麻醉工作中的臨床思維培訓(xùn)課件

麻醉工作中的臨床思維這是幾乎每天發(fā)生在工作中的情形老年病人，患有胃癌，需要行胃癌根治術(shù)。病人長(zhǎng)期患有高血壓病，口服降壓藥物外科醫(yī)生術(shù)前請(qǐng)心內(nèi)科和麻醉科會(huì)診我們會(huì)有什么樣的表現(xiàn)呢？2麻醉工作中的臨床思維心內(nèi)科會(huì)診意見(jiàn)……印象：胃癌，原發(fā)性高血壓…期意見(jiàn)……外科手術(shù)無(wú)絕對(duì)禁忌術(shù)中和術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)測(cè)術(shù)中注意控制補(bǔ)液量，避免液體過(guò)量和不足本科愿隨訪3麻醉工作中的臨床思維當(dāng)我們遇到問(wèn)題時(shí)，還能冷靜思考嗎？男性，可疑冠心病史。術(shù)前檢查陰性診斷為肺癌，行肺葉切除術(shù)全麻下手術(shù)，經(jīng)過(guò)順利，術(shù)中無(wú)任何異常術(shù)畢處理用新斯的明＋阿托品拮抗約5分鐘出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩，約40bpm，血壓正常立即給予異丙腎上腺素40、40、80g室顫，立即CPR4麻醉工作中的臨床思維治療經(jīng)過(guò)（con’t）復(fù)蘇成功，血壓較低用多巴胺，去甲腎上腺素等維持。此時(shí)心電圖正常6小時(shí)后出現(xiàn)前壁心肌梗死的心電圖表現(xiàn)心內(nèi)科行冠脈造影，發(fā)現(xiàn)冠脈堵塞，遂行PTCA+stent病人終于得救，痊愈出院疑問(wèn)：是心肌梗死導(dǎo)致病人心跳停止的嗎？5麻醉工作中的臨床思維病例1，病史簡(jiǎn)介患者女性，24歲，停經(jīng)6個(gè)月，雙下肢水腫1個(gè)月加劇4天伴少尿，擬診孕244/7周，外院診斷：妊高癥，先兆子癇，心衰。給予解痙利尿治療無(wú)效，于2003-12-4由外院轉(zhuǎn)入既往患者無(wú)高血壓史，無(wú)傳染病及藥物過(guò)敏史6麻醉工作中的臨床思維入院體檢全身浮腫++++，無(wú)頭暈、眼花和胸悶抽搐雙下肢和會(huì)陰部水腫HR164

bpm，律齊，BP190/110mmHg體溫39.3℃雙肺聽(tīng)診無(wú)干、濕羅音，RR20bpm眼底檢查：A:V=1:3，局部末梢1:4，小動(dòng)脈痙攣7麻醉工作中的臨床思維實(shí)驗(yàn)室檢查總蛋白：43g/L，白蛋白20g/L，ALP：230mmol/LWBC：20.9×109；中性粒細(xì)胞91.9%，尿蛋白++X線：肺紋理增粗，心衰表現(xiàn)，余（-）8麻醉工作中的臨床思維診斷和治療婦產(chǎn)科診斷：妊高癥，先兆子癇，低蛋白血癥，心衰可能處理：硫酸鎂4gIV，1g/hr；速尿20mgIV；白蛋白10g靜脈注射9麻醉工作中的臨床思維問(wèn)題一妊娠高血壓綜合征通過(guò)婦產(chǎn)科治療，預(yù)期將達(dá)到什么效果？10麻醉工作中的臨床思維妊娠高血壓綜合征輕度血壓輕度升高在孕20周后血壓開(kāi)始升高達(dá)130/90mmHg以上，或較原先血壓超過(guò)30/15mmHg水腫，每周體重增加超過(guò)0.5kg微量蛋白尿中度重度11麻醉工作中的臨床思維妊娠高血壓綜合征輕度中度血壓繼續(xù)升高，但不超過(guò)160/110mmHg，尿蛋白（+），或伴有水腫重度12麻醉工作中的臨床思維妊娠高血壓綜合征輕度中度重度BP>160/110mmHg，尿蛋白（++）~（+++），水腫程度不一先兆子癇：患者出現(xiàn)頭痛，眼花和惡心等自覺(jué)癥狀，行將發(fā)生抽搐子癇：進(jìn)而有抽搐發(fā)作，或伴有昏迷13麻醉工作中的臨床思維當(dāng)天20:30病人出現(xiàn)紫紺，SpO2最低到53%，血?dú)夥治鰌H：7.47，PaCO2：28.3mmHg，PaO2：53mmHg；HR：158次/分，BP：202/90mmHg，SpO283%，R：37次/分心內(nèi)科會(huì)診：急性心衰，給西地蘭0.2mg，硝酸甘油10mg加酚妥拉明10mg共250ml靜滴。經(jīng)處理20:35SpO2：96%；BP190/93mmHg14麻醉工作中的臨床思維12月5日BP：202/90mmHg，SpO283%；RR：37次/分；T38℃。WBC：10.2

109個(gè)/L西地蘭總量1.0mg婦產(chǎn)科和心內(nèi)科討論，決定終止妊娠15麻醉工作中的臨床思維問(wèn)題二針對(duì)妊高癥和急性心衰的治療為何難以奏效？16麻醉工作中的臨床思維病人進(jìn)入手術(shù)室準(zhǔn)備進(jìn)行剖腹取胎，體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)甲狀腺?gòu)浡阅[大Ⅲ度17麻醉工作中的臨床思維問(wèn)題三現(xiàn)在你是否已經(jīng)懷疑先前的診斷了？你有新的補(bǔ)充嗎？需要修改治療方案嗎？為什么？18麻醉工作中的臨床思維急查甲狀腺功能：T3：5.6nmol/L；T4：>320nmol/L；FT3：19.7pmol/L；FT4>100pmol/L；TSH<0.005IU；甲狀腺球蛋白：556.9ng/ml19麻醉工作中的臨床思維內(nèi)分泌內(nèi)科會(huì)診診斷：重癥甲亢治療丙基硫氧嘧啶200mgq8h×3天心得安10mgtid取消剖宮取胎手術(shù)20麻醉工作中的臨床思維12月6日HR106bpm，Bp170/70mmHg，T37.5℃，SpO2：93%，RR26bpm12月8日HR110~120bpm，Bp165/74mmHg，T：37.7℃，SpO293%，RR26bpm眼科會(huì)診：正常眼底復(fù)查甲狀腺功能T3：4.5nmol/L；T4：>320nmol/L；FT3：14.6pmol/L；FT4>96.6pmol/L

21麻醉工作中的臨床思維12月10日腹部水腫消失12月11日HR96bpm，Bp160/90mmHg，T36.8℃，RR20bpm12月18日HR82bpm，Bp156/85mmHg，T37.5℃復(fù)查甲狀腺功能T3：2.6nmol/L；T4：>196.3nmol/L；FT3：5.9pmol/L；FT4>34.5pmol/L；尿蛋白+++引產(chǎn)終止妊娠22麻醉工作中的臨床思維思考問(wèn)題（不討論）妊娠合并甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥會(huì)有哪些病理生理改變和主要并發(fā)癥？23麻醉工作中的臨床思維24麻醉工作中的臨床思維25麻醉工作中的臨床思維26麻醉工作中的臨床思維27麻醉工作中的臨床思維28麻醉工作中的臨床思維病例2患者李

，男，70歲入院診斷：直腸癌，擬行直腸癌根治術(shù)既往史中有慢支20余年，活動(dòng)后有胸悶氣促29麻醉工作中的臨床思維查體：患者須高枕臥位；體溫37.8℃，BP130/80mmHg，HR101bpm，呼吸22bpm；桶狀胸明顯；聽(tīng)診兩肺散布哮鳴音，右肺底可聞及細(xì)濕羅音。心律齊，未聞及雜音；雙下肢凹陷性水腫至膝關(guān)節(jié)水平30麻醉工作中的臨床思維肺功能檢查常規(guī)Spirometer檢查VC=1610mlVC%=48%RV=2315mlRV/TLC=59%MMV=36128mlMMV%=35%FEV1=840mlFEV1/FVC=55.9%DLCO=3.93ml/mmHg/mmDLCO%=50.6%31麻醉工作中的臨床思維血?dú)夥治鰌H=7.352PaCO2=53.2mmHgPaO2=53.0mmHgHCO3=29.6mmol/LBE=2.2mmol/L32麻醉工作中的臨床思維肺功能診斷

以阻塞為主的嚴(yán)重的混合性通氣功能障礙，通氣失代償，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大33麻醉工作中的臨床思維動(dòng)態(tài)心電圖及心超未發(fā)現(xiàn)明顯異常EF=65%34麻醉工作中的臨床思維術(shù)前準(zhǔn)備延期手術(shù)控制肺部感染氣道解痙口服舒氟美，安可來(lái)，沐舒坦氣道噴霧喘樂(lè)寧，愛(ài)喘樂(lè)，必可酮濕化氣道改善心功能口服地高辛，雙克、安體舒通35麻醉工作中的臨床思維激勵(lì)型肺量?jī)x訓(xùn)練體能訓(xùn)練，癥狀自限的登樓運(yùn)動(dòng)，要求最好一次最好能登4個(gè)樓層以上適應(yīng)性NPPV訓(xùn)練，采用PSV模式（壓力支持15cmH2O），正壓面罩通氣。持續(xù)低流量氧療36麻醉工作中的臨床思維37麻醉工作中的臨床思維兩周后隨訪患者自覺(jué)癥狀明顯改善，可平臥，體溫正常，聽(tīng)診兩肺，未聞及哮鳴音和濕羅音。雙下肢水腫消退38麻醉工作中的臨床思維復(fù)查血?dú)夥治龊瓦\(yùn)動(dòng)試驗(yàn)復(fù)查血?dú)鈖H=7.38PaCO2=47.7mmHgPaO2=61mmHgHCO3=28.5mmol/LBE=2.5mmol/L登樓試驗(yàn)：患者在90秒內(nèi)不間斷登上4個(gè)樓層，SpO2由90%降至84%運(yùn)動(dòng)前PaCO247.7mmHg，運(yùn)動(dòng)后PaCO252mmHg39麻醉工作中的臨床思維綜合意見(jiàn)經(jīng)過(guò)抗感染治療，患者一般情況得到改善，尤其是心功代償良好。運(yùn)動(dòng)耐量提示患者可以耐受中下腹部手術(shù)登樓試驗(yàn)提示患者在高應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)呼吸衰竭的可能性極大。術(shù)后須機(jī)械通氣支持治療40麻醉工作中的臨床思維手術(shù)（Dixon’s術(shù)）在硬膜外復(fù)合全麻進(jìn)行術(shù)后拔除氣管導(dǎo)管送入SICU術(shù)后當(dāng)天即開(kāi)始進(jìn)行無(wú)創(chuàng)面罩正壓通氣正壓通氣每日8-12小時(shí)，間隔2小時(shí)交替進(jìn)行，晚間持續(xù)NPPV。次日清晨隨訪血?dú)?1麻醉工作中的臨床思維逐漸減少NPPV支持時(shí)間直至不用NPPV支持時(shí)PaCO2穩(wěn)定在50mmHg左右加強(qiáng)氣道濕化和排痰治療加強(qiáng)氣道解痙治療術(shù)后第4日即鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)SICU治療10日后回普通病房42麻醉工作中的臨床思維術(shù)后（天）12345pH7.3047.3817.3607.2917.352PaCO258.952.550.859.650.2PaO264827678100HCO329.231.1262929.443麻醉工作中的臨床思維病例3黃××，男68歲反復(fù)咳嗽咳痰，痰中帶血CT提示右下肺MT平素有慢支、肺氣腫病史活動(dòng)量可，登5樓無(wú)氣促44麻醉工作中的臨床思維45麻醉工作中的臨床思維術(shù)前肺功能檢查結(jié)果VC3750mlVC%88%RV3450mlRV/TLC47%Vmax3.8L/sDLCO%76%MVV78498mlMMV%65%FEV12240mlFEV1/FVC63%pH7.430PaCO240.4PaO281HCO3－

27.246麻醉工作中的臨床思維根據(jù)肺功能報(bào)告可以獲得的結(jié)論輕度阻塞性通氣障礙右下肺根治術(shù)可以勝任47麻醉工作中的臨床思維48麻醉工作中的臨床思維他需要安裝臨時(shí)起搏器嗎？49麻醉工作中的臨床思維心內(nèi)科會(huì)診（8月21日）建議行Hotter檢查，以排除惡性心律失常Hotter檢查結(jié)果基礎(chǔ)心律為竇性，最高102bpm，最慢45bpm單個(gè)房早7次單個(gè)室早2178次，平均91次/hr（1.5次/min）長(zhǎng)R-R間期11次，1.5~2.1s，其中>2s共5次，一次阻滯性房早，4次為Ⅱ度Ⅰ型AVB未見(jiàn)缺血性ST-T改變51麻醉工作中的臨床思維心內(nèi)科建議超聲心動(dòng)圖檢查（8月27日）靜息狀態(tài)下未見(jiàn)異常心內(nèi)科建議安裝臨時(shí)起搏器9月1日上午安裝臨時(shí)起搏器中午行LC術(shù)傍晚拔除臨時(shí)起搏器手術(shù)過(guò)程順利，麻醉時(shí)間40分鐘，術(shù)中關(guān)閉起搏器。9月1日全天未見(jiàn)室性早搏52麻醉工作中的臨床思維病例2男性病人，76歲。因胃癌擬行胃癌根治術(shù)。患者既往體健，無(wú)心臟病史，有高血壓病史，服用復(fù)方降壓片后血壓控制良好術(shù)前ECG檢查：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯伴左前分支傳導(dǎo)阻滯外科請(qǐng)心內(nèi)科和麻醉科會(huì)診您有什么建議？53麻醉工作中的臨床思維植入起搏器指征完全性房室傳導(dǎo)阻滯心動(dòng)過(guò)緩伴有癥狀充血性心衰心律失常需藥物治療停搏期≥3.0秒或基本節(jié)律＜40bmpⅡ度AVB有癥狀，心動(dòng)過(guò)緩雙束支傳導(dǎo)阻滯，有癥狀的心動(dòng)過(guò)緩以及間隙或完全房室傳導(dǎo)阻滯雙束支傳導(dǎo)阻滯，有癥狀伴間隙Ⅱ度Ⅱ型AVB竇房結(jié)功能不全，心動(dòng)過(guò)緩已引起癥狀急性心肌梗塞后，持續(xù)性Ⅱ度AVB或完全性傳導(dǎo)阻滯54麻醉工作中的臨床思維雙束支傳導(dǎo)阻滯術(shù)前是否需要裝起搏器？術(shù)前無(wú)任何癥狀，房室結(jié)功能良好，麻醉期間極少CAVB，因此，不必安裝起搏器。我們的資料及綜合8篇文獻(xiàn)（339例）慢性雙束支傳導(dǎo)阻滯病人，僅一例圍手術(shù)期發(fā)展成CAVB，出現(xiàn)在氣管插管時(shí)，且為一過(guò)性55麻醉工作中的臨床思維病例3---病史患者女性，80歲，71.5kg，體檢發(fā)現(xiàn)乳房腫塊，入院治療高血壓、糖尿病史多年，服硝苯地平和消心痛。血壓控制在140~150/80~90mmHg，服達(dá)美康后血糖控制近正常范圍。四年前因“竇緩”行起搏器植入胸片示心影增大血?dú)夥治鰌H7.369,PaO279mmHg,PaCO238.2mmHg,BE-0.3術(shù)前請(qǐng)麻醉科和心內(nèi)科會(huì)診56麻醉工作中的臨床思維病例3---病史，心內(nèi)科會(huì)診意見(jiàn)

心內(nèi)科會(huì)診冠心病，Ⅲ房室傳導(dǎo)阻滯，高血壓病，糖尿病型，永久起搏器，起搏心律，心率63bpm意見(jiàn)患者起搏器依賴型（自身心率約30~40bpm），故術(shù)中、術(shù)后不能影響起搏器正常工作，建議禁用或慎用電刀患者年齡較大，心血管危險(xiǎn)因素多，心影大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，須向家屬交待57麻醉工作中的臨床思維病例3---病史，麻醉科會(huì)診意見(jiàn)麻醉科會(huì)診登三樓無(wú)氣急，無(wú)下肢水腫，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難體檢神清、合作，血壓140/85mmHg，心率68bpm，律齊，兩肺呼吸音清意見(jiàn)根據(jù)病史、體檢認(rèn)為ASAⅢ級(jí)，心功能Ⅱ級(jí)，行乳癌根治術(shù)無(wú)麻醉禁忌術(shù)中、術(shù)后維持血流動(dòng)力平穩(wěn)。術(shù)中監(jiān)測(cè)血壓、心率、氧飽和度和血糖，預(yù)防低血壓58麻醉工作中的臨床思維問(wèn)題你認(rèn)為麻醉科的會(huì)診意見(jiàn)得當(dāng)嗎？我們應(yīng)當(dāng)如何會(huì)診這樣病人如何管理好起搏器術(shù)中能使用電刀和電凝嗎？……59麻醉工作中的臨床思維安裝起搏器后的病人應(yīng)當(dāng)如何處理安裝起搏器病人的評(píng)估和處理程序1.了解原發(fā)疾病