第五章第四節(jié)意外傷害保險(xiǎn)教材

第一節(jié)

人身保險(xiǎn)概述第二節(jié)人壽保險(xiǎn)常用條款第三節(jié)人壽保險(xiǎn)產(chǎn)品第四節(jié)人身意外傷害保險(xiǎn)第四節(jié)人身意外傷害保險(xiǎn)

意外傷害保險(xiǎn)的概念

意外傷害保險(xiǎn)的分類

意外傷害保險(xiǎn)的特征

意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任

意外傷害保險(xiǎn)的給付意外傷害險(xiǎn)的起源近代意外傷害保險(xiǎn)起源于15世紀(jì)，最初只是海上保險(xiǎn)的附加保險(xiǎn)，承保對象是經(jīng)海上販運(yùn)的奴隸，后來保障范圍逐漸擴(kuò)展到船長和船員，一直到16世紀(jì)，才開始出現(xiàn)承保旅客的意外傷害保險(xiǎn).意外傷害保險(xiǎn)的真正發(fā)展是從19世紀(jì)40年代火車這一當(dāng)時(shí)全新的交通工具問世后才開始的。在鐵路使用的最初階段，人們認(rèn)為乘坐火車危險(xiǎn)性較大，于是只是承保一次旅程的意外傷害保險(xiǎn)應(yīng)運(yùn)而生。1848年英國開始辦理旅行意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期限為一個旅程。此后，這種保險(xiǎn)逐步從鐵路客運(yùn)擴(kuò)展到其他容易遭受意外傷害的行業(yè)。到了1915年，意外傷害保險(xiǎn)的保障范圍已經(jīng)涵蓋了意外傷害造成的殘疾、死亡、住院治療以及看護(hù)等費(fèi)用。一、意外傷害保險(xiǎn)的概念(一)意外傷害保險(xiǎn)的概念投保人向保險(xiǎn)人交納一定的保險(xiǎn)費(fèi)，如果被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)遭受意外傷害并以此為直接原因或近因，在遭受意外傷害之日起的一定時(shí)間內(nèi)死亡、殘廢，則保險(xiǎn)人給被保險(xiǎn)人或其受益人一定數(shù)量的保險(xiǎn)金。(二)

意外傷害應(yīng)滿足下列三個條件1.非本意2.外來原因引起3.突然的

二、意外傷害保險(xiǎn)的分類(一)按承保風(fēng)險(xiǎn)不同劃分，可分為普通意外傷害保險(xiǎn)和特定意外傷害保險(xiǎn)。>（1）普通意外傷害保險(xiǎn)承擔(dān)的危險(xiǎn)是在保險(xiǎn)期限內(nèi)發(fā)生的各種意外傷害，如團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)，學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn)等。>（2）特定意外傷害保險(xiǎn)是指在特定時(shí)間、特定地點(diǎn)因特定原因發(fā)生意外傷害為保險(xiǎn)危險(xiǎn)的意外傷害保險(xiǎn)，如礦井下發(fā)生的意外傷害、煤氣罐爆炸的意外傷害等。(二)按照實(shí)施方式劃分，可分為自愿意外傷害保險(xiǎn)和強(qiáng)制意外保險(xiǎn)(三)按保險(xiǎn)期限劃分，可分為一年期、極短期和長期意外傷害保險(xiǎn)三、意外傷害保險(xiǎn)的特征主要是與人壽保險(xiǎn)比較：可保風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)期限與責(zé)任期限責(zé)任準(zhǔn)備金費(fèi)率制定依據(jù)不同四、意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任

(一)意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任的內(nèi)容死亡和殘疾

(二)意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任的構(gòu)成意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任由三個必要條件構(gòu)成：被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)遭受了意外傷害；被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)責(zé)任期限內(nèi)殘廢或死亡；被保險(xiǎn)人所受意外傷害是死亡或者殘廢的直接原因或近因。三者缺一不可。

1.保險(xiǎn)期限內(nèi)被保險(xiǎn)人遭受了意外傷害

被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)遭受意外傷害是構(gòu)成意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任的首要條件。這一條件包括以下兩方面的要求：期限內(nèi)被保險(xiǎn)人殘廢或死亡意外傷害必須是客觀發(fā)生的事實(shí)，而不是臆想的或推測的。被保險(xiǎn)人意外傷害的客觀事實(shí)必須發(fā)生在保險(xiǎn)期限內(nèi)。如果被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限開始以前曾遭受意外傷害，而在保險(xiǎn)期限內(nèi)死亡或殘廢，不構(gòu)成保險(xiǎn)責(zé)任。2.在責(zé)任期限內(nèi)被保險(xiǎn)人殘廢或死亡

被保險(xiǎn)人死亡或殘廢。死亡即機(jī)體生命活動和新陳代謝的終止。在法律上發(fā)生效力的死亡包括生理死亡和宣告死亡。生理死亡是被醫(yī)生證實(shí)的死亡；宣告死亡是按照法律程序推定的死亡。被保險(xiǎn)人的死亡或殘廢發(fā)生在責(zé)任期限之內(nèi)。3.被保險(xiǎn)人的殘廢和死亡直接原因或近因是意外傷害

(三)意外傷害保險(xiǎn)責(zé)任的認(rèn)定近因原則“事故寄與度”原則“事故寄與度”原則“事故寄與度”原則最早是由日本法醫(yī)學(xué)家渡邊富雄于1980年提出，1984年確立的，這一原則也被稱為“渡邊方式”。渡邊最初是用“事故寄與度”概念來評價(jià)交通事故中原有的疾病與交通事故的損傷分別對受害者的死亡或殘疾的影響比例關(guān)系，他將“事故寄與度”按百分比劃分為11個等級，從0%開始，以10%為級差，到100%。

1994年，日本法醫(yī)學(xué)教授若杉長英在“渡邊方式”基礎(chǔ)上，將“事故寄與度”原則引入到醫(yī)療事故的損害賠償中。若杉提出了更為實(shí)用的“五等級外圍的相關(guān)判定標(biāo)準(zhǔn)”：“外因直接導(dǎo)致”“主要由外因?qū)е隆薄巴庖蚝图韧不脊餐饔谩薄巴庖驗(yàn)檎T發(fā)因素”“與外因無關(guān)”簡潔清晰地確定了醫(yī)療事故在損害結(jié)果中的參與程度。五、意外傷害保險(xiǎn)的給付

1.死亡保險(xiǎn)金的給付

2.殘廢保險(xiǎn)金的給付殘廢保險(xiǎn)金=保險(xiǎn)金額X殘廢程度百分比

3.保險(xiǎn)金與保險(xiǎn)金額

保險(xiǎn)金與保險(xiǎn)金額

一次傷害，多處致殘。當(dāng)一次意外事故造成被保險(xiǎn)人身體若干部位殘廢時(shí)，保險(xiǎn)人按保險(xiǎn)金額與被保險(xiǎn)人身體各部位殘廢程度百分率之和的乘積計(jì)算殘廢保險(xiǎn)金，但如果各部位殘廢程度百分率之和超過100%，則按保險(xiǎn)金額給付殘廢保險(xiǎn)金。

多次傷害。被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)多次遭受意外傷害時(shí)，保險(xiǎn)人對每次意外傷害造成的死亡或殘廢均按合同的規(guī)定給付保險(xiǎn)金，但給付的保險(xiǎn)金累計(jì)不超過保險(xiǎn)金額為限。案例12003年1月5日下午3時(shí)，被保險(xiǎn)人劉某在與情人約會時(shí)，情人的丈夫突然回家，劉某慌不擇路，從一幢出租屋的三樓跳下摔死。劉某的妻子從公安局了解到，住在出租屋三樓的女人是劉某的情人。事發(fā)當(dāng)天下午，劉某趁情人的丈夫不在家，就去了她家。兩人剛約會不久，門外就響起了情人丈夫的敲門聲。情急之下，劉某就從窗口跳了下去。丈夫摔死后，劉某的妻子在清理遺物時(shí)發(fā)現(xiàn)了兩張意外保險(xiǎn)單，理賠金額共15萬元：一張是A保險(xiǎn)公司的保單，另一張是B保險(xiǎn)公司的保單，兩份保險(xiǎn)都是劉某單位購買的。劉某的妻子拿著這兩份意外保險(xiǎn)單找到了這兩家公司。經(jīng)過調(diào)查，兩家保險(xiǎn)公司都不約而同地拒絕了賠償要求。兩家保險(xiǎn)公司認(rèn)為，劉某是與情人偷情，怕被人發(fā)現(xiàn)而跳樓的，從三樓跳下主觀上是故意的，因而不應(yīng)當(dāng)賠付。這是原因?qū)儆诠室饨Y(jié)果應(yīng)屬于意外，不屬于保險(xiǎn)公司理賠范圍。結(jié)果：兩家保險(xiǎn)公司與劉某的妻子幾次協(xié)商不成，后者將兩保險(xiǎn)公司告上了法庭。她起訴要求法院判令兩家保險(xiǎn)公司付給意外傷害保險(xiǎn)賠款，意外醫(yī)療保險(xiǎn)賠款，及住院補(bǔ)貼金。經(jīng)過審理，法院最后判決保險(xiǎn)公司勝訴。分析：對于劉某的死亡是否是意外有兩種意見，一種意見認(rèn)為，劉某的死屬于意外。雖然他的行為違背了社會道德規(guī)范，但道德與意外是兩個不同的概念，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)賠付；另一種意見認(rèn)為，劉某的死亡不屬于意外，不符合保險(xiǎn)條款意外傷害的定義，不應(yīng)當(dāng)賠付。

案例2

##，男，28歲，1999年3月24日投保十年期“簡易人身保險(xiǎn)”，保險(xiǎn)金額4000元，次年一月17日，居住房屋突然失火，大火封住門和過道，被保險(xiǎn)人##迫不得已從窗戶跳出，結(jié)果雙腿骨折伴隨背錐中度摔傷，雖經(jīng)治療仍留下雙腿殘疾的后遺癥。爭議:1.故意跳樓，不屬于外來，不屬于意外事故

2.形勢所迫，在別無選擇的情況下，迫不得已采取的求生行為，屬于不可抗拒的情況下發(fā)生。案例分析3

1999年，單位為其投保了一年期的“團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)”，保險(xiǎn)金額為5000元，同年12月3日，##在下樓時(shí)不慎摔倒，致使右手上臂肌肉破裂，后由于傷口感染，導(dǎo)致右肩關(guān)節(jié)結(jié)核擴(kuò)