關(guān)于脛骨平臺骨折37例手術(shù)治療體會

關(guān)于脛骨平臺骨折37例手術(shù)治療體會

【摘要】目的探討手術(shù)治療脛骨平臺骨折的方法及結(jié)果。方法對37例脛骨平臺骨折，采用切開復(fù)位，使用相應(yīng)的固定方法，平均術(shù)后隨訪16個月。結(jié)果按照Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評分，優(yōu)良率95%。結(jié)論骨折分型正確，手術(shù)適應(yīng)證選擇得當(dāng)，正確內(nèi)固定操作，術(shù)后功能鍛煉，是獲得良好臨床結(jié)果的關(guān)鍵?！娟P(guān)鍵詞】脛骨平臺骨折;內(nèi)固定脛骨平臺是膝關(guān)節(jié)的重要組成部分，脛骨平臺骨折多為高能量損傷所致，常造成關(guān)節(jié)面塌陷以及分離，手術(shù)治療達到或接近解剖復(fù)位，進行正確的康復(fù)鍛煉，最大限度恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能。本院自2006—2011年以來，采用手術(shù)治療37例脛骨平臺骨折患者，效果滿意，報告如下。1臨床資料1.1一般資料本組37例，男32例，女5例;年齡18～67歲，平均40歲;左側(cè)22例，右側(cè)15例;閉合性31例，開放性6例。致傷原因：車禍18例，重物砸傷13例，高空墜落傷6例。其中合并韌帶損傷6例，半月板損傷4例。手術(shù)時機：傷后3h～10天，入院后行X線正側(cè)位片檢查，CT平掃和三維重建。1.2骨折類型按Schatzker分型：Ⅰ型11例，Ⅱ型8例，Ⅲ型5例，Ⅳ型3例，Ⅴ型6例，Ⅵ型4例。1.3治療方法本組均采用手術(shù)治療[1]，根據(jù)骨折類型，如內(nèi)側(cè)塌陷、劈裂為主的骨折選擇前內(nèi)側(cè)切口進入，手術(shù)切口不宜超越中線;外側(cè)塌陷、劈裂為主的骨折采用前外側(cè)切口進入;雙髁骨折選用前外側(cè)切口輔內(nèi)側(cè)切口進入。術(shù)中對半月板損傷者，盡可能予以修復(fù)保留。骨折固定后行患膝關(guān)節(jié)側(cè)方應(yīng)力試驗及抽屜試驗，選用松質(zhì)骨螺釘及鋼板，必要時用雙側(cè)鋼板固定。對于粉碎性骨折，必須用松質(zhì)骨拉力釘固定，以支撐兩側(cè)骨折的關(guān)節(jié)面。對于合并韌帶損傷者同時行韌帶修復(fù)術(shù)，有側(cè)副韌帶損傷的患者予以修復(fù)，交叉韌帶損傷如在止點處撕脫，則行鋼絲縫合固定，如完全斷裂者，則建議行二期修復(fù)。術(shù)中對半月板損傷者，盡可能予以修復(fù)保留。1例半月板損傷嚴(yán)重予以切除。術(shù)后指導(dǎo)應(yīng)用CPM鍛煉患膝關(guān)節(jié)及股四頭肌主動收縮鍛煉。一般術(shù)后2~3個月，根據(jù)骨折愈合情況，指導(dǎo)傷肢部分負重，逐漸過渡到完全負重，禁止過早負重，以防骨愈合前內(nèi)固定失效而導(dǎo)致膝內(nèi)、外翻畸形的發(fā)生。1.4治療結(jié)果術(shù)后隨訪6～30個月，平均16個月。術(shù)后有1例切口感染骨外露，經(jīng)換藥和皮瓣轉(zhuǎn)移后愈合。12~18個月取出內(nèi)固定物，關(guān)節(jié)面未見明顯塌陷情況。按照Rasmussen[1]膝關(guān)節(jié)功能評分，優(yōu)30例(81%)，良5例(14%)，差2例(5%)。脛骨平臺骨折屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，占全部骨折的4%，多為高能量損傷，不僅使脛骨平臺關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎，累及干骺端甚至骨干，常合并有側(cè)副韌帶、前后交叉韌帶與半月板損傷，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。2.1手術(shù)指征包括：(1)平臺骨折移位>5mm，塌陷>2mm;(2)伴有髁間嵴骨折、韌帶或半月板損傷;(3)開放性骨折;(4)Ⅱ～Ⅵ型骨折伴有移位、塌陷骨折;(5)膝內(nèi)翻或外翻超過10°。手術(shù)治療力求解剖復(fù)位，獲得堅強的內(nèi)固定，以滿足膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，并最大限度減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。2.2術(shù)前正確的傷情評估脛骨近端前方軟組織覆蓋較少，手術(shù)應(yīng)保護軟組織，對開放性骨折、伴有神經(jīng)、血管損傷和筋膜室綜合征均急診手術(shù)，內(nèi)固定或外固定;對已腫脹明顯，局部皮膚條件較差者，應(yīng)延期手術(shù)，予以患肢跟骨牽引固定，應(yīng)用消腫藥物減輕組織腫脹，在局部軟組織血供良好及手術(shù)野皮膚條件恢復(fù)良好，軟組織可耐受手術(shù)時方可手術(shù)，一般為傷后7~14天。2.3手術(shù)前準(zhǔn)備除常規(guī)X線片外，行CT平掃與三維重建了解骨折塊的數(shù)量、移位及塌陷程度，顯示骨折類型。部分關(guān)節(jié)不穩(wěn)疑有韌帶或半月板損傷者行MRI檢查。在術(shù)前能夠詳細地了解骨折及韌帶損傷的情況，麻醉后，在手術(shù)臺上常規(guī)行側(cè)方應(yīng)力試驗及前后抽屜試驗，以進一步了解關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。本組前交叉韌帶斷裂2例，前交叉韌帶于脛骨平臺撕脫1例，側(cè)副韌帶損傷3例，半月板損傷4例，術(shù)中都進行了相應(yīng)的處理，得益于術(shù)前正確的傷情評估。2.4手術(shù)切口手術(shù)暴露的關(guān)鍵是切口的選擇，對Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型宜選用前外側(cè)切口+半月板下入路，此入路膝外側(cè)弧形切口下有豐富的肌肉組織，血運相對較好。對Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型選用內(nèi)外側(cè)弧形切口及膝前“Y”形切口，均能較好顯露脛骨平臺。手術(shù)切口中應(yīng)注意盡量減少皮瓣的剝離，否則易造成軟組織的壞死和感染。2.5骨折的復(fù)位、固定和植骨骨折復(fù)位后用克氏針臨時固定，關(guān)節(jié)面必須得到解剖復(fù)位，重視關(guān)節(jié)面下骨皮質(zhì)被壓縮、塌陷部分的整復(fù)，暴露要充分，關(guān)節(jié)面要有良好的顯露，外后側(cè)關(guān)節(jié)面可通過旋轉(zhuǎn)小腿或拉開骨折間隙的辦法改善暴露，術(shù)中透視尤為重要，避免因視野角度局限等因素造成復(fù)位良好的假象。在放置鋼板固定前，通過骨窗植骨，先將關(guān)節(jié)軟骨面復(fù)位，對缺損>5mm用自體髂骨植骨，對<5mm者用人工骨填塞植骨。隨訪中發(fā)現(xiàn)3例關(guān)節(jié)面有輕度再塌陷，無膝關(guān)節(jié)內(nèi)或外翻現(xiàn)象出現(xiàn)。本組術(shù)后關(guān)節(jié)功能差的1例，術(shù)后X線片示平臺塌陷大于10mm，導(dǎo)致活動后疼痛，與早期經(jīng)驗不足、植骨量不夠、植骨沒壓緊以及過早下床活動有關(guān)。單髁移位骨折行切開復(fù)位用骨螺栓或松質(zhì)骨螺絲釘固定;平臺塌陷又有脛骨上端劈裂，用鋼板如L型鋼板、T型鋼板、高爾夫鋼板固定;對復(fù)雜的脛骨平臺骨折，必要時選用雙側(cè)鋼板堅強固定。2.6合并傷的處理膝關(guān)節(jié)脫位應(yīng)盡快復(fù)位，對于可修補的半月板撕裂傷使用可吸收縫線垂直褥式修補，交叉韌帶撕脫性骨折行Ⅰ期鋼絲抽出固定，而對實質(zhì)性損傷的韌帶未做處理，Ⅰ期修補明顯增加了手術(shù)難度，延長手術(shù)時間，增加感染機會，且韌帶重建后至少需要4周以上的外固定時間，易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能的喪失，可待骨折愈合及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)后，再對殘留的不穩(wěn)定進行修復(fù)。2.7術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能鍛煉術(shù)中固定牢靠，術(shù)后不用石膏固定或支架外固定，術(shù)后早期行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后應(yīng)早期使用CPM被動鍛煉膝關(guān)節(jié)，可以維持和增加關(guān)節(jié)活動度，減輕水腫，防止粘連、攣縮和僵硬。早期的關(guān)節(jié)活動可以使纖維組織轉(zhuǎn)換成關(guān)節(jié)軟骨而使關(guān)節(jié)面得到修復(fù)，避免或減輕創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，4周后主動鍛煉。但負重應(yīng)在骨愈合牢固的基礎(chǔ)上開始，以免骨折處再塌陷造成膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形