骨與關(guān)節(jié)化膿性感染病人的護(hù)理

骨與關(guān)節(jié)化膿性感染第2頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天第一節(jié)化膿性骨髓炎第3頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天

化膿性骨髓炎是化膿性細(xì)菌感染，引起的骨膜、骨質(zhì)和骨髓的炎癥【定義】第4頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天︻感染途徑︼血源性感染血源性骨髓炎創(chuàng)傷性感染創(chuàng)傷后骨髓炎蔓延性感染外來(lái)性骨髓炎第5頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天第6頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天第7頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、急性血源性骨髓炎第8頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天【病因】第9頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）常見(jiàn)致病菌

金黃色葡萄球菌最常見(jiàn)，其次為乙型鏈球菌和白色葡萄球菌，偶有大腸桿菌、綠膿桿菌和肺炎雙球菌等第10頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）發(fā)生因素

1、骨髓炎的發(fā)生：細(xì)菌毒力大小是外在因素，全身狀況或局部骨骼抵抗力是內(nèi)在因毒而急性血源性骨髓炎源于敗血癥第11頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）發(fā)生因素

2、當(dāng)原發(fā)病灶處理不當(dāng)或機(jī)體抵抗力明顯下降時(shí)，細(xì)菌形成的菌栓進(jìn)入骨骼滋養(yǎng)動(dòng)脈受阻于長(zhǎng)骨的干骺端，停滯、繁殖。有的細(xì)菌如葡萄球菌常聚集成團(tuán)，在細(xì)小動(dòng)脈內(nèi)形成栓塞，使血管末端阻塞，導(dǎo)致局部組織壞死，利于細(xì)菌生長(zhǎng)和感染的發(fā)生。第12頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）發(fā)生因素

3、多發(fā)生于兒童長(zhǎng)骨的干骺端：因兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，其長(zhǎng)骨干骺端血液循環(huán)豐富，終末小動(dòng)脈與毛細(xì)血管彎曲成為血管襻，血流緩慢，細(xì)菌易于繁殖第13頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）發(fā)生因素

4、誘因：有外傷史，扭傷和挫傷等所致的局部組織損傷，抵抗力下降第14頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天【病理】第15頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）病理特點(diǎn)

骨質(zhì)破壞、壞死和由此誘發(fā)的修復(fù)反應(yīng)（骨質(zhì)增生）同時(shí)并存早期以破壞和壞死為主，后期以增生為主

第16頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（一）病理特點(diǎn)

大量的菌栓停滯在長(zhǎng)骨的干骺端，阻塞了小血管，發(fā)生骨壞死，并有充血、滲出與白細(xì)胞浸潤(rùn)。白細(xì)胞釋放的蛋白溶解酶破壞細(xì)菌、壞死的骨組織與鄰近的骨髓組織。滲出物和破壞的碎屑成為小型膿腫并逐漸增大，使容量不能擴(kuò)張的堅(jiān)硬骨腔內(nèi)的壓力更高第17頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（二）一般膿腫蔓延途徑

1、壓力增高時(shí)，膿液向骨髓腔擴(kuò)散，使骨髓腔受累；進(jìn)一步增高，沿哈佛氏管侵入骨膜下形成骨膜下膿腫

2、膿液突破干骺端的堅(jiān)質(zhì)骨，穿入骨膜下形成骨膜下膿腫

3、突破骨膜流入軟組織，成為軟組織膿腫，穿破皮膚，排出體外，成為竇道

4、穿入關(guān)節(jié)，形成化膿性關(guān)節(jié)炎注意：兒童與成人，膝與髖第18頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）骨的血供和營(yíng)養(yǎng)

1、骨密質(zhì)外層1/3的血供來(lái)自骨膜，由骨膜下小血管網(wǎng)供給。內(nèi)層2/3的血供由骨髓腔滋養(yǎng)血管供給

2、膿腫進(jìn)入骨膜下及髓腔后，骨膜下血管和滋養(yǎng)血管因炎癥而形成血栓和膿栓時(shí)，該部骨質(zhì)失去血液供應(yīng)，造成骨壞死。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生整個(gè)骨干壞死第19頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）骨的血供和營(yíng)養(yǎng)

3、在死骨形成過(guò)程中，病灶周?chē)墓悄ひ蜓仔猿溲湍撘旱拇碳ざa(chǎn)生新骨，包圍在骨干的外層，形成“骨性包殼”，可代替病骨起支持作用。

4、因包殼為骨性，形成骨性死腔。小片死骨可以被吸收或通過(guò)包殼上小孔經(jīng)皮膚竇道排出。大塊死骨難以吸收或排出，長(zhǎng)期留存體內(nèi)，使竇道經(jīng)久不愈合，疾病進(jìn)入至慢性階段第20頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天（四）急性骨髓炎的轉(zhuǎn)歸

1、痊愈

2、危及生命

3、轉(zhuǎn)為慢性骨髓炎第21頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天【臨床表現(xiàn)】第22頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天年齡：3--15歲的兒童和少年性別：男多于女部位：脛骨和股骨（約占60%），其次為肱骨、橈骨及髂骨第23頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）全身癥狀

起病急驟，開(kāi)始即有明顯的全身中毒癥狀，寒戰(zhàn)、高熱，可達(dá)39度以上，對(duì)患兒有煩躁不安、嘔吐，嚴(yán)重者可有譫妄、昏迷，感染性休克。

第24頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）局部癥狀

1、早期：［劇痛拒動(dòng)］局部劇烈疼痛和搏動(dòng)性疼痛，肌肉保護(hù)性痙攣，懼怕移動(dòng)患肢?；疾科卦龈?，有深壓痛，但無(wú)明顯腫脹。

2、數(shù)日后：局部紅、腫、熱、壓痛明顯，為形成骨膜下膿腫的表現(xiàn)。膿腫穿破骨膜形成軟組織深部膿腫后，疼痛緩解，但軟組織受累的癥狀更加明顯。反應(yīng)性關(guān)節(jié)積液。第25頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）局部癥狀

3、病理性骨折

4、急性骨髓炎的自然病程可維持3--4周，膿腫穿破后疼痛緩解，體溫下降，形成竇道，病變轉(zhuǎn)入慢性階段第26頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天【臨床檢查】第27頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天

1、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高：WBC在1萬(wàn)以上，N占90%以上。

2、血細(xì)菌培養(yǎng)：血培養(yǎng)有化膿性細(xì)菌，但并非每次都是陽(yáng)性，特別是已用過(guò)抗生素者陽(yáng)性率更低，在寒戰(zhàn)、高熱期或初診時(shí)2h/1次抽血培養(yǎng)，共三次，可以提高陽(yáng)性率，所獲致病菌均作藥敏試驗(yàn)，調(diào)整抗生素。第28頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天

3、局部膿腫分層穿刺：在壓痛最明顯的干骺端刺入，邊抽吸邊深入，抽出混濁液體或血性液可作涂片檢查與細(xì)菌培養(yǎng)，涂片中發(fā)現(xiàn)膿細(xì)胞或細(xì)菌即可確診，任何性質(zhì)穿刺液都應(yīng)作細(xì)菌培養(yǎng)與藥物敏感性試驗(yàn)。

注意：不要一次穿入骨，以免將單純軟組織膿腫的細(xì)菌帶入骨內(nèi)第29頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天

4、X線(xiàn)檢查

（1）2周內(nèi)：無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，X線(xiàn)表現(xiàn)為層狀骨膜反應(yīng)與干骺端骨質(zhì)稀疏（2）2周后：髓腔內(nèi)形成膿腫，但

X線(xiàn)檢查難以顯示出直徑小于1cm的膿腫松質(zhì)骨：微小的斑片狀骨質(zhì)破壞區(qū)皮質(zhì)骨：其內(nèi)、外層均出現(xiàn)不規(guī)則的蟲(chóng)蛀樣骨破壞，軟組織腫脹陰影第30頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天4、X線(xiàn)檢查

（3）骨破壞的結(jié)果：死骨形成，密度增高陰影，無(wú)骨小梁結(jié)構(gòu)。死骨可大可小，小死骨與周?chē)墙M織完全游離，大死骨可為整段骨壞死。少數(shù)病例有病理性骨折。第31頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天

5、CT檢查：可以提前發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫，對(duì)細(xì)小的骨膿腫仍難以顯示

6、同位素骨掃描：只能顯示出病變的部位，但不能作出定性診斷，因此該項(xiàng)檢查只能具有間接幫助診斷的價(jià)值第32頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天【診斷】第33頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天應(yīng)解決兩個(gè)問(wèn)題疾病診斷與病因診斷不能以X線(xiàn)檢查結(jié)果作為診斷依據(jù)第34頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、疾病診斷明確是急性骨髓炎，還是其它感染

①起病急驟、高熱與毒血癥表現(xiàn)②骨干骺端疼劇痛烈拒動(dòng)③明顯壓痛區(qū)④WBC和N增高第35頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、病因診斷

找出病因診斷，為有效、及時(shí)治療打基礎(chǔ)

局部分層穿刺具有診斷價(jià)值第36頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天早期診斷依據(jù)起病急驟，中毒癥狀明顯干骺端持續(xù)劇痛，有深壓痛白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，以中性粒細(xì)胞為主分層穿刺第37頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天【鑒別診斷】第38頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、蜂窩織炎和深部膿腫

①全身癥狀②部位③體征④壓痛部位第39頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、風(fēng)濕病和化膿性關(guān)節(jié)炎不難鑒別，均為關(guān)節(jié)病。腫脹、壓痛在關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)活動(dòng)度幾乎完全消失。行血沉、抗O、關(guān)節(jié)穿刺可明確診斷。

第40頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、惡性骨腫瘤

特別是尤文肉瘤，常伴有發(fā)熱和“蔥皮樣”骨膜下新骨形成等現(xiàn)象。鑒別要點(diǎn)：常發(fā)生于骨干，全身癥狀不如急性骨髓炎嚴(yán)重，早期不妨礙鄰近關(guān)節(jié)活動(dòng)，夜間痛，表面可有怒張的血管，可摸到腫塊。局部穿刺吸取活組織檢查，可以確定診斷第41頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天【治療】第42頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）藥物治療

對(duì)疑有骨髓炎的病例應(yīng)立即開(kāi)始大劑量、聯(lián)合、有效抗生素應(yīng)用，5天內(nèi)使用往往可以控制炎癥，5天后使用或細(xì)菌對(duì)所用抗菌素不敏感時(shí)，都會(huì)影響療效。選用的抗菌素一種針對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌，而另一種則為廣譜抗菌素。待檢出致病菌后再予以調(diào)整。體溫正常后2周停藥第43頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）手術(shù)治療目的引流膿液，減少毒血癥癥狀阻止急性骨髓炎轉(zhuǎn)變?yōu)槁怨撬柩追绞姐@孔引流術(shù)開(kāi)窗減壓術(shù)閉式灌洗引流術(shù)第44頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天

手術(shù)治療宜早，最好在抗菌素治療后48--72小時(shí)仍不能控制局部癥狀時(shí)進(jìn)行手術(shù)，也有主張?zhí)崆盀?6小時(shí)。延遲手術(shù)只能達(dá)到引流的目的，不能阻止急性骨髓炎向慢性階段演變。寧失之于過(guò)早，而不失之于過(guò)晚第45頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）全身治療

1、加強(qiáng)全身支持療法2、降溫、補(bǔ)液、糾正全身中毒癥狀3、少量多次輸血，以增強(qiáng)病人的抵抗力4、飲食上加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)第46頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天（四）局部輔助治療

方法：肢體可作牽引或石膏托固定，抬高患肢并保持功能位作用：1止痛

2防止關(guān)節(jié)攣縮畸形

3防止病理性骨折第47頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、慢性血源性骨髓炎第48頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性骨髓炎轉(zhuǎn)入慢性階段的原因1、急性感染期未能徹底控制，反復(fù)發(fā)作演變成慢性骨髓炎2、系低毒性細(xì)菌感染，或患者的抵抗力較強(qiáng)，發(fā)病時(shí)即為亞急性或慢性，并無(wú)明顯急性期表現(xiàn)3、外傷第49頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天【病理】第50頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、從急性骨髓炎到慢性骨髓炎是個(gè)逐漸發(fā)展變化的過(guò)程，不能機(jī)械地按時(shí)間劃分2、壞死的松質(zhì)骨逐漸被吸收掉，并為新骨所替代3、壞死的密質(zhì)骨其交界部分先行吸收，最終脫落成為死骨第51頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天4、為了使感染局限化，周?chē)墓趋乐饾u致密、硬化，外周骨膜形成新骨而成為包殼5、死骨排凈后，竇道口閉合6、軟組織形成瘢痕，表面皮膚菲薄易破損，竇道經(jīng)久不愈，表皮內(nèi)陷深入竇道，長(zhǎng)期刺激皮膚惡變成鱗狀上皮癌第52頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天細(xì)菌學(xué)以金黃色葡萄球菌感染為主，但絕大部分病例為多種細(xì)菌混合感染。近年來(lái)革蘭陰性細(xì)菌引起的骨髓炎增多。第53頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天【臨床表現(xiàn)】第54頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、急性發(fā)作階段

表現(xiàn)為有疼痛，表面皮膚轉(zhuǎn)為紅、腫、熱、及壓痛。體溫可升高1—2度。已閉塞的竇道開(kāi)放，排出膿液，掉出死骨。在死骨排出后竇道口自動(dòng)封閉，炎癥逐漸消退。根據(jù)體質(zhì)和身體抵抗力決定發(fā)作次數(shù)第55頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、病變靜止階段可無(wú)癥狀，皮膚菲薄色澤暗，有多處瘢痕，稍有破損即引起經(jīng)久不愈和潰瘍。竇道口肉芽組織突起，流出臭味膿液，長(zhǎng)期不愈合第56頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、長(zhǎng)期多次發(fā)作骨骼扭曲畸形、增粗，因肌攣縮鄰近關(guān)節(jié)畸形，皮膚色素沉著，竇道口皮膚反復(fù)受膿液刺激會(huì)癌變。兒童因骨骺破壞影響骨骼生長(zhǎng)發(fā)育，使肢體出現(xiàn)縮短畸形，偶可病理性骨折。第57頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天4、X線(xiàn)片變化骨膜：掀起有新生骨形成，骨膜反應(yīng)為層狀，部分呈三角狀，如骨腫瘤骨質(zhì)：增生、增厚、硬化髓腔：不規(guī)則，有大小不等的死骨死骨：致密，周?chē)梢?jiàn)透亮帶，是肉芽組織或膿液將死骨與正常組織分離所致第58頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天【診斷】第59頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、病史：根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，診斷不難，特別是有竇道及經(jīng)竇道排出過(guò)死骨，診斷更易2、體征：局部增粗，變形，皮膚色素沉著，常有竇道、流膿3、X線(xiàn)片可以證實(shí)有無(wú)死骨，了解形狀、數(shù)量、大小和部位第60頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天【治療】第61頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（一）治療原則清除病灶摘除死骨，清除炎性肉芽組織消滅死腔改善局部血液循環(huán)，為愈合創(chuàng)造條件第62頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）手術(shù)指征

有死骨形成有死腔及竇道流膿有新骨形成包殼，能支持肢體者第63頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）手術(shù)禁忌

1、急性發(fā)作時(shí)，以抗菌素治療為主2、包殼未充分形成不能支持肢體者，過(guò)早取掉大塊死骨會(huì)造成骨缺損，發(fā)生病理性骨折3、近來(lái)已有在感染下植骨成功的報(bào)告，視為相對(duì)性禁忌癥第64頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，