髓內(nèi)釘固定的基本原則與操作

關(guān)于髓內(nèi)釘固定的基本原則與操作AO原則

理念為骨折及相關(guān)損傷患者設(shè)計(jì)、提供可使其早日恢復(fù)活動(dòng)及功能的治療方案。1通過骨折復(fù)位與固定重建解剖關(guān)系2按照骨折的個(gè)性及損傷的需要使用固定或夾板重建穩(wěn)定性3應(yīng)用細(xì)致操作及輕柔復(fù)位方法以保護(hù)組織及骨的血供4全身及患部的早期和安全的活動(dòng)訓(xùn)練第2頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天歷史

1910年，Lilienthal鋁制髓內(nèi)釘治療股骨干骨折1913年，Schone用銀制髓內(nèi)釘治療前臂骨折Kuntscher(1900-1972)對(duì)髓內(nèi)釘固定作出了巨大貢獻(xiàn)20世紀(jì)60，70年代是髓內(nèi)釘高速發(fā)展期我國(guó)從上世紀(jì)90年代開始大量使用第3頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天切開復(fù)位與閉合復(fù)位

四肢骨折可以手術(shù)切開直視下復(fù)位，也可以在X線監(jiān)視下閉合完成。切開復(fù)位的骨折愈合時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，術(shù)中出血較多，而且切開復(fù)位進(jìn)一步破壞了骨折端的血供。主張盡可能采用閉合復(fù)位?？衫脿恳龔?fù)位器，或于骨折平面做小切口撬撥復(fù)位，從而最大限度減少對(duì)骨折端血供的干擾。對(duì)于閉合復(fù)位失敗、骨塊翻轉(zhuǎn)或刺入周圍組織以及移位較大的骨折塊可采用手術(shù)切開復(fù)位。第4頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天髓內(nèi)釘?shù)墓潭C(jī)制髓內(nèi)釘內(nèi)固定的方式為對(duì)稱的中央型內(nèi)夾板式固定。髓內(nèi)釘對(duì)骨折的固定為應(yīng)力分散式固定，而非應(yīng)力遮擋式固定，有利于骨痂的塑形。中心固定在理論上優(yōu)于皮質(zhì)外固定，其可減小力臂，降低內(nèi)、外翻成角及內(nèi)固定失效的發(fā)生率。髓內(nèi)釘固定為閉合復(fù)位或有限切開復(fù)位提供了基礎(chǔ)。第5頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)并發(fā)癥較少手術(shù)適應(yīng)癥范圍擴(kuò)大固定牢固可以早期關(guān)節(jié)功能鍛煉較早負(fù)重可以和其他內(nèi)固定結(jié)合使用第6頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天基本類型和技術(shù)帶鎖及非帶鎖能力的髓內(nèi)釘動(dòng)力及靜力型帶鎖髓內(nèi)釘擴(kuò)髓及不擴(kuò)髓固定技術(shù)開放及閉合固定技術(shù)第7頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天一般適應(yīng)證閉合性骨折開放性骨折病理性骨折肢體延長(zhǎng)或短縮第8頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天髓內(nèi)釘?shù)牟牧侠硐氲牟牧?/p>

1生物相容性

2化學(xué)穩(wěn)定性

3手術(shù)中易塑型

4接近骨的彈性模量

5良好的柔韌性

6高抗疲勞性

7高機(jī)械強(qiáng)度

8無(wú)毒，無(wú)致癌性

9卸載后可重新吸收第9頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天材料分類不銹鋼鉻－鈷合金鈦合金第10頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天髓內(nèi)釘?shù)暮?jiǎn)單分類1.股骨髓內(nèi)釘2.脛骨髓內(nèi)釘3.肱骨髓內(nèi)釘注：彈性髓內(nèi)釘（TEN）,可綜合應(yīng)用與各部位，但有年齡限制。第11頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天髓內(nèi)釘?shù)奶攸c(diǎn)1、

擴(kuò)髓的髓內(nèi)釘

優(yōu)點(diǎn)：a.髓腔擴(kuò)大，放置大小合適髓內(nèi)釘

b.控制旋轉(zhuǎn)

c.降低被卡率

缺點(diǎn)：a.破壞了滋養(yǎng)動(dòng)脈及皮質(zhì)內(nèi)層血供

b.增加心肺栓塞的可能

c.增加呼吸窘迫綜合征的可能第12頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、不擴(kuò)髓的髓內(nèi)釘

優(yōu)點(diǎn)：a操作簡(jiǎn)單

b骨內(nèi)膜血供破壞小

缺點(diǎn)：a較細(xì)，強(qiáng)度相對(duì)小

b易卡住第13頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、

帶鎖髓內(nèi)釘

a.廣泛在臨床使用

b.加強(qiáng)固定力量

c.防止骨折短縮

d.防止骨折成角或旋轉(zhuǎn)

e.應(yīng)力增大，增加斷釘發(fā)生率第14頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天4、特殊髓內(nèi)釘

Gamma釘

Recon釘（重建交所髓內(nèi)釘）

GSH釘（股骨髁上帶鎖髓內(nèi)釘）第15頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天基本器械錘開孔器擴(kuò)孔器導(dǎo)針擴(kuò)髓器手柄打入器標(biāo)尺動(dòng)力瞄準(zhǔn)器彎釘器拔釘器“C”臂X光機(jī)牽引床第16頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天髓內(nèi)釘應(yīng)用股骨脛骨肱骨前臂鎖骨開放性損傷病理性骨折感染骨折兒童骨折第17頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天髓內(nèi)釘?shù)牟l(fā)癥感染骨折畸形愈合：外旋，扭轉(zhuǎn)，外翻，內(nèi)翻，成角脂肪栓塞肺栓塞血栓形成骨折不愈合、骨不連肢體短縮神經(jīng)損傷鄰近關(guān)節(jié)疼痛異位骨化再骨折關(guān)節(jié)僵硬醫(yī)源性骨折內(nèi)固定失敗其他第18頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天感染早期認(rèn)為開放骨折是髓內(nèi)釘?shù)慕勺C。開放骨折術(shù)后感染的發(fā)生率取決于軟組織的損傷狀況和污染程度以及軟組織的處理方式。較細(xì)的髓內(nèi)釘會(huì)增加感染的機(jī)會(huì)；非擴(kuò)髓帶鎖髓內(nèi)釘固定相對(duì)較差，骨斷端有微動(dòng)以及空腔殘留，易于細(xì)菌生長(zhǎng)。采用擴(kuò)髓和有限擴(kuò)髓固定，不僅可提高骨折斷端的穩(wěn)定性，同時(shí)能避免死腔的產(chǎn)生。第19頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天脂肪栓塞綜合征(FatEmbolismSyndrome，F(xiàn)ES)長(zhǎng)管骨骨折FES的發(fā)生率為0.5%～2%

。擴(kuò)髓與非擴(kuò)髓對(duì)肺通氣功能無(wú)明顯影響。擴(kuò)髓時(shí)手法要輕柔，切忌用力過猛粗暴操作。目前診斷FES仍采用Gurd1971年提出的標(biāo)準(zhǔn)，待確診后再予以治療將延誤最佳治療時(shí)機(jī)，可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果。第20頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨折延遲愈合與骨不連影響髓內(nèi)釘固定術(shù)后骨折愈合的因素多種多樣，分析原因可能有:

骨折端軟組織嵌夾;橫斷骨折斷端分離;

患者年齡較大;

開放骨折、嚴(yán)重軟組織損傷、局部血運(yùn)破壞嚴(yán)重或感染;

髓內(nèi)釘固定不牢固;合并糖尿病或其他消耗疾病。第21頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天鄰近關(guān)節(jié)疼痛髓內(nèi)釘?shù)闹萌胫辽贂?huì)涉及1個(gè)關(guān)節(jié)附近的軟組織甚至關(guān)節(jié)囊。脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面內(nèi)外側(cè)半月板前緣有膝橫韌帶連接，脛骨結(jié)節(jié)上方至此處形成一安全區(qū)。如置釘點(diǎn)太靠上或應(yīng)用直徑過大的髓內(nèi)釘，可引起關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的損傷，造成術(shù)后膝關(guān)節(jié)痛。髓內(nèi)釘近端突出及異位骨化是股骨髓內(nèi)釘術(shù)后髖部疼痛的主要原因。髓內(nèi)釘近端突出，近端鎖釘刺激以及肩袖受干擾是肱骨髓內(nèi)釘術(shù)后并發(fā)肩部疼痛的主要原因第22頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天醫(yī)源性骨折醫(yī)源性骨折主要指的是髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)中操作不當(dāng)造成的繼發(fā)骨折。術(shù)中應(yīng)注意:入釘點(diǎn)選擇不準(zhǔn)確會(huì)導(dǎo)致近端骨折。擴(kuò)髓不可強(qiáng)行推進(jìn)。擴(kuò)髓入口應(yīng)與進(jìn)釘方向一致。髓內(nèi)釘插入遠(yuǎn)端時(shí)忌用暴力。

第23頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天髓內(nèi)釘操作要求：a.熟悉和掌握各種髓內(nèi)釘?shù)氖褂锰厥饣蚍浅Ｓ玫膽?yīng)該在術(shù)前了解

b.人員盡可能相對(duì)固定

c.和手術(shù)醫(yī)生有良好溝通

d.細(xì)心，周到第24頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天具體要求術(shù)前清點(diǎn)器械如有疑問及時(shí)通知植入物是否備齊，規(guī)格不齊應(yīng)了解情況術(shù)中做到心中有數(shù)，步步緊扣器械固定是否緊密導(dǎo)針長(zhǎng)短是否一致醫(yī)生有否出錯(cuò)第25頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天具體要求工具有否損壞工具有否缺少不要急于清洗做醫(yī)生的好幫手第26頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天股骨交鎖髓內(nèi)釘?shù)?7頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天