食管癌手術(shù)并發(fā)癥的防治

關(guān)于食管癌手術(shù)并發(fā)癥的防治食管癌切除術(shù)解剖行程長，對病人生理干擾大，手術(shù)后并發(fā)癥多，并發(fā)癥死亡率高。根據(jù)OESO公布的資料1980年的回顧性調(diào)查中，食管癌手術(shù)死亡率為30％。從1940年在我國開展第一例食管癌手術(shù)至今半年半個世紀(jì)的食管外科，并發(fā)癥防治是首要的和主要的研究重點(diǎn)。第2頁,共42頁，2024年2月25日，星期天近年來，隨著外科學(xué)的飛速發(fā)展以及麻醉學(xué)，ICU和營養(yǎng)支持的發(fā)展，手術(shù)的并發(fā)癥已經(jīng)有極大的減少。困擾食管外科近60年的并發(fā)癥得到了極大的改善，臨床研究的重點(diǎn)已從并發(fā)癥防治轉(zhuǎn)向早期診斷，和提高手術(shù)病人的生命質(zhì)量。第3頁,共42頁，2024年2月25日，星期天各種并發(fā)癥的發(fā)生率在不同的國家，醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)生存在很大差異。并發(fā)癥問題仍是目前食管外科臨床工作中一刻也不能掉以輕心的事情，一旦忽視，即可致悲劇性的并發(fā)癥發(fā)生。第4頁,共42頁，2024年2月25日，星期天食管手術(shù)并發(fā)癥多達(dá)10多種，常見的有：吻合口并發(fā)癥；呼吸道并發(fā)癥；胸胃并發(fā)癥；損傷并發(fā)癥。第5頁,共42頁，2024年2月25日，星期天一吻合口并發(fā)癥

（一）吻合口瘺A發(fā)生率70年代－－20％，80年代－－10％，90年代－－3％。B死亡率吻合口瘺死亡率38.1％～53.6％。食管癌術(shù)后死亡原因40％～50％是吻合口瘺。第6頁,共42頁，2024年2月25日，星期天吻合口瘺的原因

導(dǎo)致術(shù)后吻合口的原因比較復(fù)雜，但其本質(zhì)是吻合口愈合過程未能完成。

第7頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

組織對合不良正常愈手術(shù)技組織血運(yùn)不佳合條件術(shù)缺陷吻合口張力過大不能滿吻合口細(xì)菌感染足吻合術(shù)前放化療口營養(yǎng)不良，貧血組織瘺圍術(shù)期免疫力低下愈合處理缺長期缺氧能力陷代謝疾病下降第8頁,共42頁，2024年2月25日，星期天吻合口瘺的診斷癥狀：高熱，寒戰(zhàn)，胸痛，呼吸困難。體征：面色蒼白，氣管偏移，胸腔積液，傷口感染穿刺或引流物：組織腐敗味，深褐色，食物，消化液，混雜。造影：造影劑外溢，美蘭自引流物流出。頸部吻合口：紅腫，分泌物增加，消化液，食物溢出。鑒別診斷：胸胃穿孔，膿胸。第9頁,共42頁，2024年2月25日，星期天吻合口瘺的處理頸部吻合口瘺：保守治療。拆開傷口引流；建立腸道營養(yǎng)通道。胸內(nèi)吻合口瘺：保守治療和手術(shù)治療。第10頁,共42頁，2024年2月25日，星期天保守治療保守治療指針：1衰竭，生命垂危不能勝任麻醉和手術(shù)者；2術(shù)后2周以后的晚期瘺；3小瘺口，感染已局限者；4引流量少于200ml／日，無全身癥狀第11頁,共42頁，2024年2月25日，星期天保守治療方法：1充分引流；2營養(yǎng)支持（腸內(nèi)）；3控制感染；4充分保護(hù)肺；5充分促進(jìn)傷口愈合：藥物；6封堵瘺口：膠，支架。第12頁,共42頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)治療

手術(shù)指針：1吻合口瘺發(fā)生在2周以內(nèi)者；2全身中毒癥狀明顯者；3全胸腔感染肺不張者；4瘺口大，引流量多者；5能勝任手術(shù)和麻醉。第13頁,共42頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)原則：1清除感染物；2堵截感染來源；3重建消化道；4打通腸內(nèi)營養(yǎng)。第14頁,共42頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)方法：1食管外置，胃口封閉法；2吻合口修補(bǔ)法；3吻合口切除重建。第15頁,共42頁，2024年2月25日，星期天吻合口瘺的預(yù)防：1掌握傷口愈合的條件；2熟悉科學(xué)的吻合技術(shù)和吻合方法；3合理的圍術(shù)期處理。第16頁,共42頁，2024年2月25日，星期天（二）吻合口狹窄A發(fā)生率：國內(nèi)報道：0.5％～5.9％；國外報道：9％～16％。B吻合口狹窄的原因：吻合口二期愈合或延期愈合的結(jié)果。第17頁,共42頁，2024年2月25日，星期天組織對和不良吻合口細(xì)菌感染延期愈合吻合口瘺吻合器使用不當(dāng)組織縫線過粗或過密損傷吻合釘過重反流性食管炎吻合口放射性食管炎纖維過瘢痕體質(zhì)增生腫瘤復(fù)發(fā)吻合口術(shù)后長期進(jìn)食流質(zhì)狹窄第18頁,共42頁，2024年2月25日，星期天C吻合口狹窄的診斷：直徑癥狀輕度0.5～1.0cm進(jìn)食固體食物困難中度0.3～0.5cm進(jìn)半流質(zhì)困難重度﹤0.3cm流質(zhì)困難功能性吻合口狹窄第19頁,共42頁，2024年2月25日，星期天D吻合口狹窄的治療

1擴(kuò)張治療適應(yīng)癥：除腫瘤復(fù)發(fā)外所有狹窄的首選方法。時機(jī)：術(shù)后1～3月。方法：1直視橄欖金屬擴(kuò)張?zhí)綏l法；2透視氣囊擴(kuò)張法；3沙氏擴(kuò)張器擴(kuò)張法。第20頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2支架治療3手術(shù)治療適應(yīng)癥：a擴(kuò)張治療無效；

b疑局部復(fù)發(fā)；c狹窄長，成角不宜擴(kuò)張者。手術(shù)方法：a縱切橫縫法；

b肌皮辬成形法；

c前半吻合口切除法；

d吻合口切除再吻合法；

e短路法。第21頁,共42頁，2024年2月25日，星期天二呼吸道并發(fā)癥食管癌手術(shù)后呼吸道常見的并發(fā)癥：肺部感染；急性呼衰；液氣胸和肺不張。第22頁,共42頁，2024年2月25日，星期天（一）肺部感染

A發(fā)生率

80年代食管癌術(shù)后肺部感染情況報告者病例數(shù)發(fā)生數(shù)％死亡數(shù)％邵令芳55071001.84646黃國俊1572744.72027蔣耀光374246.41042趙雍凡637578.92239第23頁,共42頁，2024年2月25日，星期天B肺部感染的原因1吸煙，慢支炎，哮喘；2營養(yǎng)不良，全身抵抗力下降；3術(shù)中肺損傷；4術(shù)中氣管損傷所致；5數(shù)后低血壓時間過長；6術(shù)后排痰不好；7術(shù)后肺不張，氣胸，液胸處理不及時；8術(shù)后胃食管反流。第24頁,共42頁，2024年2月25日，星期天C肺部感染的預(yù)防和治療1針對上述原因采取預(yù)防措施；2良好的麻醉方法；3提高手術(shù)技巧，縮短手術(shù)時間；4術(shù)后帶管回ICU；5環(huán)甲膜穿刺法；6氣管切開；7減少術(shù)后胸胃擴(kuò)張。第25頁,共42頁，2024年2月25日，星期天（二）食管癌術(shù)后急性呼衰A發(fā)生率：

637例食管癌并發(fā)癥發(fā)生情況名稱發(fā)生數(shù)％死亡數(shù)%吻合口瘺274.22074呼衰385.972258肺部感染578.9511.75第26頁,共42頁，2024年2月25日，星期天B常見原因

原因發(fā)生數(shù)死亡數(shù)痰液增多，排痰無力86痰液增多，排痰無力，氣胸72痰液增多，排痰無力，膿胸44痰液增多，排痰無力，肺不張11哮喘持續(xù)狀態(tài)21張力性氣胸60吸入性肺炎44ARDS64第27頁,共42頁，2024年2月25日，星期天C治療1搶救：a迅速判明呼衰原因治療；b氣管內(nèi)插管清除呼吸道分泌物；c呼吸機(jī)治療挽救生命。第28頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2進(jìn)一步治療:a逐步糾正內(nèi)環(huán)境紊亂；b痰培養(yǎng)尋找致病菌，應(yīng)用抗生素；c適時切開；d床旁照片了解胸腔內(nèi)情況；e及時打通腸內(nèi)營養(yǎng)。第29頁,共42頁，2024年2月25日，星期天（三）食管癌術(shù)后液氣胸和肺不張A常見原因：1肺大皰，胸腔粘連致肺損傷；2痰液阻塞支氣管；3支氣管損傷；4自發(fā)性氣胸；5胸腔引流不暢；6肺部感染；7胸胃擴(kuò)張。第30頁,共42頁，2024年2月25日，星期天B治療方法：

1胸腔引流；2鼓勵咳嗽；3霧化，驅(qū)痰藥；4環(huán)甲膜穿刺；5支氣管內(nèi)吸痰；6手術(shù)。第31頁,共42頁，2024年2月25日，星期天三胸胃并發(fā)癥食管癌切除胃食管吻合術(shù)后胸胃可發(fā)生：出血；穿孔；擴(kuò)張；反流。第32頁,共42頁，2024年2月25日，星期天（一）胸胃出血A發(fā)生率：0.25％～1.98％B常見原因和部位

a應(yīng)急，損傷所致的粘膜糜爛廣泛出血；

b器械處理胃斷面；

c吻合口出血；

d胃切口出血。第33頁,共42頁，2024年2月25日，星期天C臨床表現(xiàn)和處理

1胃管內(nèi)黑色或鮮紅血引流出；2血壓下降，心率增加；3全身用止血藥；4局部用止血藥；5制酸藥；6輸血輸液；7手術(shù)處理。第34頁,共42頁，2024年2月25日，星期天（二）食管癌手術(shù)后胃穿孔A臨床表現(xiàn)，處理方法和預(yù)防與胸內(nèi)吻合口瘺相同。資料表明：在二次開胸處理吻合口瘺病例中有24.4％是胸胃穿孔。第35頁,共42頁，2024年2月25日，星期天B常見原因：1胃壁挫傷，血腫，血管栓塞，血運(yùn)不良致胃壁壞死；2急性胃擴(kuò)張；3應(yīng)急性潰瘍；4脾胃韌帶過短；5胸胃縫合時胃壁損傷撕裂；6術(shù)中，術(shù)后長時間低血壓；7胸腔引流管壓迫胃壁壞死。第36頁,共42頁，2024年2月25日，星期天（三）食管癌術(shù)后胸胃擴(kuò)張

（又稱食管癌術(shù)后胸胃排空障礙）發(fā)生率：總體5～10％。位置：右胸＞左胸。吻合口：頸部＞胸部；弓上＞弓下。第37頁,共42頁，2024年2月25日，星期天常見原因：1雙側(cè)迷走神經(jīng)切斷2糖尿病3胃壁損傷4胃缺血5胃減壓不良6幽門、十二指腸過度牽拉7