壓瘡與跌倒-的相關(guān)知識(shí)課件

壓瘡與跌倒的相關(guān)知識(shí)

外二科馮慧然壓瘡與跌倒-的相關(guān)知識(shí)了解壓瘡

壓瘡危險(xiǎn)的評估采取措施壓瘡與跌倒-的相關(guān)知識(shí)壓瘡概念：

壓瘡又稱肉瘡、壓力性潰瘍，是由于患者局部組織長期受壓，影響血液循環(huán)，導(dǎo)致局部皮膚和皮下組織發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死。

壓瘡與跌倒-的相關(guān)知識(shí)壓瘡危險(xiǎn)因素評估的意義和方法：

目的是提高對壓瘡危險(xiǎn)因素的評估能力,最大限度降低壓瘡發(fā)生率。

方法是應(yīng)用壓瘡危險(xiǎn)因素評估表對住院患者進(jìn)行評估,建立科學(xué)管理制度,制定壓瘡預(yù)防管理方法。提高護(hù)理人員對壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測能力,降低壓瘡發(fā)生率。

對壓瘡危險(xiǎn)因素評估表的應(yīng)用,可以有效降低患者壓瘡的發(fā)生。壓瘡與跌倒-的相關(guān)知識(shí)本院Norton壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單評估內(nèi)容分值4321身體狀況好一般不好極差精神狀況思維敏捷無動(dòng)于衷不合邏輯昏迷活動(dòng)能力可以走動(dòng)幫助下可走動(dòng)坐輪椅臥床靈活程度行動(dòng)自如輕微受限非常受限不能活動(dòng)失禁情況無失禁偶有失禁常常失禁完全失禁總分預(yù)防措施：告知病人及家屬病人有壓瘡的危險(xiǎn)，教育預(yù)防壓瘡的方法及注意事項(xiàng)，床頭懸掛“防壓瘡”警示標(biāo)識(shí)1.體位轉(zhuǎn)移定時(shí)翻身更換體位，減輕皮膚受壓2.減少摩擦力和剪切力移動(dòng)患者時(shí)正確使用移動(dòng)技巧摩擦點(diǎn)處粘貼保護(hù)膜保持半坐臥位，床頭搖起應(yīng)≤30°，特殊情況除外側(cè)臥位﹥30°，特殊情況除外3.使用減壓用具①氣墊床②翻身枕③水墊足后跟使用壓力減緩裝置壓瘡與跌倒-的相關(guān)知識(shí)4.皮膚護(hù)理

幫助個(gè)人衛(wèi)生，例如床上浴、更換衣物，保持皮膚清潔干性皮膚使用皮膚潤膚霜受刺激物浸潤區(qū)域使用皮膚保護(hù)物①使用紙尿片或紙尿褲②使用尿套③留置導(dǎo)尿管大便失禁者安裝造口袋或收集器材

5.營養(yǎng)支持合適的熱量和蛋白質(zhì)的攝入①鼻飼②靜脈高營養(yǎng)③監(jiān)測飲食攝入和排出預(yù)防效果①無發(fā)生壓瘡②發(fā)生壓瘡，具體見護(hù)理記錄單責(zé)任護(hù)士簽名審核者簽名壓瘡與跌倒-的相關(guān)知識(shí)

壓瘡高危風(fēng)險(xiǎn)知情告知書

填表說明：評估患者是否存在危險(xiǎn)因素，根據(jù)評估內(nèi)容如實(shí)評分，總分＜14分提示為中度危險(xiǎn)，＜12分為高度危險(xiǎn)，首次高?；颊邞?yīng)簽署《壓瘡高危風(fēng)險(xiǎn)知情告知書》，并實(shí)施相應(yīng)護(hù)理措施，在護(hù)理措施相關(guān)項(xiàng)目的對應(yīng)欄打√，有①②③選項(xiàng)者請?zhí)顚懴鄳?yīng)序號(hào)，沒有采用打“/”。評估對象：年齡＞65歲、病情危重、意識(shí)障礙、癱瘓/截癱、感覺障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、營養(yǎng)不良、重度貧血、浮腫、大小便失禁、多汗、導(dǎo)管、支架或石膏外固定者、醫(yī)源性限制體位患者；評估時(shí)機(jī)：符合評估對象條件患者入院、轉(zhuǎn)入2h內(nèi)進(jìn)行初次評估，病情變化時(shí)隨時(shí)評估，高?；颊呙堪嘣u估一次，中度風(fēng)險(xiǎn)以下每周評估一次。壓瘡與跌倒-的相關(guān)知識(shí)壓瘡的分期及護(hù)理Ⅰ期壓瘡：淤血紅潤期主要癥狀：

在骨隆突處皮膚出現(xiàn)局部紅、腫、熱、疼或麻木，去除壓30min后皮膚顏色不能恢復(fù)正常，但皮膚恢復(fù)完整。深色皮膚可能沒有明顯的蒼白改變，但其顏色可能和周圍的皮膚不同。處理方法：

解除壓力水膠體敷料覆蓋，避免局部繼續(xù)受壓，促進(jìn)上皮組織的修復(fù)，加強(qiáng)翻身。壓瘡與跌倒-的相關(guān)知識(shí)Ⅱ期壓瘡：炎性浸潤期主要癥狀：

表皮和真皮缺失，在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷、完整的或開放/破裂的充血性水皰或者表淺的潰瘍。處理方法：

滲出少的創(chuàng)面，使用水膠體敷料。有水皰者先覆蓋透明貼，再用無菌注射器抽出水皰內(nèi)的液體。表淺的潰瘍，根據(jù)滲出液的量選擇薄或厚的泡沫敷料，并加強(qiáng)翻身。壓瘡與跌倒-的相關(guān)知識(shí)Ⅲ期壓瘡：淺表潰瘍期

主要癥狀：

全層傷口，失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可見皮下組織。有壞死組織脫落，但壞死組織的深度不太明確。處理方法：

有針對性的選擇各種治療護(hù)理措施應(yīng)盡量保持局部清潔，以外科無菌換藥法處理創(chuàng)面，增加營養(yǎng)的攝入，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。壓瘡與跌倒-的相關(guān)知識(shí)Ⅳ期壓瘡：壞死潰瘍期主要癥狀：

全層傷口，失去全層皮膚組織伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出現(xiàn)壞死組織脫落或焦痂。處理方法：

清除壞死組織及異物，以外科無菌換藥法處理創(chuàng)面，減低感染機(jī)會(huì)。壓瘡與跌倒-的相關(guān)知識(shí)難以分期的深部壓瘡：主要癥狀：

全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部腐痂（黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色）和痂皮（黃褐色、褐色、黑色）覆蓋。處理方法：

清除壞死的腐痂和壞死組織，以外科無菌換藥法處理創(chuàng)面，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。壓瘡與跌倒-的相關(guān)知識(shí)了解跌倒/墜床跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評估采取措施壓瘡與跌倒-的相關(guān)知識(shí)

跌倒：

是指患者突然或非故意地停頓，倒于地面或比起初更低的地方，跌倒的相關(guān)因素包括年齡、患者意識(shí)有無跌倒史、所使用藥物及患者自主活動(dòng)狀況等，此外護(hù)理人員對預(yù)防患者跌倒的認(rèn)識(shí)嚴(yán)重不足，也是導(dǎo)致患者發(fā)生跌倒的重要原因。壓瘡與跌倒-的相關(guān)知識(shí)跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評估的意義和方法：目的：

增強(qiáng)護(hù)理人員的安全意識(shí)，加強(qiáng)住院患者的安全管理，預(yù)防住院患者跌倒與墜床的發(fā)生。方法：是應(yīng)用跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評估表對住院患者進(jìn)行評估，改進(jìn)患者住院期間跌倒與墜床的發(fā)生率。對住院患者在人院后采用跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評分表進(jìn)行危險(xiǎn)程度的評定，并根據(jù)評定結(jié)果實(shí)施針對性的安全護(hù)理措施，可明顯降低跌倒與墜床事件的發(fā)生率。壓瘡與跌倒-的相關(guān)知識(shí)本院跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單評估項(xiàng)目評分標(biāo)準(zhǔn)患者曾跌倒沒有0

有25醫(yī)學(xué)診斷≥2沒有0有25使用助行器具沒有需要0拐杖/手杖/四角叉15依扶家具30靜脈輸入沒有0有15步態(tài)正常/臥床/輪椅代步

0軟弱及不穩(wěn)定10失調(diào)及不平衡20精神狀態(tài)

了解自己的能力

0高估或忘記自己的限制15評估總分護(hù)理措施：告知病人及家屬病人有跌倒的危險(xiǎn)，教育患者/家屬/陪護(hù)預(yù)防跌倒的方法及注意事項(xiàng)，床頭懸掛“防跌倒/墜床”警示標(biāo)識(shí)1.入院時(shí)向患者/家屬/陪護(hù)介紹病室環(huán)境及安全措施2.告知家屬24小時(shí)陪伴，若離開請與值班護(hù)士聯(lián)系3.指導(dǎo)患者/家屬/陪護(hù)使用呼叫鈴，呼叫器及用物放置病人易取處4.評估患者現(xiàn)用藥物的效果及副作用5.患者臥床時(shí)上床欄，指導(dǎo)患者勿跨越床欄下床，加強(qiáng)巡視6.告知患者有護(hù)士/家屬/陪護(hù)協(xié)助下方可下床活動(dòng)壓瘡與跌倒-的相關(guān)知識(shí)7.告知患者避免突然改變體位，引起體位性低血壓8.使用保護(hù)器具：①使用約束帶②助行器9.確保病室、浴室內(nèi)燈光明亮，避免地面積水、滑濕，消除障礙10.給予患者合身衣物，勿穿滑底鞋，以免滑倒11.加強(qiáng)生活護(hù)理，協(xié)助開餐、床上洗頭及二便護(hù)理，加強(qiáng)肌肉訓(xùn)練12.病床調(diào)至合適高度、及時(shí)鎖上病床及輪椅的輪軸13.其他：預(yù)防效果：①無發(fā)生跌倒/墜床②跌倒③墜床發(fā)生跌倒/墜床，詳見護(hù)理記錄單責(zé)任護(hù)士簽名審核者簽名壓瘡與跌倒-的相關(guān)知識(shí)填表說明：評估患者是否存在危險(xiǎn)因素在對應(yīng)項(xiàng)目欄進(jìn)行評分，總分＜24分提示為低度危險(xiǎn)，25~45分為中度危險(xiǎn)，＞45分分為高度危險(xiǎn)。評估為首次高危患者護(hù)理記錄中應(yīng)有記錄，并簽署《跌倒/墜床高危風(fēng)險(xiǎn)知情告知書》，采用相應(yīng)護(hù)理措施預(yù)防寫到/墜床時(shí)，在相關(guān)項(xiàng)目的對應(yīng)欄打√，有①②③選項(xiàng)者請?zhí)顚懴鄳?yīng)序號(hào)，沒有采用打“/”。評估對象：年齡＞65歲，具有跌倒史、步態(tài)問題或使用輔助裝置、服用相關(guān)藥物、精神狀態(tài)異常、尿頻或經(jīng)常如廁或其它危險(xiǎn)因素等患者。評估時(shí)機(jī)：符合評估對象條件患者入院、轉(zhuǎn)入2h內(nèi)進(jìn)行初次評估，得分≥24分至少每天評估一次，病情變化或服用鎮(zhèn)靜催眠藥物時(shí)評估。壓瘡與跌倒-的相關(guān)知識(shí)跌倒的原因

護(hù)理人員對住院患者進(jìn)行觀察，評估分析哪些患者易跌倒？

（1）65歲以上的老年患者：老年人由于各器官生理功能處于衰退狀態(tài)，耳聾眼花，肌肉萎縮，骨質(zhì)疏松，應(yīng)變能力下降，智力下降，反應(yīng)遲緩，較易發(fā)生跌倒。

（2）小兒：3—7歲小兒由于活潑好動(dòng)，自我保護(hù)能力及危險(xiǎn)意識(shí)較差?；缄@尾炎或疝氣等手術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)也較易發(fā)生跌倒。此外，病號(hào)服過大，褲腳太長，也容易絆倒。

（3）肢體功能障礙：下肢骨折、脫位、病變、損傷、腫瘤等；如：骨關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)脫位或骨折、股骨骨折、股骨頭缺血性壞死、髕骨骨折、下肢類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、脛腓骨骨折、踝關(guān)節(jié)脫位或骨折、下肢骨關(guān)節(jié)結(jié)核、骨腫瘤、偏癱、下肢麻痹、骨質(zhì)疏松等患者。

（4）肥胖：體重超標(biāo)使雙腳承重能力下降。

（5）眩暈使平衡能力下降，感覺身體旋轉(zhuǎn)或搖晃。

壓瘡與跌倒-的相關(guān)知識(shí)跌倒的原因（5）眩暈使平衡能力下降，感覺身體旋轉(zhuǎn)或搖晃。

（6）心功能不良患者使心腦供血不足。

（7）眼部疾患或外傷、青光眼、白內(nèi)障、視力下降、弱視、斜視等患者使視覺障礙。

（8）步伐不穩(wěn)，生活自理能力下降，醉酒等。

（9）貧血、體位性低血壓，營養(yǎng)不良、虛弱、頭昏、低鉀麻痹等。

（10）意識(shí)障礙，睡眠障礙。

肢體功能障礙、老年、小兒、在外科跌倒不良事件中最常見。壓瘡與跌倒-的相關(guān)知識(shí)壓瘡與跌倒-的相關(guān)知識(shí)預(yù)防跌倒的措施：

（1）地面不要過濕，清除積水，油漬，瓜皮、香蕉皮等果皮，和其他易滑易絆障礙物。地板選用防滑仿古地磚或防滑木地板。

（2）囑患者上下床時(shí)抓緊扶穩(wěn)，穿防滑布鞋或軟底防滑拖鞋；

（3）下肢骨折術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的患者，除穿防滑鞋外，拐杖，助行器的支撐點(diǎn)上應(yīng)加用橡膠或棉布、襪套等防滑物。

（4）對老年、小兒、眼部疾患、眩暈、心肺腦功能不良、下肢功能障礙的患者應(yīng)有陪護(hù)人員陪伴或扶行。

（5）病床不宜太高，應(yīng)以患者容易上下床為宜。

壓瘡與跌倒-的相關(guān)知識(shí)預(yù)防跌倒的措施：

（6）病室、衛(wèi)生間、走道、樓梯應(yīng)光線充足，浴室、洗手間應(yīng)裝扶手和呼喚器。

（7）患者上下輪椅時(shí)，腳輪要固定，防止輪椅滑動(dòng)，患者坐空而跌倒或絆倒。

（8）行人工髖關(guān)節(jié)置換或下肢骨折內(nèi)固定術(shù)后的患者，教會(huì)患者及家屬掌握正確的訓(xùn)練方法、臥位姿勢、康復(fù)鍛煉。在進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)要特別謹(jǐn)慎，術(shù)后早期尤需特別注意，必須有人陪同進(jìn)行。

（9）教會(huì)患者正確使用助行器邁步行走，并有人在旁扶助或陪伴。

（10）增加營養(yǎng)，注意飲食的多樣化。供給充足的能量、蛋白質(zhì)、鈣、鉀、維生素等。蛋白質(zhì)可促進(jìn)傷口愈合，還是組成骨基質(zhì)的原料。還可以增加鈣的吸收、儲(chǔ)存，對防止和延緩骨質(zhì)疏松有利。

壓瘡與跌倒-的相關(guān)知識(shí)壓瘡與跌倒-的相關(guān)知識(shí)墜床的原因墜床的原因：墜床與跌倒是相連的，墜床后患者就摔倒了。護(hù)理人員首先評估哪些患者易墜床？

（1）氣管切開的患者。

（2）顱腦損傷顱內(nèi)壓增高煩躁患者。

（3）譫妄、淺昏迷、肝昏迷。

（4）麻醉未清醒的術(shù)后患者。

（5）使用特殊藥物的患者,如：阿托品、氯胺酮等。

（6）精神疾患如癔癥、躁狂癥等。

氣管切開、顱腦損傷患者在外科墜床中最常見。

壓瘡與跌倒-的相關(guān)知識(shí)墜床的預(yù)防措施

（1）對氣管切開的煩躁患者可適當(dāng)使用約束帶，并拉起床欄，避免墜床。同時(shí)，約束帶的使用可避免患者拔出氣管導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、輸液管等。應(yīng)每隔2小時(shí)松開1次，同時(shí)檢查遠(yuǎn)端肢體的皮膚顏色、感覺、溫度等。發(fā)現(xiàn)肢端顏色蒼白、青紫、變冷、麻