脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍

但骨或肌腱不可觸及或無(wú)外露壓瘡病人護(hù)理新理念四因素理論組織缺血壞死學(xué)說(shuō)再灌注損傷學(xué)說(shuō)淋巴系統(tǒng)功能受損學(xué)說(shuō)組織細(xì)胞機(jī)械性變形學(xué)說(shuō)壓瘡病人護(hù)理新理念壓瘡現(xiàn)患率壓瘡是威脅活動(dòng)受限人群生命危險(xiǎn)的因素，70%壓瘡發(fā)生于>65歲的人群神經(jīng)功能受損或重病的年輕患者是易患人群醫(yī)院中壓瘡的現(xiàn)患率為4.7%—32.1%護(hù)理機(jī)構(gòu)壓瘡現(xiàn)患率為8.5%—22%壓瘡病人護(hù)理新理念

摩擦力是兩個(gè)物體表面互相移動(dòng)產(chǎn)生的機(jī)械力當(dāng)個(gè)體不能自主抬起身體并且在此狀況下移動(dòng)時(shí)將有發(fā)生摩擦傷的高度危險(xiǎn)摩擦?xí)茐慕琴|(zhì)層的屏障功能引起淺層組織損傷摩擦力發(fā)生的時(shí)機(jī)和危害壓瘡病人護(hù)理新理念

剪切力發(fā)生的時(shí)機(jī)和危害剪切力是垂直力大于平行力共同作用于皮膚，引起深部組織損害如肌肉的機(jī)械力剪切力常發(fā)生于床頭抬高時(shí)個(gè)體向下滑動(dòng)的過(guò)程中當(dāng)體表組織固定時(shí)，附著于骨的組織被轉(zhuǎn)移向某個(gè)方向→深部組織損害壓瘡病人護(hù)理新理念

壓瘡好發(fā)于什么時(shí)間？在治療性醫(yī)院中，壓瘡常發(fā)生于住院后的最初24h，ICU病人壓瘡發(fā)生于住入72h內(nèi)。15﹪的老年病人壓瘡發(fā)生于住院第一周內(nèi)重癥兒童在入院第1天發(fā)生壓瘡長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)壓瘡發(fā)生在入院后的最初4周內(nèi)壓瘡病人護(hù)理新理念

降低壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)減少摩擦和剪切（NPUAP/EPUAP.2009)潤(rùn)滑劑，透明膜或水膠體敷料可降低摩擦傷30例老年病人足跟部預(yù)防研究水膠體敷料能明顯降低剪切力水膠體敷料和透明膜敷料均不能降低組織內(nèi)部壓力減少消除來(lái)自管道、氧氣面罩、導(dǎo)尿管、頸圍石膏所等醫(yī)療裝置的壓力頸圍、水液體敷料或透明膜能預(yù)防皮膚損傷壓瘡病人護(hù)理新理念

減少受壓為臥床和坐輪椅者制定翻身時(shí)間表使用彈性泡沫床墊每4h翻身1次與不用壓瘡墊每2h翻身1次均能降低壓瘡發(fā)生翻身頻率應(yīng)根據(jù)個(gè)體的活動(dòng)能力/移動(dòng)能力和整體健康狀況而確定在骨突表面如膝部可墊軟枕或軟墊急性脊髓損傷者由于有微血管功能障礙需要比2h更頻繁的翻身壓瘡病人護(hù)理新理念

坐輪椅者的減壓坐骨結(jié)節(jié)有壓瘡者應(yīng)限制坐輪椅時(shí)間并使用椅墊、水氣墊或凝膠墊限制坐輪椅時(shí)間每天3次，每次少于60min處于壓瘡危險(xiǎn)者坐位每次不能長(zhǎng)于2h向前傾斜體位是最有效的減壓技術(shù)從椅墊上抬離臀部壓瘡病人護(hù)理新理念壓瘡病人護(hù)理新理念

椅子的裝置

被限制在輪椅上的病人，由于座位表面要承受大約75﹪的體重，故坐骨結(jié)節(jié)很容易發(fā)生褥瘡建議使用壓力緩解裝置：氣墊、水墊、海綿壓瘡病人護(hù)理新理念

輪椅上加氣墊或海綿墊幫助患者至少每小時(shí)變化一次體位或放回床上壓瘡病人護(hù)理新理念

足跟部位減壓足跟保護(hù)裝置應(yīng)該使足跟完全懸空腓腸肌下墊枕頭或水袋減輕足跟壓力病人躁動(dòng)時(shí)需要使用特殊的足跟保護(hù)裝置手術(shù)病人需要特別關(guān)注足跟保護(hù)毛巾或床單卷不能減壓卻能增壓壓瘡病人護(hù)理新理念

瓦解足跟壓力的裝置與其他骨性隆起比較，足跟有更高的接觸面壓力研究測(cè)量足跟壓力40mmHg―100mmHg提示足跟需要額外的保護(hù)使用枕頭壓在腓腸肌下而保證足跟離開(kāi)床面。而有效地降低足跟接觸面壓力壓瘡病人護(hù)理新理念

充水的手套Willams研究了40例病人，比較了足跟在床墊上和充滿260ML水的乳膠手套上的壓力差異結(jié)果發(fā)現(xiàn)足跟放在充水的手套上時(shí)壓力平均增加12.5﹪充水的手套有一定程度的壓力緩解，但低于52mmHg時(shí)，不足以取得治療性的壓力壓瘡病人護(hù)理新理念充水的手套壓瘡病人護(hù)理新理念

如何避免剪切力？當(dāng)床頭被抬高50到60度時(shí)，會(huì)發(fā)生剪切力床頭抬高不能超過(guò)30度，以免發(fā)生剪切力不直接壓迫轉(zhuǎn)子可降低接觸面壓力或增加經(jīng)皮氧張力避免病人在床上90度側(cè)臥位壓迫大轉(zhuǎn)子的體位，而用30度的體位當(dāng)使用30度傾斜體位時(shí)接觸壓力被轉(zhuǎn)為褥瘡發(fā)生低風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域，如臀部肌肉，可降低比骨隆起區(qū)高3.5倍的壓力壓瘡病人護(hù)理新理念

全身減壓(使用減壓床墊)IunageCarrier等2008年對(duì)5種不同床墊有專業(yè)護(hù)士使用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)床墊使用后壓力最高＞100mmhg泡沫床墊、凝膠墊和水墊壓力均低于標(biāo)準(zhǔn)墊減壓墊是否有效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：坐或臥位時(shí)如果減壓墊厚度小于1英尺就不能有效減壓，有減壓危險(xiǎn)者應(yīng)該放置減壓墊壓瘡病人護(hù)理新理念壓瘡病人護(hù)理新理念

外科病人的壓瘡與減壓在手術(shù)室對(duì)有壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)者應(yīng)該使用減壓墊此項(xiàng)措施與降低術(shù)后壓瘡密切相關(guān)2007年WOC護(hù)士進(jìn)行了一項(xiàng)37家醫(yī)院手術(shù)期間壓瘡發(fā)生率及其相關(guān)因素的調(diào)查與手術(shù)相關(guān)的壓瘡發(fā)生率為3.5﹪，主要以合并為（最常見(jiàn)為心臟?。┖褪褂寐樽韯┯嘘P(guān)壓瘡病人護(hù)理新理念

管理失禁失禁導(dǎo)致的皮膚潮濕是壓瘡發(fā)生的一個(gè)危險(xiǎn)因素每次污染后用中性清洗劑溫和地清洗皮膚用袋子收集大小便使用皮膚保護(hù)膜一膏體保護(hù)皮膚壓瘡病人護(hù)理新理念

補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)有壓瘡危險(xiǎn)或壓瘡的病人每日每公斤體重最少需補(bǔ)充30―35Kcal熱量1.25―1.5g/kg/day蛋白質(zhì)每日每Kcal熱量補(bǔ)充lml水壓瘡病人護(hù)理新理念

治療十項(xiàng)原則降低摩擦和剪切力降低和釋放壓力管理失禁糾正營(yíng)養(yǎng)缺乏傷口處理策略考慮聯(lián)合治療確定手術(shù)治療的需求和指征壓瘡病人護(hù)理新理念

選擇方法和敷料

傷口清洗處理傷口感染區(qū)分傷口細(xì)菌定植和感染傷口分泌物培養(yǎng)抗微生物敷料清除失活組織?敷料壓瘡病人護(hù)理新理念壓瘡病人護(hù)理新理念

敷料的發(fā)展十八世紀(jì)末，保持傷口干燥，這就是干燥傷口愈合理念的開(kāi)始1962年:提出濕性愈合比干性愈合快兩倍濕性環(huán)境的優(yōu)點(diǎn):導(dǎo)致成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)速度最快；刺激巨噬細(xì)胞釋放多種生長(zhǎng)因子；使血管形成加速；加速肉芽的形成；保護(hù)神經(jīng)末梢；疼痛下降壓瘡病人護(hù)理新理念壓瘡病人護(hù)理新理念

傷口清洗清洗范圍：每次跟換敷料時(shí)需要清洗傷口和傷口范圍，減少微生物數(shù)量清洗液：自來(lái)水、純凈水、涼開(kāi)水和生物鹽水比較水和生物鹽水對(duì)改善傷口愈合的效果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義責(zé)設(shè)要求:充洗、擦拭、淋浴、盆浴或渦噴浴壓瘡病人護(hù)理新理念壓瘡病人護(hù)理新理念

Ⅰ期壓瘡的處理建議整體減壓局部保護(hù)Braden計(jì)分并上報(bào)預(yù)防其他部位壓瘡動(dòng)態(tài)觀察效果根據(jù)結(jié)果調(diào)整措施（整體干預(yù)+預(yù)警+零缺陷）壓瘡病人護(hù)理新理念

Ⅱ期壓瘡的處理建議Braden計(jì)分并上報(bào)查找高危因素和影響愈合因素減壓措施和班班交接生理鹽水清洗傷口碘伏消毒周圍皮膚紅色傷口選擇有泡沫敷料紫色傷口選擇自溶清創(chuàng)紫紅色后用泡沫敷料

壓瘡病人護(hù)理新理念

Ⅲ期壓瘡的處理建議Braden計(jì)分并上報(bào)查找高危因素和影響愈合因素減壓措施和班班交接專業(yè)人員處理傷口評(píng)估測(cè)量清創(chuàng)：自溶與CSWD相結(jié)合根據(jù)滲溶量和傷口顏色選擇敷料壓瘡病人護(hù)理新理念

Ⅳ期壓瘡的處理建議評(píng)估測(cè)量：面積、深度、滲液量、顏色、氣味PUSH計(jì)分：前三項(xiàng)之和（美國(guó)國(guó)家壓瘡委員會(huì)制定）選擇清洗溶液和方法選擇清創(chuàng)方法：自溶清創(chuàng)、CSWD、聯(lián)合清創(chuàng)選擇敷料和正確使用、評(píng)價(jià)調(diào)整檢測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、改善營(yíng)養(yǎng)準(zhǔn)備傷口床，必要時(shí)轉(zhuǎn)外科壓瘡病人護(hù)理新理念壓瘡病人護(hù)理新理念

總結(jié)壓瘡特別是深度壓瘡治療是一個(gè)系統(tǒng)工程更新理念引入新技術(shù)新療法全面評(píng)估動(dòng)態(tài)跟蹤整體干預(yù)現(xiàn)代輔料的正確應(yīng)用和恰當(dāng)評(píng)價(jià)提高專業(yè)化水平壓瘡病人護(hù)理新理念

傷口的二維測(cè)量傷口的大?。洪L(zhǎng)、寬測(cè)最長(zhǎng)和最寬：從頭到腳為長(zhǎng)不規(guī)則需多測(cè)量壓瘡病人護(hù)理新理念

傷口的三維測(cè)量線性測(cè)量：長(zhǎng)、寬、高傷口的高度：垂直于皮膚表面的深度壓瘡病人護(hù)理新理念

瘺管、竇管、潛行的定義瘺管：兩個(gè)空腔臟器之間或從一個(gè)空腔器官到皮膚之間的通道竇管：周圍皮膚和傷口基底之間形成的縱行腔隙能探到腔隙的底部/盲端潛行：傷口皮膚邊緣與傷口基底之間的袋狀空穴壓瘡病人護(hù)理新理念

潛行的記錄：12點(diǎn)到3點(diǎn)有3cm潛行

壓瘡病人護(hù)理新理念

傷口顏色的記錄用1/4、2/4、3/4、4/4，或100﹪、75﹪、50﹪、25﹪描述混合傷口描述：黑黃傷口75﹪黑、25﹪黃哪個(gè)多哪個(gè)可放在前

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記錄的注意事項(xiàng)

成員之間一致按規(guī)定記錄：看到？教給？做了？對(duì)治療護(hù)理的反應(yīng)？病人參與？醫(yī)囑？壓瘡病人護(hù)理新理念壓瘡病人護(hù)理新理念壓瘡病人護(hù)理新理念壓瘡病人護(hù)理新理念（二）發(fā)病原因：1、壓力因素（1）垂直壓力：局部組織的持續(xù)的垂直壓力是引起壓瘡的最重要的原因。與壓力的大小和時(shí)間成正比關(guān)系。（2）摩擦力：由兩層相互接觸的表面發(fā)生的相對(duì)移動(dòng)而產(chǎn)生。（3）減切力：骨骼及深層組織由于重力作用會(huì)向下滑行，而皮膚及表層的組織由于摩擦力的緣故仍停留于原位，使兩層組織產(chǎn)生相對(duì)移位而引起。2、皮膚受潮濕或排泄物的刺激3、營(yíng)養(yǎng)狀況差4、年齡：老年人皮膚松弛，干燥，缺乏彈性，皮膚脂肪萎縮，變薄，皮膚易損性增加5、體溫升高代謝增加，組織缺氧加重。6、石膏、夾板或牽引時(shí)固定過(guò)緊或肢體有水腫時(shí)，易至血液循環(huán)受阻，而至壓瘡。（三）分期和臨床表現(xiàn)：1、一期：淤血紅潤(rùn)期，乃初期。局部出現(xiàn)紅腫熱痛或麻木，解壓30分鐘后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。為可逆性改變。2、二期：炎性浸潤(rùn)期，紅腫部位繼續(xù)受壓，血循環(huán)仍未改善，局部靜脈淤血，皮膚的表皮層、真皮層或倆者發(fā)生損傷壞死。呈紫紅色，皮下硬結(jié)，常有水泡形成，極易破潰。有痛感。3、三期：淺度潰瘍期，全層皮膚破壞，可深及皮下組織和深層組織。水泡擴(kuò)大，破潰，真皮層有黃色滲液，甚至膿液覆蓋，淺組織壞死，形成潰瘍。痛感加重。4、四期：壞死潰瘍期，為壓瘡嚴(yán)重期。壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，感染可深及周圍，甚至骨面。膿液較多，壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味，嚴(yán)重者細(xì)菌入血易至膿毒敗血癥，至全身感染，危及生命。（四）評(píng)估：1、綜合評(píng)估高危患者。（1）神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者（2）老年患者（3）肥胖患者（4）身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不良患者（5）水腫患者（6）疼痛患者（7）石膏固定患者（8）大小便失禁患者（9）發(fā)熱患者（10）使用鎮(zhèn)靜藥物患者2、綜合評(píng)估危險(xiǎn)因素及易患因素。

Bｒａｄｅｎ和Ｎｏｒｔｏｎ評(píng)分法綜合評(píng)估易患部位。多發(fā)生于受壓及缺乏脂肪組織保護(hù)、無(wú)肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處。如枕骨粗隆、骶尾部、足跟部、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝處等。（五）預(yù)防1、定時(shí)翻身，2-3小時(shí)翻身一次，必要時(shí)30分鐘翻身一次。2、骨隆突處避免長(zhǎng)期受壓。保護(hù)此處皮膚。可用棉圈、小米袋子、氣墊褥、水褥、羊皮褥或軟枕墊于受壓處。3、石膏、夾板或牽引固定者應(yīng)隨時(shí)觀察局部狀況及指（趾）甲顏色、溫度的變化，認(rèn)真聽(tīng)患者的反映，及時(shí)調(diào)節(jié)松緊。4、使用便器避免拖、拉、推動(dòng)作，勿硬塞，硬拉。5、保護(hù)皮膚：適當(dāng)使用潤(rùn)膚品，保持皮膚及床鋪的清潔干燥。6、促