骨筋膜室綜合癥

關(guān)于骨筋膜室綜合癥12一、定義骨筋膜室綜合癥（psteofascialcompartmentsyndrome）即由骨，骨間膜，肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血、缺氧而產(chǎn)生的一系列癥狀和體征。又稱急性筋膜間室綜合征、骨筋膜間隔區(qū)綜合征。骨筋膜室是指由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜所構(gòu)成。第2頁,共36頁，2024年2月25日，星期天3二、病因

由骨筋膜室內(nèi)壓力增高所致【前臂8.7kpa（65mmHg），小腿7.3kpa（55mmHg）】骨筋膜室容積驟減骨筋膜室內(nèi)容物體積驟增供應(yīng)肌肉的小動脈關(guān)閉第3頁,共36頁，2024年2月25日，星期天4

骨筋膜室容積驟減敷料包扎過緊嚴重的局部壓迫骨筋膜室內(nèi)容物體積驟增缺血后水腫損傷小腿的激烈運動出血第4頁,共36頁，2024年2月25日，星期天5三、病理缺血—水腫—缺血的惡性循環(huán)第5頁,共36頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共36頁，2024年2月25日，星期天7筋膜下血腫肌肉組織水腫骨筋膜室內(nèi)容物體積增加骨筋膜室內(nèi)壓力增加肢體擠壓傷外包扎過緊骨筋膜室內(nèi)容積減少靜脈被壓毛細血管壓上升滲出增加水腫動脈痙攣休克抬高患肢小動脈壓下降小動脈壁內(nèi)外壓力差下降組織灌注壓下降組織灌注減少

小動脈關(guān)閉（早期大動脈搏動仍可存在）毛細血管通透性增加肌肉及神經(jīng)組織進行性壞死肌球蛋白尿腎功能衰竭大量滲出液休克酸中毒高鉀血癥心律不齊第7頁,共36頁，2024年2月25日，星期天8

根據(jù)缺血的不同程度分為瀕臨缺血性肌攣縮(早期)缺血性肌攣縮壞疽第8頁,共36頁，2024年2月25日，星期天9瀕臨缺血性肌攣縮

嚴重缺血的早期，經(jīng)積極處理，及時恢復(fù)血液供應(yīng)，可不發(fā)生或僅發(fā)生極小量肌肉壞死?？刹挥绊懼w功能。第9頁,共36頁，2024年2月25日，星期天10缺血性肌攣縮

較短時間或程度較重的不完全缺血，恢復(fù)血液供應(yīng)后大部分肌肉壞死，由纖維組織修復(fù)，因瘢痕攣縮而形成特有的畸形，嚴重影響患肢功能。如：爪形手、爪形足第10頁,共36頁，2024年2月25日，星期天11壞疽

廣泛、長時間完全缺血，大量肌肉壞疽，無法修復(fù)，如有大量毒素進入血液循環(huán)，還可導(dǎo)致休克心率不齊和急性腎功能衰竭。常需

截肢。第11頁,共36頁，2024年2月25日，星期天12早起血流尚未完全阻斷，大量血漿和液體滲出毛細血管，可發(fā)生低血壓和休克。大量肌組織壞死將釋放大量肌球蛋白和鉀離子等，從而發(fā)生毒血癥和代謝性酸中毒。酸中毒的情況下，肌球蛋白又容易在遠側(cè)腎小管中沉積，形成腎衰竭。加之低血壓又使腎小管缺氧，使腎衰竭更為嚴重。酸中毒、高血鉀和低血壓等又可影響心臟功能，發(fā)生心律不齊。（擠壓綜合征）既可在解除室內(nèi)壓以前出現(xiàn)，又可在解壓后加重。第12頁,共36頁，2024年2月25日，星期天13缺血時間神經(jīng)肌肉肢體30min功能異常感覺異常主動無力被動疼痛2h功能改變4h肌紅蛋白尿部分壞死6h不完全壞死12h永久性功能喪失永久性功能喪失永久性功能喪失第13頁,共36頁，2024年2月25日，星期天14四、臨床表現(xiàn)

早期臨床表現(xiàn)以局部為主，只在肌肉缺血較久，已發(fā)生廣泛壞死時，才出現(xiàn)全身癥狀。如體溫升高、脈率增快、血壓下降，血中白細胞增多，血沉加快，尿中出現(xiàn)肌球蛋白。第14頁,共36頁，2024年2月25日，星期天15疼痛為本征最早期的癥狀持續(xù)性劇烈疼痛，且進行性加劇

是骨筋膜室內(nèi)神經(jīng)受壓和缺血的重要表現(xiàn)。至晚期缺血嚴重可無疼痛第15頁,共36頁，2024年2月25日，星期天16指或趾呈屈曲狀態(tài)，肌力減弱。被動牽伸指或趾時，可引起劇烈疼痛，為肌肉缺血的早期表現(xiàn)。患室表面皮膚略紅，溫度稍高，腫脹，有嚴重壓痛，觸診可感到室內(nèi)張力增高。第16頁,共36頁，2024年2月25日，星期天17遠側(cè)脈搏和毛細血管充盈時間正常。

肢體遠側(cè)動脈搏動存在并不是安全的指標第17頁,共36頁，2024年2月25日，星期天18

隨著缺血加重，發(fā)展為缺血性肌攣縮和壞疽，可出現(xiàn)5P

征Painless

疼痛轉(zhuǎn)為無痛Pallor

蒼白或紫紺、大理石花紋Paresthesia

感覺異常Paralysis

肌肉癱瘓Pulselessness

無脈第18頁,共36頁，2024年2月25日，星期天19五、診斷依據(jù)臨床癥狀及體征診斷金標準：測定室內(nèi)壓（ICP）第19頁,共36頁，2024年2月25日，星期天20Whitesides測定組織壓力的方法第20頁,共36頁，2024年2月25日，星期天21ICP測量的評估絕對ICP：明確筋膜室流通的關(guān)鍵壓力非常重要。壓力差：造成肌肉組織缺血性損傷的ICP水平與灌注壓相關(guān)。時間因素：孤立測量壓力是否高于筋膜切開界限并不能完全診斷骨筋膜室綜合征。第21頁,共36頁，2024年2月25日，星期天22六、治療本征一經(jīng)確診，應(yīng)立即切開筋膜減壓。早期徹底切開筋膜減壓是防止肌肉、神經(jīng)發(fā)生缺血性壞死的唯一有效方法。第22頁,共36頁，2024年2月25日，星期天23筋膜切開減壓指征血壓正常，有明確臨床表現(xiàn)，筋膜間室壓力超過30mmHg，組織受壓迫時間不清楚或推測超過8小時的病人；不合作或昏迷病人。筋膜間室內(nèi)壓力高于20mmHg的低血壓病人?？偟脑瓌t是，如果有懷疑，就應(yīng)該開放筋膜間室。如果事后證明筋膜切開術(shù)是不必要的，添一條傷疤是其唯一后果，但如果應(yīng)該行筋膜切開術(shù)而未施行時，將可能發(fā)生肌肉功能喪失或更壞的后果。第23頁,共36頁，2024年2月25日，星期天24

筋膜腔切口部位上臂前側(cè)肱二頭肌腋前皺襞至肱骨后側(cè)肱三頭肌內(nèi)上髁切口可同時減壓前后側(cè)筋膜腔前臂屈側(cè)屈肌腹隆起伸側(cè)肱橈肌或橈側(cè)伸腕肌大腿前側(cè)髂前上棘至髕骨外上角連線后側(cè)股二頭肌

小腿前側(cè)脛前肌腓骨前2cm處切開外側(cè)腓骨長、短肌可同時減壓前側(cè)和外側(cè)筋膜腔后淺腓腸肌后深脛骨內(nèi)側(cè)后緣筋膜腔切開常用部位第24頁,共36頁，2024年2月25日，星期天25切口從肱二頭肌肌膜內(nèi)側(cè)開始，斜行跨過肘橫紋，向遠側(cè)直達手掌，以便打開腕管，注意切口與腕橫紋勿成直角。

第25頁,共36頁，2024年2月25日，星期天26小腿骨筋室切開減壓術(shù)

外側(cè)切口是沿前及外骨筋膜室的中間間隙，在肌肉間隙前后各1cm切開筋膜，注意保護腓淺神經(jīng)。第26頁,共36頁，2024年2月25日，星期天27減少敷料交換、嚴格無菌原則4日后延期縫合7－8日二期縫合、植皮10-12日可重復(fù)一次中期：傷后3－4周肌肉康復(fù)訓(xùn)練神經(jīng)松解晚期：傷后6個月矯正畸形恢復(fù)肌肉動力恢復(fù)神經(jīng)功能第27頁,共36頁，2024年2月25日，星期天28應(yīng)用甘露醇，可以防止或減輕并發(fā)癥。甘露醇的作用可減少血管的阻力，增加血流及氧的利用，使組織壓力盡快降低并促進組織功能恢復(fù)。并且可以清除再通血后產(chǎn)生的羥自由基，有利于防止缺血--再灌注損傷。應(yīng)用甘露醇對早期病人有效，但不能使一些不可逆的病理變化發(fā)生逆轉(zhuǎn)。甘露醇的應(yīng)用問題第28頁,共36頁，2024年2月25日，星期天29

應(yīng)用甘露醇應(yīng)注意以下問題:①早期使用，最多不超過10h;②明確診斷為主要血管損傷和嚴重軟組織損傷者不用;③密切觀察病情變化。無效的表現(xiàn)是疼痛、腫脹未緩解，尿量未增加;④與654-2合用有協(xié)同作用;⑤對筋膜減壓術(shù)的患者，術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用甘露醇，可以防止或減輕并發(fā)癥。第29頁,共36頁，2024年2月25日，星期天30低分子右旋糖酐的應(yīng)用可以提高血漿膠體滲透壓、增加血流量、降低周圍循環(huán)阻力、改善微循環(huán)。罌粟堿能擴張血管、改善微循環(huán)，并能預(yù)防肢體擠壓傷后血管內(nèi)膜損傷引起的血栓形成。第30頁,共36頁，2024年2月25日，星期天31骨筋膜室綜合征的早期監(jiān)護觀察疼痛特點觀察肢體感覺功能觀察局部肢體腫脹程度與皮膚色澤觀察和監(jiān)測肢體遠端脈搏及毛細血管充盈時間監(jiān)測筋膜室內(nèi)壓力第31頁,共36頁，2024年2月25日，星期天32醫(yī)源性筋膜室綜合征的預(yù)防首先醫(yī)務(wù)人員必須熟悉產(chǎn)生筋膜間室綜合征的原因，對肢體的創(chuàng)傷、尤其是閉合性創(chuàng)傷的患者必須有充分的認識，在骨折復(fù)位時要輕柔穩(wěn)妥，切勿反復(fù)而粗暴地進行整復(fù)而加重軟組織損傷。禁止抬高、按摩、熱敷患肢，以免增加滲出及組織對無氧代謝產(chǎn)物的吸收。第32頁,共36頁，2024年2月25日，星期天33對施行外固定，如應(yīng)用石膏、繃帶、夾板、牽引的患者，應(yīng)嚴密觀察，注意末稍血運的情況，應(yīng)向其交待注意事項，24小時內(nèi)復(fù)查。在應(yīng)用止血帶時最長時限不應(yīng)超過1.5小時，反復(fù)應(yīng)用必須間隔5-10分鐘。第33頁,共36頁，2024年2月25日，星期天34對某些疾病所致意識喪失者應(yīng)注意了解當時的姿勢，肢體受壓的時間及局部的表現(xiàn)，2小時翻身一次，避免長時間的壓迫而引起本征。第34頁,共36頁，2024年2月25日，星期