等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容課件

等級醫(yī)院評審——院感檢查內(nèi)容

等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則概述等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容概況：設8章76節(jié)429條標準與監(jiān)測指標；1-6章67節(jié)342條636款標準，用于對三級醫(yī)院實地評審，并作為醫(yī)院自我評價與改進之用；帶

為核心條款，共48項；第7-8章9節(jié)87條，為監(jiān)測指標，為醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測與追蹤評價。

三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則

等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容基本條款：適用于所有三級醫(yī)院。核心條款：為最基本、常用和最易做到、必須做好的條款。若未達到，會影響醫(yī)療安全和患者權益?？蛇x項目：主要指由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。

條款的分類等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容第1-7章的條款分布

章節(jié)條款核心條款★1-堅持醫(yī)院公益性6313342-醫(yī)院服務8333853-患者安全10252644-醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進27163379274-20醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進181845-護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進5305326-醫(yī)院管理116010767-醫(yī)院評價及技術指標387合計7042963648等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容評審表達方式分5檔：

A——優(yōu)秀；B——良好；C——合格；D——不合格；E——不適用。必須在達到下一檔的基礎上，才能晉級上一檔。評價遵循PDCA的原理。等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容標準條款的表達ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進，成效良好有監(jiān)管有結果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容第一章至第六章評審結果項目類別1～6章基本標準（%）48項核心條款（%）C級B級A級C級B級A級甲等≥90

≥60≥20

100

≥70

≥20

乙等≥80

≥50

≥10

100

≥60

≥10

等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容醫(yī)院感染管理評審檢查涉及條款等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容評審中醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進要求第四章：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進二十：醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進第八章：日常統(tǒng)計學評價第6節(jié)：醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容院感檢查內(nèi)容涉及方面組織管理及其職責、履職情況；規(guī)章制度及落實；培訓；監(jiān)測：目標性監(jiān)測、暴發(fā)的報告與處置；手衛(wèi)生：設施、標識、正確性與依從性；MDROs的監(jiān)控；參與抗菌藥物的管理；消毒與隔離工作；醫(yī)院感染監(jiān)測資料的總結分析、反饋與上報。等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容院感檢查內(nèi)容涉及部門行政部門：院感、醫(yī)務、護理、信息中心、后勤；臨床：ICU、手術室、CSSD、新生兒病房、血透、內(nèi)鏡室、口腔科、感染科、門診、病房等；醫(yī)技：藥劑部門、設備部門、檢驗科、病理科等；后勤：醫(yī)療廢物的管理、保潔。等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容評審中院感管理涉及核心條款4.20.3.2有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。（★）【C】1.有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃，并落實。2.有對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估，并制定針對性的控制措施。3.手術部位感染（%）按手術風險分類，年手術量，切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。4.重癥醫(yī)學科導管相關性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸機相關肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）。等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容評審中院感管理涉及核心條款【C】5.有對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預防控制的相關制度與措施，并落實?！綛】符合“C”，并1.科室落實自查情況及存在問題總結、分析、報告機制，有改進措施。2.主管部門對科室監(jiān)測情況進行定期核查指導，對存在的問題，及時反饋，并提出整改建議?！続】符合“B”，并1.對重點環(huán)節(jié)、重點人群、主要部位的特殊感染控制有效。2.醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素監(jiān)測及分析，滿足臨床工作需要，對醫(yī)院決策提供支持作用，并取得效果。等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容評審中院感管理涉及核心條款4.20.5.1有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。（★）【C】1.針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預防和控制等各個環(huán)節(jié)，結合實際工作，制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。2.有對多重耐藥菌控制落實的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。3.根據(jù)細菌耐藥性監(jiān)測情況，加強抗菌藥物臨床應用管理，落實抗菌藥物的合理使用。4.有落實耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）或耐萬古霉素腸球菌（VRE）的控制措施。等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容評審中院感管理涉及核心條款【B】符合“C”，并1.有對多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊弑O(jiān)測，細菌耐藥性監(jiān)測報告及時反饋到醫(yī)務人員，并方便查詢。2.有主管部門對多重耐藥菌醫(yī)院感染情況的監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān)管情況采取相應改進措施?！続】符合“B”，并1.多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。2.醫(yī)院臨床微生物實驗室能滿足臨床對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求。等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容評審中院感管理涉及核心條款4.20.5.2有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。（★）【C】1.有臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機制，并有具體落實方案。2.微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告?！綛】符合“C”，并1.有醫(yī)院感染管理部門、微生物實驗室（檢驗部門）、藥學部門、臨床科室對多重耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，有牽頭部門，分工明確，職責清楚。等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容評審中院感管理涉及核心條款【B】符合“C”，并2.各部門信息通報渠道暢通，有對存在問題定期分析、反饋，有持續(xù)改進措施?！続】符合“B”，并1.多部門合作機制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關信息快捷獲得。2.至少每半年向全院公布一次臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容評審中院感管理涉及核心條款4.20.5.3有預防多重耐藥感染措施培訓。（★）【C】對臨床醫(yī)務人員和微生物實驗室或檢驗部門的人員進行預防多重耐藥菌感染措施的培訓制度、培訓計劃及落實措施?！綛】符合“C”，并有相關人員多重耐藥菌感染危險因素、流行病學以及預防與控制措施等知識培訓，相關資料可查詢。【A】符合“B”，并除達到“B”要求外，還應有對培訓效果追蹤總結，多重耐藥菌感染預防和控制有效。等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容評審中院感管理涉及核心條款4.6.8.2醫(yī)院對手術科室有明確的質(zhì)量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄。（★）【C】1.醫(yī)院對手術科室有明確的質(zhì)量與安全指標，建立手術質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。（3）手術后感染例數(shù)（按“手術風險評估表”的要求分類）。（4）圍術期預防性抗菌藥的使用。等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容評審中院感管理涉及核心條款4.9.1.1.1重癥醫(yī)學科布局、設備設施符合《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》的基本要求。（★）【C】1.重癥醫(yī)學科布局合理，病房配置設備設施符合《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》的基本設備要求?！綛】符合“C”，并1.重癥醫(yī)學科每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米，最少配備一個單間。3.信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能。等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容評審中院感管理涉及核心條款4.9.2.1有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行

“危重程度評分”。（★）【C】1.有重癥醫(yī)學科各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程。等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容評審中院感管理涉及核心條款4.19.4.1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（★）【C】2.使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。⑷貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。⑸貯血冰箱定期進行細菌監(jiān)測，記錄保存完整。3.輸血器械符合國家標準，“三證”齊全。4.血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。5.一次性輸血耗材進行無害化處理，有記錄。4.19.4.4有控制輸血感染的方案與實施情況記錄。（★）【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容醫(yī)院感染管理評審檢查方法介紹等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容醫(yī)院評審工作的方法追蹤法：評價專家以病人和評審者的雙重身份，評價醫(yī)院系統(tǒng)性的服務品質(zhì)。個案追蹤是追蹤患者就診全過程，考察各個環(huán)節(jié)的服務與流程是否合理、有效。系統(tǒng)追蹤則側重追蹤規(guī)章制度、醫(yī)院感染控制、臨床路徑等文件的執(zhí)行力，從而評價醫(yī)院的各管理系統(tǒng)是否健全、配套。等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容醫(yī)院評審工作的方法通過個案追蹤和系統(tǒng)追蹤考察醫(yī)院的各個部門的服務是否規(guī)范、各個環(huán)節(jié)是否緊密銜接、各部門的協(xié)調(diào)配合是否到位、服務流程是否順暢高效、醫(yī)院整體服務能力的綜合考驗。等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容醫(yī)院評審工作的方法體現(xiàn)PDCA循環(huán)、持續(xù)改進；體現(xiàn)崗位職責和職能協(xié)調(diào)協(xié)作：應有制度、流程、培訓、執(zhí)行、檢查、反饋、整改、落實、成效；應有責任部門、責任人，部門之間的協(xié)調(diào)與協(xié)作；安全質(zhì)量管理重在從體制、機制、系統(tǒng)上找問題。等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容評價形式檢查員與被檢查醫(yī)院共同進行檢查；由一組知情人員接待檢查：感控、護理、藥劑、檢驗、被查部門、醫(yī)院領導等；情況匯報、討論相結合。等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容評價的依據(jù)循證醫(yī)學體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容檢查路徑聚焦點—從文字和數(shù)據(jù)入手發(fā)展目標、規(guī)劃、工作計劃、總結醫(yī)院感染委員會組織與履職情況資料醫(yī)院感染防控規(guī)章制度和流程（培訓、監(jiān)測、醫(yī)院感染防控措施、細菌耐藥預警與抗菌藥物管理、消毒隔離、暴發(fā)處置）監(jiān)測資料總結分析、反饋與效果評價培訓制度、計劃、資料與總結多部門合作機制與方案的資料：包括細菌室、藥劑部門、相關管理與臨床科室督導機制和督導總結、反饋資料等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容檢查路徑聚焦點—從文字和數(shù)據(jù)入手通過文字與數(shù)據(jù)，考察其工作是否符合等級醫(yī)院評審的要求；同時記錄數(shù)據(jù)、特殊案例或事件；到臨床、醫(yī)技等相關科室進行追蹤與驗證。等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容現(xiàn)場觀察和訪談不同部門現(xiàn)場觀察和訪談的內(nèi)容與側重點應不同。根據(jù)在醫(yī)院感染管理部門所閱文字資料的記錄，到臨床、醫(yī)技科室進行追蹤觀察。如在制度與措施中，某醫(yī)院有對MDROs感染患者開具“隔離醫(yī)囑”的措施，據(jù)此，應到臨床科室觀察此類感染患者是否有此類醫(yī)囑，并落實該“醫(yī)囑”的相關措施。

等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容現(xiàn)場觀察和訪談應查看文字記錄，并與醫(yī)院感染管理部門的資料能對應，符合邏輯；同時現(xiàn)場觀察。如在醫(yī)院感染管理部門看到某病區(qū)MDROs感染在某時段增高，應做好記錄。再到相應部門查看有關工作，包括是否有報告、有調(diào)查、有控制、有總結分析、有追蹤等。應現(xiàn)場查看相應設施、設備的配備及使用情況，與醫(yī)務人員操作的一致性：手衛(wèi)生、隔離與單人間的配置等。能使用質(zhì)量管理工具改進MDROs感染的預防與控制工作。自查、主管部門檢查及落實情況。等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容現(xiàn)場觀察和訪談也可通過一份有MDROs感染的病例入手，詢問和觀察其相關的工作與記錄，以印證制度及措施的落實、質(zhì)量改進等情況；同時對于措施與制度的知曉應訪談多人，避免偏差。等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容【現(xiàn)場檢查模式案例】題目：檢查醫(yī)院的手衛(wèi)生工作案例描述：手衛(wèi)生是防控醫(yī)院感染最簡單、有效、方便和經(jīng)濟的措施，涉及整個診療過程和診療環(huán)境，所有醫(yī)務人員均應遵循。等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容【現(xiàn)場檢查模式案例】檢查方法:具體方法：臨床與醫(yī)技部門尤其是醫(yī)院感染防控的重點部門（ICU、手術室、新生兒病房、內(nèi)鏡室、血液透析中心等）的手衛(wèi)生設施是否符合要求、醫(yī)務人員手衛(wèi)生知識、正確性與依從性；后勤部門如醫(yī)療廢物暫存地的手衛(wèi)生設施及人員的手衛(wèi)生。檢查是否有自查與督查、是否有改進措施、改進的效果如何等?？剖宜俑墒窒緞┘跋词忠旱南牧?。衡量標準：《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》和醫(yī)院等級評審的要求。等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容每一項工作制度、措施

追蹤法應用的體會真正體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進：落實C檢查(自查、督查)總結與反饋，采取措施改進B觀察效果（效果好）A等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容追蹤法應用的體會體現(xiàn)系統(tǒng)性與整體性：以管理重點系統(tǒng)追蹤和選擇病例個案追蹤的方法，體現(xiàn)以“病人為中心”的服務理念、了解和評價醫(yī)院整體的服務品質(zhì)。如MDROs的防控：多部門、多學科、不同專業(yè)人員的合作與聯(lián)動；目的：感染病人的控制，非感染病人的預防。等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容追蹤法應用的體會體現(xiàn)系統(tǒng)性與整體性：各項工作不能割裂，應系統(tǒng)考慮，不能脫節(jié)，如多部門的工作應綜合考慮，感控部門的要求應與臨床一致。系統(tǒng)追蹤與個案追蹤聯(lián)合應用：如MDROs的防控與醫(yī)務人員的手衛(wèi)生個案、知識知曉情況等。減輕壓力：個案與系統(tǒng)問題對結果判定的影響。等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容追蹤法應用的體會將院感防控工作從感控部門，推進到臨床、醫(yī)技一線，落到實處，病人受益；部門臨時準備難，系統(tǒng)臨時準備更難；將個案追蹤和系統(tǒng)追蹤方法應用于院感的日常工作，能大大提升院感的水平，從容應對等級評審。等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容資料查閱及訪談責任部門醫(yī)務部門醫(yī)院管理部門護理部門信息管理部門物資供應部門藥學部門醫(yī)院感染管理部門檢驗部門臨床科室等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容院感追蹤地圖設計評審員任務條款評價條款4.20全部條款及其他章節(jié)相關條款文件準備發(fā)展目標、規(guī)劃、工作計劃、總結醫(yī)院感染委員會組織與履職情況資料醫(yī)院感染防控規(guī)章制度和流程（培訓、監(jiān)測、醫(yī)院感染防控、細菌耐藥預警與抗菌藥物管理、消毒隔離、暴發(fā)）督導機制和督導總結、反饋資料監(jiān)測資料總結分析、反饋與效果評價培訓制度、計劃、資料與總結多部門合作機制與方案的資料，包括細菌室、藥劑科、相關管理與臨床部門信息采集點醫(yī)院感染管理部門、ICU、新生兒病房、產(chǎn)房、母嬰同室、手術室、血液透析中心、消毒供應中心、口腔科、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、檢驗科細菌室、病理科、病房、其他相關職能部門（醫(yī)務、護理、藥學、設備、后勤，信息）等等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容醫(yī)院管理部門訪談人員主管院長質(zhì)量主管人事主管評價要點醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與安全管理目標

醫(yī)院感染管理組織機構、人員配置

院感重大責任事件院感追蹤地圖設計等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容醫(yī)務部門訪談人員醫(yī)務主管和相關人員評價要點

崗位職責醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置

手衛(wèi)生執(zhí)行情況的督查

抗菌藥物合理使用的督查

消毒隔離工作的督查持續(xù)質(zhì)量改進與效果與醫(yī)院感染管理部門數(shù)據(jù)與結果的一致性院感追蹤地圖設計等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容護理部門訪談人員護理主管和相關人員評價要點

崗位職責

手衛(wèi)生執(zhí)行情況的督查

消毒隔離工作的督查消毒供應中心督查、反饋、改進記錄

醫(yī)療廢物監(jiān)管持續(xù)質(zhì)量改進與效果與醫(yī)院感染管理部門數(shù)據(jù)與結果的一致性院感追蹤地圖設計等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容醫(yī)院感染管理部門訪談人員部門主管和相關人員評價要點醫(yī)院感染發(fā)展目標規(guī)劃、各項規(guī)章制度及崗位職責培訓計劃及實施

對臨床科室的監(jiān)督檢查及持續(xù)改進醫(yī)院感染監(jiān)測、數(shù)據(jù)總結與公布醫(yī)院感染暴發(fā)報告、處置及演練多重耐藥菌監(jiān)測、防控措施的落實以及多部門協(xié)作機制參與抗菌藥物合理使用的監(jiān)管醫(yī)用耗材、消毒隔離相關產(chǎn)品的采購質(zhì)量與定期檢測的監(jiān)管醫(yī)院感染人員配置與業(yè)務熟知程度醫(yī)院感染信息上報醫(yī)院感染信息系統(tǒng)的建設及應用持續(xù)質(zhì)量改進與效果記錄優(yōu)點與不足，臨床醫(yī)技部門核實院感追蹤地圖設計等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容藥學部門訪談人員藥學主管和相關人員評價要點崗位職責

抗菌藥物管理組織和制度

抗菌藥物合理使用相關知識培訓與考核

抗菌藥物合理使用的監(jiān)測、統(tǒng)計分析

抗菌藥物臨床應用預警機制持續(xù)質(zhì)量改進與效果與醫(yī)院感染管理部門數(shù)據(jù)與結果的一致性院感追蹤地圖設計等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容訪談人員檢驗主管和相關人員評價要點

崗位職責

細菌耐藥性監(jiān)測、報告及反饋多重耐藥菌發(fā)現(xiàn)與報告微生物標本送檢生物安全微生物實驗室檢驗項目檢驗部門持續(xù)質(zhì)量改進與效果與醫(yī)院感染管理部門數(shù)據(jù)與結果的一致性院感追蹤地圖設計等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容訪談人員信息管理主管和相關人員評價要點

醫(yī)院感染信息系統(tǒng)

醫(yī)院感染危險因素監(jiān)測與分析

支持醫(yī)院感染相關信息獲得信息管理部門持續(xù)質(zhì)量改進與效果與醫(yī)院感染管理部門數(shù)據(jù)與結果的一致性院感追蹤地圖設計等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容物資供應部門訪談人員設備主管、藥事主管、后勤主管和相關人員評價要點醫(yī)用耗材、消毒隔離相關產(chǎn)品的審核與購置消毒設備設施的定期檢測醫(yī)療廢物的管理及處理持續(xù)質(zhì)量改進與效果與醫(yī)院感染管理部門數(shù)據(jù)與結果的一致性院感追蹤地圖設計等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容臨床科室訪談人員

科主任醫(yī)師護士長護士保潔人員評價要點科室醫(yī)院感染管理組織及小組會議科室醫(yī)院感染管理各項制度、流程及崗位職責科室自查及醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進主管部門督導、反饋與整改情況核實培訓知識的掌握情況醫(yī)院感染暴發(fā)流程核實與知曉多部門合作模式持續(xù)質(zhì)量改進與效果院感追蹤地圖設計評價要點建筑布局及消毒隔離設備設施的配備手衛(wèi)生設施、手衛(wèi)生知識、正確率與依從率調(diào)查醫(yī)院感染預防與控制制度及措施的落實情況抗菌藥物合理使用知曉及落實情況醫(yī)院感染監(jiān)測流程核實，反饋、本部門情況知曉。信息系統(tǒng)建設醫(yī)療廢物管理

、記錄與醫(yī)院感染管理部門數(shù)據(jù)與結果的一致性等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容臨床科室現(xiàn)場追蹤臨床科室建筑布局設備設施醫(yī)院感染監(jiān)測流程核實醫(yī)院感染規(guī)章制度落實多重耐藥菌預防與控制措施消毒隔離制度落實抗菌藥物合理使用等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容院感現(xiàn)場評審流程圖普通病區(qū)設備設施手衛(wèi)生設施標準預防措施手衛(wèi)生措施無菌操作隔離措施消毒隔離傳染病管理消毒和無害化處理傳染病報告的種類、時限抗菌藥物使用品種選擇、用藥時機、術后應用時間改進措施執(zhí)行情況消毒滅菌設備保潔與環(huán)境消毒多重耐藥菌預防與控制等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容院感現(xiàn)場評審流程圖重點部門感染性疾病科普通病區(qū)的所有項目建筑布局設備設施患者的接診與治療ICU、新生兒病房、產(chǎn)房、手術室、導管室、內(nèi)鏡室、口腔科、消毒供應中心消毒隔離制度落實消毒供應中心清洗、消毒及滅菌監(jiān)測等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容院感現(xiàn)場評審流程圖檢驗部門傳染病預檢分診門診、急診傳染病病人就診流程細菌耐藥性監(jiān)測報告、查詢及反饋情況實驗室檢驗條件建筑布局細菌耐藥性監(jiān)測等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容院感評審細則涉及的法律、法規(guī)、規(guī)范等級醫(yī)院評審