踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

關(guān)于踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率

尸檢研究（1）

Meachim（1975）發(fā)現(xiàn)70歲以上人中5％關(guān)節(jié)軟骨厚度減少。（2）

Huch（1997）從器官捐獻(xiàn)者中發(fā)現(xiàn)6％患有踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。（3）Muehlemann（1997）18％的踝關(guān)節(jié)有3級或4級退變，其中以踝內(nèi)側(cè)更為常見。第2頁,共76頁，2024年2月25日，星期天

發(fā)病率

臨床研究（1）

膝關(guān)節(jié)OA是踝關(guān)節(jié)OA的10～12倍。（2）

膝關(guān)節(jié)置換是踝關(guān)節(jié)融合加置換的25倍。（3）

原發(fā)性踝關(guān)節(jié)OA遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于由于創(chuàng)傷引起的繼發(fā)性踝關(guān)節(jié)OA。第3頁,共76頁，2024年2月25日，星期天

病理改變

1，軟骨損害

2，軟骨下骨硬化，骨質(zhì)疏松，囊性變。

3，滑膜及關(guān)節(jié)囊炎癥，滑液滲出。

4，關(guān)節(jié)周圍肌肉攣縮，關(guān)節(jié)僵硬。第4頁,共76頁，2024年2月25日，星期天

臨床表現(xiàn)1，

疼痛2，

僵硬3，

關(guān)節(jié)活動度減少4，

腫脹5，

無力6，

踝關(guān)節(jié)畸形第5頁,共76頁，2024年2月25日，星期天

放射學(xué)檢查X線CTMRI同位素第6頁,共76頁，2024年2月25日，星期天

治療治療目的：1，減輕疼痛，2，糾正畸形或使畸形不再發(fā)展，3，改善功能。第7頁,共76頁，2024年2月25日，星期天

非手術(shù)治療（1）

休息，限制活動。（2）

理療（3）

止痛劑，NSAUIDS（4）

關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸療法。（5）

軟骨保護(hù)劑，氨基葡萄糖，硫酸軟骨素。（6）

支具（7）

關(guān)節(jié)內(nèi)激素注射第8頁,共76頁，2024年2月25日，星期天第9頁,共76頁，2024年2月25日，星期天

手術(shù)治療（1）

滑膜切除術(shù)（2）

關(guān)節(jié)清理、灌洗術(shù)（3）

骨贅切除術(shù)（4）

脛骨遠(yuǎn)端截骨（5）

馬賽克骨軟骨移植術(shù)（6）

自體軟骨細(xì)胞移植術(shù)（7）

自體踝關(guān)節(jié)移植術(shù)第10頁,共76頁，2024年2月25日，星期天

脛骨遠(yuǎn)端截骨第11頁,共76頁，2024年2月25日，星期天

自體踝關(guān)節(jié)移植術(shù)第12頁,共76頁，2024年2月25日，星期天

（8）

踝關(guān)節(jié)牽開術(shù)

可能的機(jī)制：a，

暫時(shí)減輕了軟骨的應(yīng)力，從而防止了軟骨的進(jìn)一步磨損。b，

在牽開過程中，關(guān)節(jié)負(fù)荷和運(yùn)動所產(chǎn)生的間斷液體壓力使關(guān)節(jié)軟骨獲得營養(yǎng)。c，

關(guān)節(jié)的牽開使關(guān)節(jié)周圍產(chǎn)生暫時(shí)的骨質(zhì)疏松，從而減輕軟骨下骨的硬化，減輕了軟骨的撞擊力，使其有可能修復(fù)。第13頁,共76頁，2024年2月25日，星期天(9)踝關(guān)節(jié)融合術(shù)并發(fā)癥多，技術(shù)復(fù)雜。結(jié)果不好。原因：1，融合骨面小，力矩較大。

2，引起骨關(guān)節(jié)的各種原因?qū)︴钻P(guān)節(jié)血運(yùn)影響。

3，踝關(guān)節(jié)周圍缺乏肌肉，易出現(xiàn)軟組問題。

4，足踝部靜脈回流較差，術(shù)后腫脹時(shí)間長，易出現(xiàn)深部感染。

5，醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)少。

第14頁,共76頁，2024年2月25日，星期天

踝關(guān)節(jié)融合術(shù)成功的踝關(guān)節(jié)融合術(shù)：1，良好的骨的結(jié)合（骨接觸面，骨位置）。2，加壓固定，堅(jiān)固的固定。第15頁,共76頁，2024年2月25日，星期天

踝關(guān)節(jié)融合術(shù)A,適應(yīng)癥：疼痛，畸形，活動受限，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，非手術(shù)治療失敗，關(guān)節(jié)置換失敗。B,

禁忌癥：嚴(yán)重的血管疾病，皮膚感染。第16頁,共76頁，2024年2月25日，星期天

踝關(guān)節(jié)融合術(shù)A，

術(shù)前準(zhǔn)備a，

關(guān)節(jié)融合前有時(shí)需要松解肌腱b，

距骨壞死時(shí)可能需要植骨c，

以前做過三關(guān)節(jié)融合者踝關(guān)節(jié)可能不愈合第17頁,共76頁，2024年2月25日，星期天

融合位置伸屈中立位后足外翻5～10°外旋5～10°或和對側(cè)一致距骨后移0～1cm踝關(guān)節(jié)融合術(shù)第18頁,共76頁，2024年2月25日，星期天

踝關(guān)節(jié)融合術(shù)手術(shù)方法ａ，顯露：

前入路，前外入路，經(jīng)踝入路，后入路ｂ，去除軟骨，植骨。ｃ，固定：螺釘，鋼板，髓內(nèi)釘，外固定架ｄ，術(shù)后處理：8周非負(fù)重石膏，4周負(fù)重石膏。

第19頁,共76頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共76頁，2024年2月25日，星期天第21頁,共76頁，2024年2月25日，星期天第22頁,共76頁，2024年2月25日，星期天第23頁,共76頁，2024年2月25日，星期天第24頁,共76頁，2024年2月25日，星期天第25頁,共76頁，2024年2月25日，星期天第26頁,共76頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共76頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共76頁，2024年2月25日，星期天第29頁,共76頁，2024年2月25日，星期天

踝關(guān)節(jié)融合術(shù)術(shù)后結(jié)果ａ，融合一般需要4月。ｂ，達(dá)到較好的臨床結(jié)果需要6～8月。ｃ，足仍然可有30％～40％的伸屈活動。ｄ，使用加壓螺釘固定技術(shù)可使融合率大于90％。第30頁,共76頁，2024年2月25日，星期天

并發(fā)癥a，不愈合

b，傷口裂開或感染

c，畸形愈合

d，肢體長度不等

e，神經(jīng)血管損傷

f，脛骨遠(yuǎn)端疲勞骨折

g，中跗關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)的繼發(fā)性勞損或骨性關(guān)節(jié)炎第31頁,共76頁，2024年2月25日，星期天

踝關(guān)節(jié)融合并發(fā)癥Frey復(fù)習(xí)了1975—1990間126例踝關(guān)節(jié)融合。其中隨訪的78例。隨訪時(shí)間4年（2～15）。并發(fā)癥：56％。不愈合：32例，41％。延遲愈合：9例，12％。感染：7例，9％。神經(jīng)損傷：2例，3％?；斡希?例，3％。傷口問題：2例，3％。不愈合原因分析：嚴(yán)重骨折，開放損傷，局部感染，距骨壞死及合并全身內(nèi)科問題。第32頁,共76頁，2024年2月25日，星期天

人工踝關(guān)節(jié)置換術(shù)歷史

1890年德國Gluck提出概念。

Lelievre提出踝關(guān)節(jié)成形術(shù)，清理距骨關(guān)節(jié)面并截除脛骨遠(yuǎn)端約2mm的骨質(zhì)。1973年，Buchholz和Lord首先報(bào)道了踝關(guān)節(jié)置換的結(jié)果。脛骨假體帶有一長柄，距骨體用一高分子聚乙烯假體替代，距下關(guān)節(jié)融合。10年后，25個(gè)患者中12人失敗。其中7人結(jié)果滿意。

第33頁,共76頁，2024年2月25日，星期天

人工踝關(guān)節(jié)置換術(shù)A，1970～1980第一代人工踝關(guān)節(jié)沒有獲得好的臨床療效A，骨水泥設(shè)計(jì)。無法向膝髖關(guān)節(jié)那樣做適當(dāng)?shù)墓撬喙潭āＲ矝]有現(xiàn)代的骨水泥技術(shù)。需要更多的骨切除，松質(zhì)骨斷端承受較大的應(yīng)力。B，限制型設(shè)計(jì)。由于增加了骨與假體界面的應(yīng)力，有較高的松動率。C,如果失敗，補(bǔ)救困難。第34頁,共76頁，2024年2月25日，星期天

現(xiàn)代人工踝關(guān)節(jié)的特點(diǎn)ａ，改變兩部分假體為三部分假體ｂ，半限制型，非限制型ｃ，非骨水泥第35頁,共76頁，2024年2月25日，星期天

影響踝關(guān)節(jié)置換的一些因素1，由于踝關(guān)節(jié)多運(yùn)動方向，骨與假體界面存在較大的應(yīng)力，是骨水泥失敗的主要原因。2，骨假體界面小，生物固定強(qiáng)度低，易產(chǎn)生微動。3，手術(shù)顯露不好，不易看清整個(gè)關(guān)節(jié)面。4，假體型號較少，如不能達(dá)到好的覆蓋，骨在未覆蓋部位生長，可引起撞擊性疼痛。5，踝關(guān)節(jié)周圍有10多條肌腱經(jīng)過，肌肉力量不平衡，可對踝關(guān)節(jié)產(chǎn)生異常應(yīng)力。6，踝關(guān)節(jié)周圍關(guān)節(jié)的畸形和異常對其也有明顯的影響。第36頁,共76頁，2024年2月25日，星期天影響踝關(guān)節(jié)置換的一些畸形1，膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻。2，脛骨畸形。3，踝關(guān)節(jié)繼發(fā)于創(chuàng)傷后的畸形。4，足、內(nèi)發(fā)翻畸形。第37頁,共76頁，2024年2月25日，星期天

足外翻畸形的踝關(guān)節(jié)置換足外翻后：1，內(nèi)側(cè)縱弓塌陷。

2，內(nèi)側(cè)韌帶拉長。

3，脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)磨損。處理：1，跖跗、跗舟、距舟關(guān)節(jié)融合。

2，避免使用內(nèi)側(cè)的外固定牽開。

3，脛骨和距骨假體偏外放置，使負(fù)重軸位于踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)。

4，跟骨內(nèi)移截骨。

5，三關(guān)節(jié)融合。

6，跟腱或腓腸肌延長。

7，脛后肌腱重建，腓骨肌腱延長。

第38頁,共76頁，2024年2月25日，星期天

足內(nèi)翻的踝關(guān)節(jié)置換

踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷，距腓前韌帶和跟腓韌帶撕裂拉長，久之，出現(xiàn)足內(nèi)翻和內(nèi)側(cè)足弓增加，足內(nèi)側(cè)序列抬高。處理：1，融合內(nèi)側(cè)跖楔關(guān)節(jié)，放低內(nèi)側(cè)序列。

2，跟骨外移截骨。

3，術(shù)中注意防止距骨前移。

4，假體偏內(nèi)放置。

5，腓骨長肌腱加強(qiáng)腓骨短肌腱。

6，脛后肌腱延長或移位到外側(cè)。

7，如果有前外半脫位，外側(cè)韌帶重建術(shù)。第39頁,共76頁，2024年2月25日，星期天Agility人工踝關(guān)節(jié)第40頁,共76頁，2024年2月25日，星期天ScandinavianTotalAnkleReplacement(S.T.A.R),1986第41頁,共76頁，2024年2月25日，星期天Buechel-Pappas(BP),1976第42頁,共76頁，2024年2月25日，星期天

理想的接受關(guān)節(jié)置換患者ａ，老年ｂ，低的活動要求ｃ，多關(guān)節(jié)病變時(shí)，如同側(cè)膝關(guān)節(jié)或?qū)?cè)踝關(guān)節(jié)。第43頁,共76頁，2024年2月25日，星期天

適應(yīng)癥原發(fā)及各種原因引起的繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎第44頁,共76頁，2024年2月25日，星期天

禁忌癥ａ，踝關(guān)節(jié)有過感染ｂ，足踝部及小腿皮膚損害及缺血性潰瘍ｃ，踝周圍肌肉無力麻痹ｄ，韌帶不穩(wěn)定ｅ，較嚴(yán)重的骨缺損ｆ，長期服用激素伴有較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松ｇ，神經(jīng)性骨關(guān)節(jié)?。?，距骨缺血性壞死ｉ，有較高的運(yùn)動要求ｊ，已融合的踝關(guān)節(jié)第45頁,共76頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥ａ，傷口裂開或感染ｂ，疼痛ｃ，僵硬ｄ，假體移位ｅ，假體松動第46頁,共76頁，2024年2月25日，星期天

關(guān)節(jié)置換失敗后ａ，翻修術(shù)ｂ，關(guān)節(jié)融合ｃ，截肢第47頁,共76頁，2024年2月25日，星期天第48頁,共76頁，2024年2月25日，星期天STAR型人工踝假體A,脛骨部分是金屬構(gòu)件，又稱為脛骨滑動板，背面帶有兩個(gè)金屬棒并有羥基磷灰石噴涂，它有三種型號。覆蓋脛骨遠(yuǎn)端軟骨下骨。第49頁,共76頁，2024年2月25日，星期天STAR型人工踝假體B,距骨部分為背面有羥基磷灰石噴涂金屬構(gòu)件，又稱為距骨帽，有五種型號且分為左、右側(cè)。距骨假體外形接近正常解剖，帶有內(nèi)外側(cè)翼以覆蓋距骨的背面和兩側(cè)翼部。其拱頂部分有一嵴與聚乙烯襯墊上的溝槽相適應(yīng)。第50頁,共76頁，2024年2月25日，星期天STAR型人工踝假體C,中間部分為超高分子聚乙烯襯墊，有五種厚度選擇，從6到10mm。位于兩金屬構(gòu)件之中，并于上下構(gòu)件形態(tài)吻合，承受壓應(yīng)力。襯墊與距骨帽之間的運(yùn)動是伸屈運(yùn)動，與脛骨滑動板之間的運(yùn)動為前后位滑動和輕度扭轉(zhuǎn)。

第51頁,共76頁，2024年2月25日，星期天第52頁,共76頁，2024年2月25日，星期天第53頁,共76頁，2024年2月25日，星期天第54頁,共76頁，2024年2月25日，星期天第55頁,共76頁，2024年2月25日，星期天第56頁,共76頁，2024年2月25日，星期天第57頁,共76頁，2024年2月25日，星期天第58頁,共76頁，2024年2月25日，星期天第59頁,共76頁，2024年2月25日，星期天第60頁,共76頁，2024年2月25日，星期天第61頁,共76頁，2024年2月25日，星期天Agility人工踝關(guān)節(jié)第62頁,共76頁，2024年2月25日，星期天第63頁,共76頁，2024年2月25日，星期天第64頁,共76頁，2024年2月25日，星期天第65頁,共76頁，2024年2月25日，星期天第66頁,共76頁，2024年2月25日，星期天第67頁,共76頁，2024年2月25日，星期天第68頁,共76頁，2024年2月25日，星期天第69頁,共76頁，2024年2月25日，星期天第70頁,共76頁，2024年2月25日，星期天第71頁,共76頁，2024年2月25日，星期天

結(jié)果Anderson2004年報(bào)道自1996年～1999年使用STAR人工踝關(guān)節(jié)置換51個(gè)踝關(guān)節(jié)的隨訪3～8年的臨床結(jié)果。翻修關(guān)節(jié)共12例，其中7例由于假體松動，2例由于聚乙烯襯墊斷裂，3例由于其他原因。12例中7例更換了假體，5例關(guān)節(jié)融合。另有8例有放射學(xué)松動的表現(xiàn)。37人39個(gè)關(guān)節(jié)隨訪36～97個(gè)月（平均52個(gè)月），31人滿意，2人基本滿意，6人不滿意。第72頁,共76頁，2024年2月25日，星期天

結(jié)果