高尿酸血癥及痛風(fēng)

關(guān)于高尿酸血癥及痛風(fēng)一、定義高尿酸血癥和痛風(fēng)是嘌呤代謝障礙性疾病

高尿酸血癥：是指血尿酸濃度超過(guò)正常范圍的上限

痛風(fēng)：尿酸結(jié)晶沉積到軟組織所致急性或慢性病變，其主要臨床表現(xiàn)是反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)炎和（或）腎病變第2頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天高尿酸血癥≠痛風(fēng)◆5%—18.8%高尿酸血癥發(fā)展為痛風(fēng)

◆1%痛風(fēng)患者血尿酸始終不高1/3急性發(fā)作時(shí)血尿酸不高◆高尿酸血癥既不能確診也不能排除痛風(fēng)◆高尿酸血癥—生化類(lèi)型痛風(fēng)—臨床疾病第3頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天謝謝聆聽(tīng)！第4頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)

高尿酸血癥痛風(fēng)西方國(guó)家5%—20%0.5--1%中國(guó)10.1%0.34%近年來(lái)患病率呈上升趨勢(shì)第5頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天尿酸的來(lái)源尿酸是嘌呤代謝的最終產(chǎn)物體內(nèi)尿酸的來(lái)源外源性：食物中的核甘酸的分解內(nèi)源性：內(nèi)源性嘌呤合成核酸分解產(chǎn)生第6頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天5-磷酸核糖+ATP1-焦磷酸-5-磷酸核糖腺苷酸次黃嘌呤核苷酸鳥(niǎo)苷酸黃嘌呤尿酸次黃嘌呤腺嘌呤鳥(niǎo)嘌呤8-羥基腺嘌呤2,8-二羥基腺嘌呤從頭合成補(bǔ)救合成降解PRPSHGPRTAPRTXORXORPRPS磷酸核糖焦磷酸合成酶HGPRT次黃嘌呤鳥(niǎo)嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶XOR黃嘌呤氧化還原酶APRT腺嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶尿酸的產(chǎn)生第7頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天

尿酸的排泄

腸道：20%-25%

細(xì)胞內(nèi)分解：2%

腎臟：最主要，腎小球?yàn)V過(guò)的尿酸98%被腎小管重吸收，尿酸的排泄主要靠腎小管的再分泌第8頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天

高尿酸血癥的病因分類(lèi)原發(fā)性尿酸排出過(guò)少尿酸產(chǎn)生過(guò)多酶缺陷（PRPP合成酶，PRPPAT，HPRT）繼發(fā)性核酸代謝加速腎臟排泄尿酸過(guò)低藥物性其它第9頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天

原發(fā)性高尿酸血癥尿酸清除過(guò)少約占痛風(fēng)病人的90%尿尿酸<600mg/d（5天限制嘌呤飲食）通常腎功能和尿酸的生成正常可能機(jī)制：濾過(guò)減少，腎小管重吸收增加或分泌減少可能病因：多基因遺傳缺陷第10頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天

原發(fā)性高尿酸血癥尿酸產(chǎn)生過(guò)多占原發(fā)痛風(fēng)的10%5天限制嘌呤飲食后，尿尿酸>600mg/d，（普食時(shí)尿尿酸>1000mg/d）病因：主要是嘌呤代謝酶的缺陷，多數(shù)為多基因缺陷單基因酶的缺陷：PRPP合成酶，PRPPAT，HPRT第11頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天

高尿酸血癥與代謝綜合征高尿酸血癥中2%-50%有糖尿病痛風(fēng)病人中IGT占7%-74%痛風(fēng)病人中TG升高者達(dá)75%-84%

高TG者高尿酸達(dá)82%高血壓病人22%-38%尿酸升高，痛風(fēng)2%-12%動(dòng)脈硬化病人，高尿酸發(fā)生率增高，為冠心病的危險(xiǎn)因素高胰島素血癥可刺激腎小管Na+-H+交換，在增加H+排出的同時(shí)，使尿酸重吸收增加，從而出現(xiàn)高尿酸血癥第12頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天痛風(fēng)與高尿酸血癥的高危因素遺傳與肥胖：有家族遺傳史及肥胖者疾?。焊哐獕骸⒏哐?、動(dòng)脈硬化、冠心病、糖尿病藥物誘發(fā)：維生素B12、胰島素、青霉素、噻嗪類(lèi)利尿劑、糖皮質(zhì)激素、抗癆藥、環(huán)孢菌素A創(chuàng)傷與手術(shù)：外傷、燒傷、外科手術(shù)等飲食習(xí)慣：飲食無(wú)度、酗酒和高嘌呤飲食等第13頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)本病可發(fā)生于任何年齡，高峰年齡為40歲左右男性多見(jiàn)，女性只占5%，且多為絕經(jīng)后婦女約50%有遺傳史多見(jiàn)于肥胖和腦力勞動(dòng)者在關(guān)節(jié)炎中，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎占5%第14頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天痛風(fēng)可分為四個(gè)階段無(wú)癥狀期急性期間歇期慢性期第15頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天

無(wú)癥狀期只表現(xiàn)為高尿酸血癥而無(wú)任何癥狀由無(wú)癥狀的高尿酸血癥發(fā)展至痛風(fēng)一般經(jīng)歷數(shù)年至數(shù)十年，但可終生不發(fā)生痛風(fēng)高尿酸血癥進(jìn)展為痛風(fēng)的機(jī)制不明確，但通常與血尿酸水平和持續(xù)時(shí)間相關(guān)第16頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天

急性關(guān)節(jié)炎期起病急驟，無(wú)先兆癥狀誘因?yàn)楹?、勞累、饑餓、飲酒、暴飲暴食、進(jìn)食高嘌呤食物、局部感染、創(chuàng)傷、手術(shù)及長(zhǎng)時(shí)間步行受累關(guān)節(jié)（趾關(guān)節(jié)和第一跖趾關(guān)節(jié)）及周?chē)M織明顯腫脹、發(fā)熱、疼痛、活動(dòng)受限體溫升高、頭疼大關(guān)節(jié)腔積液第17頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性關(guān)節(jié)炎期

第18頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天

間歇期發(fā)作經(jīng)過(guò)數(shù)小時(shí)至數(shù)日緩解，關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)正常局部皮膚瘙癢和脫屑慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎第19頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天

慢性期慢性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)石腎臟病變第20頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天

慢性關(guān)節(jié)炎發(fā)作頻繁，間歇期縮短，疼痛加劇受累關(guān)節(jié)逐漸增多碗-管綜合征，關(guān)節(jié)畸形，活動(dòng)受限痛風(fēng)石和痛風(fēng)結(jié)節(jié)潰瘍脊椎骨折和脊椎神經(jīng)受壓迫部分患者的表現(xiàn)酷似風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或退行性骨關(guān)節(jié)病第21頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天

痛風(fēng)石大小不一出現(xiàn)于發(fā)病后3-42年，平均11年，小于5年少見(jiàn)發(fā)生率與與血尿酸水平和持續(xù)時(shí)間相關(guān)見(jiàn)于耳廓，手，足，肘，膝，眼瞼，鼻唇溝等發(fā)生時(shí)間短的，經(jīng)治療后可變小或消失，但時(shí)間長(zhǎng)，質(zhì)地硬者難消失痛風(fēng)石可潰爛，形成瘺管第22頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天痛風(fēng)石第23頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天

腎臟病變

痛風(fēng)性腎病尿酸性腎石病第24頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天繼發(fā)性痛風(fēng)的表現(xiàn)原發(fā)病的表現(xiàn)癥狀較嚴(yán)重，腎石病多見(jiàn)，關(guān)節(jié)炎癥狀不典型第25頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天其他表現(xiàn)胰島素抵抗或2型糖尿病高血壓和血脂異常癥動(dòng)脈硬化和冠心病第26頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天痛風(fēng)的診斷痛風(fēng)的診斷主要依據(jù)典型痛風(fēng)發(fā)作癥狀，即40歲以上男性，在誘因基礎(chǔ)上，突然夜出現(xiàn)非對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)紅腫熱痛，特別是第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫，要考慮痛風(fēng)。第27頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天

實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)尿尿酸排泄量血常規(guī)血尿酸血沉腎功能酶活性檢查滑囊液檢查痛風(fēng)石活檢第28頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天

影象學(xué)檢查

X線(xiàn)檢查早期為軟組織腫脹表現(xiàn)，以后骨質(zhì)不規(guī)則缺損，軟骨破壞，關(guān)節(jié)面不規(guī)則，慢性期關(guān)節(jié)腔變窄，穿鑿樣骨質(zhì)缺損

第29頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天痛風(fēng)的診斷其次，血尿酸檢查是診斷痛風(fēng)的重要依據(jù)，多數(shù)痛風(fēng)病人血尿酸水平增高。血尿酸正常值，男性為150-380μmol/L（2.4-6.4mg/dl），女性為100-300μmol/L（1.6-5.0mg/dl）如男性>420μmol/L（7mg/dl），女性>350μmol/L（6mg/dl）可確定為高尿酸血癥。第30頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1、急性關(guān)節(jié)炎一次以上的發(fā)作

2、1天內(nèi)炎癥達(dá)高峰

3、單關(guān)節(jié)炎發(fā)作

4、發(fā)紅復(fù)蓋關(guān)節(jié)

5、1MTP疼痛或腫脹

6、單側(cè)1MTP關(guān)節(jié)發(fā)作

7、單側(cè)跗關(guān)節(jié)發(fā)作

8、痛風(fēng)石（證實(shí)或可疑）

9、高尿酸血癥10、X線(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)偏心性腫脹11、線(xiàn)皮質(zhì)下囊腫無(wú)侵蝕12、發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液中MSUM微結(jié)晶13、發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性

須滿(mǎn)足至少6條或以上標(biāo)準(zhǔn)第31頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天

診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.血尿酸>7mg（男性）或>6mg（女性）

2.痛風(fēng)石

3.關(guān)節(jié)腔內(nèi)有尿酸鹽結(jié)晶組織內(nèi)有尿酸鈉沉積

4.有兩次以上發(fā)作

5.有典型的關(guān)節(jié)炎發(fā)作（突然起病，夜劇晝輕，局限于下肢遠(yuǎn)端）

6.秋水仙堿治療48小時(shí)有效以上有兩項(xiàng)符合即可診斷第32頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天

鑒別診斷類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎化膿性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)周?chē)涓C織炎假性痛風(fēng)銀屑病關(guān)節(jié)炎其他關(guān)節(jié)炎第33頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天

治療

防治目的：

終止急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作防止復(fù)發(fā)預(yù)防和逆轉(zhuǎn)尿酸結(jié)晶沉積引起的并發(fā)癥第34頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天

一般治療控制體重，避免肥胖飲食禁酒，戒煙，避免疲勞和受涼多飲水發(fā)作間期適當(dāng)運(yùn)動(dòng)注意有無(wú)影響尿酸排泄的藥物積極治療與痛風(fēng)相關(guān)的疾病如高血脂，高血壓，冠心病和糖尿病等第35頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天

食物中嘌呤含量

嘌呤含量食物名稱(chēng)（mg/100g）

>150心臟沙丁魚(yú)酵母貝類(lèi)

75-150肝腎鵝鴿

75蘆筍鱸魚(yú)牛肉腦蟹龍蝦牡蠣河蝦豬肉菠菜少或無(wú)蔬菜水果蛋糖牛乳谷類(lèi)第36頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天

飲食結(jié)構(gòu)

高尿酸血癥與胰島素敏感性相關(guān)，傳統(tǒng)認(rèn)為，痛風(fēng)患者應(yīng)低嘌呤低蛋白飲食，但低嘌呤飲食往往是高碳水化合物和飽和脂肪酸，能降低機(jī)體胰島素的敏感性，不利于尿酸的排出。故有學(xué)者提出應(yīng)調(diào)整痛風(fēng)患者的飲食結(jié)構(gòu)，建議限制碳水化合物的攝入，按比例增加蛋白質(zhì)和不飽和脂肪酸，提高胰島素的敏感性，促進(jìn)尿酸的排出第37頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天

無(wú)癥狀期的治療減少核酸攝入一般應(yīng)進(jìn)行生活方式調(diào)整，定期復(fù)查若血尿酸仍大于8mg，尿尿酸>1100mg，或有家族史，則應(yīng)使用降低尿酸藥物，避免誘發(fā)因素第38頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天

急性關(guān)節(jié)炎期治療

臥床休息藥物：秋水仙堿解熱鎮(zhèn)痛藥糖皮質(zhì)激素急性期不宜用降尿酸藥物：降尿酸藥物不僅沒(méi)有抗炎止痛作用，而且還會(huì)使血尿酸下降過(guò)快，促使關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石表面溶解，形成不溶性結(jié)晶而加重炎癥反應(yīng)第39頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天

秋水仙堿為首選藥物發(fā)作24小時(shí)內(nèi)服用療效最好，24小時(shí)后療效減低用法：0.5mg，每1小時(shí)一次，或1mg，每2小時(shí)一次，直至出現(xiàn)副作用或劑量達(dá)到6mg為止。每次0.5-1.0mg，每天3次，應(yīng)用2、3天也有效第40頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天

秋水仙堿副作用大：

80%的患者在臨床完全緩解之前，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛，因其有效劑量與中毒劑量相近。長(zhǎng)期服用可引起脫發(fā)、肌肉痛、白細(xì)胞減少、再生障礙性貧血、癌癥。肝腎疾病、膽道梗阻或骨髓抑制者不宜服用。靜脈注射容易發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，目前臨床很少使用。第41頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天

非甾體類(lèi)解熱鎮(zhèn)痛藥有較好的療效無(wú)并發(fā)癥的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可首選，特別適合于對(duì)秋水仙堿不耐受者，還可與秋水仙堿合用，增強(qiáng)止痛效果副作用：過(guò)敏反應(yīng)、消化過(guò)出血消化性潰瘍病史、腎臟疾病、肝臟疾病、心功能不全以及服用抗凝藥物的患者慎用。老年患者也應(yīng)當(dāng)慎用第42頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物：

吲哚美辛50mg，1次/6h布洛芬0.2-0.4g,2-3次/天保泰松0.2-0.4g，以后0.1g/4-6h，癥狀好轉(zhuǎn)后減為0.1g，3次/天嗶羅昔康20mg/d，一次頓服注意：禁止同時(shí)服用兩種或多種藥物一旦癥狀減輕即逐漸減量，5-7天停用第43頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天

糖皮質(zhì)激素具有迅速緩解作用停藥后癥狀易復(fù)發(fā)副作用多對(duì)秋水仙堿和解熱鎮(zhèn)痛藥無(wú)效或有禁忌時(shí)短期使用第44頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖皮質(zhì)激素用法潑尼松10mg，3次/天，癥狀緩解后減量己曲安奈德500-20mg關(guān)節(jié)內(nèi)注射第45頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天

間歇期和慢性期的治療目標(biāo)：預(yù)防急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作保護(hù)腎臟消除痛風(fēng)石方法：小劑量秋水仙堿維持治療抑制尿酸合成加速尿酸排出其他第46頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天小劑量秋水仙堿維持治療0.5-1.0mg/d注意骨髓抑制，定期復(fù)查肝腎功能第47頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天

抑制尿酸生成的藥物別嘌呤醇劑量為每日0.2-0.6g，分次口服，維持量0.l-O.2g/d副作用：胃腸刺激，皮疹，骨髓抑制或肝損壞腎功能不全者劑量減半第48頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天

促尿酸排泄的藥物主要是抑制近端小管對(duì)尿酸的重吸收丙磺舒磺吡酮苯溴馬隆第49頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天其他對(duì)癥治療鍛煉和理療手術(shù)治療第50頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天高尿酸血癥的治療建議飲食控制：低嘌呤飲食（特別要避免動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮?。┒喑孕率卟耍ǘ诡?lèi)適量）避免酒精飲料（特別要避免飲用啤酒?。┒囡嬎?每日飲水量1.5升以上，保證每日尿量達(dá)2000-2500ml,增加尿酸排泄。堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，控制體重

無(wú)癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)第51頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天高尿酸血癥的治療建議積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性危險(xiǎn)因素避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物應(yīng)用降低血尿酸的藥物第52頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天食物嘌呤含量分類(lèi)分類(lèi)嘌呤含量（mg/100g）舉例Ⅰ類(lèi)高（150~1000）動(dòng)物內(nèi)臟，鳳尾魚(yú)，沙丁魚(yú)，肉湯Ⅱ類(lèi)較高（75~150）鯉魚(yú)、鱈魚(yú)、鱸魚(yú)、大比目魚(yú)、小蝦、

淡菜、鰻魚(yú)、鱔魚(yú)；鵝、鴿、鴨、野雞；兔、豬肉Ⅲ類(lèi)較少（<75）青魚(yú)、鯡魚(yú)、鮭魚(yú)、白魚(yú)、龍蝦、蟹、牡蠣雞、火腿、羊、牛肉、面包、麥片、麥麩蘆筍、菜花、四季豆、青豆、豌豆、菜豆、菠菜、蘑菇

Ⅳ類(lèi)很少奶類(lèi)；蛋類(lèi)；其它谷類(lèi)、蔬菜類(lèi)；水果、干果類(lèi)及各種飲料食物中嘌呤含量的規(guī)律為：內(nèi)臟>肉、魚(yú)>干豆、堅(jiān)果>葉菜>谷類(lèi)>淀粉類(lèi)、水果第53頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天食物選擇

Ⅰ類(lèi)

Ⅱ類(lèi)

Ⅲ類(lèi)Ⅳ類(lèi)

急性期禁吃禁吃少吃自由選擇慢性緩解期禁吃少吃自由選擇自由選擇高尿酸血癥禁吃少吃自由選擇自由選擇第54頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天飲食注意1.控制每天總熱能的攝入控制每天總熱能的攝入，少吃碳水化合物。此外，還要少吃蔗糖、蜂蜜，因?yàn)樗鼈兒呛芨?，?huì)加速尿酸生成。蔬菜中的嫩扁豆、青蠶豆、鮮豌豆含嘌呤量高，也要限制食用。第55頁(yè),共61