麻醉后恢復室的工作規(guī)范

關(guān)于麻醉后恢復室的工作規(guī)范概述麻醉后恢復室（PACU）是麻醉科實施全程管理的重要環(huán)節(jié)，其主要工作職責是保證麻醉后病人安全返回病房。全麻病人，硬膜外平面在T5以上以及病情不穩(wěn)定的病人，均需送麻醉恢復室觀察治療。隔離病人應參照“醫(yī)院感染管理規(guī)范”執(zhí)行。一般白天開放，急診生命體征不穩(wěn)定者可轉(zhuǎn)外科重癥監(jiān)護室（SICU）繼續(xù)治療。第2頁,共43頁，2024年2月25日，星期天麻醉科主任負責PACU的組織領(lǐng)導工作，安排一名中級以上的麻醉醫(yī)師和護師以上的護理人員共同承擔PACU的日常醫(yī)療和管理工作(以下簡稱PACU醫(yī)師和PACU護士)。PACU應配備專職護士，護士的編制按床位與護士之比為1~2:1，從事PACU病人的監(jiān)測和護理。PACU醫(yī)師負責制定該病人的監(jiān)測和治療計劃，并決定是否轉(zhuǎn)送普通病房或ICU的指征。第3頁,共43頁，2024年2月25日，星期天PACU必須配備常規(guī)及急救設(shè)備和藥品（見附注），包括：氧氣、吸引器、多功能監(jiān)測儀、口咽通氣道、喉鏡、面罩、呼吸囊、各種型號氣管插管、呼吸機、除顫器、微量泵等。第4頁,共43頁，2024年2月25日，星期天常備的急救藥品包括升壓藥：腎上腺素、去甲腎上腺素、苯腎上腺素、麻黃素、多巴胺、間羥胺、異丙腎上腺素等。降壓藥：酚妥拉明、硝酸甘油注射液、硝普鈉、尼卡地平、烏拉地爾等?？剐穆墒СＫ帲豪嗫ㄒ?、普羅帕酮(心律平)、氯化鉀、維拉帕米(異搏定)、溴芐胺、硫酸鎂、艾司洛爾等。強心藥：地高辛、去乙酰毛甙、多巴酚丁胺等?？鼓憠A藥：阿托品、東莨菪堿、654-2等?？鼓憠A酯酶藥：新斯的明等。利尿脫水藥：呋塞米、甘露醇等。中樞神經(jīng)興奮藥及平喘藥：尼可剎米(可拉明)、氨茶堿/沙丁胺醇等。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥及拮抗藥：丙泊酚、芬太尼、納洛酮等。肌肉松弛藥：琥珀膽堿、阿曲庫銨、維庫溴銨等。凝血藥及抗凝藥：維生素K、止血敏、肝素等。激素：琥珀酸氫化可的松、氫化可的松、地塞米松、甲潑尼龍等。作用于子宮藥物：縮宮素。抗組胺藥：苯海拉明、異丙嗪等。其他：25%葡萄糖溶液、0.9%氯化鈉、10%葡萄糖酸鈣、10%氯化鉀、5%碳酸氫鈉、生理鹽水、乳酸鈉林格液、6％羥乙基淀粉、琥珀酰明膠及靜脈輸注裝置。第5頁,共43頁，2024年2月25日，星期天工作內(nèi)容

定期進行藥品、物資和監(jiān)護儀設(shè)備的檢查，嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度。第6頁,共43頁，2024年2月25日，星期天病人由手術(shù)室護士和麻醉醫(yī)師共同推入恢復室交接。第7頁,共43頁，2024年2月25日，星期天病人由手術(shù)室轉(zhuǎn)往恢復室的過程中，麻醉科醫(yī)師負責維持病人呼吸及循環(huán)功能的穩(wěn)定。第8頁,共43頁，2024年2月25日，星期天病人安置穩(wěn)定后，立即建立常規(guī)監(jiān)測及治療。包括心電圖、血壓、脈搏、血氧飽合度；保持呼吸道通暢、吸氧、輸液或輸血；保留氣管插管及呼吸功能未恢復者，應以呼吸器扶助或控制呼吸。第9頁,共43頁，2024年2月25日，星期天麻醉科醫(yī)師向PACU醫(yī)師、護士交接班內(nèi)容：（1）病人姓名、年齡、現(xiàn)病史和既往史及治療情況等術(shù)前相關(guān)情況、麻醉方式及手術(shù)方法等。（2）麻醉用藥。包括術(shù)前用藥、麻醉誘導及維持藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥物和肌松藥的用量及最后一次用藥時間和劑量、拮抗藥及其他藥物。（3）手術(shù)中生命體征（血壓、脈搏、呼吸和體溫等）情況，術(shù)中失血量、輸液、輸血量和尿量。有無險情或重大病情變化等。（4）麻醉和手術(shù)的異常情況及其處理，如插管困難、支氣管痙攣，ECG改變或血流動力不穩(wěn)定、異常出血等。經(jīng)過何種治療性藥物或措施處理，效果如何。（5）目前存在的問題和處理措施以及可能發(fā)生的并發(fā)癥。第10頁,共43頁，2024年2月25日，星期天PACU醫(yī)師應全面檢查病人并對麻醉后恢復情況作出評價，主要集中在神志、呼吸道及肌力的恢復。并將患者妥善固定，以免摔傷或擅自拔除各種導管。第11頁,共43頁，2024年2月25日，星期天恢復室病人管理內(nèi)容：(1)所有病人必須監(jiān)測ECG、BP、RR、SPO2，特殊病人監(jiān)測體溫。(2)觀察意識狀態(tài)。(3)觀察呼吸、顏面與口唇顏色，保持呼吸道通暢。(4)保持留置各種管道妥善固定，引流通暢。(5)保持傷口敷料完好，觀察病人的傷口情況和腹部體征。(6)煩躁病人用約束帶約束。第12頁,共43頁，2024年2月25日，星期天按照麻醉后恢復室記錄單進行各項檢測內(nèi)容的記錄，至少每15分鐘測定并記錄一次血壓、心率、心律、SpO2、呼吸頻率及神志恢復情況，以判斷恢復程度和速度。對于恢復緩慢者應進行治療，如殘余肌松藥或麻醉性鎮(zhèn)痛藥的拮抗等。病情發(fā)生變化或不穩(wěn)定時，須及時處理并記錄，如遇病人病情發(fā)生重大變化，在進行初步處理的同時應該立即通知實施麻醉醫(yī)生或科主任共同處理，必要時請相關(guān)科室會診處理。第13頁,共43頁，2024年2月25日，星期天當病人達到轉(zhuǎn)出標準后或需要送往ICU繼續(xù)治療，應詳細記錄各種檢查結(jié)果。將病人及所有病歷記錄送到普通病房或ICU。第14頁,共43頁，2024年2月25日，星期天拔管指征

沒有單一的指征能保證可以成功地拔除氣管導管，下列指征有助于評估術(shù)后病人不需要輔助通氣：第15頁,共43頁，2024年2月25日，星期天PaO2或SpO2正常。第16頁,共43頁，2024年2月25日，星期天呼吸方式正常。T型管通氣10分鐘試驗表明，病人能自主呼吸，呼吸不費力，呼吸頻率<30/min，潮氣量>300ml。單純測定肺活量或最大吸氣氣壓的價值有限，因為并不可靠。

第17頁,共43頁，2024年2月25日，星期天意識恢復，可以合作和保護氣道。

第18頁,共43頁，2024年2月25日，星期天肌力完全恢復。

第19頁,共43頁，2024年2月25日，星期天拔管前PACU的麻醉醫(yī)師應警惕原已經(jīng)存在的氣道情況，并可能需要再次氣管內(nèi)插管。給予吸氧，吸引氣管導管內(nèi)、口腔內(nèi)和咽部分泌物；拔管前正壓通氣、面罩給氧，監(jiān)測SpO2，估計是否有氣道梗阻或通氣不足的征象。

第20頁,共43頁，2024年2月25日，星期天病人離室指征

中樞神經(jīng)系統(tǒng)標準：術(shù)前神志正常者意識恢復，神志清楚，有指定性動作；定向能力恢復，能辨認時間和地點；肌張力恢復，平臥抬頭能持續(xù)10s以上?；颊呓?jīng)過較長時間監(jiān)測治療仍處于深或淺睡眠狀態(tài)，或術(shù)中有過較長時間低血壓或低氧過程，或體溫低，估計需較長時間才能蘇醒者，或原有神經(jīng)系統(tǒng)疾病和（或）并發(fā)癥者，應送ICU繼續(xù)監(jiān)測治療。第21頁,共43頁，2024年2月25日，星期天呼吸系統(tǒng)標準：自行保持呼吸道通暢，吞咽及咳喇反射恢復；通氣功能正常，呼吸頻率為12-30/min,能自行咳嗽，排除呼吸道分泌物，PaCO2在正常范圍或達術(shù)前水平，吸入空氣條件下高于70mmHg,或SpO2高于95%。如病情嚴重，不能自行保持呼吸道通暢，或估計較長時間呼吸仍不能恢復達滿意程度，或出現(xiàn)呼吸并發(fā)癥，仍需行呼吸支持或嚴密監(jiān)測治療者應在呼吸支持和監(jiān)測的條件下轉(zhuǎn)至ICU。第22頁,共43頁，2024年2月25日，星期天循環(huán)系統(tǒng)標準：心率、血壓不超過術(shù)前值的±20%并穩(wěn)定30min以上；心律正常，ECG無ST-T改變或恢復到術(shù)前水平。若患者循環(huán)不穩(wěn)定，仍需血管活性藥物維持者，應在不間斷監(jiān)測和治療的條件下轉(zhuǎn)入ICU。第23頁,共43頁，2024年2月25日，星期天局部麻醉病人特別是椎管內(nèi)麻醉后，呼吸循環(huán)穩(wěn)定，麻醉平面在T6以下；超過最后一次麻醉加藥1小時；感覺及運動神經(jīng)阻滯已有恢復，交感神經(jīng)阻滯已恢復；循環(huán)功能穩(wěn)定，不須用升壓藥。門診患者則待運動功能和本體感覺恢復，循環(huán)、呼吸穩(wěn)定才可回家，并且門診患者均應有家屬陪伴返家。第24頁,共43頁，2024年2月25日，星期天患者在恢復室由于嚴重疼痛或躁動等用過麻醉性鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜藥者，應警惕再度發(fā)生呼吸和神志抑制的可能，應觀察30min無異常反應才能送回病房。第25頁,共43頁，2024年2月25日，星期天無急性麻醉或手術(shù)并發(fā)癥，如氣胸、活動性出血等。第26頁,共43頁，2024年2月25日，星期天對蘇醒程度評價可參考Steward蘇醒評分標準，達到4分者可離開PACU。第27頁,共43頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共43頁，2024年2月25日，星期天病人的轉(zhuǎn)運

轉(zhuǎn)運途中，應由值班護士或醫(yī)生護送患者返回原病房。并向病房值班護士或醫(yī)師詳細交代病情，并移交病歷，包括監(jiān)護與治療記錄。在轉(zhuǎn)運途中如果發(fā)生患者躁動、惡心嘔吐、呼吸抑制、患者墜床等，也可能出現(xiàn)電梯停電或出現(xiàn)故障、轉(zhuǎn)運車損壞等意外情況，護送人員應考慮周全并及時處理，安慰患者，保持患者安靜十分重要。保證患者在運送途中的安全是護送人員的重中之重。

第29頁,共43頁，2024年2月25日，星期天PACU常見并發(fā)癥

（一）全麻后清醒延遲1、常見原因：（1）全麻藥的殘余作用，包括吸入靜脈全麻藥、肌松藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥等。（2）病理生理改變引起全麻藥排泄時間延長，如高齡、肝腎功能障礙、低溫等。（3）術(shù)中并發(fā)癥引起的意識障礙，如電解質(zhì)紊亂、血糖異常、腦血管意外等。2、處理：（1）維持循環(huán)穩(wěn)定、通氣功能正常和供氧；（2）通過適當通氣和高流量（>5L/min）吸氧，將吸入麻醉藥迅速排出；（3）藥物拮抗肌松藥及麻醉性鎮(zhèn)痛藥的殘余作用；（4）針對病因治療。第30頁,共43頁，2024年2月25日，星期天（二）上呼吸道梗阻1、臨床表現(xiàn)：（1）部分呼吸道梗阻：呼吸困難并有鼾聲。（2）完全呼吸道梗阻：鼻翼扇動，有三凹征，無氣體交換。2、常見原因及處理：（1）舌后墜：托起下頜，放置口咽或鼻咽通氣道。（2）喉痙攣：常因在缺氧時刺激喉頭所致，糾正缺氧?？山獬?。（3）喉頭水腫：可因氣管內(nèi)插管、手術(shù)牽拉或刺激喉頭引起。輕者可靜注皮質(zhì)激素或霧化吸入腎上腺素；嚴重者應行緊急氣管內(nèi)插管或氣管切開。（4）聲帶麻痹：甲狀腺手術(shù)損傷或壓迫、氣管周圍的手術(shù)及操作都有引起聲帶麻痹的危險。一側(cè)麻痹仍可維持呼吸道通暢；雙側(cè)麻痹可致呼吸道梗阻。（5）局部壓迫：主要是頸部手術(shù)后血腫形成壓迫氣管。應立即通知外科醫(yī)師，并以面罩加壓給氧后行氣管內(nèi)插管。在緊急情況下，可在床旁將傷口開放。第31頁,共43頁，2024年2月25日，星期天（三）通氣不足1、臨床表現(xiàn)：（1）高碳酸血癥和低氧血癥；（2）潮氣量不足，或呼吸頻率慢；（3）血氣分析：PaCO2>5kPa（45mmHg），同時pH<7.30。2、常見原因和處理：（1）中樞性呼吸抑制：包括顱腦手術(shù)的損傷、麻醉藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥的殘余作用。應以機械通氣維持呼吸直到呼吸功能的完全恢復。必要時以拮抗藥逆轉(zhuǎn)。（2）肌松藥的殘余作用：肝腎功能不全、電解質(zhì)紊亂及抗生素的應用等，可使肌松藥的代謝速度減慢，加重術(shù)后肌松藥的殘余作用。應輔助或控制呼吸直到呼吸肌力的完全恢復，必要時給以拮抗。（3）術(shù)后低肺容量綜合征：胸腹部手術(shù)后、疼痛刺激、腹脹、胸腹帶過緊及過度肥胖等因素，可限制肺膨脹，導致通氣不足，尤其是COPD病人。應加強術(shù)后鎮(zhèn)痛，鼓勵和幫助病人深呼吸和咳嗽，必要時行預防性機械通氣。（4）氣胸：為手術(shù)及一些有創(chuàng)操作的合并癥，聽診或胸部X片可以確診。應立即行胸腔閉式引流。（5）支氣管痙攣：合并COPD、哮喘或近期呼吸道感染者容易發(fā)生?？梢造o注氨茶堿（負荷量為5mg/kg.30min，維持量為0.5-1.0mg/kg.h），皮質(zhì)激素或腎上腺素（0.25-1.0μg/min）。第32頁,共43頁，2024年2月25日，星期天（四）低氧血癥1、臨床表現(xiàn)：（1）吸空氣時，SpO2<90%，PaO2<8.0kPa（60mmHg）。（2）呼吸急促，紫紺，躁動不安。（3）心動過速，心律紊亂，血壓升高。2、常見原因和處理：（1）上呼吸道梗阻，通氣不足或氣胸。（2）彌散性缺氧：多見于N2O吸入麻醉，停止吸入N2O后應吸純氧5-10min。（3）肺不張：因分泌物過多或通氣不足等因素引起肺容量降低所致。應鼓勵病人深吸氣、咳嗽及胸部物理治療。大范圍肺不張可表現(xiàn)頑固性低氧血癥，胸片可見肺萎縮，應以纖維支氣管鏡吸痰。（4）肺誤吸入：其嚴重程度取決于吸入物的pH值及容量，pH低于2.5，容量大于0.4ml/kg者危險性明顯增加。輕者對氧治療有效，嚴重者應行機械通氣治療。（5）肺梗塞：可見于血栓脫落、空氣或脂肪栓塞。主要是支持治療，包括氧治療和機械通氣治療。（6）肺水腫：可發(fā)生于急性左心衰或肺毛細血管通透性增加。治療包括強心、利尿、擴血管、吸氧及以PEEP行機械通氣治療。第33頁,共43頁，2024年2月25日，星期天（五）術(shù)后低血壓1、臨床表現(xiàn)：（1）收縮壓比術(shù)前降低30%以上。（2）術(shù)后出現(xiàn)少尿或代謝性酸中毒。（3）出現(xiàn)器官灌注不足體征，如心肌缺血、中樞神經(jīng)功能障礙等。2、常見原因和處理：（1）低血容量：表現(xiàn)為口渴、粘膜干燥、心率快及少尿。應檢查Hb及HCT以除外內(nèi)出血。對于頑固性低血壓者，應監(jiān)測尿量、直接動脈壓、CVP或PCWP.（2）靜脈回流障礙：可發(fā)生于機械通氣、張力性氣胸、心包填塞等。（3）血管張力降低：可發(fā)生于椎管內(nèi)麻醉、過敏反應、腎上腺皮質(zhì)功能低下等，也可見于應用抗高血壓藥、抗心律失常藥及復溫時。治療包括補充血容量，恢復血管張力（應用血管收縮藥）及病因治療。第34頁,共43頁，2024年2月25日，星期天（六）術(shù)后高血壓1、臨床表現(xiàn)：（1）收縮壓比術(shù)前升高30%以上。（2）有高血壓病史者，收縮壓高于24kPa（180mmHg）或（和）舒張壓高于14.7kPa（110mmHg）。2、常見原因：（1）疼痛、躁動不安；（2）低氧血癥和（或）高碳酸血癥；（3）顱內(nèi)壓升高或膀胱尿潴留；（4）高血壓病患者術(shù)前停用抗高血壓藥。3、處理：（1）針對病因治療，如鎮(zhèn)痛、糾正低氧血癥和高碳酸血癥、降顱壓等。一般情況下，血壓中度升高可不處理；但對合并冠心病、主動脈或腦血管瘤及顱內(nèi)手術(shù)者，應以藥物控制血壓。（2）應用短效降壓藥控制血壓。常用藥物有：①烏拉地爾：每次12.5-25mg靜注，或2-4μg/kg.min靜滴。②硝普鈉：30-70μg/min靜滴。③硝酸甘油：10-100μg/min靜滴。④酚妥拉明：每次0.5-1mg靜注，或0.3-0.5mg/min靜滴。第35頁,共43頁，2024年2月25日，星期天（七）心律失常1、室上性心律失常：（1）竇性心動過速：常繼發(fā)于疼痛、躁動不安、發(fā)燒或低血容量。如不合并低血壓或心肌缺血，只需針對病因處理。（2）竇性心動過緩：可因麻醉性鎮(zhèn)痛藥、β受體阻滯藥或迷走神經(jīng)興奮引起，一般對阿托品治療有效，嚴重者可靜滴異丙腎上腺素。因嚴重高血壓、顱內(nèi)壓升高或嚴重低氧血癥引起的心動過緩，應針對病因處理。（3）快速室上性心律失常：包括陣發(fā)性心動過速、結(jié)性心動過速、心房纖顫及撲動，若不及時治療，可導致心肌缺血。治療：①β受體阻滯藥：美托洛爾（Metoprolol）1-2mg靜注，或艾司洛爾（esmolol）10-60mg靜注。②維拉帕米（Verapamil）2.5-5mg靜注。③地高辛（Digoxin）每次靜注0.25mg。④如合并嚴重低血壓，應行同步電轉(zhuǎn)復。2、室性心律失常：如室性早搏為多源性、頻發(fā)、或伴有R-on-T現(xiàn)象，表明有心肌灌注不足，應積極治療。利多卡因1.5mg/kg靜注后，以1-4mg/min的速度靜脈滴注。第36頁,共43頁，2024年2月25日，星期天（八）少尿1、每小時尿量少于0.5ml/kg。2、常見原因：低血容量，低血壓，低心輸出量。腎后性原因有導尿管梗阻或斷離，膀胱破裂或腎靜脈受壓。3、處理：不應盲目應用利尿藥，以免加重低血容量和影響進一步診斷。術(shù)后少尿在適當補充容量及血壓恢復后，即可得到糾正。必要時可靜注速尿5-20mg，或多巴胺1-3μg/kg.min，或甘露醇12.5-25g。第37頁,共43頁，2024年2月25日，星期天（九）多尿常由大量輸液或高血糖性滲透利尿而引起，一般為自限性過程。持續(xù)性的多尿[尿量＞4～5ml/（kg.h）]可導致低血容量和電解質(zhì)紊亂。鑒別診斷包括：1、輸液過多，在健康人只需觀察。2、藥物性利尿。3、阻塞后利尿發(fā)生于尿道梗阻解除后。4、非少尿性腎衰：急性腎小管壞死可由于腎小管濃縮功能喪失而導致一過性多尿。5、滲透性利尿可能是由于高血糖、酒精中毒、高滲鹽水、甘露醇、胃腸外營養(yǎng)所致。6、尿崩癥可能是由于頭部外傷或顱內(nèi)手術(shù)導致抗利尿激素(ADH)缺乏所致。第38頁,共43頁，2024年2月25日，星期天（十）惡心和嘔吐惡心嘔吐是在PACU常見的并發(fā)癥，發(fā)病率與手術(shù)操作及麻醉用藥等因素有關(guān)，嚴重者可延遲病人離院時間。1、誘發(fā)因素（1）運動疾病史。（2）既往麻醉中嘔吐史。（3）肥胖。（4）女性，尤其是孕婦或在月經(jīng)周期的第1~7天內(nèi)手術(shù)者。（5）手術(shù)部位，眼科手術(shù)、耳鼻喉手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)及膀胱碎石術(shù)后易于發(fā)生。（6）阿片藥的使用。（7）突然改變體位。（8）術(shù)后疼痛。2、惡心嘔吐處理（1）防止胃的擴張和提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛對預防惡心嘔吐的發(fā)生有