肺血栓栓塞癥培訓課件

肺血栓栓塞癥

肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism,PTE）是肺栓塞的一種類型。肺栓塞（pulmonaryembolismPE）是以各種栓子阻塞肺動脈系統為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括PTE、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。2肺血栓栓塞癥PTE為來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病。PTE為PE最常見的類型，占PE中的絕大多數，通常所稱的PE即指PTE。肺動脈發(fā)生栓塞后，若其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死，稱為肺梗死(PI)。由于肺組織的多重供血與供氧機制，PTE中僅約不足15%發(fā)生PI。PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成(DVT)。DVT與PTE實質上為一種疾病過程在不同部位、不同階段的表現，兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥(VTE）。3肺血栓栓塞癥流行病學

PTE和DVT發(fā)病率較高．病死率亦高。西方國家DVT和PTE的年發(fā)病率分別約為1.0%和0.5%。未經治療的PTE的病死率為25%~30%。PTE-DVT發(fā)病和臨床表現的隱匿性和復雜性，對PTE-DVT的漏診率和誤診率普遍較高。4肺血栓栓塞癥過去我國醫(yī)學界曾將PTE視為“少見病”，隨著診斷意識和檢合技術的提高，診斷例數已有顯著增加。由于PTE的發(fā)病過程較為隱匿，癥狀亦缺乏特異性，確診需特殊的檢查技術，使PTE的檢出率偏低，臨床上仍存在較嚴重的漏診和誤診現象。5肺血栓栓塞癥危險因素

DVT和PTE的危險因素，包括任何可以導致靜脈血液淤滯、靜脈系統內皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素。危險因素包括原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性危險因素由遺傳變異引起，包括V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等，常以反復靜脈血栓形成和栓塞為主要臨床表現。如患者，特別是40歲以下的年輕患者無明顯誘因反復發(fā)生DVT和PTE，或發(fā)病呈家族聚集傾向，應注意做相關原發(fā)性危險因素的檢查。6肺血栓栓塞癥繼發(fā)性危險因素是指后天獲得的易發(fā)生DVT和PTE的多種病理和病理生理改變。包括骨折、創(chuàng)傷、手術、惡性腫瘤和口服避孕藥等。年齡是獨立的危險因素，隨著年齡的增長，DVT和PTE的發(fā)病率逐漸增高。7肺血栓栓塞癥8肺血栓栓塞癥臨床上對于存在危險因素、特別是同時存在多種危險因素的病例，應加強預防和及時識別DVT和PTE的意識。對未發(fā)現明確危險因素的患者，應注意其中部分人存在隱藏的危險因素，如惡性腫瘤等。9肺血栓栓塞癥病理和病理生理

栓子阻塞肺動脈及其分支達一定程度后，通過機械阻塞作用，加之神經體液因素引起的肺動脈收縮，導致肺循環(huán)阻力增加、肺動脈高壓；右心室后負荷增高，右心室壁張力增高，右心室擴大，可出現右心功能不全，靜脈系統淤血；右心擴大致室間隔左移，使左心室功能受損，導致心排出量下降，進而可引起體循環(huán)低血壓或休克；主動脈內低血壓和右心房壓升高，冠狀動脈灌注壓下降，心肌血流減少，心肌缺血，誘發(fā)心絞痛。10肺血栓栓塞癥低氧血癥，代償性過度通氣

栓塞部位的肺血流減少，肺泡無效腔量增大，通氣/血流比例失調；右心房壓升高，卵圓孔開放，產生心內右向左分流；神經體液因素可引起支氣管痙攣；間質和肺泡內液體增多或出血；肺泡表面活性物質分泌減少，肺泡萎陷；肺順應性下降，肺不張；11肺血栓栓塞癥肺組織接受肺動脈、支氣管動脈和肺泡內氣體彌散等多重氧供，故PTE時很少出現肺梗死。PTE所致病情的嚴重程度取決于栓子的大小和數量、栓子遞次栓塞間隔時間、是否同時存在其他心肺疾病、個體反應的差異及血栓溶解的快慢。若急性PTE后肺動脈內血栓未完全溶解，或反復發(fā)PTE，則可能形成慢性血栓栓塞性肺動脈高壓，繼而出現慢性肺源性心臟病。12肺血栓栓塞癥13肺血栓栓塞癥臨床表現(－)癥狀癥狀缺乏特異性。可以從無癥狀、隱匿，到血流動力學不穩(wěn)定，甚或發(fā)生猝死。常見癥狀有：不明原因的呼吸困難及氣促，為PTE最多見的癥狀；胸痛；暈厥，可為PTE的唯一或首發(fā)癥狀；煩躁不安、驚恐甚至瀕死感；咯血，常為小量略血；咳嗽、心悸等。臨床上有時出現所謂“三聯征”，即呼吸困難、胸痛及咯血，但僅見于約20%的患者。14肺血栓栓塞癥體征呼吸系統體征呼吸急促；發(fā)紺；肺部有時可聞及哮鳴音(或)細濕啰音，肺野偶可聞及血管雜音；合并肺不張和胸腔積液時出現相應的體征。循環(huán)系統體征心動過速；血壓變化，嚴重時血壓下降甚至休克；頸靜脈充盈或異常搏動；肺動脈瓣區(qū)第二心音(P2)亢進或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。其他可伴發(fā)熱，多為低熱，少數患者有38℃以上的發(fā)熱。15肺血栓栓塞癥DVT的癥狀與體征

患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著，行走后患肢易疲勞或腫脹加重。半數以上的下肢DVT患者無自覺癥狀和明顯體征。應測量雙側下肢的周徑來評價其差別。雙側相差＞1cm即考慮有臨床意義。（髕骨上沿以上15cm，髕骨下沿10cm處測量）16肺血栓栓塞癥診斷PTE的臨床表現多樣，有時隱匿，缺乏特異性，確診需特殊檢查。關鍵是提高意識。診斷程序一般包括疑診、確診、求因三個步驟。17肺血栓栓塞癥疑診

臨床癥狀、體征存在危險因素的病例，出現不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥、休克，或伴有單側或雙側不對稱性下肢腫脹、疼痛等18肺血栓栓塞癥血漿D-二聚體

敏感性高而特異性差。急性PTE時升高。若其含量低于500μg/L，有重要的排除診斷價值。19肺血栓栓塞癥血氣分析

低氧血癥、低碳酸血癥，肺泡-動脈血氧分壓差增大。20肺血栓栓塞癥心電圖

常見竇性心動過速。V1~V4的T波倒置和ST段異常S1QⅢTⅢ征（即I導聯S波加深，Ⅲ導聯出現Q/r波及T波倒置）完全或不完全性右束支傳導阻滯、肺型P波、電軸右偏及順鐘向轉位等。21肺血栓栓塞癥X線胸片肺動脈阻塞征：區(qū)域性肺紋理變細、稀疏或消失，肺野透亮度增加；肺動脈高壓征及右心擴大征：右下肺動脈干增寬或伴截斷征，肺動脈段膨隆以及右心室擴大；肺組織繼發(fā)改變：肺野局部片狀陰影，尖端指向肺門的楔形陰影，肺不張或膨脹不全，肺不張側可見橫膈抬高，有時合并少至中量胸腔積液。22肺血栓栓塞癥超聲心動圖右心室壁局部運動幅度降低；右心室和（或）右心房擴大；室間隔左移和運動異常；近端肺動脈擴張；三尖瓣反流速度增快；下腔靜脈擴張，吸氣時不萎陷。若在右心房或右心室發(fā)現血栓，同時患者的臨床表現可作出診斷。偶可發(fā)現肺動脈近端的血栓而直接確診。慢性血栓栓塞性肺動脈高壓，可見右心室壁肥厚。23肺血栓栓塞癥下肢深靜脈超聲檢查

為診斷DVT最簡便的方法，若陽性可以診斷DVT。24肺血栓栓塞癥確診

在臨床表現和初步檢查提示PTE的情況下，應作PTE的確診檢查，包括以下4項，其中1項陽性即可明確診斷。25肺血栓栓塞癥螺旋CT直接征象：肺動脈內的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間（軌道征），或者呈完全充盈缺損，遠端血管不顯影；間接征象：肺野楔形密度增高影，條帶狀高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動脈擴張及遠端血管分支減少或消失。26肺血栓栓塞癥27肺血栓栓塞癥放射性核素肺通氣/血流灌注掃描典型征象：呈肺段分布的肺血流灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。高度可能：至少2個或更多肺段的局部灌注缺損，而該部位通氣良好或X線胸片無異常；28肺血栓栓塞癥磁共振顯像（MRI）MRI肺動脈造影對段以上肺動脈內血栓的診斷敏感性和特異性均較高。29肺血栓栓塞癥肺動脈造影為PTE的經典與參比方法直接征象：肺動脈內造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；間接征象：肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲等。30肺血栓栓塞癥

尋找PTE的成因和危險因素

（求因：明確有無DVT）

只要疑診PTE，無論其是否有DVT癥狀，均應進行檢查，行深靜脈超聲、放射性核素或X線靜脈造影、CT靜脈造影、MRI靜脈、肢體阻抗容積圖等檢查，以明確是否存在DVT及栓子的來源。31肺血栓栓塞癥尋找DVT和PTE的誘發(fā)因素

如制動、創(chuàng)傷、腫瘤、長期口服避孕藥等同時要注意患者有無易栓傾向，尤其是對于40歲以下的患者，應做易栓癥方面的檢查。對年齡小于50歲的復發(fā)性PTE或有突出VTE家族史的患者，應考慮易栓癥的可能性。對不明原因的PTE患者，應對隱源性腫瘤進行篩查。32肺血栓栓塞癥

PTE的臨床分型急性肺血栓栓塞癥大面積PTE臨床上以休克和低血壓為主要表現，須除外新發(fā)生的心律失常、低血容量或感染中毒癥等其他原因所致的血壓下降。非大面積PTE未出現休克和低血壓PTE。次大面積PTE亞型。非大面積PTE中有一部分病例臨床上出現右心功能不全，或超聲心動圖表現有右心室運動功能減弱（右心室前壁運動幅度＜5mm）33肺血栓栓塞癥

慢性血栓栓塞性肺動脈高壓慢性、進行性發(fā)展的肺動脈高壓的相關臨床表現，后期出現右心衰竭；影像學檢查證實肺動脈阻塞，經常呈多部位、較廣泛的阻塞，可見肺動脈內貼血管壁、環(huán)繞或偏心分布、有鈣化傾向的團塊狀物等慢性栓塞征象；發(fā)現DVT的存在；肺動脈高壓34肺血栓栓塞癥鑒別診斷

冠心病肺炎

特發(fā)性肺動脈高壓等非血栓栓塞性肺動脈高壓

主動脈夾層其他原因所致的胸腔積液其他原因所致的暈厥

其他原因所致的休克35肺血栓栓塞癥一般處理與呼吸循環(huán)支持治療

應進行嚴密監(jiān)護；臥床休息，保持大便通暢，避免用力，以免促進深靜脈血栓脫落；可適當使用鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳等相應的對癥治療。吸氧，以糾正低氧血癥。對于出現右心功能不全但血壓正常者，可使用多巴酚丁胺和多巴胺；若出現血壓下降，可增大劑量或使用其他血管加壓藥物，如去甲腎上腺素等。37肺血栓栓塞癥

溶栓治療主要適用于大面積PTE病例，對于次大面積PTE，若無禁忌證可考慮溶栓；對于血壓和右心室運動功能均正常的病例，不宜溶栓。溶栓的時間窗一般定為14天以內，但若近期有新發(fā)PTE征象可適當延長。溶栓應盡可能在PTE確診的前提下進行。對有明確溶栓指征的病例宜盡早開始溶栓。溶栓治療的主要并發(fā)癥為出血。最嚴重的是顱內出血。38肺血栓栓塞癥溶栓治療的絕對禁忌證有活動性內出血和近期自發(fā)性顱內出血。相對禁忌證有：2周內的大手術、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺；2個月內的缺血性腦卒中；10天內的胃腸道出血；15天內的嚴重創(chuàng)傷；1個月內的神經外科或眼科手術；難于空制的重度高血壓；近期曾行心肺復蘇；血小板計數＜100×109/L；妊娠；細菌性心內膜炎；嚴重肝、腎功能不全；糖尿病出血性視網膜病變等。39肺血栓栓塞癥常用的溶栓藥物有尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）和重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)。溶栓方案與劑量：①尿激酶：負荷量44O0lU/kg，靜注10分鐘，隨后以2200IU/(kg·h)持續(xù)靜滴12小時，另可考慮2小時溶栓方案：按20000IU/kg劑量，持續(xù)靜滴2小時。②鏈激酶：負荷量250000IU，靜注30分鐘，隨后以100000IU/h持續(xù)靜滴24小時。③rt-PA：rt-PA50mg持續(xù)靜注2小時。40肺血栓栓塞癥用尿激酶或鏈激酶溶栓治療后，應每2~4小時測定一次凝血酶原時間(PT)或活化部分凝血活酶時間(APTT)，當其水平降至正常值的2倍時，即應啟動規(guī)范的肝素治療。41肺血栓栓塞癥抗凝治療

可以有效地防止血栓再形成和復發(fā)?？鼓幬镏饕衅胀ǜ嗡兀║FH）、低分子肝素(LMWH)和華法林。臨床疑診PTE時，即可開始使用UFH或LMWH進行抗凝治療。應用UFH/LMWH前應測定基礎APTT、PT及血常規(guī)（含血小板計數、血紅蛋白）；應注意是否存在抗凝的禁忌證，如活動性出血、凝血功能障礙、未予控制的嚴重高血壓等。42肺血栓栓塞癥肝素治療1.普通肝素的推薦用法予3000~5000IU或按80IU/kg靜注，繼之以18IU/（kg·h）持續(xù)靜滴。在開始治療后的最初24小時內每4~6小時測定APTT，根據APTT調整劑量，使APTT達到并維持于正常值的1.5~2.5倍。達穩(wěn)定治療水平后，改為每天測定APTT一次。肝素亦可用皮下注射方式給藥。一般先予靜注負荷量3000～5000IU，然后按250IU/kg劑量每12小時皮下注射一次。在使用UFH時，第1周每l～2天、第2周起每3～4天必須復查血小板計數一次。若出現血小板迅速或持續(xù)降低達30％以上，或血小板計數＜100×109/L，應停用UFH。43肺血栓栓塞癥2.低分子肝素的用法根據體重給藥，不需監(jiān)測APTT和調整劑量。

UFH或LMWH須至少應用5天，直到臨床情況平穩(wěn)。對大面積PTE或髂股靜脈血栓，UFH或LMWH須用至10天或更長。44肺血栓栓塞癥華法令治療在肝素開始應用后的第1~3天加用口服抗凝劑華法林，初始劑量為3.0~5.0mg。與肝素需至少重疊應用4~5天，當連續(xù)兩天測定的國際標準化比率（INR）達到2.5（2.0~3.0）時，或PT延長至正常值的1.5~2.5倍時，方可停止使用肝素。根據INR