食管心房調(diào)搏

關(guān)于食管心房調(diào)搏一、概述

經(jīng)食管心房調(diào)搏(TEAP)是經(jīng)食管電極對(duì)心臟進(jìn)行心外起搏,主要用于測(cè)定竇房結(jié)功能及診斷和鑒別診斷室上性心動(dòng)過速(SVT)。具有無創(chuàng)、安全、不需X光透視、操作方便、無需嚴(yán)格消毒、無需昂貴設(shè)備和重復(fù)性好等特點(diǎn),已為國內(nèi)外廣泛采用第2頁,共46頁，2024年2月25日，星期天同濟(jì)醫(yī)院1986-1999.11TEAP情況病種 年份 86 8788899091 92939495 96979899總計(jì) 懷疑SVT7 1588 11411413218615316419519616179191 1900 懷疑SSS 607563 71976142 3739 45 5446692 第3頁,共46頁，2024年2月25日，星期天二、TEAP所需設(shè)備刺激儀有較完整的程控功能:S1S1S1S2S1S2S3RS2PS2頻率連續(xù)可調(diào)具有P波或R波同步功能脈沖輸出電壓:食道0-50V,心內(nèi)0-8V脈寬:食道5-10ms,心內(nèi)2ms導(dǎo)管電極：食道電極的起搏閾值與電極面積和間距有關(guān),通常呈負(fù)相關(guān)。6F和7F雙極和多極起搏導(dǎo)管,目前多采用4-6極導(dǎo)管,電極間距1-3cm,電極寬度5mm。記錄儀：?jiǎn)螌?dǎo)、三導(dǎo)或多導(dǎo)ECG儀同步記錄。操作方法導(dǎo)管電極先用1:20戊二醛或75%的乙醇浸泡30分鐘,再用生理鹽水沖洗,最后涂無菌液體石蠟。病人取臥位,以1%的地卡因作咽后壁噴霧麻醉,電極前端略彎一弧度,自鼻孔隨吞咽動(dòng)作緩慢插入食道。導(dǎo)管插入深度根據(jù)病人身高確定即身高(cm)/10+20,一般為34-40cm;或以病人的耳劍間距(耳垂至劍突基底部)加8cm為實(shí)際插管深度,后者方便實(shí)用,1次成功率達(dá)95%以上。插管后記錄導(dǎo)管各極的單極ECG,以P波呈正負(fù)雙向且振幅最大,QRS波呈QR型處的兩相鄰電極為最佳起搏電極,然后固定電極導(dǎo)管。將導(dǎo)管輸出端與刺激儀相連,用ECG儀監(jiān)護(hù)和記錄,以快于受檢者自身心率10-15次/min的頻率刺激,逐漸增加輸出電壓,直至起搏刺激能穩(wěn)定奪獲心房即為起搏閾值,起搏電壓閾值因人而異,一般為15-25V。以高于閾值電壓2-3V為起搏刺激電壓,根據(jù)病人的實(shí)際情況采用不同的刺激方案。第4頁,共46頁，2024年2月25日，星期天三、檢查步驟檢查前準(zhǔn)備病人應(yīng)停用可能會(huì)影響結(jié)果的藥物至少5個(gè)半衰期。向病人及其家屬說明該檢查的必要性、安全性和大致操作過程及可能出現(xiàn)的不適反應(yīng)。檢查ECG儀、刺激儀和電極導(dǎo)管是否正常。備好除顫器、搶救藥品及氧氣。操作方法導(dǎo)管電極先用1:20戊二醛或75%的乙醇浸泡30分鐘,再用生理鹽水沖洗,最后涂無菌液體石蠟。第5頁,共46頁，2024年2月25日，星期天-病人取臥位,以1%的地卡因作咽后壁噴霧麻醉,電極前端略彎一弧度,自鼻孔隨吞咽動(dòng)作緩慢插入食道。導(dǎo)管插入深度根據(jù)病人身高確定即身高cm/10+20,一般為34-40cm;或以病人的耳劍間距(耳垂至劍突基底部)加8cm為實(shí)際插管深度,后者方便實(shí)用,1次成功率達(dá)95%以上。-插管后記錄導(dǎo)管各極的單極ECG,以P波呈正負(fù)雙向且振幅最大,QRS波呈QR型處的兩相鄰電極為最佳起搏電極,然后固定電極導(dǎo)管。-將導(dǎo)管輸出端與刺激儀相連,用ECG儀監(jiān)護(hù)和記錄,以快于受檢者自身心率10-15次/min的頻率刺激,逐漸增加輸出電壓,直至起搏刺激能穩(wěn)定奪獲心房即為起搏閾值,起搏電壓閾值因人而異,一般為15-25V。以高于閾值電壓2-3V為起搏刺激電壓,根據(jù)病人的實(shí)際情況采用不同的刺激方案。第6頁,共46頁，2024年2月25日，星期天四、起搏刺激方法非程控刺激法:S1S1刺激法,單純用S1作連續(xù)或短陣刺激。分級(jí)遞增刺激:以快于受檢者自身心率10-20次/分鐘的頻率起搏,然后每級(jí)遞增10次/分鐘,每級(jí)持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒,最快起搏頻率根據(jù)檢查目的而定。該方法用于測(cè)定竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間(SNRT),房室傳導(dǎo)文氏點(diǎn)和2:1阻滯點(diǎn),檢測(cè)可疑預(yù)激,進(jìn)行心臟負(fù)荷實(shí)驗(yàn)。連續(xù)變頻刺激:從較低頻率開始起搏,連續(xù)增加到所需刺激頻率,多用于測(cè)定房室傳導(dǎo)文氏點(diǎn)和2:1阻滯點(diǎn),誘發(fā)和終止PSVT。超速刺激:以高于心動(dòng)過速心率的頻率連續(xù)刺激幾秒至數(shù)十秒,用于終止PSVT和AF。猝發(fā)刺激:突然以200-300次/分鐘的頻率刺激心房,每次發(fā)放3-5個(gè)刺激,如無效可重復(fù)幾次,用于終止PSVT。第7頁,共46頁，2024年2月25日，星期天程控刺激法:在受檢者自身心律或S1S1起搏心律基礎(chǔ)上引進(jìn)一個(gè)(S2)或多個(gè)(S2S3)期前刺激,進(jìn)行程序掃描。S1S2間距逐次增加5-10ms為正掃,相反為反掃,通常用反掃,遞增和遞減的ms數(shù)為步長(zhǎng)。-S1S2刺激:先給4-8個(gè)S1S1刺激,再加上一個(gè)S2期前刺激。S1S2刺激多用于測(cè)定不應(yīng)期、誘發(fā)折返性心動(dòng)過速并測(cè)定其誘發(fā)窗口、檢測(cè)雙徑現(xiàn)象和裂隙現(xiàn)象。-PS2或RS2刺激:以自身竇性或心動(dòng)過速的P波或R波為基礎(chǔ)周期,感知P波或R波后發(fā)出一個(gè)S2期前刺激,PS2或RS2可以是正掃也可以是反掃。-S2S3和S2S3S4刺激:在S2基礎(chǔ)上再加發(fā)一個(gè)更為提前的S3、S4期前刺激,即為S2S3或S2S3S4。S1S1間期、S1S2間期、S2S3間期、S3S4間期和步長(zhǎng)應(yīng)依次設(shè)定,通常S1S1>S1S2>S2S3>S3S4,一般僅最后一個(gè)期前刺激進(jìn)行掃描,其它期前刺激聯(lián)律間期固定不變。S2S3和S2S3S4可增加誘發(fā)和終止心動(dòng)過速的成功率。第8頁,共46頁，2024年2月25日，星期天五、臨床應(yīng)用(一）評(píng)價(jià)竇房結(jié)功能1．SNRT（1）原理:以明顯高于自身竇性節(jié)律的頻率快速起搏心房,超速抑制竇房結(jié),當(dāng)快速起搏突然停止時(shí),正常的竇房結(jié)能較快地從抑制中溫醒過來,恢復(fù)起搏。若竇房結(jié)功能不正常,則需較長(zhǎng)的時(shí)間才能恢復(fù)起搏。（2）方法:采用分級(jí)遞增刺激,以每分鐘90、110、130、150次的頻率分別起搏心房1分鐘,間歇2分鐘,選擇P波最明顯的II或V1導(dǎo)聯(lián)于起搏結(jié)束前5-10秒開始記錄至停止起搏后10個(gè)心動(dòng)周期。從最后一個(gè)起搏脈沖信號(hào)到第一個(gè)恢復(fù)的竇性P波起點(diǎn)的時(shí)距即為SNRT,不同起搏頻率時(shí)取最長(zhǎng)者。第9頁,共46頁，2024年2月25日，星期天（3）結(jié)果判斷:①正常值為<1600ms;如>1600ms,應(yīng)考慮為竇房結(jié)功能不全;如>2000ms則具有肯定性診斷意義。②校正SNRT(CSNRT):消除基本心動(dòng)周期對(duì)SNRT的影響。CSNRT=SNRT-(A1-A1)(A1-A1為正常竇性周期)。正常值為450-550ms。CSNRT現(xiàn)應(yīng)用較少。③停止起搏后,如果首先恢復(fù)的是交界性逸搏或逸搏心律,則只能測(cè)定交界區(qū)恢復(fù)時(shí)間(SJRT)。SJRT較SNRT更有意義。④繼發(fā)性抑制:調(diào)搏停止竇房結(jié)復(fù)律后,在隨后的10個(gè)心動(dòng)周期中有某一心動(dòng)周期突然延長(zhǎng)。判斷標(biāo)準(zhǔn)同SNRT。⑤阿托品2mg和心得安5mg混合液在3分鐘內(nèi)靜脈注射完畢,然后重復(fù)前述刺激測(cè)SNRT并與用藥前比較。如果用藥后SNRT較用藥前短,常提示迷走神經(jīng)張力占優(yōu)勢(shì);如果用藥前SNRT延長(zhǎng),而用藥后正常,說明SNRT延長(zhǎng)系迷走神經(jīng)張力增高所致而非竇房結(jié)功能不全。用藥后的SNRT更有診斷意義。第10頁,共46頁，2024年2月25日，星期天2．固有心率測(cè)定（1）原理:心律受自主神經(jīng)的調(diào)節(jié)和影響,應(yīng)用阿托品和心得安能暫時(shí)阻斷這一作用而呈現(xiàn)心臟自身的固有節(jié)律。（2）方法:阿托品2mg和心得安5mg混合液在3分鐘內(nèi)靜脈注射完畢,分別記錄注射后即刻、1、3、5、7、9、10分鐘ECG并測(cè)量心率,一般取5-10分鐘內(nèi)穩(wěn)定心率作為實(shí)測(cè)固有心率。（3）判斷標(biāo)準(zhǔn):正?！?0次/分鐘。<80次/分鐘常提示竇房結(jié)功能低下。第11頁,共46頁，2024年2月25日，星期天3．竇房傳導(dǎo)時(shí)間(SACT)

用連續(xù)刺激或適時(shí)的心房早搏刺激奪獲心房但又不抑制竇房結(jié),當(dāng)刺激停止時(shí),竇房結(jié)能重新安排并發(fā)出竇性激動(dòng),并形成一個(gè)不完全代償期。這一不完全代償期包括激動(dòng)由心房逆?zhèn)鞯礁]房結(jié)、基本心動(dòng)周期及激動(dòng)由竇房結(jié)下傳到心房的時(shí)限之和。假定激動(dòng)在竇房結(jié)和心房之間正傳和逆?zhèn)鞯乃俣认嗟?以不完全代償期減去基本心動(dòng)周期除以2即為SACT。SACT正常值<120ms,如>120ms為延長(zhǎng),>200ms為明顯延長(zhǎng)。SACT測(cè)算誤差較大,重復(fù)性較差,診斷價(jià)值不如SNRT,已基本上不用。

第12頁,共46頁，2024年2月25日，星期天（二）PSVT的鑒別診斷1.房室結(jié)雙徑路(DAVNP)的判斷:房室結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)可縱向分離為功能性的快徑路（β徑路傳導(dǎo)速度快（A－H短），但不應(yīng)期較長(zhǎng)）和慢徑路（α徑路傳導(dǎo)速度慢（A－H長(zhǎng)），不應(yīng)期短）。心房期前程序S1S2刺激時(shí)，當(dāng)心房期前刺激的配對(duì)間（A1A2）較長(zhǎng)時(shí)，快慢徑皆能應(yīng)激，由于快徑路傳導(dǎo)速度快優(yōu)先下傳至心室，慢徑路的傳導(dǎo)速度慢，遇快徑路的激動(dòng)干擾而不能下傳，此時(shí)A－H間期反映快徑的傳導(dǎo)時(shí)間。當(dāng)心房期前的配對(duì)間期縮短到某一臨界值，達(dá)到快徑路的不應(yīng)期，激動(dòng)不能經(jīng)快徑路下傳，但此時(shí)慢徑路仍能應(yīng)激，故激動(dòng)從慢徑路下傳，AH間期明顯延長(zhǎng)，S2R2或A2H2跳躍延長(zhǎng)≥60ms,提示存在DAVNP;S2R2呈現(xiàn)多次跳躍延長(zhǎng)時(shí),提示存在房室結(jié)多徑路。

第13頁,共46頁，2024年2月25日，星期天2.房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速(AVNRT):SVT時(shí)RP'≤70ms<P'R,同步記錄食道導(dǎo)聯(lián)(E,代表左房)和V1導(dǎo)聯(lián)(代表右房)ECG,P'幾乎同時(shí)出現(xiàn),常提示為AVNRT。S1S2刺激出現(xiàn)S2R2跳躍性延長(zhǎng)后誘發(fā)SVT更支持AVNRT,但也有相當(dāng)一部分AVNRT無明顯DAVNP。此時(shí)激動(dòng)經(jīng)慢徑路下傳,快徑路逆?zhèn)?稱為慢-快型AVNRT,較常見。少見類型慢-慢型和快-慢型AVNRT較易誤診和漏診。第14頁,共46頁，2024年2月25日，星期天3.有關(guān)房室旁道(AP)的檢查

可疑AP的判斷:WPW時(shí),有時(shí)體表ECG上預(yù)激波不明顯,TEAP?？墒诡A(yù)激波更清楚,甚至呈全預(yù)激圖形,有利于AP的判斷和定位。測(cè)定AP不應(yīng)期:行S1S2刺激,R2突然由寬變窄或未下傳,此時(shí)S1S2即為AP不應(yīng)期。如果AP不應(yīng)期<280ms,此時(shí)快速心房率可通過AP下傳引起較快的心室率,易誘發(fā)室顫,因此稱之為高危AP,是射頻電流導(dǎo)管消融(RFCA)的絕對(duì)適應(yīng)證。房室折返性心動(dòng)過速(AVRT):SVT時(shí)100ms≤RP'<P'R,同步記錄食道和V1導(dǎo)聯(lián)ECG,P'不同步支持AVRT。如果P'V1早于P'E,常提示為右側(cè)AP;相反常提示為左側(cè)AP。此時(shí)激動(dòng)經(jīng)AVN下傳,AP逆?zhèn)?稱為順向型AVRT,顯性和隱匿性AP均可發(fā)生。RP'介于70-100ms時(shí),AVRT和AVNRT均有可能。第15頁,共46頁，2024年2月25日，星期天4.房性和竇房折返性心動(dòng)過速

RP'>P'R常提示為房性和竇房折返性心動(dòng)過速,而RP'<P'R常提示為AVRT和AVNRT。另外,房性和竇房折返性心動(dòng)過速及AVNRT可伴有房室傳導(dǎo)阻滯(AVB),而房室AP引起的AVRT則不可能存在AVB。第16頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

本院近14年來約2000例疑為SVT者,經(jīng)TEAP診斷為AVRT和AVNRT者1600余例,使部分病人避免了不必要的心內(nèi)電生理檢查。TEAP對(duì)于RFCA術(shù)病例的篩選起重要作用。同濟(jì)醫(yī)院1993-1999.11共有310例病人行RFCA,其中隱匿性房室AP并AVRT137例,AVNRT100例,RFCA前均在本院行TEAP檢查,137例AVRT中有2例經(jīng)TEAP診斷為AVNRT,均為前間隔AP;100例AVNRT中7例經(jīng)TEAP診斷為AVRT,其中5例為慢-慢型AVNRT,2例為快-慢型AVNRT。

第17頁,共46頁，2024年2月25日，星期天(三)房室結(jié)傳導(dǎo)功能的評(píng)價(jià)

采用分級(jí)遞增刺激,直至房室結(jié)呈文氏下傳所需的最低頻率即為文氏點(diǎn)。通常≥130次/分鐘;如<130次/分鐘,常提示房室結(jié)功能低下,此時(shí)不適合安裝AAI起搏器。SSS患者如無明顯的房性心律失常,準(zhǔn)備安裝AAI起搏器前應(yīng)行TEAP測(cè)定房室傳導(dǎo)文氏點(diǎn),以了解是否合適。第18頁,共46頁，2024年2月25日，星期天(四)防治PSVT的藥物篩選

TEAP可以測(cè)定房室結(jié)和AP不應(yīng)期,并可誘發(fā)SVT。因此應(yīng)用影響房室結(jié)和AP不應(yīng)期或傳導(dǎo)的藥物進(jìn)行實(shí)驗(yàn),可找到合適的藥物進(jìn)行預(yù)防和治療。第19頁,共46頁，2024年2月25日，星期天(五)終止PSVT的發(fā)作

某些PSVT發(fā)作頻繁,多種藥物不能有效防治,RFCA前可采用TEAP終止。常采用超速刺激法和猝發(fā)刺激法。第20頁,共46頁，2024年2月25日，星期天(六)寬QRS波心動(dòng)過速的鑒別診斷

寬QRS波包括VT、SVT伴差傳、SVT伴束支傳導(dǎo)阻滯和反向型AVRT。關(guān)鍵是處別P波與QRS波的關(guān)系,心動(dòng)過速時(shí)普通ECG通常難以看清P或P'波,而食道ECG上P或P'波很清楚。P波與QRS波無固定關(guān)系,呈室房分離,肯定是VT,另外VT時(shí)超速起搏奪獲心室的QRS波形態(tài)與心動(dòng)過速的QRS波不同;SVT時(shí)情況剛好相反。VT極少數(shù)情況下也可出現(xiàn)1:1室房逆?zhèn)?此時(shí)須結(jié)合臨床及心內(nèi)電生理情況來判斷;少數(shù)AVNRT也可出現(xiàn)心室率快于心房率,但通常呈2:1關(guān)系。第21頁,共46頁，2024年2月25日，星期天(七)心臟負(fù)荷實(shí)驗(yàn)

用于年老體弱或有生理缺陷或患有嚴(yán)重疾病不能進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)者。通常采用分級(jí)遞增刺激,使刺激頻率達(dá)到亞極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)水平,觀察有無心絞痛發(fā)作或缺血性ECG改變。第22頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

(八)食道心室起搏

當(dāng)電極進(jìn)一步向下到達(dá)心室水平(40-50cm)時(shí),可直接激動(dòng)心室,ECG特征為刺激波后為寬大畸形的QRS波,而無P波,但成功率較心房低。心室起搏可用于搶救心臟驟停,誘發(fā)和終止VT,研究隱匿性AP和室房逆?zhèn)鞯取Ｒ蛐氖移鸩姓T發(fā)VT、VF的危險(xiǎn),應(yīng)作好除顫準(zhǔn)備。第23頁,共46頁，2024年2月25日，星期天第24頁,共46頁，2024年2月25日，星期天心內(nèi)電理檢查

同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科郭小梅第25頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

心內(nèi)電生理檢查是利用心導(dǎo)管技術(shù)，將電極導(dǎo)管置于心腔內(nèi)記錄局部心臟電活動(dòng)，并輔以各種心臟刺激術(shù)，來探討和研究心臟電活動(dòng)的生理病理規(guī)律。第26頁,共46頁，2024年2月25日，星期天一、儀器設(shè)備電極導(dǎo)管：5F~7F的2~10極電極導(dǎo)管，電極間距8~10mm多導(dǎo)（8導(dǎo)）記錄儀：須同時(shí)記錄1~4導(dǎo)體表心電圖（Ⅰ、Ⅱ、aVF和V1）和多個(gè)心腔內(nèi)心電圖（高位右房、希氏束、冠狀竇和右心室）。頻響范圍40~500Hz，記錄速度為100mm/s,200mm/s。心臟刺激儀：理想的刺激儀應(yīng)具備：恒定的電流，能在50~2000ms范圍內(nèi)以不同周期長(zhǎng)度，至少在兩個(gè)不同部位同時(shí)起搏，可給多個(gè)期前刺激，程控精確度達(dá)1ms，輸出電壓范圍0~50V，刺激脈寬0.5~10ms，可發(fā)放四組脈沖，即S1、S2、S3、S4，S1為基礎(chǔ)刺激，S2、S3、S4均為期前刺激。轉(zhuǎn)換器：將導(dǎo)管分別與記錄儀和刺激器相連。一般設(shè)備：X線機(jī)、穿刺插管器械、除顫器和搶救藥品。第27頁,共46頁，2024年2月25日，星期天二、術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)者在術(shù)前應(yīng)了解電生理檢查的目的、檢查方法，術(shù)中術(shù)后可能遇到各種并發(fā)癥，并向病人和家屬介紹，直系親屬簽字同意檢查。局麻藥（普魯卡因）和碘過敏試驗(yàn)。穿刺插管部位備皮。術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、血電解質(zhì)、出凝血時(shí)間、肝腎功能。各種儀器設(shè)備須接地線，漏電量<10uA。第28頁,共46頁，2024年2月25日，星期天三、心導(dǎo)管技術(shù)（一）經(jīng)皮穿刺插管技術(shù)1．股靜脈和股動(dòng)脈穿刺插管法。2．鎖骨下靜脈穿刺法3．頸內(nèi)靜脈穿刺法

第29頁,共46頁，2024年2月25日，星期天（二）電極導(dǎo)管的位置電極導(dǎo)管的位置需要參照X線透視導(dǎo)管的位置和記錄心腔內(nèi)心電圖圖形結(jié)合考慮。1．希氏束電極（HBE）定位：經(jīng)右側(cè)股靜脈插入四極電極導(dǎo)管，在X線透視下經(jīng)下腔靜脈、右心房至右心室，然后后撤導(dǎo)管，使導(dǎo)管頂端位于三尖瓣口處，頭端指向后上方，記錄儀顯示A波與V波振幅大致相等，掃描速度100mm/s，在A波與V波之間尋找單相或雙相的H波（希氏束電圖），確認(rèn)H波的依據(jù)為：①A波與V波大小相似；②HV間期≥35ms。第30頁,共46頁，2024年2月25日，星期天2．高右房（HRA）電極：將二極或四極導(dǎo)管經(jīng)右股靜脈至右心房，放置在右心房與上腔靜脈交界處右側(cè)右房壁。記錄儀上此處A波最早，?？床坏絍波。竇房結(jié)功能測(cè)定或心房起搏常用該導(dǎo)管。

3．低右房電極：希氏束導(dǎo)管近端電極記錄的是間隔低位右心房電圖，有A波、V波。第31頁,共46頁，2024年2月25日，星期天4．冠狀竇電極（CS）：經(jīng)左鎖骨下靜脈或在右頸內(nèi)靜脈插入冠狀竇電極，用于記錄左心房心電圖，冠狀竇開口于右心房后部，可用以下方法證實(shí)導(dǎo)管到位：（1）X線透視下導(dǎo)管的特征性“掃帚”樣上下擺動(dòng)。（2）LAO導(dǎo)管插到左心緣，頭端指向左肩。（3）RAO或側(cè)位導(dǎo)管指向后方。（4）同時(shí)記錄到心房、心室電圖，振幅大致相等。（5）導(dǎo)管刺激無室早。

5．右心室電極：記錄圖形為V波，A波小或無，導(dǎo)管刺激可有室性期前收縮。第32頁,共46頁，2024年2月25日，星期天四、心腔內(nèi)心電圖的測(cè)量通常利用希氏束圖來測(cè)量心臟電活動(dòng)的各個(gè)間期。PA間期；從體表心電圖最早的P波起點(diǎn)至HBE處的A波起點(diǎn)，代表高右房至間隔低位右房的傳導(dǎo)時(shí)間，正常值為25～45ms。AH間期：HBE外A波的起點(diǎn)與H波起點(diǎn)的時(shí)間，代表從間隔低位右房，經(jīng)房室結(jié)至希氏束的傳導(dǎo)時(shí)間，粗略代表房室結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間，正常值50~120ms。AH間期受自主神經(jīng)緊張度的影響很大，同1次檢查中AH間期變化可達(dá)20ms。HV間期：自HBE的H波起點(diǎn)至體表心電圖QRS波或希氏束電圖V波的最早點(diǎn)，代表從希氏束近端至心室肌的傳導(dǎo)時(shí)間。正常值恒定于35~55ms。H波；正常值為10~25ms。第33頁,共46頁，2024年2月25日，星期天五、常用起搏與刺激程序分級(jí)遞增刺激：為非程控性S1S1刺激法，用比病人固有心率或基礎(chǔ)心率快10~20次頻率開始起搏，每級(jí)遞增10次/min，作竇房結(jié)功能測(cè)定時(shí)每級(jí)刺激30~60s，直至測(cè)到最長(zhǎng)的竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間，而進(jìn)行心室或心房S1S1刺激時(shí)，每級(jí)給予8~10個(gè)刺激，每級(jí)之間間隔1~2min。連續(xù)遞增起搏：起搏頻率逐漸增加2~4次/min，直至出現(xiàn)房室阻滯，并繼續(xù)使起搏頻率再增加10~20次/min為止。適用于：測(cè)定某一部位的有效不應(yīng)期．誘發(fā)和終止陣發(fā)生室上速或陣發(fā)性室速。第34頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

短陣猝發(fā)性起搏或短陣快速起搏：用比原心率快30次/min左右的起搏脈沖，突然連續(xù)刺激10~20次/min左右，奪獲心房或心室。本法最適用于終止各種陣發(fā)生室上速或陣發(fā)生性室速。程控期前刺激：這是最常用的電生理刺激法，用程控刺激器按事先編排好的程序進(jìn)行刺激。常在8~10個(gè)基礎(chǔ)刺激（S1S1）基礎(chǔ)上，給1～3個(gè)期前刺激（S1S2、S1S2S3），或刺激器感知8～10個(gè)P波或R波后發(fā)放1～3個(gè)期前刺激（PS2，RS2，PS3，RS3）?；A(chǔ)刺激周期常比病人自身心率快8～10次/min。第35頁,共46頁，2024年2月25日，星期天六、心臟標(biāo)測(cè)技術(shù)

用程序刺激方法誘發(fā)心動(dòng)過速，然后在心內(nèi)膜不同部位的多個(gè)探查電極同步記錄心電活動(dòng)，尋找出心動(dòng)過速中最早發(fā)生電活動(dòng)的部位，即心動(dòng)過速的起源點(diǎn)。顯性預(yù)激綜合征竇性心律時(shí)，同步記錄多個(gè)電極的心內(nèi)電圖，尋找心室預(yù)先激動(dòng)最早點(diǎn)，或心室刺激經(jīng)旁路逆?zhèn)鲿r(shí)心房激動(dòng)最早點(diǎn)，即為旁路位置。隱匿性旁路需標(biāo)測(cè)心室刺激時(shí)心房最早激動(dòng)點(diǎn)，即為隱匿性旁路所在位置。標(biāo)測(cè)的目的是進(jìn)行心律失常的定位診斷，指導(dǎo)手術(shù)治療或射頻消融術(shù)。第36頁,共46頁，2024年2月25日，星期天（一）正常竇性心律時(shí)：心房激動(dòng)順序HRA→HBE→CS。（二）房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速時(shí)：心房呈向心性激動(dòng)，即HBE處心房最早激動(dòng)。（三）房室折返性心動(dòng)過速：心房呈偏心性激動(dòng)，HBE處心房激動(dòng)晚于CS（左側(cè)旁路）或低右房（右側(cè)旁路）。（四）心房?jī)?nèi)膜標(biāo)測(cè)：在心房?jī)?nèi)放置多根或多極電極導(dǎo)管（如Halo電極），標(biāo)測(cè)心動(dòng)過速時(shí)最早出現(xiàn)電活動(dòng)的部位和激動(dòng)順序，常用于房速和房撲時(shí)的電生理檢查。（五）心室內(nèi)膜標(biāo)測(cè)：在心室內(nèi)放置多根電極或1根電極移動(dòng)標(biāo)測(cè)室速時(shí)最早激動(dòng)點(diǎn)（與體表QRS波比），常用于左室室速的標(biāo)測(cè)。（六）起搏標(biāo)測(cè)：用電極導(dǎo)管在心室內(nèi)膜不同部部位起搏心臟，同時(shí)記錄體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖，與自發(fā)室性心動(dòng)過速之QRS波作對(duì)照，完全一致的部位可能為室性心動(dòng)過速的起源部位。第37頁,共46頁，2024年2月25日，星期天七、心臟電生理檢查的臨床應(yīng)用（一）評(píng)價(jià)竇房結(jié)功能（二）闡明房室結(jié)雙徑路現(xiàn)象（三）確定房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）的部位第38頁,共46頁，2024年2月25日，星期天（四）預(yù)激綜合征房室旁路的診斷

隨著心房程序期前刺激A1A2間期的逐步縮短，delta波越來越明顯，QRS波越來越寬，HV間期越來越短，一旦到了旁路的前向不應(yīng)期，激動(dòng)只能經(jīng)房室結(jié)下傳，delta波消失，QRS波變窄正?；珹H延長(zhǎng)?；蛲瑫r(shí)旁路、房室結(jié)均到了不應(yīng)期不能下傳。應(yīng)用此法可測(cè)定旁路的前向不應(yīng)期。經(jīng)心室刺激，可顯示出旁路逆向傳導(dǎo)的電生理特性。激動(dòng)經(jīng)旁路逆向傳導(dǎo)，VA間期不隨S1S2間期的縮短而延長(zhǎng)。而經(jīng)房室結(jié)的室房逆?zhèn)?，VA間期則隨S1S2間期的縮短而延長(zhǎng)，直到出現(xiàn)文氏現(xiàn)象。利用此法可測(cè)定旁路的逆向傳導(dǎo)不應(yīng)期。第39頁,共46頁，2024年2月25日，星期天（五）判斷異位搏動(dòng)的起