靜脈麻醉新進展

關(guān)于靜脈麻醉新進展1665

在狗身上做靜脈注射1855

發(fā)明注射器1872

靜脈注射水合氯醛硫賁妥鈉成為現(xiàn)代靜脈麻醉的主要用藥1974

丙泊酚合成丙泊酚（得普利麻）上市得普利麻靶控給藥技術(shù)上市2001得普利麻被FDA批準(zhǔn)用于2個月以上的兒童的麻醉維持靜脈麻醉的發(fā)展簡史SebelPSetc.Propofol:anewintravenousanesthetic.Anesthesiology1989;71:260-277

第2頁,共41頁，2024年2月25日，星期天一、靜脈麻醉的發(fā)展簡史二、靜脈麻醉概念及其優(yōu)點三、全憑靜脈麻醉藥理學(xué)特點四、全憑靜脈麻醉的給藥方法五、TCI相關(guān)藥物動力學(xué)參數(shù)比較第3頁,共41頁，2024年2月25日，星期天靜脈麻醉的概念

將全麻藥注入靜脈，經(jīng)血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉的方法稱為靜脈麻醉。第4頁,共41頁，2024年2月25日，星期天全憑靜脈麻醉優(yōu)點1

誘導(dǎo)平穩(wěn)、迅速2

病人舒適3

無誘導(dǎo)期躁動4

術(shù)中鎮(zhèn)靜深度易于調(diào)控5

蘇醒平穩(wěn)6

蘇醒期惡心、嘔吐率低7

對環(huán)境無污染第5頁,共41頁，2024年2月25日，星期天一、靜脈麻醉的發(fā)展簡史二、靜脈麻醉概念及其優(yōu)點三、全憑靜脈麻醉藥理學(xué)特點四、全憑靜脈麻醉的給藥方法五、TCI相關(guān)藥物動力學(xué)參數(shù)比較第6頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

1藥效學(xué)---根據(jù)藥效反饋指導(dǎo)用藥

(最主要的途徑BISNMBA)2藥動學(xué)---TCIMAC值臨床藥理學(xué)---合理用藥DynamicKineticPharmaceutic第7頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

K

D藥物進入循環(huán)后向全身分布，藥物在各組織器官達到動態(tài)平衡。于是整個機體就可視為單一房室，稱之為一室模型D（Dose）

:

靜脈注射劑量

K:

一級消除速率常數(shù)中央室一室模型第8頁,共41頁，2024年2月25日，星期天D：某藥靜脈注射劑量Dc：中央室藥量

Dp：外周室藥量K12/k21：轉(zhuǎn)運速率常數(shù)K10：中央室消除速率常數(shù)D

k12

Dp

Dck21k10

中央室周圍室

二室模型第9頁,共41頁，2024年2月25日，星期天Keo排除K10V2外周室V3外周室V1中央室注射k13k31k21k12三室模型第10頁,共41頁，2024年2月25日，星期天t1/2Ke0=1mint1/2Ke0=5mint1/2Ke0=10min紅線為血漿藥物濃度黃線為效應(yīng)室藥物濃度可以看出，不管Ke0的值是多少，模型基本相同，血藥濃度幾乎在瞬間達到峰值，然后平穩(wěn)下降；效應(yīng)部位的藥物濃度逐漸增加，直至與下降中的血藥濃度相等，之后效應(yīng)部位也開始下降。Ke0與效應(yīng)室濃度的變化——單次注射Ke0

－藥物在血液與效應(yīng)部位達到平衡的速率常數(shù)t1/2Ke0

－

指藥物在血液和效應(yīng)部位達到

50%平衡時所需的時間第11頁,共41頁，2024年2月25日，星期天Propofol藥代學(xué)參數(shù)快效、短效的全身麻醉藥分布相(α相)半衰期(t1/2α)＝2.5min消除相(β相)半衰期(t1/2β)＝54min未用芬太尼時，清除率估計為1.8-1.9L/min,

加用芬太尼后，清除率減少到1.3L/min第12頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

項目硫賁妥鈉依托咪酯咪達唑侖異丙酚

起效(min)

11?-11作用時間(min)5-8515-175-10半衰期(min)2-31-2誘導(dǎo)劑量(mg/kg)2.5-4.50.2-0.60.1-0.21-2.5維持劑量不用不用0.1580-150(μg/kg/min)術(shù)后惡心嘔吐(%)10-2030-408-101-3

與拮抗多巴胺D2受體產(chǎn)生止吐有關(guān)靜脈麻醉藥的比較第13頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

連續(xù)鎮(zhèn)靜注射停藥，

propofol于2.10.3分鐘恢復(fù)，midazolam9.21.5分鐘恢復(fù)。

（Followingdiscontinuationofthesedationinfusions,patientsreceivingpropofolwerewideawakein2.10.3minutes,comparedwith9.21.5minutesaftermidazolam.）

AtanassoffPGetc.EurJAnaesth1993;10:313-318第14頁,共41頁，2024年2月25日，星期天沖浪模型血藥濃度麻醉效應(yīng)藥效學(xué)藥動學(xué)藥劑學(xué)第15頁,共41頁，2024年2月25日，星期天一、靜脈麻醉的發(fā)展簡史二、靜脈麻醉概念及其優(yōu)點三、全憑靜脈麻醉藥理學(xué)特點四、全憑靜脈麻醉的給藥方法五、TCI相關(guān)藥物動力學(xué)參數(shù)比較第16頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

Anonymous.Remifentanilapprovedforanesthesiause(news)AmJHealthSystPharm1996;53:2250SebelPS.Propofol:anewintravenousanesthetic.Anesthesiology1989;71:260‘全憑’靜脈麻醉(TIVA)1980年末，臨床麻醉開始使用異丙酚

1998年8月第一屆TIVA學(xué)術(shù)會議（Barcelona)1996年FDA批準(zhǔn)臨床麻醉使用雷米芬太尼第17頁,共41頁，2024年2月25日，星期天0246810-100102030405060Time(min)Propofol(μg/mL)Bolus:2mg/kgBolus+InfusionInfusion:10mg/kg/h1

單次靜脈注射2

重復(fù)靜脈注射3

持續(xù)靜脈輸注第18頁,共41頁，2024年2月25日，星期天對醫(yī)療處理不滿意

DissatisfactionwithCare術(shù)后調(diào)研10,881病人2

(1.6–2.6)其他并發(fā)癥

Anyothercomplication4(3–5)重度術(shù)后嘔吐SeverePONV4(3–5)重或中度疼痛Moderateorseverepain55(16–191)術(shù)中知曉AwarenessOR(95%CI)不滿意事件RiskFactorforDissatisfactionwithCareMylesetal.BrJAnaesth2000;84:1-10第19頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

術(shù)中知曉

有回憶

(withconsciousrecall/recollection)

無回憶（withoutconsciousrecall)

第20頁,共41頁，2024年2月25日，星期天SandinRHLancet2000;355:707-711MylesPSLancet2004;363:1757-1763術(shù)中知曉率0.1%到0.2%，全美國術(shù)中知曉率為30,000~40,000例/年78%術(shù)中知曉的病人感到疼痛、焦慮、創(chuàng)傷后精神失調(diào)（post-traumaticstressdisorderPTSD）第21頁,共41頁，2024年2月25日，星期天臨床特點“Iwasparalysedbutawakeinside”“Thiswasthe‘centreofallpain’”“Asfarastheanaesthetistwasconcerned,itdidn’thappen”“Iheardthesurgeonasktheanesthetistifheshouldgoon…whenhereplied“yes”,myheartsank…Ifeltsoalone

”

Rowan.AIC2002;30:505-6Cobcroftetal.AIC1993;21:837-43第22頁,共41頁，2024年2月25日，星期天全麻中知曉

awareness1麻醉給藥后，眼皮睜不開，然后感覺有人掐著脖子象納粹分子要把人憋死，心里十分緊張，想用手移去面罩，想擺動頭部，均不能如愿。2給藥后，突然窒息，不能呼吸，欲動不能，心感恐怖，拼命想說話但說不出，然后感到面罩扣緊，并聽大夫說道“這人比較敏感”。3感覺到腿上在做手術(shù)，聽到“再給點藥”，想睜眼睜不開，想說說不了。心里害怕。4術(shù)中明確地感到兩次疼痛，一次刀割疼，一次剪切疼，心里十分害怕；肯定聽到有人講話，但不能回憶具體內(nèi)容5感到有手在胸前觸摸，聽到有人說“在這”，后感到手術(shù)進行，聽到器械的響聲，感口咽含著東西，想問大夫手術(shù)什么時候可以做完，但說不出話

6感到胸前正中一條線擦涼水，想動動不了，想說話也不能，約3-4分鐘，十分緊張。

第23頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

Gen.Hosp.Psych.2001;23:198-204

我不理解為何我不能動，我掙扎著要逃避此痛，被切割的恐怖，我的腸子尤如被千百個人在踐踏而背景中有人在聊家常說笑。

我企圖逃避但無奈只好放棄，有時候我又覺得疼痛暫停，但很快恢復(fù)，我覺得孤單、無助、無奈，但又無法與外面世界溝“通”

這些人竟可以一邊說笑一邊給我如此的劇痛呢？我放棄求生只想一死了之，脫離此痛苦。一位40歲的女病人術(shù)後描述第24頁,共41頁，2024年2月25日，星期天Anesthesiology1999;90:1053Casesofawarenessrepresentbetween19%(ASAClosedClaimsAnalysis)to12.2%(Britishdata)ofclaimsagainstanesthesiologists.IntheUnitedStates,themedianpaymentforsuchcasesis$18000DominoKB法律糾紛

Legallmplications第25頁,共41頁，2024年2月25日，星期天法律糾紛

Legallmplications第26頁,共41頁，2024年2月25日，星期天TIVA的Propofol臨床使用方法

經(jīng)驗用藥方式:

1

推注負荷劑量1.5-2mg/kg

2

術(shù)中維持劑量6-12mg/kg/h

3

采用遞減法，即手術(shù)中期開始減量第27頁,共41頁，2024年2月25日，星期天一、靜脈麻醉的發(fā)展簡史二、靜脈麻醉概念及其優(yōu)點三、全憑靜脈麻醉藥理學(xué)特點四、全憑靜脈麻醉的給藥方法五、TCI相關(guān)藥物動力學(xué)參數(shù)比較第28頁,共41頁，2024年2月25日，星期天靶控輸注TCI

TargetControlledInfusion靜脈麻醉給藥技術(shù)的革命:TCI

是一種輸注系統(tǒng)，允許麻醉醫(yī)生按不同需要選擇所要求的靶血藥濃度…通過調(diào)整靶濃度來控制麻醉的深淺...將血藥濃度與麻醉深度直接聯(lián)系第29頁,共41頁，2024年2月25日，星期天軟件＋輸注泵注射器＋“Diprifusor”TCI的系統(tǒng)組成第30頁,共41頁，2024年2月25日，星期天濃度調(diào)整:手動方式vs.TCI0123456020406080100120靶濃度:3μg/ml單次給藥:70mg輸注速率:10-9-8mg/min輸注速率:10mg/min靶濃度:4μg/ml輸注速率:8(6)mg/min靶濃度:3μg/ml時間

[min]濃度

[μg/ml]TCI:輸注速率第31頁,共41頁，2024年2月25日，星期天麻醉藥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛丙泊酚蘇芬太尼瑞芬太尼MarshSchnider

GeptsMintoMarsh:

更適合年輕人，而非老年人Schnider:

考慮年齡、性別、體重、體表面積，更加適合55歲以上的老年人第32頁,共41頁，2024年2月25日，星期天輸注泵

InfusionPump第33頁,共41頁，2024年2月25日，星期天操作簡單易于達到所需的麻醉水平可顯示計算的血藥濃度可顯示計算的效應(yīng)部位的藥物濃度可預(yù)測病人清醒時間能自動補償中斷的藥物輸注省去計算所需時間

使用便利（實踐方面）第34頁,共41頁，2024年2月25日，星期天裝入得普利麻預(yù)沖注射器PFS

Bolus或Purge方式將得普利麻充入輸注管道

選擇輸注泵處于“Diprifusor”TCI模式

檢查識別的得普利麻濃度輸入病人資料和初始血液靶濃度開始輸注“Diprifusor”TCI的操作步驟第35頁,共41頁，2024年2月25日，星期天輸入病人參數(shù)的范圍

年齡：16-100歲

體重：30-150公斤

藥物靶濃度：0.1-15μg/ml

靶濃度如超過10μg/ml，需經(jīng)確認后才有效

第36頁,共41頁，2024年2月25日，星期天丙泊酚血漿濃度水平

輕度鎮(zhèn)靜:0.5-1.0μg/ml深度鎮(zhèn)靜:1.0-1.5μg/ml

小手術(shù)

+阿片藥:2.0-4.0μg/ml大手術(shù)

+阿片藥:3.0-6.0μg/ml

蘇