骨質(zhì)疏松教學(xué)查房

關(guān)于骨質(zhì)疏松教學(xué)查房骨骼為何如此重要？為人體提供支持及保護(hù)的功能人體制造血液的中心人體內(nèi)有的鈣質(zhì)儲(chǔ)存于骨骼運(yùn)動(dòng)功能第2頁,共45頁，2024年2月25日，星期天定義骨質(zhì)疏松是以骨組織纖維結(jié)構(gòu)受損，骨礦成分和骨基質(zhì)等比例地不斷減少，骨質(zhì)變薄，骨小梁數(shù)量減少，骨脆性增加和骨折危險(xiǎn)度升高的一種全身骨代謝障礙的疾病，以骨骼疼痛、易于骨折為特征。每年的10月20日是“國際骨質(zhì)疏松”日第3頁,共45頁，2024年2月25日，星期天第4頁,共45頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病率在我國，患骨質(zhì)疏松的患者約有8000萬，發(fā)病率為6.97%。第5頁,共45頁，2024年2月25日，星期天病因原發(fā)性骨質(zhì)疏松繼發(fā)性骨質(zhì)疏松第6頁,共45頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)性骨質(zhì)疏松老年性骨質(zhì)疏松：是隨年齡增長而必然發(fā)生的生理退變，最常見于絕經(jīng)后婦女，65歲以上婦女幾乎都有不同程度的骨質(zhì)疏松。第7頁,共45頁，2024年2月25日，星期天①內(nèi)分泌性甲亢、肢端肥大癥、糖尿病等②妊娠、哺乳③營養(yǎng)性蛋白質(zhì)缺乏、維生素C缺乏、低鈣飲食、酒精中毒等④遺傳性染色體異常⑤肝臟?、弈I臟病慢性腎炎、血透⑦藥物抗癲痛藥、抗腫瘤藥、肝素等⑧廢用性長期臥床、截癱、太空飛行等⑨胃腸性吸收不良、胃切除⑩類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎?腫瘤?其他原因

繼發(fā)性骨質(zhì)疏松第8頁,共45頁，2024年2月25日，星期天好發(fā)人群第9頁,共45頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共45頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)第11頁,共45頁，2024年2月25日，星期天一.疼痛最常見的癥狀，腰背痛占疼痛患者中的70%～80%。第12頁,共45頁，2024年2月25日，星期天二.身長縮短、駝背多在疼痛后出現(xiàn)，椎體縮短2毫米，身長平均縮短3～6厘米。第13頁,共45頁，2024年2月25日，星期天三.骨折最嚴(yán)重的并發(fā)癥。第14頁,共45頁，2024年2月25日，星期天四.呼吸功能下降脊椎后彎，胸廓畸形，肺活量和最大換氣量顯著減少。第15頁,共45頁，2024年2月25日，星期天檢查第16頁,共45頁，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查（1）晨尿鈣/肌酐比值增高（2）血甲狀旁腺激素正?；蛏?。（3）骨更新的標(biāo)記物

第17頁,共45頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查

（1）X線片胸椎、腰椎及骨盆有明顯脫鈣區(qū)，通常需在骨鈣量下降30%以上才能觀察到。（2）骨密度檢測(cè)第18頁,共45頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松的診斷絕經(jīng)后和老年性骨質(zhì)疏松癥的診斷，首先需排除其他各種原因所致的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，如甲狀旁腺功能亢進(jìn)和多發(fā)性骨髓瘤、骨質(zhì)軟化癥、腎性骨營養(yǎng)不良、兒童的成骨不全、轉(zhuǎn)移瘤、白血病以及淋巴瘤等。1994年WHO建議根據(jù)BMD或BMC（骨礦含量）值對(duì)骨質(zhì)疏松癥進(jìn)行分級(jí)診斷：正常為BMD或BMC在正常成人骨密度平均值的1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（SD）之內(nèi)；骨質(zhì)減少為BMD或BMC較正常成人骨密度平均值降低1～2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；骨質(zhì)疏松癥為BMD或BMC較正常成人骨密度平均值降低2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥為BMD或BMC較正常成人骨密度平均值降低2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上并伴有1個(gè)或1個(gè)以上的脆性骨折。該診斷標(biāo)準(zhǔn)中BMD或BMC可在中軸骨或外周骨骼測(cè)定。第19頁,共45頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷1.骨軟化癥臨床上常有胃腸吸收不良、脂肪痢、胃大部切除病史或腎病病史。早期骨骼X線常不易和骨質(zhì)疏松區(qū)別。但如出現(xiàn)假骨折線（Looser帶）或骨骼變形，則多屬骨軟化癥。生化改變較骨質(zhì)疏松明顯。（1）維生素D缺乏所致骨軟化癥則常有血鈣、血磷低下，血堿性磷酸酶增高，尿鈣、磷減少。（2）腎性骨病變多見于腎小管病變，如同時(shí)有腎小球病變時(shí)，血磷可正?；蚱?。由于血鈣過低、血磷過高，患者均有繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥。2.骨髓瘤典型患者的骨骼X線表現(xiàn)常有邊緣清晰的脫鈣，須和骨質(zhì)疏松區(qū)別?；颊哐獕A性磷酸酶均正常，血鈣、磷變化不定，但常有血漿球蛋白（免疫球蛋白M）增高及尿中出現(xiàn)本-周蛋白。3.遺傳性成骨不全癥可能由于成骨細(xì)胞產(chǎn)生的骨基質(zhì)較少，結(jié)果狀如骨質(zhì)疏松。血及尿中鈣、磷及堿性磷酸酶均正常，患者常伴其他先天性缺陷，如耳聾等。4.轉(zhuǎn)移癌性骨病變臨床上有原發(fā)性癌癥表現(xiàn)，血及尿鈣常增高，伴尿路結(jié)石。X線所見骨質(zhì)有侵襲。第20頁,共45頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥骨質(zhì)疏松癥骨折多發(fā)生在扭轉(zhuǎn)身體、持物、開窗等室內(nèi)日?；顒?dòng)中第21頁,共45頁，2024年2月25日，星期天治療1.運(yùn)動(dòng)在成年，多種類型的運(yùn)動(dòng)有助于骨量的維持。絕經(jīng)期婦女每周堅(jiān)持3小時(shí)的運(yùn)動(dòng)，總體鈣增加。但是運(yùn)動(dòng)過度致閉經(jīng)者，骨量丟失反而加快。運(yùn)動(dòng)還能提高靈敏度以及平衡能力，鼓勵(lì)骨質(zhì)疏松癥患者盡可能的多活動(dòng)。第22頁,共45頁，2024年2月25日，星期天治療2.營養(yǎng)良好的營養(yǎng)對(duì)于預(yù)防骨質(zhì)疏松癥具有重要意義，包括足量的鈣、維生素D、維生素C以及蛋白質(zhì)。從兒童時(shí)期起，日常飲食應(yīng)有足夠的鈣攝入，鈣影響骨峰值的獲得。歐美學(xué)者們主張鈣攝入量成人為800～1，000mg，絕經(jīng)后婦女每天1，000～1，500mg，65歲以后男性以及其他具有骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素的患者，推薦鈣的攝入量為1500mg/天。維生素D的攝入量為400～800U/天。

第23頁,共45頁，2024年2月25日，星期天治療3.預(yù)防摔跤應(yīng)盡量減少骨質(zhì)疏松癥患者摔倒幾率，以減少髖骨骨折以及Colles骨折。第24頁,共45頁，2024年2月25日，星期天治療4.藥物治療（1）激素代替療法①雌二醇②雄激素。③睪酮（2）選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（3）二磷酸鹽類（4）降鈣素（5）維生素D和鈣（6）氟化物第25頁,共45頁，2024年2月25日，星期天治療5.外科治療只有在因骨質(zhì)疏松癥發(fā)生骨折以后，才需要。第26頁,共45頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防1.一級(jí)預(yù)防應(yīng)從兒童、青少年做起，如注意合理膳食營養(yǎng)，多食用含鈣、磷高的食品，如魚、蝦、牛奶、乳制品、骨頭湯、雞蛋、豆類、雜糧、綠葉蔬菜等。堅(jiān)持科學(xué)的生活方式，如堅(jiān)持體育鍛煉，多接受日光浴，不吸煙、不飲酒、少喝咖啡、濃茶及含碳酸飲料，少吃糖及食鹽，動(dòng)物蛋白也不宜過多，晚婚、少育，哺乳期不宜過長，盡可能保存體內(nèi)鈣質(zhì)，豐富鈣庫，將骨峰值提高到最大值是預(yù)防生命后期骨質(zhì)疏松癥的最佳措施。對(duì)有遺傳基因的高危人群，重點(diǎn)隨訪，早期防治。2.二級(jí)預(yù)防人到中年，尤其婦女絕經(jīng)后，骨丟失量加速進(jìn)行。此時(shí)期應(yīng)每年進(jìn)行一次骨密度檢查，對(duì)快速骨量減少的人群，應(yīng)及早采取防治對(duì)策。近年來歐美各國多數(shù)學(xué)者主張?jiān)趮D女絕經(jīng)后3年內(nèi)即開始長期雌激素替代治療，同時(shí)堅(jiān)持長期預(yù)防性補(bǔ)鈣，以安全、有效地預(yù)防骨質(zhì)疏松。3.三級(jí)預(yù)防對(duì)退行性骨質(zhì)疏松癥患者應(yīng)積極進(jìn)行抑制骨吸收（雌激素、CT、Ca），促進(jìn)骨形成（活性VitD）的藥物治療，還應(yīng)加強(qiáng)防摔、防顛等措施。對(duì)中老年骨折患者應(yīng)積極手術(shù)，實(shí)行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，早期活動(dòng)，給予體療、理療心理、營養(yǎng)、補(bǔ)鈣、遏制骨丟失，提高免疫功能及整體素質(zhì)等綜合治療。第27頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

病史匯報(bào)第28頁,共45頁，2024年2月25日，星期天基本情況姓名：陳妹香性別：女年齡：74歲婚姻：已婚出生地：溫嶺市民族：漢族入院方式：步行職業(yè)：農(nóng)民入院日期：2015-04-0710:43記錄時(shí)間：2015-04-0714:37病史陳述者：陳妹香與患者關(guān)系：患者本人第29頁,共45頁，2024年2月25日，星期天病史主訴：發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松4年，腰背痛1月余?，F(xiàn)病史：患者于4年前無明顯誘因下出現(xiàn)腰背痛，無腹痛腹瀉、尿痛尿急等不適，來我院就診，診斷為“骨質(zhì)疏松癥”，予“福善美、骨化三醇膠丸”等藥物抗骨質(zhì)疏松治療，效果尚可，此后腰背痛又多次復(fù)發(fā)，予同前治療，好轉(zhuǎn)。1月余前患者出現(xiàn)腰背部持續(xù)性酸脹痛，當(dāng)時(shí)不劇，尚可忍，行走或活動(dòng)時(shí)加重，休息后緩解；無明顯放射痛，腰部活動(dòng)略受限，無雙下肢感覺麻木，無鞍區(qū)感覺異常，無二便失禁，無間歇性跛行。當(dāng)時(shí)未予診治，現(xiàn)癥狀無明顯緩解，遂來我院就診，門診擬“骨質(zhì)疏松癥”收住入院。起病以來，患者精神可，胃納差，睡眠可，大小便無殊，體重?zé)o明顯改變。第30頁,共45頁，2024年2月25日，星期天既往史：患者40余年前曾行臀部手術(shù)（具體不詳），術(shù)后恢復(fù)可。否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”、“瘧疾”病史。否認(rèn)“高血壓”、“糖尿病”史，曾因腰痛就診于溫嶺市中醫(yī)院給予行相關(guān)檢查，腰痛未見明顯緩解。否認(rèn)心腦血管、肝、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)重大疾病史。否認(rèn)外傷、輸血史。否認(rèn)食物、藥物過敏史。預(yù)防接種史不詳。婚育史：17歲結(jié)婚，配偶體健，育有2子，體健，家庭關(guān)系和睦。家族史：父母已故，死因不詳，2兄1姐，均體健。否認(rèn)家族性遺傳病、精神病、傳染病或類似的病史。第31頁,共45頁，2024年2月25日，星期天一般檢查T:36.7℃P:76次/分R:18次/分BP:130/72mmHg第32頁,共45頁，2024年2月25日，星期天?？茩z查一般情況：意識(shí)清楚，自主體位，無病容，查體合作。脊柱無明顯畸形，生理曲度存在，胸腰椎無明顯疼痛、叩擊痛，腰部伸屈、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)稍受限，直腿抬高試驗(yàn)、加強(qiáng)試驗(yàn)（-），雙下肢感覺存在，鞍區(qū)感覺無殊，雙側(cè)膝腱反射（++），肌力Ⅴ級(jí)。第33頁,共45頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查2015年03月29日肺部CT示右肺中上葉及左肺上葉舌段少許纖維化灶；主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈硬化；附見甲狀腺左右葉腫大伴結(jié)節(jié)及鈣化灶，氣管明顯受壓變形。2015年03月29日彩色多普勒超聲示兩側(cè)甲狀腺增大伴結(jié)節(jié)多發(fā)（部分伴粗大鈣化）兩側(cè)淋巴結(jié)腫大多發(fā)。第34頁,共45頁，2024年2月25日，星期天入院診斷1.骨質(zhì)疏松癥2.腰4椎體Ⅰ度滑移3.多發(fā)陳舊性胸椎骨折（胸6-胸11）4.房性早搏第35頁,共45頁，2024年2月25日，星期天治療經(jīng)過2015-04-07：患者入院后醫(yī)囑二級(jí)護(hù)理，普食，臥床休息，監(jiān)測(cè)血壓，藥物予活血等治療。2015-04-09：遵醫(yī)囑定于明日手術(shù)，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，患者情緒穩(wěn)定，接受手術(shù)。2015-04-10：患者在全麻下行腰4/5椎間盤斜側(cè)前方摘除+取髂骨椎體間植骨融合+后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)畢返回病房，予安置平臥位，妥善固定尿管。術(shù)后遵醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理，排氣后改普食、鼻塞吸氧、心電監(jiān)護(hù)，藥物予抗炎、補(bǔ)液、護(hù)胃、活血、抗凝等治療。2015-04-11：患者術(shù)后第一天，訴切口疼痛，NRS評(píng)分2-3分。查體：腰背部切口敷料包扎干潔，左髂骨取骨處敷料見陳舊性滲血，留置導(dǎo)尿暢，色清，雙下肢肌力、感覺同術(shù)前，肢端血循正常。指導(dǎo)直腿抬高訓(xùn)練及踝泵鍛煉?；颊邞峙绿弁?，配合欠佳。第36頁,共45頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷有受傷的危險(xiǎn)與骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨骼脆性增加有關(guān)疼痛與骨質(zhì)疏松有關(guān)知識(shí)缺乏缺乏疾病相關(guān)知識(shí)活動(dòng)無耐力與骨痛有關(guān)焦慮第37頁,共45頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施用藥護(hù)理鈣劑、激素、二膦酸鹽、降鈣素、氟化物、類固醇、維D等預(yù)防跌倒防跌倒宣教飲食護(hù)理多食用含Ca、P高的食品如魚、蝦、蝦皮、海帶、牛奶、骨頭湯、雞蛋、豆類、精雜糧、芝麻、瓜子、綠葉蔬菜等。不吸煙、不飲酒、少喝咖啡、濃茶及含碳酸飲料，少吃糖及食鹽，動(dòng)物蛋白也不宜過多。心理護(hù)理Op給患者帶來極大不便和痛苦，患者可出現(xiàn)情緒低沉、悲觀、易激怒等負(fù)面心理。護(hù)士可通過親切言語與患者溝通，幫助其了解Op，有利于患者保持健康的心理狀態(tài)，調(diào)動(dòng)機(jī)體內(nèi)在的抵抗力，并積極治療。第38頁,共45頁，2024年2月25日，星期天健康教育1.加強(qiáng)鈣的攝取量鈣是形成骨組織的主要成分，只有攝入足量的鈣才能有效促進(jìn)骨形成。我國根據(jù)FAO/WHO專家委員會(huì)建議，每日鈣需要量為：成人400～500mg/d，絕經(jīng)期婦女1200～1500mg/d，老年人1000～1200mg/d，我國政府建議鈣劑攝入量800～1000mg/d，含鈣豐富的食品主要有乳制品、魚、蝦米、蝦皮、豆類、海藻類、雞蛋、骨頭湯、粗雜糧、芝麻、瓜子，綠葉蔬菜及堅(jiān)果等。乳制品牛奶的含鈣量高(100ml牛奶含鈣100～120mg)，而且易吸收。據(jù)近年來的調(diào)查：食物中鈣含量不夠應(yīng)通過鈣劑補(bǔ)足。鈣劑服用最佳時(shí)間在晚上臨睡前，因?yàn)榧谞钆韵俳閷?dǎo)的骨吸收主要發(fā)生在晚上空腹時(shí)。適量的維生素D攝入對(duì)鈣的吸收是很重要的，不能充分得到日照的老年人每日應(yīng)補(bǔ)充維生素D400～800IU，含維生素D豐富的食物有魚肝油、動(dòng)物肝臟、蛋黃等。

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2.加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，構(gòu)造強(qiáng)健骨骼眾所周知，骨骼是一種活組織，鍛煉可以使之更加強(qiáng)壯。孩童時(shí)期骨骼生長發(fā)育最快，20～30歲之間達(dá)到骨量峰值，在今后的20年內(nèi)流失過多的骨量。因此，30歲以前積極運(yùn)動(dòng)：如步行、爬樓、跑步、有目的的負(fù)重鍛煉，有助于增強(qiáng)骨骼，避免骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生[2]。堅(jiān)持45分鐘/次，3～4次/周的負(fù)重鍛煉可通過提高身體的靈敏性和協(xié)調(diào)性來增加骨密度和預(yù)防跌倒。高齡者可按專家的建議，臥位或立位鍛煉時(shí)均保持腰背挺直，避免彎腰弓背。每天站立3小時(shí)以上也可產(chǎn)生效果，重要是使身體活動(dòng)，步行、蹲下、起立，努力強(qiáng)化足和腰的運(yùn)動(dòng)也很重要。非負(fù)重鍛煉如騎自行車也對(duì)逆轉(zhuǎn)健康絕經(jīng)婦女的骨丟失有效。40歲后長期的中等強(qiáng)度的鍛煉有助于阻止老化過程中的身高降低。已患有骨質(zhì)疏松癥的老年人鍛煉方式和強(qiáng)度要遵循醫(yī)生的建議。3.倡導(dǎo)健康生活方式盡量禁煙、酒，防止過多攝取食鹽和糖。因?yàn)槭雏}和糖多的情況下，鈣質(zhì)容易從尿中排泄掉，所以在補(bǔ)鈣的同時(shí)要防止丟失鈣。

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4.藥物預(yù)防絕經(jīng)期婦女遵醫(yī)使用雌激素、降鈣素、鈣劑和維生素D等藥物預(yù)防。講解用藥的益處，如可促進(jìn)骨形成和抑制骨吸收，以及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如便秘、胃部不適、增加乳腺癌和子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)等，告知服藥的注意事項(xiàng)[3]。但也應(yīng)讓人們?cè)谟盟幥爸来萍に靥娲煼梢l(fā)乳腺癌和子宮內(nèi)膜癌，增加心肌梗死、腦卒中和靜脈血栓的危險(xiǎn)。以便根據(jù)個(gè)體的家族史和疾病史選擇是否用激素治療和用量大小，并且提醒用藥者進(jìn)行治療時(shí)的監(jiān)測(cè)：治療期間每6個(gè)月監(jiān)測(cè)體重和血壓，每12個(gè)月檢查乳房和盆腔。單一雌激素周期性治療時(shí)，不論是否出血，均應(yīng)定期作子宮內(nèi)膜活檢。雌、孕激素序貫治療時(shí)，規(guī)則的撤退性出血或無出血均屬正常，但突破性出血需行子宮內(nèi)膜活檢。

5.定期體檢和監(jiān)測(cè)利用骨密度測(cè)量儀和X線診斷技術(shù)等定期監(jiān)測(cè)骨密度和骨質(zhì)量變化。老年人的外周骨密度測(cè)量有利于及早制定預(yù)防措施，指導(dǎo)功能鍛煉和預(yù)防并發(fā)癥[4]。骨密度測(cè)量對(duì)婦女決定接受激素替代療法有顯著影響，測(cè)量結(jié)果為低骨密度者更愿意選擇激素療法。

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4.藥物預(yù)防絕經(jīng)期婦女遵醫(yī)使用雌激素、降鈣素、鈣劑和維生素D等藥物預(yù)防。講解用藥的益處，如可促進(jìn)骨形成和抑制骨吸收，以及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如便秘、胃部不適、增加乳腺癌和子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)等，告知服藥的注意事項(xiàng)[3]。但也應(yīng)讓人們?cè)谟盟幥爸来萍に靥娲煼梢l(fā)乳腺癌和子宮內(nèi)膜癌，增加心肌梗死、腦卒中和靜脈血栓的危險(xiǎn)。以便根據(jù)個(gè)體的家族史和疾病史選擇是否用激素治療和用量大小，并且提醒用藥者進(jìn)行治療時(shí)的監(jiān)測(cè)：治療期間每6個(gè)月監(jiān)測(cè)體重和血壓，每12個(gè)月檢查乳房和盆腔。單一雌激素周期性治療時(shí)，不論是否出血，均應(yīng)定期作子宮內(nèi)膜活檢。雌、孕激素序貫治療時(shí)，規(guī)則的撤退性出血或無出血均屬正常，但突破性出血需行子宮內(nèi)膜活檢。

5.定期體檢和監(jiān)測(cè)利用骨密度測(cè)量儀和X線診斷技術(shù)等定期監(jiān)測(cè)骨密度和骨質(zhì)量變