T-CAWAORG 004-2023 老年患者出院準(zhǔn)備服務(wù)指南

ICS11.020.10CCSC01CAWAGuidelinesfortheDevelopmentofDischargePlanningamongElderlyInpatientsIT/CAWAORG004—2023 II III 42規(guī)范性引用文件 43術(shù)語和定義 44一般原則 45實(shí)施理念 46組織機(jī)構(gòu) 57人員組成 58實(shí)施時間 59實(shí)施內(nèi)容 510實(shí)施流程 7附錄A（資料性附錄）老年出院準(zhǔn)備服務(wù)評估工具示例 8附錄B（資料性附錄）出院清單示例-醫(yī)護(hù)用 10附錄C（資料性附錄）出院準(zhǔn)備服務(wù)資料-患者用（模板） 11參考文獻(xiàn) 12T/CAWAORG004—2023本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件由北京醫(yī)院和中國老年保健協(xié)會老年健康標(biāo)準(zhǔn)分會提出。本文件由中國老年保健協(xié)會歸口。本文件起草單位：北京醫(yī)院、國家衛(wèi)生健康委北京老年醫(yī)學(xué)研究所、國家老年醫(yī)學(xué)中心、國家衛(wèi)生健康委老年醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院、中國老年保健協(xié)會老年健康標(biāo)準(zhǔn)分會、華西醫(yī)院、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院、第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院、北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院、諸城市人民醫(yī)院、北京市回民醫(yī)院、北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院、泰頤春養(yǎng)老中心、山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院、內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院、云南大學(xué)附屬醫(yī)院、滄州市中心醫(yī)院、衡水市人民醫(yī)院、鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院華東醫(yī)院、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院、廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院。本文件主要起草人：武文斌、周起、奚桓、施紅、曹立、吳曉芬、陳海濤、顧熊華、蔡瑞煜、王晶、王永彬、劉凱、盛文超、范國慶、姜媛媛、錢力、鄒艷慧、付金孝、牛潔婷、王文浩、李琳、張瑞英、湯天清、鄭松柏、呂淵。T/CAWAORG004—2023建立老年患者的出院準(zhǔn)備服務(wù)是改善住院老人預(yù)后，優(yōu)化醫(yī)療資源利用率，提高我國醫(yī)療質(zhì)量的重要保障。我國針對住院老年患者的出院準(zhǔn)備服務(wù)仍處于起步階段。本文就出院準(zhǔn)備服務(wù)的理念、內(nèi)容、流程等問題提出指導(dǎo)性建議，為推進(jìn)我國友好型老年醫(yī)院、科室的建設(shè)，改善老年患者出院準(zhǔn)備提供參考。4T/CAWAORG004—2023老年患者出院準(zhǔn)備服務(wù)指南本文件提出了老年患者出院準(zhǔn)備服務(wù)的總體原則和要求、實(shí)施機(jī)構(gòu)、人員組成、實(shí)施時間、主要內(nèi)容及實(shí)施流程，并就各內(nèi)容給出了相應(yīng)建議。本文適用于開展老年患者出院準(zhǔn)備服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、如醫(yī)院、康復(fù)院等。2規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1出院準(zhǔn)備服務(wù)DischargePlanningforElderlyinpAtientS，DPEAS也叫老年出院準(zhǔn)備計劃，指將老年患者從一個照護(hù)水平過渡到下一個級別照護(hù)水平時，通過科學(xué)合理的操作保證其獲得連續(xù)而完整照護(hù)的過程。3.2老年綜合評估comprehensivegeriatricassessment，CGA由多學(xué)科專業(yè)人員對老年人軀體功能、認(rèn)知、精神心理、社會適應(yīng)性及疾病等多方面進(jìn)行測量評估的過程。3.3老年綜合征geriatricsyndrome，GS老年人，特別是衰弱老人中常見的，可能引起身體功能下降的一種不良健康狀態(tài)。該狀態(tài)不是由單一疾病引發(fā)，而是由多個系統(tǒng)累積損傷引起。老年?duì)I養(yǎng)不良、跌倒、睡眠障礙等疾病均屬于老年綜合征范疇。3.4多學(xué)科團(tuán)隊(duì)multi-disciplinaryteam，MDT指圍繞同一診療或照護(hù)任務(wù)而匯集來自不同領(lǐng)域或?qū)？频尼t(yī)療保健人員的總和。3.5個案管理人casemanager，CM負(fù)責(zé)患者整個服務(wù)計劃的規(guī)劃，對接服務(wù)中涉及的部門和個人，是出院準(zhǔn)備服務(wù)中最核心人物。3.6出院清單Checklistofdischargeplanning，CDP出院準(zhǔn)備服務(wù)中涉及的條目清單，以方便醫(yī)護(hù)及利益相關(guān)者制定、知曉、核實(shí)服務(wù)的內(nèi)容。4一般原則老年患者出院準(zhǔn)備服務(wù)涉及診療、護(hù)理、康復(fù)、教育等多方面內(nèi)容。其實(shí)施需要考慮實(shí)施理念、組織機(jī)構(gòu)、實(shí)施人員、實(shí)施時間、實(shí)施主要內(nèi)容、關(guān)鍵注意事項(xiàng)、實(shí)施流程等因素以保證其順利開展。5實(shí)施理念5.1以患者為中心DPEAS應(yīng)以改善患者生活質(zhì)量為出發(fā)點(diǎn)，所有操作均以“患者”為中心展開。5.2及時性5T/CAWAORG004—2023DPEAS應(yīng)從患者入院時開展，通過實(shí)施評估患者相關(guān)情況保證其高效開展。5.3連續(xù)性DPEAS從醫(yī)院開始實(shí)施，服務(wù)一直延續(xù)到出院后的一段時期以及下一級照護(hù)單元。5.4平等性醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師、照護(hù)者、患者、家屬等在制定照護(hù)計劃時享有平等的決策和選擇權(quán)。5.5協(xié)作性醫(yī)院內(nèi)患者照護(hù)計劃制定要求MDT協(xié)作；DPEAS延續(xù)需要多部門的協(xié)調(diào)及合作。5.6專人主導(dǎo)性每個DPEAS過程均要有專人或特定的人（CM）負(fù)責(zé)，以保證服務(wù)有條不紊地完成。5.7安全性展開DPEAS要以保障患者的安全性為前提。6組織機(jī)構(gòu)6.1實(shí)施單元通常為患者住院的二級醫(yī)院、三級醫(yī)院6.2對接單元通常涉及家庭、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)、康復(fù)機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老或照護(hù)機(jī)構(gòu)（如居家照護(hù)機(jī)構(gòu)、日間照護(hù)中心）等。7人員組成7.1個案管理人以患者為單位，協(xié)調(diào)每個DPEAS案例運(yùn)行的專職人員?？梢允侵鞴茏o(hù)師、醫(yī)師或聘請的專業(yè)人員。7.2參與者參與DPEAS相應(yīng)環(huán)節(jié)制定。包括多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，如醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師、營養(yǎng)師、醫(yī)學(xué)工程師、藥劑師、心理咨詢師；也包括轉(zhuǎn)院或出院涉及利益相關(guān)者，如老年照護(hù)師、患者本人、家屬等。7.3質(zhì)量控制人員監(jiān)督服務(wù)的高質(zhì)量進(jìn)行?？梢杂蓪I(yè)培訓(xùn)的護(hù)士或科室管理人員擔(dān)任。8實(shí)施時間建議入院后24小時內(nèi)啟動需求評估，出院前24小時內(nèi)完成出院培訓(xùn)。9實(shí)施內(nèi)容9.1DPEAS需求評估9.1.1主要內(nèi)容a)評估患者病情是否符合DPEAS的開展需求；b)評估患者及家屬是否愿意接受出院準(zhǔn)備服務(wù)制定。9.1.2注意事項(xiàng)6T/CAWAORG004—2023a)對患者的健康狀態(tài)分層是DPEAS評估的主要目的；b)建議患者入院后及早開展DPEAS，一般為24-48h內(nèi)；c)具有高再入院風(fēng)險的老人應(yīng)制定完善的出院準(zhǔn)備計劃；d)合適的評估工具是初評的關(guān)鍵，但目前仍缺少老年患者合適的工具；建議根據(jù)老年患者特點(diǎn)如衰弱、內(nèi)在能力等進(jìn)行評估（附錄A）。9.2CM確定及分工9.2.1主要內(nèi)容a)組織各方資源，保證DPEAS及時、有序的開展；b)獲取、梳理、總結(jié)病人、照護(hù)者、下級醫(yī)療單位的需求，和MDT形成有效溝通；c)進(jìn)行常規(guī)照護(hù)任務(wù)，及時的更新病人的健康狀態(tài)；d)組織形成、更新、審核出院清單；e)協(xié)助落實(shí)家庭與社會支持；f)落實(shí)患者出院或轉(zhuǎn)院后隨訪。9.2.2注意事項(xiàng)a)CM應(yīng)同時具備一定的醫(yī)學(xué)素質(zhì)及較強(qiáng)的協(xié)調(diào)能力；b)建議由責(zé)任醫(yī)生、護(hù)士長等有能力協(xié)調(diào)多學(xué)科、多部門的個人擔(dān)任CM。9.3出院前評估9.3.1主要內(nèi)容a)提供一般醫(yī)學(xué)評估，如各?？萍膊〉那闆r；b)提供內(nèi)在力評估，包括活力、活動能力、感官、認(rèn)知、精神心理；c)提供老年綜合征評估，如多重用藥、共病、跌倒、譫妄等；d)提供家庭和社會支持度評估，如居家安全評估、子女陪伴程度、照護(hù)水平、社交能力等；e)對失能、失智患者可能用到的康復(fù)輔具進(jìn)行適用性評估；f)形成出院清單。9.3.2注意事項(xiàng)a)全面了解將出院患者的健康狀況和出院后照護(hù)需求是出院前評估的目的；b)通常由MDT完成，實(shí)施要考慮患者疾病情況、心理情況、軀體功能、社會及家庭支持情況；c)最終出院或轉(zhuǎn)院日期要和家屬、患者進(jìn)行溝通并初步達(dá)成一致；d)出院清單要根據(jù)患者需求實(shí)時更新。9.4出院后照護(hù)資源鏈接9.4.1主要內(nèi)容a)給出患者出院后相關(guān)建議；b)對患者及家屬等利益相關(guān)者就照護(hù)和康復(fù)注意事項(xiàng)進(jìn)行培訓(xùn)；c)對接下級照護(hù)機(jī)構(gòu)；d)向患者家屬推薦機(jī)構(gòu)名單、職能、聯(lián)系方式；e)確定隨訪信息和時間。9.4.2注意事項(xiàng)a)病人及照護(hù)者應(yīng)當(dāng)積極的參與到DPEAS制定和決策中；b)照護(hù)、康復(fù)、用藥等培訓(xùn)的內(nèi)容應(yīng)通俗易懂，便于照護(hù)者理解；c)如果早期可確定照護(hù)方案，培訓(xùn)的時間應(yīng)貫穿于整個住院周期。9.5出院后隨訪9.5.1主要內(nèi)容7T/CAWAORG004—2023a)隨訪出院后3~6個月內(nèi)非計劃再入院率；b)隨訪出院后一定時間內(nèi)生活質(zhì)量；c)隨訪住院患者、患者家屬對出DPEAS的滿意度；d)隨訪下級轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)、照護(hù)人員對出院準(zhǔn)備服務(wù)的滿意度；e)調(diào)查醫(yī)護(hù)資源利用率及費(fèi)用支出；f)可利用“互聯(lián)網(wǎng)+”等手段提高效率。9.6出院清單9.6.1主要內(nèi)容a)出院清單宜包括患者的基本人口學(xué)信息、主訴疾病、心理、認(rèn)知、軀體功能狀態(tài)等健康信息；b)出院清單宜包括各指標(biāo)環(huán)節(jié)負(fù)責(zé)人及聯(lián)系方式，下級出院單元（如康復(fù)院）等聯(lián)系方式；c)出院清單宜包括用藥指導(dǎo)，康復(fù)指導(dǎo)，安全教育等出院后必須的指導(dǎo)信息（附錄B、C）。9.6.2注意事項(xiàng)a)出院清單是出院準(zhǔn)備服務(wù)實(shí)施的重要參考，由MDT、患者、家屬、照護(hù)師等多方參與制定；b)根據(jù)不同的人群，可提供醫(yī)護(hù)用、患者用或康復(fù)院用等多種出院清單版本以增加其適用性。10實(shí)施流程老年患者出院準(zhǔn)備服務(wù)實(shí)施流程如下（圖1）。圖1老年出院準(zhǔn)備服務(wù)流程8T/CAWAORG004—2023（資料性附錄）老年出院準(zhǔn)備服務(wù)評估工具示例姓名：住院號：0124~512存在以下任一疾病+1分101存在以下用藥+1分1012113333371112262622119T/CAWAORG004—2023280121401差2012010101T/CAWAORG004—2023（資料性附錄）出院清單示例-醫(yī)護(hù)用負(fù)責(zé)人簽名/日已確認(rèn)出院目的地是否/不適用期與患者及家屬溝通負(fù)責(zé)人簽名/日已告知患者及家屬出院時間是否/不適用期患者已知曉病情、已解答相關(guān)疑問是否/不適用患者已同意按照評估出院或轉(zhuǎn)院是否/不適用已提供給患者康復(fù)、照護(hù)單位的信息及對接方式是否/不適用已囑咐患者院外康復(fù)、護(hù)理等相關(guān)事項(xiàng)是否/不適已告知患者出院后隨訪的時間和要求是否/不適用已告知確認(rèn)出院后住所的安全情況（用電、采暖等）是否/不適用已告知確認(rèn)離院交通方式是否/不適用與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、下級照護(hù)機(jī)構(gòu)等溝通負(fù)責(zé)人簽名/日已聯(lián)系好轉(zhuǎn)院或出院的下級單位是否/不適用期已與下級轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)的照護(hù)人員溝通患者病情是否/不適用已向下級單位按需提供處方是否/不適用MDT服務(wù)負(fù)責(zé)人簽名/日已按需安排復(fù)診相關(guān)事項(xiàng)是否/不適用期已按需幫助患者獲得相關(guān)輔具是否/不適用用藥情況負(fù)責(zé)人簽名/日已準(zhǔn)備好出院帶藥是否/不適用期已囑咐患者用藥的注意事項(xiàng)是否/不適用出院當(dāng)日負(fù)責(zé)人簽名/日已確認(rèn)患者管路情況并按需撤除是否/不適用期已確認(rèn)患者個人物品及財物帶齊是否/不適用相關(guān)文書負(fù)責(zé)人簽名/日已提供患者的實(shí)驗(yàn)室檢查資料是否/不適用期已向患者提供DPEAS說明并進(jìn)行講解是否/不適用已提供患者居家或在照護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)注意問題的清單是否/不適用病歷及康復(fù)方案已總結(jié)復(fù)印并發(fā)放給患者家屬是否/不適用已將患者DPEAS文件轉(zhuǎn)交給下級單位是否/不適其他相關(guān)人員確認(rèn)簽字負(fù)責(zé)人簽名/日照護(hù)師已簽字是否/不適用期患者家屬已簽字是否/不適用其他：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：更新日期