腎病綜合征血栓栓塞和治療培訓(xùn)課件

腎病綜合征血栓栓塞和治療發(fā)病率血栓和栓塞是腎病綜合癥比較常見和致死性并發(fā)癥之一發(fā)生率占腎病綜合癥的8％一50％大多數(shù)為亞臨床型，也可發(fā)生嚴(yán)重的蛋白尿、血尿、甚至腎功能不全周圍靜脈血栓見于下腔靜脈血栓及下肢深靜脈，其成人發(fā)生率約為6％，表現(xiàn)為下肢腫脹，如果是單側(cè)下肢則雙側(cè)下肢不對稱性腫脹。其他部位深靜脈血栓，如腋靜脈、鎖骨下靜脈，但比較少見動脈血栓更少見，但可累及各種動脈，如冠狀動脈可伴心肌梗塞死、股動脈血栓、栓塞，如不及時處理導(dǎo)致肢體壞死、截肢。當(dāng)腦動脈血栓、栓塞發(fā)生可引起偏癱、失語、癲癇發(fā)作等癥狀有時腎病綜合癥患者出現(xiàn)多部位的血栓、栓塞癥狀2腎病綜合征血栓栓塞和治療3腎病綜合征血栓栓塞和治療

*大分子量的凝血因子（I、V、VIII）活性增強*凝血因子分子量大，不易從尿中丟失*上述凝血因子濃度與血漿ALB濃度呈負相關(guān)

1.凝血因子增加和活性增強腎病綜合癥血栓發(fā)生機制

導(dǎo)致NS呈高凝狀態(tài)

利于血栓形成4腎病綜合征血栓栓塞和治療1.凝血因子增加和活性增強2.抗凝物質(zhì)水平和活性降低腎病綜合癥血栓發(fā)生機制

檢測血漿AT-III含量和活性，預(yù)測血栓形成

凝血因子：為天然蛋白酶抑制物---大分子

抗凝因子：AT-III：對活化的Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的抑制作用

a1抗胰蛋白酶：Xa因子和凝血酶抑制劑

小分子

輔助因子蛋白C和蛋白S：*肝臟代償性合成增加不足以補充尿中大量丟失

血漿抗凝血因子水平

*最重要的是AT-III5腎病綜合征血栓栓塞和治療

纖溶酶原水平下降

纖溶酶為蛋白水解酶，專一水解精氨酸或賴氨酸竣基所形成的肽鍵，除水解纖維蛋白外，還可水解纖維蛋白原及因子V、VIII、IX、XII等，起抗凝作用

纖溶酶減少和活性降低

纖溶酶原分子量小尿中排泄↑

血漿纖溶酶原濃度↓纖溶酶↓

Lp(a)濃度明顯升高，也抑制纖溶酶活性1.凝血因子增加和活性增強2.抗凝物質(zhì)水平和活性降低3.纖溶系統(tǒng)異常NS腎病綜合癥血栓發(fā)生機制6腎病綜合征血栓栓塞和治療1.凝血因子增加和活性增強2.抗凝物質(zhì)水平和活性降低3.纖溶系統(tǒng)異常4.血小板數(shù)量增加和功能增強血小板：可以粘附于損傷的血管內(nèi)皮細胞表面，釋放二磷腺苷(ADP)，致血小板聚集

聚集后，血小板形態(tài)改變，釋放PF3和血管性假血友病因子(vWF)，促進

凝血因子間的相互作用和凝血酶形成NS患兒:血小板數(shù)量增加，功能亢進

低白蛋白血癥:促進血小板利用花生四烯酸合成TXAZ（血栓素AZ）

低密度脂蛋白(LDL)增高:可引起血小板自發(fā)性聚集

腎病綜合癥血栓發(fā)生機制

血小板聚集性增強7腎病綜合征血栓栓塞和治療

尤其當(dāng)血漿白蛋白<20g/L時，腎靜脈血栓的風(fēng)險明顯增加①低白蛋白血癥時，血漿膠體滲量降低，有效血容量不足，加重高凝狀態(tài)②低白蛋白血癥刺激肝臟合成白蛋白的同時，纖維蛋白原、凝血因子(V.VII,VIII,X)、

2纖溶酶原激活物抑制劑(

2

PAI)、vWF及LP(a)合成也增加③花生四烯酸與白蛋白結(jié)合減少，促進血小板聚集和血栓烷A2產(chǎn)生增加④肝臟脂質(zhì)合成增加，進一步加重了高粘滯血癥1.凝血因子增加和活性增強2.抗凝物質(zhì)水平和活性降低3.纖溶系統(tǒng)異常4.血小板數(shù)量增加和功能增強5.低白蛋白血癥腎病綜合癥血栓發(fā)生機制8腎病綜合征血栓栓塞和治療腎病綜合征患兒全血粘稠度(高切、低切)、紅細胞電泳時間、血細胞比容顯著高于對照組;而腎病綜合征伴腎靜脈血栓患兒全血粘稠度(高切、低切)、紅細胞電泳時間又顯著高于不伴腎靜脈血栓的腎病綜合征患兒

6.血液流變學(xué)異常腎臟疾病時，體內(nèi)免疫復(fù)合物、自身抗體、炎性因子或藥物等，均可能造成血管內(nèi)皮損傷，啟動內(nèi)源性和外源性凝血途徑而發(fā)生血栓。7.內(nèi)皮細胞損傷9腎病綜合征血栓栓塞和治療

長期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，可刺激血小板產(chǎn)生，促進血小板凝聚，增加血小板和凝血因子活性，降低纖溶活性、對活化的凝血因子吞噬、清除減少，促進高凝狀態(tài)。

8.外源性因素利尿劑可進一步降低有效循環(huán)血量，血液濃縮，形成血栓腎病綜合癥血栓發(fā)生機制10腎病綜合征血栓栓塞和治療NS免疫損傷（特別膜性腎?。〢T-III蛋白C、S

纖溶酶原大量蛋白尿低蛋白血癥肝臟代償

有效循環(huán)血容量

血粘滯度

高凝狀態(tài)血小板聚集

血小板粘附

激素、利尿抗纖溶酶

V,vIII因子

纖維蛋白原

膽固醇

腎病綜合癥血栓發(fā)生機制圖解

血栓形成11腎病綜合征血栓栓塞和治療

一、腎靜脈血栓：renalveinthrombosis,RVT

最常見，膜性腎病可達50%

大多數(shù)為亞臨床型三聯(lián)征：腹痛或腰痛肉眼血尿腎功能突然惡化血栓脫落肺栓塞腎靜脈血栓可發(fā)生單側(cè)或雙側(cè)，主干或分支單側(cè)72%（左側(cè)67%，右側(cè)33%），雙側(cè)28%

選擇性腎靜脈造影是診斷腎靜脈血栓形成的“金標(biāo)準(zhǔn)”

臨床表現(xiàn)（一）12腎病綜合征血栓栓塞和治療13腎病綜合征血栓栓塞和治療急慢性腎靜脈血栓表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)急性腰痛血尿發(fā)熱

蛋白尿加重少尿（雙側(cè)深靜脈血栓）睪丸疼痛腎功能惡化（孤立腎靜脈完全閉塞?？沙霈F(xiàn)尿毒癥）慢性：無癥狀蛋白尿加重腎功能進行性惡化

白色箭頭為腎靜脈血栓14腎病綜合征血栓栓塞和治療1.患側(cè)腎臟體積增大2.腎靜脈內(nèi)見實性血栓回聲，還可見靠近阻塞處腎靜脈擴張3.靜脈完全梗阻時，在24h內(nèi)腎臟迅速增大，1周內(nèi)達高峰隨后2個月則腎臟又進行性縮小，最后成為萎縮腎超聲檢查腎靜脈血栓：腎靜脈血流消失，腎動脈血流阻力增加，舒張期血流減少舒張末期血流消失15腎病綜合征血栓栓塞和治療16腎病綜合征血栓栓塞和治療

MRI可顯示多層面圖像，包括橫斷面、矢狀面或冠狀面圖像反映血管方面MRI優(yōu)于CT

腎靜脈血栓時，可見腎臟腫大、皮髓界限不清，并能極好地顯示腎靜脈，發(fā)現(xiàn)血栓

MRA在顯示腎靜脈方面優(yōu)于螺旋CT血管成像

磁共振血管增強造影(MRA)17腎病綜合征血栓栓塞和治療

二、下肢深靜脈血栓：成人6%，小兒約1%

雙下肢不對稱的腫脹，皮膚紅，皮溫增高血管三維超聲檢查有助診斷，但可出現(xiàn)假陽性其他部位的深靜脈血栓如腋V、鎖骨下V較少見臨床表現(xiàn)（二）18腎病綜合征血栓栓塞和治療臨床表現(xiàn)（三）

三、動脈血栓：少見，成人2%

可累及各種動脈，腦A、肺A、上下肢A

甚至心肌梗死（是正常同齡人5.5倍）

通氣灌注肺掃描檢出率10-20%，＜5%呈典型肺梗死表現(xiàn)，約5%死于肺梗死動脈血栓主要見于小兒患者股動脈血栓是NS急癥不及時溶栓將導(dǎo)致肢端壞死、甚至截肢19腎病綜合征血栓栓塞和治療

血管超聲診斷血栓、栓塞有幫助肺通氣灌注掃描對肺的血栓、栓塞的臨床診斷幫助很大最確切的診斷需做血管造影。

診斷20腎病綜合征血栓栓塞和治療治療（一）

1.取決于血栓形成時間、有無血栓栓塞事件;2.根據(jù)不同病情采取抗凝、溶栓和介入外科等方法21腎病綜合征血栓栓塞和治療（一）一般措施1．休息與活動：適度床上及床旁活動,避免長期臥床2.飲食：對于NS患者應(yīng)采取低脂、低蛋白飲食,控制體重等基本措施3.積極治療原發(fā)病,使其盡快緩解,解除高凝狀態(tài)4.應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療時應(yīng)充分權(quán)衡利弊。

時間？用量？以免加重高凝狀態(tài),促進血栓形成5.NS患者有效血容量較少,應(yīng)避免大劑量使用利尿劑6.長期伴高脂血癥不能緩解的NS患者,應(yīng)予降脂藥物治療7.有血液濃縮者予低分子右旋糖酐5-10ml/(kg?d)靜脈點滴8.血小板解聚藥拜阿司匹林100mg/d，潘生丁300-600mg/d治療（一）22腎病綜合征血栓栓塞和治療

NS:易發(fā)生血栓栓塞性并發(fā)癥的情況：1.NS的嚴(yán)重程度：ALB＜20——25G/L；2.基礎(chǔ)的腎臟?。喝鏢LE伴抗磷脂綜合征；3.既往出現(xiàn)過血栓栓塞事件,如深靜脈血栓；4.家族中存在血栓栓塞性患者（血栓形成傾向）；5.同時存在其他血栓形成的因素：充血性心衰

長期不能活動

病態(tài)肥胖

骨科、腹部或婦科術(shù)后治療（二）23腎病綜合征血栓栓塞和治療24腎病綜合征血栓栓塞和治療阿司匹林劑量與血小板釋放反應(yīng)100mg拜阿司匹靈/天100mg200mg300mg400mg500mg血小板釋放反應(yīng)（%）100mg80604020血小板釋放反應(yīng)阿司匹靈（mg）抑制血小板功能的最佳劑量25腎病綜合征血栓栓塞和治療拜阿司匹靈:

胃內(nèi)不溶解，更多獲益酸性環(huán)境中溶出率為0拜阿司匹靈仿制品阿司匹林1仿制品阿司匹林2仿制品阿司匹林3%體外酸性環(huán)境中的溶出率中國臨床藥學(xué)雜志，2001年第10卷第5期。6種市售阿司匹林腸溶片的體外溶出試驗比較26腎病綜合征血栓栓塞和治療拜阿司匹靈：精確腸溶的阿司匹林拜阿司匹靈包衣水為介質(zhì)抗酸能力強腸內(nèi)釋放有機介質(zhì)抗酸能力弱胃內(nèi)部分溶解其他阿司匹林包衣27腎病綜合征血栓栓塞和治療拜阿司匹靈100mg腸溶片上市后臨床監(jiān)測*（n=2739，治療2年）最常見不良反應(yīng)：胃炎0.99%（27），胃痛0.58%（16）2年內(nèi)終止治療的患者：460例（16％）終止治療原因：依從性差（45例），死亡（41例），胃腸不適（27例），心血管疾病（29例）等患者改服拜阿司匹靈100mg，兩年的依從性為84.3％*大多數(shù)患者因其他阿司匹林不耐受而改用拜阿司匹靈28腎病綜合征血栓栓塞和治療腎功能不全者使用ASA注意事項小劑量阿司匹林并不影響腎功能，因為腎PGI2主要來源于COX-2，而小劑量阿司匹林并不影響COX-2。大劑量阿司匹林，尤其是劑量過大使血藥濃度達250μg/ml時易發(fā)生腎功能損害但此損傷為可逆性停藥后可恢復(fù)10年冠心病風(fēng)險大于20％的慢性腎臟疾病冠心病患者應(yīng)服用阿司匹林，以預(yù)防心血管事件

所有存在心肌梗死、腦梗死、周圍血管疾病、ACS或冠狀動脈血運重建的透析患者，都應(yīng)當(dāng)服用阿司匹林阿司匹林臨床手冊，2010年第二版，李小鷹主編，高潤霖、胡大一主審2005年英國成人慢性腎臟疾病指南倫敦皇家內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會29腎病綜合征血栓栓塞和治療已有血栓并發(fā)癥的治療目標(biāo)：

使血栓不再發(fā)展，

不形成新血栓，

不產(chǎn)生栓子脫落治

療（三）30腎病綜合征血栓栓塞和治療治療（三）

急性RVT的治療：1抗凝、2溶介、3手術(shù)

1．抗凝治療

適應(yīng)癥：急性RVT和出現(xiàn)PE或其它急性血栓

栓塞性疾病患者,盡早抗凝治療

方

法：一般先用普通肝素或LWMH,

后續(xù)口服華法令。31腎病綜合征血栓栓塞和治療⑴普通肝素用法：

首劑5000u快速靜推,后以18u/(kg·h)靜脈連續(xù)泵入每6h檢測一次APTT，維持在正常對照1.5-2.3倍之間療程2-4周應(yīng)注意在NS時,由于ATⅢ的缺乏,部分患者會出現(xiàn)肝素抵抗現(xiàn)象治療（三）32腎病綜合征血栓栓塞和治療⑵LMWH的應(yīng)用：抗凝效果與普通肝素相似有明顯的抗凝血因子Ⅹa活性和較低的ATⅢ活性對血小板功能和黏附性的影響弱于普通肝素且使用方便,出血并發(fā)癥低,故常用LMWH用法：4000IU，1次，皮下注射療

程：

2-4周需監(jiān)測APTT,維持在正常值1.5～3倍之間還可監(jiān)測抗Ⅹa活性,達0.5～1.0IU/ml水平為佳治療（三）33腎病綜合征血栓栓塞和治療2.溶栓治療和介入治療

⑴腎靜脈血栓溶栓禁忌證：絕對禁忌證：9點①7～10天內(nèi)的外科手術(shù)②近2月內(nèi)有腦血管意外

③1月內(nèi)接受穿刺活檢術(shù)并可能傷及血管(如腎活檢、肝活檢)

④活動性出血(消化道、泌尿系)

⑤未控制的高血壓

⑥顱內(nèi)惡性腫瘤

⑦妊娠

⑧近期有外傷史,并累及實質(zhì)性器官

⑨曾接受心肺復(fù)蘇治療,并出現(xiàn)肋骨骨折(如急性PE病例)相對禁忌證：5點①組織穿刺術(shù)②胸腔穿刺術(shù)③心肺復(fù)蘇后④化膿性血栓性靜脈炎⑤其它可能潛在的出血風(fēng)險治療（三）35腎病綜合征血栓栓塞和治療⑵溶栓時機：無溶栓治療禁忌證時，血栓形成7-14天內(nèi)均可溶栓治療尤其在RVT形成1-2天內(nèi)溶栓療效更好⑶急性RVT的首選治療方案：是腎血管局部／區(qū)域性溶栓,聯(lián)合或不聯(lián)合導(dǎo)管取栓局部溶栓：分腎靜脈局部給藥和腎動脈局部給藥，

也可經(jīng)腎靜脈和腎動脈同時局部給藥。全身溶栓：治療由于出血風(fēng)險較大(包括顱內(nèi)出血),

一般不推薦使用。溶栓藥物：有纖溶酶原激活劑和去纖維蛋白藥物,

臨床常用藥物有尿激酶、鏈激酶、組織型纖溶酶原激活劑，治療（三）36腎病綜合征血栓栓塞和治療

尿激酶從尿中提取,可直接激活纖溶酶原而且血栓內(nèi)濃度大于血漿,沒有抗原性,不良反應(yīng)明顯少于鏈激酶局部溶栓和全身溶栓劑量無明顯差別,但必須經(jīng)靜脈給藥一般首劑4000-4400U/Kg,于30-45min泵入,

繼以4000U/(kg·d)維持溶栓48-72h

患者若能耐受,必要時可滴注5-7日為保證給藥濃度,每12h配液量不應(yīng)超過200ml

以尿激酶為例，在RVT形成的腎A側(cè)灌首次沖擊劑量的尿激酶20萬單位后，肝素封閉導(dǎo)管回病房，經(jīng)腎A和腎V用微泵持續(xù)24小時低濃度灌注維持劑量尿激酶每側(cè)腎A30萬單位／天，腎V20萬單位／天總劑量80－100萬單位／天，持續(xù)7－14天37腎病綜合征血栓栓塞和治療鏈激酶

是應(yīng)用最早的溶栓藥物,它來源于溶血性鏈球菌通過與纖溶酶原形成復(fù)合物間接激活纖溶酶原對血栓內(nèi)纖溶酶與血漿中纖溶酶無選擇性,雖有出血、過敏反應(yīng)等不良反應(yīng),但價格便宜,仍廣泛用于RVT治療急性溶栓時首劑25萬U,在30-45min內(nèi)靜脈滴完,再以10萬U/h持續(xù)滴注維持48-72h。如果患者能耐受,療程可延長至5～7天注射前要注意同時使用抗過敏藥和激素鏈激酶的局部給藥劑量略小于全身用藥38腎病綜合征血栓栓塞和治療組織型纖溶酶原激活劑(tPA)

是血栓選擇性纖溶酶原激活劑,使血栓溶解幾乎不影響循環(huán)中的纖溶系統(tǒng)是最理想纖溶藥物,但價格昂貴常用藥物有阿替普酶,可靜脈全身注射,也可插管局部輸注成人一次總劑量100mg

先將總量的1/10快速靜推,然后將余量在2-3h內(nèi)靜滴完如果一次不能溶解血栓,可連續(xù)、恒速輸注,直至血栓溶解溶栓療程結(jié)束前必須及時加用抗凝藥物,防止血栓再發(fā)39腎病綜合征血栓栓塞和治療

介入治療的目的主要是:(1)局部溶栓治療

(2)導(dǎo)管取栓術(shù)

(3)置入永久性下腔靜脈濾網(wǎng),防止因血栓脫落而出現(xiàn)PE

下腔V濾網(wǎng)放置在腎V開口于下腔V以上的下腔V段可在局部溶栓治療前先置入濾網(wǎng)以防止栓子脫落導(dǎo)致PE（4）介入治療時,要注意避免損傷靜脈壁,并防止血栓脫落（5）在放置濾網(wǎng)后需長期或永久抗凝治療抗凝藥物主要是華法令（6）臨床應(yīng)用中需監(jiān)測凝血功能,防止出血并發(fā)癥40腎病綜合征血栓栓塞和治療

3．手術(shù)治療指征急性腎靜脈主干大血栓形成尤其是雙側(cè)腎靜脈栓塞或右腎靜脈大血栓伴腎功能損傷,并經(jīng)導(dǎo)管取栓和(或)溶栓治療無效41腎病綜合征血栓栓塞和治療（三）慢性或無癥狀性RVT的治療

主要是抗凝和治療原發(fā)病,要注意預(yù)防出血抗凝治療目的：防止血栓擴大造成腎V主干栓塞,

并防止新血栓形成抗凝方案與急性RVT的抗凝治療相似先采用肝素或LMWH,然后口服華法令藥物選擇一般用LMWH,5000u/d皮下注射,連用2-4周后續(xù)采用華法令長期抗凝,提升INR達2.0-2.5之間42腎病綜合征血栓栓塞和治療

預(yù)防1.預(yù)防性抗凝治療可以降低血栓形成風(fēng)險,避免肺栓塞等血栓栓塞性事件的發(fā)生對于MN,尤其大量蛋白尿以及血清白蛋白持續(xù)<20g/l,有發(fā)生血栓的風(fēng)險者

(如原先有血栓事件,心衰,臥床,使用大劑量利尿劑,長期使用糖皮質(zhì)激素),

具有高凝指標(biāo)者，建議預(yù)防性抗凝治療。對于沒有血栓高危因素的NS患者不推薦常規(guī)預(yù)防性抗凝治療

LMWH最常用,尤其適合住院患者使用

5000u,每日或隔日皮下注射,療程一般2-4周,國外報道有安全使用半年以上者預(yù)防性抗凝治療也可選用華法令,