骨折與關(guān)節(jié)損傷的治療

關(guān)于骨折與關(guān)節(jié)損傷的治療2001級七年制中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué)2骨折的治療原則一．原則：動靜結(jié)合——固定與活動統(tǒng)一

筋骨并重——骨與軟組織并重

內(nèi)外兼顧——局部與整體兼顧

醫(yī)患合作——醫(yī)療措施與患者的主觀能動性密切配合１．開放性骨折的處理１）處理原則：主要是爭取時間，抓緊治療，不給污染傷面的細菌在組織內(nèi)有扎根的機會，把開放性骨折轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合性骨折處理第2頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2001級七年制中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué)3

２）一般性處理抗生素；Ｔ．Ａ．Ｔ；適當(dāng)麻醉；清創(chuàng)３）傷口的處理（１）6~8小時以內(nèi)——徹底清創(chuàng)，消滅污染，清除異物和失活組織，使污染傷口變成外科傷口（２）＞8小時——根據(jù)受傷部位、傷口情況決定是否清創(chuàng)縫合（３）＞24小時——不宜清創(chuàng)。僅用紗布包扎敞開的傷口，石膏或牽引固定傷肢，使用有效抗生素控制感染，經(jīng)過觀察，延期縫合或植皮。第3頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2001級七年制中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué)4

４）骨折和血管、神經(jīng)損傷的處理６－８小時內(nèi)，有重要血管斷裂時，應(yīng)盡量縫合，對端吻合或自體靜脈移植；被銳利器械切斷的神經(jīng)應(yīng)對端吻合；神經(jīng)受牽扯、挫裂而傷口損傷界限不清者，不能吻合，可用色絲線標(biāo)記固定，以便二期縫合；碎骨片要盡量保留；受傷超過８小時者，對骨折不宜行復(fù)雜內(nèi)固定，神經(jīng)損傷亦應(yīng)留待二期處理；

第4頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2001級七年制中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué)5２．開放感染性骨折的處理１）治療原則⑴辨膿排膿⑵去腐生肌⑶內(nèi)外兼治２）治療方法⑴軟組織損傷嚴(yán)重⑵大面積感染的壞死創(chuàng)面①感染壞死期②生肌長肉期③收斂愈合期第5頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2001級七年制中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué)6二．復(fù)位1．復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)１）解剖復(fù)位

指恢復(fù)了骨的正常解剖關(guān)系，對位（兩骨折端的接觸面）和對線（兩骨折段在縱軸上的關(guān)系）完全良好。２）功能復(fù)位骨折復(fù)位雖盡了最大努力，某種移位仍未完全糾正，但骨折在該位置愈合后，對肢體功能無明顯影響者。第6頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2001級七年制中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué)7１）對線標(biāo)準(zhǔn)：骨折部的旋轉(zhuǎn)移位，分離移位必須完全糾正。成角移位若與關(guān)節(jié)活動的方向一致，日后可在骨痂改造塑形期有一定的矯正和適應(yīng)。①下肢骨折：向前或向后成角移位，成人不宜超過10°，兒童不宜超過15°②上肢骨折：肱骨干骨折允許15°的成角；前臂雙骨折不允許有成角畸形２）對位標(biāo)準(zhǔn)：長骨干骨折，對位至少應(yīng)達1/3左右。干骺端骨折至少應(yīng)達3/4左右３）長度標(biāo)準(zhǔn)：下肢骨折短縮移位，成人不超過1cm，兒童不超過2cm。肱骨骨折可放寬一些第7頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2001級七年制中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué)8

對骨折斷端各種畸形程度是否影響功能的恢復(fù)，應(yīng)有所估計１）骨折斷端對位程度２）重疊長度與方向?qū)δ苡绊懀常┏山腔螌δ艿挠绊懀矗┬D(zhuǎn)畸形對功能的影響

第8頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2001級七年制中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué)92、復(fù)位的時機原則上主張復(fù)位愈早愈好１）早期復(fù)位：傷后１－４小時以內(nèi)，為復(fù)位的“黃金“時期２）延期復(fù)位：成人在２－３周以內(nèi)，兒童在７－１０以內(nèi)。時間太遲復(fù)位困難３）晚期復(fù)位：第9頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2001級七年制中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué)103．復(fù)位方法１）閉合復(fù)位方法

（１）手法復(fù)位應(yīng)用手的機能使骨折復(fù)位，稱為手法復(fù)位手法要求早：早期恰當(dāng)及時選擇的運用手法穩(wěn)：手法進行穩(wěn)重，輕拿輕放傷肢，骨折移位方向準(zhǔn)確掌握巧：手法輕巧靈活，防止用力粗暴，防止復(fù)位時造成副損傷第10頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2001級七年制中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué)11

助手的配合：骨折復(fù)位，施行手法時，有時單獨一個是不能完成復(fù)位時的體位：施行手法者及助手，應(yīng)站立在便于手法操作的位置復(fù)位原則：骨折復(fù)位時，須子骨（遠折段）服從母骨（近折段）復(fù)位手法：摸、接、端、提、按、摩、推、拿。正骨八法：手摸心會、拔伸牽引、旋轉(zhuǎn)屈伸、端提擠按、搖擺觸碰、擠壓分骨、折頂回旋、按摩推拿第11頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2001級七年制中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué)12

１》手摸心會：在骨折復(fù)位之前了解骨的移位情況的重要法２》拔伸牽引：主要對抗肌肉的回縮力，矯正重疊和成角畸形，前者作用為主３》推拉提按：是用于矯正骨折斷端側(cè)向移位或單純成角畸形４》成角折頂：是用于橫斷、鋸齒形骨折或雙骨部位的單一骨折

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５》旋轉(zhuǎn)扣合：應(yīng)用于骨折遠段肢體旋轉(zhuǎn)畸形，骨折斷端有軟組織嵌入，斜形骨長峰骨皮質(zhì)相對，螺旋形骨折對位不嚴(yán)密有較大間隙，或在手法折骨時剝離斷端周圍骨痂６》端擠靠攏：適用于大斜面、粉碎、斷端分離、斷端側(cè)向移位，撕脫性骨折的復(fù)位７》分骨相對：適用橈尺骨干雙骨折、掌（跖）骨多根骨折８》推拿按摩：適用于骨折復(fù)位前或復(fù)位后的準(zhǔn)備及治療

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（２）牽引復(fù)位１》皮膚牽引：牽引重量不超過５公斤，時間不超過４周應(yīng)用：老年人肌肉消瘦、下肢穩(wěn)定性骨折手法復(fù)位后的患者及８歲以下的兒童骨折禁用：患者有外傷、潰瘍、靜脈曲張、皮膚病，或?qū)ο鹌じ噙^敏者２》骨骼牽引：牽引重量最大可達１５公斤，作用時間長，只要針道不感染，骨孔不擴大就可繼續(xù)使用禁用：一般８歲以下兒童不應(yīng)用

第14頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2001級七年制中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué)15常用骨骼牽引：顱骨牽引：適用于頸椎骨折脫位尺骨鷹嘴牽引：適用于肱骨骨折，腫脹嚴(yán)重的肱骨髁上骨折，不穩(wěn)定的肱骨髁間骨折股骨下端牽引：適用于股骨頸骨折，股骨粗隆間骨折，股骨干下１／３屈曲型骨折，髖關(guān)節(jié)脫位脛骨結(jié)節(jié)牽引：適用于股骨頸骨折、股骨干骨折、股骨干下１／３伸直型骨折、股骨髁部骨折、髖關(guān)節(jié)脫位等跟骨牽引：適用于脛骨骨折、踝部骨折、膝關(guān)節(jié)屈曲肌攣縮

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布托牽引：對頸椎骨折脫位移位不大的骨折、頸椎病、骨盆骨折、腰椎骨折脫位、腰椎間盤突出癥的復(fù)位；后踝骨折用織套牽引可達解剖復(fù)位

第16頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2001級七年制中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué)17骨盆懸吊牽引：適用于對位比較良好的恥骨骨折、髂骨翼骨折塊向外移位、恥骨聯(lián)合處分離、嚴(yán)重的骶髂關(guān)節(jié)分離者第17頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2001級七年制中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué)18（３）切開復(fù)位

適應(yīng)癥：

①有移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，手法復(fù)位不能達解剖復(fù)位者②骨折斷端之間有；軟組織嵌入者，手法不能將嵌入組織解除者③由于肌從的牽拉而使骨折斷端分離，手法不能使之靠攏者④多發(fā)性骨折，特別是同一肢體多發(fā)骨折，得復(fù)位固定均較困難，往往需切開復(fù)位并同時內(nèi)固定

⑤合并重要血管、神經(jīng)損傷，需手術(shù)探查同時做內(nèi)固定⑥陳舊性骨折,能手法復(fù)位者⑦其它經(jīng)過閉合復(fù)位仍未能達到功能要求者

切開復(fù)位的時機：新鮮骨折一般在兩周內(nèi)施行第18頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2001級七年制中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué)19三．骨折的固定（一）外固定１．骨折斷端再移位的因素：１）骨折外力的作用方向和性質(zhì)（１）骨折處軟組織損傷（２）骨折線的走行２）骨折遠段肢體重量３）肌肉牽拉力４）骨折斷端間有軟組織嵌入５）治療不恰當(dāng)

第19頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2001級七年制中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué)20２．夾板固定１）夾板固定的作用：（１）有利關(guān)節(jié)活動（２）控制肢體旋轉(zhuǎn)（３）防止或矯正成角畸形（４）防止側(cè)方移位（５）縱向擠壓２）夾板固定的作用力（１）結(jié)扎帶的結(jié)扎力（２）壓墊的壓力（３）固定后肌肉舒縮的內(nèi)在動力第20頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2001級七年制中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué)21

３）夾板固定要求（１）牢：固定時必須達到真正的固定作用（２）短：固定器具長度要適當(dāng)（３）少：在不妨礙固定作用情況下，盡量減少木板、壓墊及結(jié)扎帶的數(shù)量（４）輕：制作夾板的材料要輕（５）窄：木板寬度適宜

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４）夾板固定適應(yīng)癥四肢閉合性骨折，不穩(wěn)定性骨折，常配合持續(xù)牽引；畸形愈合的四肢骨折，手法折骨后能復(fù)位者５）夾板的選材：制作夾板的材料應(yīng)選有一定彈性，韌性和可塑性，并能被Ｘ線穿透，不影響透視和拍片６）夾板固定的范圍可分為超過關(guān)節(jié)固定和不超過關(guān)節(jié)固定兩種第22頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2001級七年制中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué)23

３．石膏固定

１）使用方法２）石膏的襯墊為了保護骨突部位皮膚或其它軟組織不被壓傷，石膏內(nèi)必須放些軟襯墊３）石膏固定注意事項

（１）皮膚應(yīng)干凈，若有開放傷口，應(yīng)將紗布、橡皮膏條縱行放置及粘貼，禁止環(huán)形繃帶包扎，以免防礙肢體血運（２）肢體或關(guān)節(jié)必須固定在功能位或所需要的特殊位置（３）扶持肢體者，要用手掌托起，切忌用手指（４）包扎石膏繃帶不宜過緊（５）上石膏時要每層之間貼緊，必須邊纏邊向逆纏方向抹（６）四肢石膏固定者，必須將指、趾端外露（７）管型石膏固后，用紅色筆在石膏上標(biāo)明上石膏和折除石膏日期

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４）石膏固定后的護理（１）抬高肢體，減少或避免肢體腫脹（２）注意患肢血運，經(jīng)常觀察指、趾皮膚的顏色和溫度，并與健側(cè)比較（３）經(jīng)常檢查指、趾的運動能力及皮膚感覺（４）寒冷氣候中應(yīng)注意外傷肢體的保暖

第24頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2001級七年制中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué)25（二）內(nèi)固定根據(jù)骨折類型選用不同的內(nèi)固定器械１．適應(yīng)癥：某些骨關(guān)節(jié)骨折采用非手術(shù)治療而效果不好者或需切開復(fù)位者，或開放性骨折清創(chuàng)術(shù)后，為保持骨折對位穩(wěn)定第25頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2001級七年制中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué)26２．內(nèi)固定方式：

１）縫線內(nèi)固定：多用于髕骨、尺骨鷹嘴、肱骨內(nèi)上髁、脛骨棘骨折等２）鋼釘內(nèi)固定：主要適用于兒童關(guān)節(jié)波及骨骺的骨折，也用于短小骨骼骨折、鄰近關(guān)節(jié)的骨折３）螺絲釘內(nèi)固定：用于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，對開放性脛骨干骨折４）髓內(nèi)釘固定：適用于股骨干的上、中部橫斷骨折及多節(jié)段性骨折，斜面及螺旋骨折及下１／３骨折不宜采用５）接骨板內(nèi)固定：適用于堅硬皮質(zhì)骨骨折６）三翼釘及鵝頭釘固定：用于股骨粗隆間骨折內(nèi)固定第26頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2001級七年制中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué)27

異物反應(yīng)：多由內(nèi)固定器材質(zhì)量差，或同時使用兩種不同金屬引起電解的結(jié)果。局部組織腫脹、疼痛、破潰流出無菌壞死組織液。第27頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2001級七年制中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué)28四．功能鍛煉古代醫(yī)家稱之為“導(dǎo)引“固定時要為將來功能活動創(chuàng)造條件，活動以不要影響固定為限度，以增強固定作用為原則。１．功能鍛煉的作用１）行氣活血消腫２）防止關(guān)節(jié)粘連３）防止肌肉在骨折斷端粘連４）防止肌肉和骨萎縮第28頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2001級七年制中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué)29

還可以：１）改善和消除全身和局部的損傷癥狀２）促進骨折愈合３）預(yù)防骨質(zhì)疏松

４）預(yù)防并發(fā)癥２．分類１）徒手練功２）器械練功又可分為１）主動功能鍛煉２）被動功能鍛煉第29頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2001級七年制中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué)30３．原則１）功能鍛煉以主動為主，被動為輔２）盡早進行，并貫穿整個治療過程３）宜循序漸進，由少至多，逐步加大，切忌急于求成，采用粗暴的被動活動４）根據(jù)傷勢和整復(fù)情況決定功能鍛煉的動作５）限制不利于病情好轉(zhuǎn)的活動６）鼓勵患者樹立信心，發(fā)揮主觀能動性第30頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2001級七年制中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué)31４．步驟初期：肌肉收縮鍛煉中期：自主性關(guān)節(jié)活動后期：加大諸關(guān)節(jié)的活動范圍和肢體的負重能力５．方法：分部位進行第31頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2001級七年制中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué)32６．注意事項１）以恢復(fù)肢體的固有生理功能為中心。上肢的各項活動要以增加手的握力和前臂的旋轉(zhuǎn)功能、肘部屈曲功能為中心，下肢以增強其負重步行能力為中心。２）要循序漸進３）一切必須在醫(yī)護人員指導(dǎo)下進行４）其余事項見“練功原則”第32頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2001級七年制中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué)33五．藥物治療

“瘀去、新生、骨合”

初期——“消”——行氣通絡(luò)、活血化瘀、消腫止痛中期——“和”——和營生新、接骨續(xù)筋后期——“補”——壯筋骨、養(yǎng)氣血、補肝腎第33頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2001級七年制中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué)34

1．內(nèi)治法１）早期治法（骨折１－２周內(nèi)）——宜攻（１）治法：行氣通絡(luò)、活血化瘀、消腫止痛（２）內(nèi)服方：復(fù)元活血湯、活血止痛湯、新傷續(xù)斷湯、肢傷一方和損傷１號沖劑、七厘散（３）外用方：消腫止痛膏、消營退腫膏、雙柏散、定痛膏、紫荊皮散（４）兼證的處理（５）各種治法

第34頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2001級七年制中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué)35①攻下逐瘀法

適用于：早期血瘀，便秘腹脹，苔黃，脈數(shù)的體實患者

代表方：桃核承氣湯、雞鳴散、大成湯、黎洞丸

②行氣活血法適用于：氣滯血瘀、局部腫痛、無里實熱證，或宿傷而有瘀血內(nèi)結(jié)及有某種禁忌證而不能猛攻急下者代表方：活血為主：復(fù)元活血湯、活血止痛湯行氣為主：柴胡疏肝散、復(fù)元通氣散行氣與活血并重：膈下逐瘀湯、順氣活血湯

第35頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2001級七年制中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué)36③清熱涼血法適用于：損傷引起的氣血錯經(jīng)妄行、創(chuàng)傷感染，火毒內(nèi)攻，熱邪蘊結(jié)或壅聚成毒者

代表方：清熱解毒方劑：犀角地黃湯、清心湯、五味消毒飲涼血止血方劑：十灰散、四生丸、小薊飲子

④補氣攝血法

適用于：創(chuàng)傷后失血較多，氣血虛衰者

代表方：獨參湯第36頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2001級七年制中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué)37

２）中期治法（骨折３－６周內(nèi)）——宜和

（１）治法：宜以接骨續(xù)筋為主（２）內(nèi)服方：駁骨丹、正骨紫金丹、新傷續(xù)斷湯、接骨丹、肢傷二方等，接骨藥有自然銅、血竭、骨碎補、續(xù)斷、馬前子等（３）外用方：接骨續(xù)筋膏、外敷接骨散、駁骨散、碎骨丹（４）各種治法

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①和營止痛法

適用于：骨折中期仍有瘀滯、氣滯、腫痛未盡，而續(xù)用攻下又恐傷正者代表方：和營止痛湯、定痛活血湯、正骨紫金丹、七厘散②接骨續(xù)筋法

適用于：骨折中期，骨位已正，筋已理順，筋骨已連接但未堅實，尚有瘀血未去者