超聲引導(dǎo)下心包穿刺置管術(shù)

超聲引導(dǎo)下——心包穿刺置管引流術(shù)超聲醫(yī)學(xué)科/黎志健2020年超聲引導(dǎo)下心包穿刺置管術(shù)二一解剖介紹三四穿刺目的適應(yīng)癥/禁忌癥五六術(shù)前準(zhǔn)備操作方法七八注意事項及并發(fā)癥術(shù)后記錄內(nèi)容和要求解剖心包纖維心包（固定)漿膜心包

臟層與壁層包饒了心臟的四個腔室，并在大血管根部反折而相互移行形成一個密閉腔隙——心包腔，腔內(nèi)含少量液體（15ml~35ml），分布于房室溝和室間溝，起到潤滑作用臟層（單層間皮細(xì)胞）壁層（纖維）心包積液心包積液病因臨床癥狀感染性：包括結(jié)核、病毒、細(xì)菌、原蟲非感染性：包括腫瘤、風(fēng)濕病、心臟損傷或大血管破裂、內(nèi)分泌代謝性疾病、放射損傷、心肌梗死后積液等。呼吸困難，胸悶、胸痛（少量積液一般無癥狀）大量積液循環(huán)受阻可出現(xiàn)肝大、頸靜脈怒張、下肢水腫、腹水等，重癥患者甚至可休克短期內(nèi)出現(xiàn)大量心包積液可導(dǎo)致心臟壓塞心包積液半定量判斷少量分布：僅左室后壁/右室前壁，舒張期及收縮期存在舒張期寬：<10mm量:<200ml微量分布：僅左室后壁，舒張期消失，收縮期存在大量分布：更寬的無回聲區(qū)舒張期寬：左室后壁>20mm量：>500ml出現(xiàn)搖擺運動/心包填塞中量分布：心臟周圍環(huán)繞無回聲區(qū)舒張期寬：左室后壁10~20mm，右室前壁<10mm量：200~500ml心包積液半定量判斷心包積液心包穿刺術(shù)

心包穿刺術(shù)(pericardiocentesis)是將穿刺針和（或）留置導(dǎo)管置入心包腔，抽吸心包積液(pericardiumeffusion)用于診斷和治療的方法。

以往進(jìn)行心包穿刺，常以心尖部及劍突下為穿刺點，憑感覺進(jìn)針，無影像手段實時引導(dǎo)，不易準(zhǔn)確定位，易傷及肺、肝或誤穿心肌造成嚴(yán)重后果。因此常規(guī)心包穿刺，具有一定盲目性，有刺傷心肌或損傷冠狀動脈而致死的危險，尤其在包裹性心包積液及少量心包積液時，操作難度和風(fēng)險更大。超聲引導(dǎo)的優(yōu)勢穿刺徑路最短，操作安全方便快捷能避免損傷重要器官體積小攜帶方便，床旁優(yōu)勢：如重癥、不便搬動患者穿刺點不再拘泥于某一固定部位，從而提高了心包穿刺術(shù)的成功率和效果實時：隨時了解術(shù)中針尖位置優(yōu)勢目的確定心包積液類型（滲出液或漏出液），有無心包內(nèi)占位病變、心包腔粘連和心包膜增厚心包腔抽吸或引流，解除心臟壓迫必要時可同時行心包腔內(nèi)藥物注射目的適應(yīng)癥及禁忌癥適應(yīng)證大量心包積液出現(xiàn)心臟壓塞癥狀者，可穿刺抽液以解除壓迫癥狀。抽取心包積液協(xié)助診斷，確定病因。心包腔內(nèi)給藥治療。禁忌證出血性疾病、嚴(yán)重血小板減少癥及正在接受抗凝治療者為相對禁忌證。擬穿刺部位有感染者或合并菌血癥或敗血癥者。不能很好配合手術(shù)操作的患者。術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備操作方法劍下超聲心動圖觀察內(nèi)容：①心包積液量及其分布。明確舒張末期或收縮末期心前、心尖和心底心包積液深度；②心包有無增厚及粘連分隔；③心包內(nèi)有無占位性病變；④觀察心臟擺動情況。重點觀察心臟房室壁與心包壁層的時間和空間位置關(guān)系。具體：依據(jù)穿刺距離最近、液體厚度最大和避開肺組織及膈肌的原則，選取診斷性穿刺和置管的部位并用標(biāo)記筆在體表標(biāo)記及了解進(jìn)針深度。心尖（左側(cè)第4、5肋之間，鎖骨中線內(nèi)10~20mm為最佳）胸骨旁操作方法常規(guī)消毒、鋪巾和局部麻醉進(jìn)針注意：保持呼吸平靜，應(yīng)在呼氣末期停止吸氣時進(jìn)針，以減少穿刺針對肝臟和肺臟損傷機(jī)會。操作方法心電圖和血壓監(jiān)控：觀察有無室性心律失常出現(xiàn)；觀察有無血壓突然降低或增高。進(jìn)針角度和方向控制（1）進(jìn)針角度：①心尖區(qū)肋間垂直進(jìn)針或向左側(cè)偏斜進(jìn)針，針尖盡量避開心臟；②劍突下區(qū)與胸壁成30°～40°角，向左肩方向進(jìn)針。（2）在全程超聲監(jiān)控下，選用最短穿刺距離、心包積液舒張期最大寬度和心臟房室壁最小擺動幅度切面引導(dǎo)進(jìn)針。（3）避開肺或肝組織的遮擋。（4）進(jìn)針方向盡量與心室壁平行，減少心臟損傷機(jī)會。（5）在超聲引導(dǎo)下緩慢進(jìn)針直至突破感或落空感出現(xiàn)和液體抽出。進(jìn)針深度判斷：依據(jù)超聲測量和實時超聲圖像，顯示針尖位置，掌控進(jìn)針深度。步驟：定位，超聲引導(dǎo)下將穿刺針刺入心包暗區(qū)內(nèi)、回抽有積液、插入導(dǎo)絲、拔出針鞘、用擴(kuò)張導(dǎo)管擴(kuò)張針道、順導(dǎo)絲插入引流管、接引流袋并計量、固定引流管，消毒，無菌敷料覆蓋。引流液送檢。注意事項和并發(fā)癥注意事項嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，術(shù)前檢查超聲心動圖，全面了解情況，穿刺及引流過程中要密切觀察患者癥狀和生命體征的變化及針尖位置，切勿讓針尖觸及心臟，穿刺過程中如出現(xiàn)早搏，提示可能碰到了心肌，要及時外撤穿刺針。向患者做好解釋工作，囑其在穿刺過程中不要深呼吸或咳嗽，麻醉及止痛要充分；抽液和引流速度均不宜太快，特別是大量積液時，抽出液體達(dá)100～150mL后，應(yīng)減慢速度或間歇引流。置管后需長期引流心包積液時，應(yīng)適當(dāng)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；注射藥物應(yīng)緩慢進(jìn)行，避免注射過快刺激心臟導(dǎo)致心律失常。引流液有血時，要注意是否凝固，血性心包積液是不凝固的，如果抽出的液體凝固，則提示損傷了心腔或動脈，嚴(yán)密觀察有無心臟壓塞癥狀出現(xiàn)，并采取相應(yīng)的搶救措施。術(shù)后注意事項：術(shù)后壓迫止血10～15min，心電監(jiān)護(hù)4h，臥床休息4～8h，普通進(jìn)食，保持傷口干燥，禁止劇烈運動1周。告知可能并發(fā)癥，如有異常隨診。注意事項和并發(fā)癥并發(fā)癥肺損傷、肝損傷超聲心動圖定位，選擇合適的進(jìn)針部位及方向，避免損傷周圍臟器。心肌損傷及冠狀動脈損傷引起出血選擇積液量多的部位，并盡可能地使穿刺部位離心包最近，同時緩慢進(jìn)針，超聲下密切觀察針尖位置。心律失常穿刺針損傷心肌時，可以出現(xiàn)心律失常。術(shù)中應(yīng)緩慢進(jìn)針，注意進(jìn)針的深度。一旦出現(xiàn)心律失常，立即后退穿刺針少許，觀察心律變化。感染嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，穿刺部位充分消毒，避免感染。持續(xù)心包引流的患者可酌情使用抗生素。術(shù)后記錄內(nèi)容和要求1.基本信息患者的姓名、性別、年齡、住院號和床號、超聲檢查號、申請科室、治療部位、申請目的、儀器和探頭型號和術(shù)前診斷。2.圖像部分采集的圖像最好4張以上，包括治療前積液最大切面的圖像、進(jìn)針后針尖位于積液內(nèi)的針道切面圖像、引流管進(jìn)入心包的圖像、治療后液體減少的圖像。3.文字描述（1）術(shù)前診斷與手術(shù)名稱：超聲引導(dǎo)下心包穿刺或置管引流術(shù)。（2）一般情況：穿刺體位，穿刺前的準(zhǔn)備程序，如常規(guī)消毒、鋪巾，局部麻醉；超聲觀測指標(biāo)包括液體量大小、回聲、分布、心包厚度和心臟搏動情況等。（3）穿刺過程：包括引導(dǎo)方法、穿刺途徑和穿刺點，穿刺針規(guī)格、進(jìn)針深度、抽吸液量、顏色和性狀等。積液標(biāo)本送檢項目。（4）術(shù)后復(fù)查：15～20min后超聲檢查術(shù)后穿刺路徑、胸腔和心包腔有無出血。（5）結(jié)果評估：手術(shù)過程和結(jié)果的總體評價，記錄生命體征是