肝功能檢測臨床意義VIP

肝功能檢測臨床意義

重慶醫(yī)科大學(xué)附二院感染病科張全海1/48目錄一、常用肝功能生化檢測的臨床評(píng)估二、反應(yīng)肝細(xì)胞受損程度的指標(biāo)三、反應(yīng)肝臟合成功能的指標(biāo)四、反應(yīng)肝臟解毒功能指標(biāo)五、反應(yīng)肝臟排泄功能的指標(biāo)六、反應(yīng)肝臟合成功能新指標(biāo)七、反應(yīng)體內(nèi)物質(zhì)代謝的指標(biāo)八、反應(yīng)肝細(xì)胞再生的指標(biāo)2/48一、常用肝功能生化檢測的臨床評(píng)估

目前常用的肝功能檢測項(xiàng)目約有二十余種，通過肝功能的檢測，臨床上需要了解以下3個(gè)問題：1、肝臟合成與分解代謝能力2、肝臟的排泄和清除（毒物）的能力3、評(píng)估肝細(xì)胞的損傷程度3/48一、常用肝功能生化檢測的臨床評(píng)估肝功能試驗(yàn)不是確診疾病的檢查，目的在于以下6方面：1、評(píng)估各種原因所致肝炎和肝硬化的肝臟組織損傷程度2、了解某些藥物、毒物，生物物理因子和某些全身性疾病如心、腎、內(nèi)分泌代謝疾病對肝臟的損害情況4

/48一、常用肝功能生化檢測的臨床評(píng)估3、推斷肝臟疾病的病型，病程，以及制定出合理的治療方案4、輔助黃疸性質(zhì)的鑒別5、追綜觀察評(píng)估治療效果并推測疾病的預(yù)后情況6、確定肝臟對手術(shù)創(chuàng)傷的耐受能力等等5

/48二、反應(yīng)肝細(xì)胞受損程度的指標(biāo)丙氨酸轉(zhuǎn)移酶（ALT、GPT）許多組織臟器內(nèi)均含有這種酶ALT：肝內(nèi)>腎>心>肌肉AST：心臟>肝>肌肉>腎門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST、GOT）這兩種酶在肝細(xì)胞含量極高，其活性測定是肝細(xì)胞損害的敏感指標(biāo)，除肝內(nèi)臟器病變外，這兩種酶升高一定程度上反應(yīng)肝細(xì)胞損傷和壞死程度6/48二、反應(yīng)肝細(xì)胞受損程度的指標(biāo)AST/ALT、ALT僅存在于肝細(xì)胞質(zhì)中，細(xì)胞膜的輕微損傷ALT即可明顯升高AST4/5存在于線粒體中僅1/5在細(xì)胞質(zhì)中，線粒體損傷時(shí)AST明顯升高。反應(yīng)肝細(xì)胞病損嚴(yán)重。正常AST/ALT1：15（血漿內(nèi)）急肝：AST/ALT比值降低<1慢肝：AST/ALT比值升高比值越高肝慢性化程度越高AST/ALT>5時(shí)多為肝硬化期7

/48二、反應(yīng)肝細(xì)胞受損程度的指標(biāo)AST/ALT比值正常為0.6左右，急性肝炎時(shí)肝細(xì)胞雖然有損傷，但線粒體仍很完整，AST/ALT值<1重癥肝炎時(shí)線粒體也遭破壞，AST從線粒體和胞漿中釋出入血，AST和ALT同時(shí)釋出入血，因此AST/ALT比值升高如AST/ALT比值在1.20～2.26之間，提示預(yù)后不良、死亡率高如AST/ALT比值在0.31～0.63之間，提示預(yù)后良好、存活率較高8

/48二、反應(yīng)肝細(xì)胞受損程度的指標(biāo)谷胱甘肽B-S轉(zhuǎn)移酶(GST)，是一個(gè)新的肝損傷指標(biāo)此組酶類是與肝臟解毒與合成功能有關(guān)的小分子蛋白，又稱為膽紅質(zhì)結(jié)合蛋白，存在于細(xì)胞漿中。由于分子量比ALT小，因此肝損傷時(shí)更容易通過肝細(xì)胞入血，反應(yīng)肝損程度比ALT敏感正常值13.6+/-5.8GST增高幅度：重肝>慢肝>急性>肝硬化重肝時(shí)GST持續(xù)升高，ALT進(jìn)行性下降是預(yù)后不良的表現(xiàn)9/48三、反應(yīng)肝臟合成功能的指標(biāo)凝血酶原時(shí)間(PT)和凝血酶原活動(dòng)度(PTA)肝臟是合成凝血因子的主要器官，除Ⅲ因子外，幾乎所有的凝血因子都是在肝細(xì)胞內(nèi)合成凝血因子I、II、V、VII、X中任何一種缺乏都可使得PT延長，APTT是反應(yīng)XII、XI、IX、VIII因子的缺乏，凝血因子半衰期極短。最長的半衰期僅80小時(shí)，所以肝細(xì)胞壞死或受損嚴(yán)重時(shí)，數(shù)天之內(nèi)PT就明顯延長10

/48三、反應(yīng)肝臟合成功能的指標(biāo)PTA<40%是診斷重型肝炎的最主要指標(biāo)PTA值越低，出血發(fā)生率與死亡率越高PTA<30%預(yù)后不良，絕大多數(shù)死亡，因此動(dòng)態(tài)觀察PT、PTA有助病情嚴(yán)重程度的判斷PT逐漸縮短，提示病情逐漸好轉(zhuǎn)PT逐漸延長，提示病情逐漸加重11

/48三、反應(yīng)肝臟合成功能的指標(biāo)3種方法表示：（1）PT延長的秒數(shù)：正常12～16秒，比正常延長3秒為異常（肝病5秒）（2）比值，測得的PT與正常對照PT的比值（>1.2為異常）12

/48三、反應(yīng)肝臟合成功能的指標(biāo)（3）活動(dòng)度（PTA）PTA=對照PT－(對照×0.6)/病人PT－(對照×0.6)×100%正?；顒?dòng)度為80%—100%（>60%表示凝血功能尚可）PTA<40%為肝細(xì)胞壞死的肯定界限PTA僅20%者可發(fā)生自發(fā)性出血PTA<10%預(yù)后惡劣、死亡率較高肝硬化時(shí)PTA往往延長13

/48三、反應(yīng)肝臟合成功能的指標(biāo)1、總蛋白，正常值：68—80g/L。

輕癥肝病時(shí)總蛋白一般無顯著變化。肝損時(shí)雖然白蛋合成減少，但由于免疫刺激作用，r球蛋白產(chǎn)生增加

急性肝壞死時(shí)，多數(shù)減少，如減少至60g/L以下，表示預(yù)后不良

肝硬化時(shí)，蛋白合成減少，總蛋白常顯示低值肝硬化時(shí)有血漿溶量增大，總蛋白被稀釋而降低14

/48三、反應(yīng)肝臟合成功能的指標(biāo)2、白蛋白(ALB)：是反應(yīng)肝臟合成功能最常用的指標(biāo)白蛋白的半衰期長，不能及時(shí)反應(yīng)肝臟病變情況，缺乏敏感性白蛋白下降的速率能精確反應(yīng)肝細(xì)胞壞死的程度，病情與死亡率成正向關(guān)系15

/48三、反應(yīng)肝臟合成功能的指標(biāo)白蛋白：正常值35g—55g/L白蛋白僅僅由肝臟合成，體內(nèi)白蛋白40%在血液中，肝臟每日合成約10克白蛋白，肝臟合成蛋白的能力是有限的，只有體內(nèi)過量白蛋白丟失或被破壞時(shí)，合成速度才會(huì)增加，肝受損時(shí)，白蛋白的合成，在細(xì)胞內(nèi)的運(yùn)輸和釋放都發(fā)生障礙，從而血清白蛋白減少

16

/48三、反應(yīng)肝臟合成功能的指標(biāo)白蛋白減少是肝硬化的特征

代償性肝硬化，即使出現(xiàn)顯著的高r—球蛋白血癥，但白蛋白減少也是輕微的

失代償期肝硬化、白蛋白顯著減少<30克/L，大多數(shù)要出現(xiàn)或?qū)⒁霈F(xiàn)腹水，進(jìn)一步減少到20克/L以下預(yù)后極差17

/48三、反應(yīng)肝臟合成功能的指標(biāo)3、球蛋白：

（1）?1—球蛋白：正常值2-5克/L，占血清總蛋白的3-7%，在任何肝臟炎癥性疾病時(shí)常增加，與白蛋白呈負(fù)相關(guān)，在肝硬化和肝壞死時(shí)則減少，與白蛋白成正相關(guān)，在致命性肝衰時(shí)?1—球蛋白降到最低水平18

/48三、反應(yīng)肝臟合成功能的指標(biāo)（2）?2—球蛋白（含脂蛋白），正常值4-8克/L，占血清總蛋白6—12%，反應(yīng)肝病嚴(yán)重程度急肝時(shí)?2—球蛋白正常急性和亞急性肝壞死時(shí)減少，<4克/L提示將要（已經(jīng)）出現(xiàn)肝昏迷急性血吸蟲病，肝膿腫，肝癌，往往增加。（慢性）膽汁淤積時(shí)?2—球蛋白升高。失代償期肝硬化?2—球蛋白多數(shù)降低19

/48三、反應(yīng)肝臟合成功能的指標(biāo)（3）β球蛋白（含脂蛋白）：正常值6-12克/L，占總蛋白9-17%。膽汁淤積性肝病時(shí)多數(shù)增加，與?2—球蛋白升高相平行，有助于鑒別膽汁性和非膽汁性肝硬化肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)，β球蛋白降低。個(gè)別病例可降至6%以下20

/48三、反應(yīng)肝臟合成功能的指標(biāo)（4）r—球蛋白：正常值8-17克/L，占血清總蛋白12-24%，所有肝臟疾病都增高病毒性肝炎r球蛋白中度增高，以后r球蛋白逐步趨向正常，提示病情好轉(zhuǎn)r球蛋白持續(xù)增高意味著慢性和肝硬化重肝時(shí)r球蛋白顯著增高21

/48四、反應(yīng)肝臟解毒功能指標(biāo)血氨：氨在體內(nèi)主要由肝臟經(jīng)鳥氨酸循環(huán)合成尿素被排出。避免了氨中毒肝損害時(shí)鳥氨酸循環(huán)障礙，尿素形成減少，氨中毒。門一體靜脈短路，氨直接進(jìn)入體循環(huán)氨中毒正常值：5-35um01/L（納氏試劑）

27-81.6um01/L（酚一次氨鹽酸法）血氨增高常見于肝昏迷，門一體靜脈短路22

/48五、反應(yīng)肝臟排泄功能的指標(biāo)總膽紅素：來源于衰老紅細(xì)胞代謝產(chǎn)生，血液中未結(jié)合膽紅素經(jīng)肝細(xì)胞攝取，轉(zhuǎn)化為結(jié)合膽紅素并排泄到毛細(xì)肝膽管內(nèi)

再進(jìn)入肝內(nèi)膽管

肝外膽管而排出體外重型肝炎膽紅素排泄障礙，總膽紅素進(jìn)行性加重。重肝的死亡率與總膽素濃度呈正相關(guān)23

/48五、反應(yīng)肝臟排泄功能的指標(biāo)急性重癥肝炎短期內(nèi)肝細(xì)胞壞死的進(jìn)展速度快，病初3～5天內(nèi)總膽紅素并不太高，但隨病程進(jìn)行，總膽紅素可以平均每天加重17.1～34.2umol/L(即1～2mg/天)亞急性重肝和慢加急肝，總膽紅素水平較高，隨病程延長而持續(xù)升高24/48五、反應(yīng)肝臟排泄功能的指標(biāo)急性肝炎時(shí)，由于肝細(xì)胞并沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的壞死并且未并發(fā)肝衰竭。因此總膽紅素加深到一定時(shí)期而停止。疾病便逐步恢復(fù)。膽紅素血癥下降痊愈肝衰竭的發(fā)生，常常是由于肝血流量減少。缺氧、內(nèi)毒素、TNF、IL-1.68因素誘發(fā)肝衰竭的發(fā)生、黃疸加深，膽紅素血癥加重總膽紅素值>180umol/L提示病情加重25

/48五、反應(yīng)肝臟排泄功能的指標(biāo)總膽紅素：正常人低于25um01/L，肝臟處理膽紅素的能力是強(qiáng)大的（約1500um01/L）測定血中膽紅素主要用途：（1）了解有無黃疸，黃疸深度及演變過程（2）可反應(yīng)肝細(xì)胞損害程度，判斷預(yù)后（3）判斷療效和指導(dǎo)治療膽紅素越高，肝損越嚴(yán)重，病程越長，淤疸型肝炎膽紅素濃度與病變不成正比26

/48五、反應(yīng)肝臟排泄功能的指標(biāo)直接膽紅素：（1分鐘膽紅素，結(jié)合膽紅素）總膽與結(jié)合膽之差為非結(jié)合膽紅素1分鐘膽紅素小于總膽紅素20%，提示微粒體前黃疸1分鐘膽紅素大于總膽紅素40%時(shí)，提示微粒體后黃疸1分鐘膽紅素>總膽紅素75%～80%提示有膽汁淤積27

/48五、反應(yīng)肝臟排泄功能的指標(biāo)總膽汁酸(TBA)：在肝臟內(nèi)膽汁酸是以膽固醇為原料在肝細(xì)胞內(nèi)合成的一種有機(jī)酸由肝臟分泌隨膽汁進(jìn)入腸道(大部分被重吸收)，從門靜脈再進(jìn)入肝臟，肝細(xì)胞能夠特異性地吸收游離(次級(jí))膽汁酸重新轉(zhuǎn)化為結(jié)合型膽汁酸血清TBA是反應(yīng)肝細(xì)胞大量壞死和肝功能嚴(yán)重受損的敏感指標(biāo)，疾病好轉(zhuǎn)TBA下降。動(dòng)態(tài)變化可了解病情變化估計(jì)預(yù)后，正常人血清總膽汁酸含量是很低的28

/48五、反應(yīng)肝臟排泄功能的指標(biāo)膽汁酸：是一項(xiàng)對肝膽病具有中度酶感性和特異性的試驗(yàn)，對鑒別肝膽疾病與先天性或溶血性黃疸有一定意義隨訪肝病經(jīng)過和判斷治療反應(yīng)有積極作用在肝硬化中膽汁酸<20um01/L,1年死亡率為7%，而膽汁酸>50um01/L者死亡率高達(dá)67%肝硬化時(shí)的生化檢測指標(biāo)（略）29

/48六、反應(yīng)肝臟合成功能新指標(biāo)膽堿酯酶(CHE)是肝臟合成后釋放入血的一種非特異性酯酶。半衰期10天，能敏感反應(yīng)肝臟合成功能，有一定特異性肝病越嚴(yán)重，膽堿酯酶活力越低膽堿酯酶:正常值30-80單位/d1，已酰膽堿酯酶，丁酰膽堿酯酶，如<10單位/d1示肝細(xì)胞嚴(yán)重受損，病人乏力明顯30

/48六、反應(yīng)肝臟合成功能新指標(biāo)r—谷氨酸轉(zhuǎn)移酶（r—GT），堿性磷酸酶（ALP）均屬膽系酶，經(jīng)肝內(nèi)合成，由膽道排泄的主要酶類，梗阻性黃疸，自身免疫性肝病,酒精性肝病，肝硬化，部份慢性肝炎，此種酶可升高ALP升高可見于兒童發(fā)育期，骨骼發(fā)育心肌發(fā)育，胰、腎、腸、腦組織的發(fā)育此酶可升高，兒童乙肝單項(xiàng)此酶升高，無臨床意義。肝硬化r—GT升高，如持續(xù)低值提示預(yù)后不良31/48七、反應(yīng)體內(nèi)物質(zhì)代謝的指標(biāo)1、總膽固醇(Teho)：在肝細(xì)胞線粒體內(nèi)合成，血清中的Teho主要來源于肝臟重型肝炎時(shí)由于Teho合成減少，因此血清中Teho明顯下降，如低于1.6mmol/L，病死率可達(dá)92.9%32

/48七、反應(yīng)體內(nèi)物質(zhì)代謝的指標(biāo)2、血糖(GIu)肝臟具有糖原合成，分解及異生功能可調(diào)節(jié)機(jī)體糖的貯存和分布，維持血糖的相對穩(wěn)定大量肝細(xì)胞壞死，肝糖原貯存明顯減少，且不能及時(shí)釋放足夠的葡萄糖，導(dǎo)致異常低血糖反應(yīng)33

/48七、反應(yīng)體內(nèi)物質(zhì)代謝的指標(biāo)3、支鏈氨基酸/芳香氨基酸比值(BCAA/AAA)肝臟是芳香氨基酸分解代謝的主要場所，血中AAA的濃度取決于肝臟的處理能力，肝病患者由于肝臟不能攝取和氧化AAA，故血中