過(guò)敏性休克病例討論

關(guān)于過(guò)敏性休克病例討論

休克（Shock）

系指各種致病因素作用引起有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致器官和組織微循環(huán)灌注不足，致使組織缺氧、細(xì)胞代謝紊亂和器官功能受損的綜合征。休克惡化是一個(gè)從組織灌注不足發(fā)展為多器官功能障礙至衰竭的病理過(guò)程。休克第2頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天分類(lèi)休克

病因分類(lèi)血流動(dòng)力學(xué)分類(lèi)神經(jīng)源性休克過(guò)敏性休克感染性休克心源性休克低血容量性休克心外阻塞性休克心源性休克分布性休克低血容量性休克

第3頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天過(guò)敏性休克

定義病因病理表現(xiàn)臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷預(yù)防應(yīng)急預(yù)案治療第4頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天過(guò)敏性休克

過(guò)敏性休克（anaphylaxis,anaphylacticshock）是外界某些抗原性物質(zhì)進(jìn)入已致敏的機(jī)體后，通過(guò)免疫機(jī)制在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的一種強(qiáng)烈的多臟器累及癥群。第5頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天過(guò)敏性休克過(guò)敏性休克的表現(xiàn)與程度，依機(jī)體反應(yīng)性、抗原進(jìn)入量及途徑等而有很大差別。通常都突然發(fā)生且很劇烈，若不及時(shí)進(jìn)行搶救，重者可在10分鐘內(nèi)發(fā)生死亡。過(guò)敏性休克是一種極為嚴(yán)重的全身性過(guò)敏性反應(yīng)，它可造成呼吸道縮窄和血壓突然下降等。第6頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天過(guò)敏性休克病因絕大多數(shù)過(guò)敏性休克是典型的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)在全身多器官，尤其是循環(huán)系的表現(xiàn)。外界的抗原物性物質(zhì)（某些藥物是不全抗原，但進(jìn)入人體后有與蛋白質(zhì)結(jié)合成全抗原）進(jìn)入體內(nèi)能刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，其中IgE的產(chǎn)量，因體質(zhì)不同而有較大差異。這些特異性IgE有較強(qiáng)的親細(xì)胞性質(zhì)，能與皮膚、支氣管、血管壁等的“靶細(xì)胞”結(jié)合。以后當(dāng)同一抗原再次與已致敏的個(gè)體接觸時(shí)，就能激發(fā)引起廣泛的第Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，其過(guò)程中釋放的各種組胺、血小板激活因子等是造成多器官水腫、滲出等臨床表現(xiàn)的直接原因。第7頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天常見(jiàn)抗原

異種蛋白

胰島素加壓素蛋白酶抗血清青霉素酶花粉浸液食物異體蛋白藥物

抗生素類(lèi)

局麻藥診斷性制劑化學(xué)試劑過(guò)敏性休克第8頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天過(guò)敏性休克病理表現(xiàn)因本病而猝死的主要病理表現(xiàn)有：急性肺瘀血與過(guò)度充氣、喉頭水腫、內(nèi)臟充血、肺間質(zhì)水腫與出血。鏡下可見(jiàn)氣道粘膜下極度水腫，小氣道內(nèi)分泌物增加，支氣管及肺間質(zhì)內(nèi)血管充血伴嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，約80%死亡病例并有心肌的灶性壞死或病變。脾、肝與腸系膜血管也多充血伴嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。少數(shù)病例還可有消化道出血等。第9頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天過(guò)敏性休克的臨床表現(xiàn)（一）本病大都猝然發(fā)生，表現(xiàn)為接觸抗原性物質(zhì)后，迅速起病，常在15分鐘內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)，少數(shù)患者可在30分鐘甚至數(shù)小時(shí)后才發(fā)生反應(yīng)，又稱(chēng)“遲發(fā)性反應(yīng)”。第10頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天過(guò)敏性休克的臨床表現(xiàn)（二）過(guò)敏性休克有兩大特點(diǎn)：一是有休克表現(xiàn)即血壓急劇下降到80/50mmHg以下，病人出現(xiàn)意識(shí)障礙，輕則意識(shí)朦朧，重則昏迷。二是在休克出現(xiàn)之前或同時(shí)，常有一些與過(guò)敏相關(guān)的癥狀。第11頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天過(guò)敏性休克的臨床表現(xiàn)（三）常見(jiàn)癥狀1.皮膚粘膜表現(xiàn)往往是過(guò)敏性休克最早且最常出現(xiàn)的征兆，包括皮膚潮紅、瘙癢，繼以廣泛的蕁麻疹和（或）血管神經(jīng)性水腫；還可出現(xiàn)打噴嚏、流清水樣鼻涕、聲音嘶啞、甚而影響呼吸。第12頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天過(guò)敏性休克的臨床表現(xiàn)（四）常見(jiàn)癥狀2.呼吸道阻塞癥狀是本癥最多見(jiàn)的表現(xiàn)，也是最主要的死因。由于氣道水腫、分泌物增加，加上喉和（或）支氣管痙攣，患者出現(xiàn)胸悶、憋氣、紫紺、喉頭堵塞感、氣急、喘鳴，以致因窒息而死亡。第13頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天過(guò)敏性休克的臨床表現(xiàn)（五）常見(jiàn)癥狀3.循環(huán)衰竭表現(xiàn)病人先有心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱；然后發(fā)展為肢冷、發(fā)紺、血壓迅速下降，脈搏消失，乃至測(cè)不到血壓，最終導(dǎo)致心跳停止。少數(shù)原有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的患者可并發(fā)心肌梗塞。第14頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天過(guò)敏性休克的臨床表現(xiàn)（六）常見(jiàn)癥狀4.意識(shí)的改變部分患者先出現(xiàn)瀕死恐懼感，煩躁不安和頭暈；隨著腦缺氧和腦水腫加劇，可發(fā)生昏迷；還可以發(fā)生四肢抽搐、肢體強(qiáng)直等。第15頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天過(guò)敏性休克的臨床表現(xiàn)（七）常見(jiàn)癥狀5.其他癥狀比較常見(jiàn)的有刺激性咳嗽，連續(xù)打嚏、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，最后可出現(xiàn)大小便失禁。第16頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天過(guò)敏性休克診斷本病發(fā)生很快，因此必須及時(shí)作出診斷。凡在接受抗原性物質(zhì)或某種藥物（尤其是注射后），或蜂類(lèi)叮咬后立即發(fā)生全身反應(yīng)，而又難以藥品本身的藥理作用解釋時(shí)，應(yīng)馬上考慮到本病的可能，故在診斷上一般困難不大。過(guò)敏性休克的特異性病因診斷對(duì)本癥的防治具有重要意義，少數(shù)皮試陰性患者仍有發(fā)生本癥的可能。第17頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天過(guò)敏性休克的鑒別診斷（一）血管迷走性暈厥（vasovagalcollapse）患者常有面色蒼白、惡心、出冷汗等迷走神經(jīng)興奮癥狀，繼而可暈厥，易被誤診為過(guò)敏性休克。多發(fā)生在注射后，尤其是病人有發(fā)熱、失水或低血糖傾向時(shí)。但此癥無(wú)瘙癢或皮疹，暈厥經(jīng)平臥后立即好轉(zhuǎn)，也可表現(xiàn)為血壓低但脈搏緩慢，這些與過(guò)敏性休克不同。血管迷走性暈厥可用阿托品、多巴胺等藥物治療。第18頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天過(guò)敏性休克的鑒別診斷（二）遺傳性血管性水腫癥（hereditaryangioedema）

這是一種由常染色體遺傳性疾病?；颊呖稍谝恍┓翘禺愋砸蛩兀ㄈ绺腥?、創(chuàng)傷等）刺激下突然發(fā)病，表現(xiàn)為皮膚和呼吸道粘膜的血管性水腫。由于氣道的阻塞，患者也常有喘鳴、氣急和極度呼吸困難等，與過(guò)敏性休克頗為相似。但本癥起病較慢，往往病人有家族史或自幼發(fā)作史，發(fā)病時(shí)通常無(wú)血壓下降、也無(wú)蕁麻疹等，據(jù)此可與過(guò)敏性休克相鑒別。第19頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天過(guò)敏性休克的預(yù)防1.詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病人的用藥史、過(guò)敏史和家族過(guò)敏史。2.盡量減少注射用藥，盡量采用口服制劑。3.使用可致過(guò)敏藥物前，需先行過(guò)敏試驗(yàn)，且試驗(yàn)液必須新鮮配制，試驗(yàn)液濃度與注射劑量要準(zhǔn)確。4.在做過(guò)敏試驗(yàn)和注射用藥前均需做好急救的準(zhǔn)備工作（備好腎上腺素和注射器等）。5.試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性者，禁止使用此種藥物。6.對(duì)過(guò)敏體質(zhì)病人在接受有誘發(fā)過(guò)敏可能的藥物（如碘造影劑）前，應(yīng)先使用抗組胺藥物或糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物。注射用藥后須觀察30分鐘，以防遲發(fā)性反應(yīng)。并注意觀察病人局部和全身反應(yīng)，傾聽(tīng)病人主訴。第20頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天過(guò)敏性休克的應(yīng)急預(yù)案患者一旦發(fā)生藥物過(guò)敏性休克，必須立即停藥，就地?fù)尵?，并迅速?bào)告醫(yī)生，并按以下方法進(jìn)行。1.立即平臥，遵醫(yī)囑皮下注射腎上腺素0.5mg。2.給予氧氣吸入，注意保暖。呼吸抑制時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑給予人工呼吸，必要時(shí)施行氣管插管或氣管切開(kāi)。3.發(fā)生心臟驟停，立即進(jìn)行心臟復(fù)蘇等搶救措施。4.如患者原有靜脈通路者，切記不要拔出。如沒(méi)有者迅速建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量，必要時(shí)應(yīng)用升壓藥物。5.密切觀察患者意識(shí)，生命體征，尿量，及其它臨床變化。6.準(zhǔn)確地記錄搶救過(guò)程。第21頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天過(guò)敏性休克的治療1.凡藥物過(guò)敏性休克患者，立即停藥，讓患者平臥。2.給予吸氧，加速補(bǔ)液，如有肺水腫，減慢補(bǔ)液速度。3.確診為過(guò)敏性休克后，立即注射腎上腺素。小兒為0.01mg/kg，最大劑量0.5mg/次，皮下注射，必要時(shí)每隔15分鐘重復(fù)1次；成人首次0.5mg皮下或肌肉注射，隨后0.025-0.05mg靜脈注射，效果不佳可在15分鐘內(nèi)重復(fù)注射。心跳呼吸停止立即心肺復(fù)蘇。4.升壓藥物：常用