鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物治療

關于鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物治療目錄定義&意義適應癥IDDS植入手術IDDS藥物應用IDDS并發(fā)癥可能第2頁,共35頁，2024年2月25日，星期天一定義和分類鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛椎管內(nèi)可植入式藥物輸注系統(tǒng)IDDS植入術是指將導管或和藥物輸注泵/輸注港分別置入患者椎管內(nèi)和皮下，通過IDDS系統(tǒng)將藥物輸注到患者椎管內(nèi)，作用于脊髓相應的位點，阻斷疼痛等信號通過脊髓向大腦傳遞，從而達到控制疼痛等的目的。分類導管皮下隧道導管皮下隧道導管+port全植入式第3頁,共35頁，2024年2月25日，星期天鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛裝置可植入藥泵可植入輸注港第4頁,共35頁，2024年2月25日，星期天阿片類藥物-控緩釋劑型-即釋劑型

+NSAIDs

+

輔助用藥一線藥物二線藥物或者是疼痛沒有得到控制難治性疼痛鞘內(nèi)/硬膜外阿片類藥物±可樂定±局部麻醉劑選擇性的神經(jīng)阻滯神經(jīng)損毀術氯胺酮

TotalSedation對乙酰氨基酚阿司匹林/NSAIDs±輔助用藥WHO三階梯的更新

FinePG.AnesthAnalg2005;100:183-188.第5頁,共35頁，2024年2月25日，星期天鞘內(nèi)阿片類藥物作用方式阿片類藥腦脊液

脊髓背角阿片受體大腦阿片受體鎮(zhèn)痛第6頁,共35頁，2024年2月25日，星期天硬膜外藥物輸注系統(tǒng)嗎啡不同給藥途徑比較第7頁,共35頁，2024年2月25日，星期天鞘內(nèi)藥物輸注的優(yōu)勢治療常規(guī)鎮(zhèn)痛療法所無法減輕的病痛

可降低口服阿片類藥物的副作用，例如惡心，嘔吐，鎮(zhèn)靜，以及便秘可減少或避免口服鎮(zhèn)痛劑增強日常生活能力對脊髓電刺激治療無效的患者可有效鎮(zhèn)痛LamerTJ:MayoClinProc.May1994;69(5):473-80.PaiceJA.Intraspinalmorphineforchronicpain:aretrospective,multicenterstudy.JPainSymptomManage.1996;11:71-80.

第8頁,共35頁，2024年2月25日，星期天二、適應癥癌痛經(jīng)三階梯治療疼痛控制不佳的晚期惡性腫瘤患者尤其是難治性頑固性疼痛。脊柱轉移、神經(jīng)壓迫、內(nèi)臟痛、癌性疼痛綜合征）非癌痛帶狀皰疹或帶狀皰疹后遺痛骨質(zhì)疏松痛其他頑固性非癌痛（FBSS、CRPS）其他應用顱高壓、鞘內(nèi)化療、康復訓練植入式藥泵第9頁,共35頁，2024年2月25日，星期天三、鞘內(nèi)植入通道及患者自控鎮(zhèn)痛泵

的維護與管理流程適應征手術知情同意書患者準備物品藥品準備PCA設定傷口護理患者評估藥物選擇與計算藥物配方并發(fā)癥處理其他準備傷口維護自我評估PCA泵示教健康教育更換蝶形針更換藥盒自我觀察PCA鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛知情同意書疼痛評估耗材更換遠程維護第10頁,共35頁，2024年2月25日，星期天1.患者準備：①血常規(guī)、凝血機制無異常；②脊柱MRI檢查：穿刺部位無腫瘤侵犯或椎體及附件破壞導致穿刺受限，椎管內(nèi)無占位性病變，腦脊液回流通暢。③術前告知患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及副作用，簽署《特殊治療知情同意書》、《特殊耗材使用知情同意書》、《鎮(zhèn)痛裝置使用知情同意書》2)IDDS植入技術術前準備第11頁,共35頁，2024年2月25日，星期天術前準備：2.測試試驗：對植入IDDS系統(tǒng)的患者植入前應常規(guī)行鞘內(nèi)嗎啡測試，常用鞘內(nèi)單次注射法，具體方法為：無菌治療室內(nèi)，常規(guī)蛛網(wǎng)膜下腔22G細針穿刺，穿刺成功可見見腦脊液從針尾滴出，一次性注入嗎啡注射劑。未曾使用阿片類藥物患者一般注入0.2-0.5mg，正在使用強阿片類藥物的患者可一次注入24小時口服計量的400-600分之一的劑量。2)IDDS植入技術術前準備第12頁,共35頁，2024年2月25日，星期天關于植入前測試在癌痛患者不強調(diào)此專家共識第一次認為以下患者可以考慮不做植入前測試：考慮到患者的社會經(jīng)濟因素；患者因終末性疾病如癌癥而時間緊迫。而對于一些慢性非惡性疼痛患者，如癱瘓、腦中風者，術前測試是沒有必要或和有害的。對于晚期癌痛，專家共識強調(diào)在晚期癌痛患者植入前測試是不必要的，也是達不到預期目的的。第13頁,共35頁，2024年2月25日，星期天測試流程第14頁,共35頁，2024年2月25日，星期天表4建議用于鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛測試的藥物和劑量第15頁,共35頁，2024年2月25日，星期天

患者選擇原則的更新對于慢性非癌痛患者常常伴隨著情緒、飲食、睡眠、個性等等方面的改變和失調(diào)。在決定是否IDDS永久植入時需要實現(xiàn)評估患者的心理和精神狀態(tài)。同時需要評估患者對測試和IDDS鎮(zhèn)痛的期望值、患者是否具有穩(wěn)定的精神狀態(tài)、社會支持網(wǎng)絡等。第16頁,共35頁，2024年2月25日，星期天對于癌痛患者，專家共識認為精神心理評估可能不必要因為有效鎮(zhèn)痛后能明顯改善患者精神狀態(tài)。同時，以往認為只有預期壽命大于3個月的患者才考慮IDDS植入。最近文獻認為有效鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛后晚期癌痛的患者壽命會得到不同程度的延長，因此，除了預期數(shù)天的晚期癌痛患者，其余患者均可以考慮植入IDDS，但也需權衡考慮外科手術風險、感染風險和鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛管理風險等因素。第17頁,共35頁，2024年2月25日，星期天3.手術準備：鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)植入術應在萬級以上非污染手術室進行。導管植入須有C型臂X光機或DSA引導。4.裝置準備：原則上，IDDS的植入應有備份裝置，放置因裝置故障導致手術中斷或停止。2)IDDS植入技術術前準備第18頁,共35頁，2024年2月25日，星期天3)手術操作1、常規(guī)鞘內(nèi)植入手術室安排。病人側臥位，C型臂前后位腹部放射影象；第19頁,共35頁，2024年2月25日，星期天Pr?sentationstitel2、常規(guī)L2/3或L3/4腰穿，腦脊液自由流出，特殊情況高位穿刺3)手術操作第20頁,共35頁，2024年2月25日，星期天蛛網(wǎng)膜下腔穿刺：

建議采用一種較淺的旁正中位斜穿方法。皮膚進入點應與椎弓根平行，距正中線約1-2cm，在目標椎板間隙之下約1-1.5脊突水平。3)手術操作第21頁,共35頁，2024年2月25日，星期天Pr?sentationstitel3、放射影象引導下置入鞘內(nèi)導管；3)手術操作第22頁,共35頁，2024年2月25日，星期天蛛網(wǎng)膜下腔置管：

應根據(jù)患者疼痛部位或引起疼痛的病變部位來決定導管頂端的位置。3)手術操作第23頁,共35頁，2024年2月25日，星期天皮下隧道與皮下囊袋：在手術前識別和標記的PUMP位點準備皮下囊袋。埋入深度不得超過2.5cm，否側會影響體外程控；囊袋定位應遠離：上髂嵴、胸廓、腰帶線等，盡量減少患者不適，同時避免與當前或將來的手術位點或輻射治療位點沖突。要在輸注泵位點導入足夠長的導管，使在輸注泵后有完整的1-2個導管圈。IDDS植入技術第24頁,共35頁，2024年2月25日，星期天3)手術操作第25頁,共35頁，2024年2月25日，星期天泵的中心儲藥器隔膜面朝上縫合固定不少于三個點3)手術操作

第26頁,共35頁，2024年2月25日，星期天Pr?sentationstitel5、腹壁切口，鈍性分離，制作泵體囊袋；3)手術操作第27頁,共35頁，2024年2月25日，星期天Pr?sentationstitel6、皮下隧道，連接導管及泵體；3)手術操作第28頁,共35頁，2024年2月25日，星期天4)藥物選擇：2012版本專家共識第一次根據(jù)慢性疼痛的不同病因制定了不同的鞘內(nèi)藥物推薦方案，傷害性疼痛神經(jīng)病理性疼痛混合性疼痛同時此推薦方案第一次將齊考諾肽作為各類慢性疼痛鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛的一線藥物。第29頁,共35頁，2024年2月25日，星期天表12012PACC共識關于神經(jīng)病理性疼痛鞘內(nèi)治療的推薦方案

注：嗎啡和齊考諾肽是美國FDA批準可用于鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛的藥物。嗎啡+布比卡因推薦為一線治療復合藥物是基于大量的臨床應用和明確的安全性。第30頁,共35頁，2024年2月25日，星期天表22012PACC共識關于傷害性疼痛鞘內(nèi)治療的推薦方案第31頁,共35頁，2024年2月25日，星期天2）關于藥物初始劑量，最大劑量和濃度第32頁,共35頁，2024年2月25日，星期天6)關于并發(fā)癥藥物相關并發(fā)癥：第33頁,共35頁，2024年2月25日，星期天6)關于并發(fā)癥混合用藥可能帶來的并發(fā)癥：鞘內(nèi)用藥和鞘內(nèi)聯(lián)合用藥應嚴格遵循相關法律、藥典、和說明書的規(guī)定，無菌不含防腐劑或賦形劑，藥物PH值或滲透壓接近腦脊液生理值。鞘內(nèi)聯(lián)合用藥藥物之間應不