人民醫(yī)院神經外科臨床技術操作規(guī)范2023版

神經外科

臨床技術操作規(guī)范

2023版

市人民醫(yī)院

醫(yī)院資料僅供參考

目錄

第1章神經外科基礎技術操作.

第一節(jié)腰椎穿刺

第二節(jié)腦室穿刺.

第三節(jié)氣管切開術.

一、傳統氣管切開術.

二、經皮氣管切開術.

第2章開顱術.

第一節(jié)術前準備.

第二節(jié)麻醉.

第三節(jié)體位.

第四節(jié)開顱操作.

第五節(jié)常見手術入路.

第六節(jié)廣泛減壓顱骨切除術

第3章顱腦損傷.

第一節(jié)急性硬腦膜外血腫清除術.

第二節(jié)急性硬腦膜下血腫清除術.

第三節(jié)慢性硬腦膜下血腫清除術

第四節(jié)硬腦膜下水瘤清除術.

第五節(jié)腦內血腫清除術.

第六節(jié)開放性顱腦損傷清創(chuàng)術（非火器傷）.

第七節(jié)顱腦火器傷清創(chuàng)術.

第八節(jié)靜脈竇修補術.

第九節(jié)顱骨凹陷骨折整復術

第十節(jié)顱骨成形術.

第十一節(jié)腦脊液漏修補術

第4章顱腦腫瘤

第一節(jié)大腦半球神經膠質瘤切除術.

第二節(jié)大腦鐮旁腦膜瘤切除術

第三節(jié)矢狀竇旁腦膜瘤切除術

第四節(jié)大腦凸面腦膜瘤切除術

第五節(jié)鞍結節(jié)腦膜瘤切除術

第六節(jié)經蝶竇入路垂體腺瘤切除術

第七節(jié)經顱入路垂體腺瘤切除術

第八節(jié)顱咽管瘤切除術

第九節(jié)側腦室腫瘤切除術

第卜節(jié)轉移瘤切除術

第十一節(jié)透明隔腫瘤切除術

第十二節(jié)月并肌體腫瘤切除術

第十三節(jié)島葉腫瘤切除術

第十四節(jié)松果體區(qū)腫瘤切除術

一、頂枕部經臍脹體入路

二、經枕小腦幕入路（P0ppen入路）

第十五節(jié)小腦腫瘤切除術

第十六節(jié)第四腦室腫瘤切除術

第十七節(jié)小腦幕腦膜瘤切除術

第十八節(jié)腦干腫瘤切除術

第5章腦血管性疾病

第一節(jié)翼點入路腦動脈瘤夾閉術

第二節(jié)眶上眉弓入路腦動脈瘤夾閉術

第三節(jié)縱裂入路動脈瘤夾閉術

第四節(jié)顏下入路動脈瘤夾閉術

第五節(jié)遠外側入路動脈瘤夾閉術

第六節(jié)頸內動脈分期結扎術

第七節(jié)腦皮質動靜脈畸形

第八節(jié)腦深部動靜脈畸形

第九節(jié)硬腦膜動靜脈畸形

第十節(jié)海綿狀血管瘤畸形

第十一節(jié)高血壓腦出血

一、微骨窗開顱血腫清除術（顆葉入路為例）

二、骨瓣開顱血腫清除術（側裂入路為例）

第十二節(jié)顱外段頸內動脈內膜切除術

第6章椎管內疾病

第一節(jié)硬脊膜外腫瘤切除術

第二節(jié)硬脊膜內髓外神經鞘瘤切除術

第三節(jié)脊膜瘤切除術

第四節(jié)脊髓髓內腫瘤切除術

第五節(jié)硬脊膜動靜脈瘦切除術

第六節(jié)脊髓內動靜脈畸形切除術

第七節(jié)頸椎后縱韌帶骨化癥前路減壓術

第八節(jié)頸椎后縱韌帶骨化癥椎板切除減壓術

第九節(jié)頸椎后縱韌帶骨化癥椎管擴大減壓術

第十節(jié)單純脊膜膨出修補術

第十一節(jié)脊膜脊髓膨出修補術

第十二節(jié)脊髓空洞減壓分流術

第十三節(jié)顱頸交界區(qū)畸形后路減壓術

第十四節(jié)椎間盤手術

一、頸椎前方入路減壓融合術

二、頸椎后方入路椎板切除減壓術

三、頸椎管擴大成形術

四、后路椎間孔開放術

五、經胸腔入路胸椎間盤切除術

六、經椎弓根-椎板入路胸椎間盤切除術

七、經肋骨橫突入路胸椎間盤切除術

八、標準經椎板間入路腰椎間盤切除術

九、經椎板腰椎間盤切除術

十、經側方椎間孔外入路椎間盤切除術

第7章先天性疾病和腦積水

第一節(jié)腦膜腦膨出修補術

第二節(jié)顱底凹陷癥成形術

第三節(jié)Amold-Chiari畸形成形術

第四節(jié)狹顱癥成形術

第五節(jié)脊髓栓系綜合征手術

第六節(jié)腦積水的手術治療

一、第三腦室造口術

二、腦脊液分流手術

第8章顱內感染和寄生蟲病

第一節(jié)硬腦膜外膿腫單純引流術

第二節(jié)硬腦膜外膿腫清除術

第三節(jié)硬腦膜下膿腫單純引流術

第四節(jié)硬腦膜下膿腫清除術

第五節(jié)腦膿腫抽吸術

第六節(jié)腦膿腫引流術

第七節(jié)腦膿腫切除術

第八節(jié)腦結核瘤切除術

第九節(jié)腦內肉芽腫切除術

第十節(jié)腦內豬囊尾拗摘除術

第十一節(jié)腦內棘球拗摘除術

第十二節(jié)顆下減壓術

第十三節(jié)腦室外引流術

第9章功能神經外科疾病

第一節(jié)立體定向毀損手術

一、帕金森病

二、原發(fā)性震顫

三、肌張力障礙

四、其他運動障礙疾病

五、癲癇

第二節(jié)立體定向腦深部刺激(deepbrainstimulation,DBS)手術

一、帕金森病及其他運動障礙疾病

二、癲癇的立體定向腦深部刺激治療

第三節(jié)其他立體定向手術

一、立體定向腦內病變活檢術

二、立體定向腦囊性腫瘤間質內放射治療術

第四節(jié)癲癇的外科治療

一、大腦皮質致癇灶切除術

二、前顆葉切除術

三、選擇性杏仁核海馬切除術

四、月并月氐體切開術

五、多處軟腦膜下橫纖維切斷術（MST）

六、大腦半球切除術

七、迷走神經刺激術

第五節(jié)疼痛的神經外科治療

一、三叉神經痛

二、舌咽神經痛顯微血管減壓術（MVD）

三、癌痛

第六節(jié)腦癱的選擇性脊神經后根切斷術手術治療

第七節(jié)精神病的立體定向毀損術治療

第10章周圍神經外科疾病

第一節(jié)臂叢神經探查術

第二節(jié)腋神經損傷的神經修復

第三節(jié)肌皮神經損傷的神經修復

第四節(jié)正中神經損傷的神經修復

第五節(jié)撓神經損傷的神經修復

第六節(jié)腕管綜合征的手術治療

第七節(jié)腓腸神經活檢術

第11章介入神經放射

第一節(jié)全腦血管造影術

第二節(jié)脊髓血管造影術

第三節(jié)顱內動脈瘤栓塞術

第四節(jié)腦動靜脈畸形栓塞術

第五節(jié)硬腦膜動靜脈瘦栓塞術

第六節(jié)頭頸部動靜脈瘦栓塞術

第七節(jié)脊柱脊髓血管性疾病栓塞術

第八節(jié)經皮椎體成形術

第九節(jié)頸動脈、椎動脈支架術

第十節(jié)顱內動脈狹窄支架成形術

第十一節(jié)急性動脈血栓形成的超選擇性動脈內溶栓治療

第十二節(jié)弓上顱外段血管支架成形術

第十三節(jié)靜脈竇血栓形成血管內治療術

第12章立體定向放射外科

第一節(jié)伽瑪刀治療的適應證和放射劑量

一、顱內動靜脈畸型(AVM)

二、聽神經瘤

三、腦膜瘤

四、垂體腺瘤

五、三叉神經鞘瘤

六、血管網織細胞瘤

七、轉移瘤

八、膠質瘤

九、松果體區(qū)腫瘤

十、顱內其他腫瘤

十一、叉神經痛

第二節(jié)伽瑪刀的治療過程

一、伽瑪刀治療術前準備

二、伽瑪刀治療

第三節(jié)伽瑪刀治療后注意事項

第四節(jié)直線加速器放射外科(X刀)治療

第一章神經外科基礎技術操作

第一節(jié)腰椎穿刺

【適應證】

1.無明顯顱內壓增高的顱內占位性病變，做腰椎穿刺測量顱內灰和進行腦脊

液常規(guī)和生化測定。

2.鑒別腦震蕩、腦挫裂傷和顱內血腫，有蛛網膜下腔出血者，可用于診斷、

減壓及引流。

3.出血性腦血管病與缺血性腦血管病的診斷和鑒別診斷。

4.中樞神經系統感染性疾病、脫髓鞘疾病和變性疾病的診斷和鑒別診斷。

5.顱腦手術后檢查顱內壓及進行腦脊液化驗。

6.脊髓病變，行腰椎穿刺檢查，了解腦脊液動力學情況，明確脊髓腔有無梗

阻及梗阻程度。

7.特殊檢查，如脊髓造影和核家腦池掃描等。

8.椎管內注射藥物，如抗生素等。

9.某些原因不明的昏迷、抽搐等疾病的鑒別診斷。

【禁忌證】

1.凡有腦疝征象（如雙側瞳孔不等大、去皮質強直、呼吸抑制等）者，屬絕

對禁忌。

2.臨床診斷為顱內占位性病變，存在視盤（視乳頭）水腫，顱骨X線片或CT

掃描提示有顯著顱內壓增高者。

3.穿刺部位有皮膚和軟組織感染者，腰椎穿刺造成椎管甚至顱內感染。

4.開放性顱腦損傷或有感染的腦脊液漏，腰椎穿刺時放液可造成盧頁內逆行感

染。

5.穿刺部位的腰椎畸形或骨質破壞者。

6.全身嚴重感染（敗血癥）、休克或瀕于休克者，或躁動不安不能配合者。

7.上頸段脊髓占位性病變，脊髓功能完全消失時，腰椎穿刺術后易出現病情

惡化，甚至呼吸停出。

【術前準備】

1.術前向病人和家屬說明檢查的日的與必要性，減少其顧慮，取得合作。

2.做局部麻醉藥皮內試驗。

【操作方法及程序】

1.病人敢去枕側臥位，床面平整，保持姿勢平穩(wěn)。病人頭與身體呈一直線,

軀干背面應與檢查臺面垂直，頭部向胸前盡量俯屈，下肢盡量向胸腹部屈曲，使

脊背彎成弓狀，椎間隙增大到最大程度。如病人意識不清，可由助手協助以維持

體位。

2.選擇穿刺點。兩骼崎最高點的連線與背部正中線的交點力第4腰椎棘突。

一般選取腰3s4或腰4s5椎間隙進行穿刺。

3.消毒皮膚，鋪孔巾。

4.局麻。先于穿刺間隙做一皮丘，然后垂直刺入，浸潤皮下及深層組織。

5.進針。在選定的腰椎間隙，以左手拇指緊按住皮膚以固定，右手持穿刺針，

針尖由穿刺點垂直脊背稍向頭側傾斜刺入，如針尖遇到骨質時將穿刺針方向略做

調整。當針尖穿過黃韌帶和硬脊膜時，可感阻力突然減輕。此時針尖可能已進入

蛛網膜下隙，取出針芯，即有腦脊液滴出。若無腦脊液滴出，可將穿刺針捻轉或

咯做深淺調節(jié)，亦可緩慢將針退出直到有腦脊液順利滴出。仍無腦脊液滴出，可

將穿刺針退到皮下，調整方向后，再行刺入。

6.測壓。見到腦脊液滴出后即接上測壓管，囑病人完全放松，平穩(wěn)呼吸，將

頭稍伸直，雙下肢改為半屈位，進行測壓。先測初壓。如力高時，不可釋放腦脊

液，將針拔出，僅取壓力管中的腦脊液做細胞計數和生化測定。如壓力不高，

可緩慢放出需要量的腦脊液，放液后測末壓。

7.將未污染的針芯插入，將穿刺針拔出。局部再次消毒，覆以無菌紗布，膠

布固定。

8.穿刺后囑病人去枕仰臥或俯臥，足部抬高4s6h,以免發(fā)生腦脊液經穿刺

孔漏入硬膜外隙引起顱內壓降低，導致腰椎穿刺后頭痛。若有頭痛、惡心，可延

校平臥時間，并酌情對癥處理。

【注意事項】

1.測壓前，病人頭部應與身體呈一直線，全身放松，均勻呼吸，頭頸部及腰

部不應過度彎曲，以免壓迫頸靜脈和腹腔靜脈，使壓力呈假象升高。

2.測壓時若腦脊液上升過快，可用尹指壓住測壓管末端，使液柱緩慢上升。

如拔出針芯時，見腦脊液噴出，提示壓力很高，則不應繼續(xù)測壓，并立即靜脈滴

注20%甘露醇。

3.壓頸試驗(Queckenstedtest》僅適用于脊髓病變或疑有橫竇阻塞者。

【手術后并發(fā)癥】

1.感染。

2.腦疝。

3.低顱壓反應。

4.截癱及大小便障礙。

第二節(jié)腦室穿刺

【適應證】

1.診斷性穿刺

⑴神經系統X線檢查，向腦室內注入對比劑或氣體做腦室造影。

⑵抽取腦脊液標本行生化和細胞學檢查等。

⑶鑒別腦積水的類型，常須做腦室及腰椎的雙重穿刺測試腦室與蛛網膜下

隙是否通楊。做腦室酚紅(PSP)或^胭脂試驗等。

2.治療性穿刺

(1)因腦積水引起嚴重顱內壓增高的病人，特別是搶救急性枕骨大孔疝導致

呼吸功能障礙者,行腦室引流暫時緩解顱內壓是一種急救性措施,為進一步檢查、

治療創(chuàng)造條件。

(2)腦室內出血的病人，穿刺引流血性腦脊液可減輕腦室反應及防止腦室系

統阻塞。

(3)開顱術中為降低顱內壓，以改善手術區(qū)的暴露，常穿刺側腦室，引流腦

脊液。術后，尤其是在顱后窩術后，為解除反應性顱內高壓，也常用側腦室外引

流。

⑷引流炎性腦脊液，或向腦室內注入藥物以治療顱內感染。

⑸做腦脊液分流手術時、將分流管腦室端置入側腦室。

【禁忌證】

1.穿刺部位有明顯感染者。如頭皮感染、硬腦膜下積膿或腦膿腫病人，腦室

穿刺可使感染向腦內擴散，旦有膿腫破人腦室的危險。

2.有大腦半球血管畸形或血供豐富的腫瘤位于腦室附近時，做腦室穿刺可引

起病變出血，必須十分慎重。

3.有明顯出血傾向者，禁做腦室穿刺。

4.嚴重顱高壓，視力低于0.1者，穿刺須謹慎，因突然減壓有失明危險。

5.彌散性腦腫脹或腦水腫，腦室受壓縮小者，穿刺困難，引流亦無價值。

【操作方法及程序】

1.依據病情及影像學檢查選擇穿刺部位，并測量進針深度。

⑴額角穿刺（穿刺側腦室前角）：常用于腦室造影及搶救性引流，亦可用于腦

脊液分流術。顱骨鉆孔部位位于發(fā)際內或冠狀縫前2s2.5cm,中線旁開2s3cm,

穿刺方向與矢狀面平行,對準兩外耳道假想連線，深度依據影像學資料測量而定。

⑵枕角穿刺（穿刺側腦室三角醫(yī)）：常用于腦室造影、側腦室-小腦延髓池分流

術和顱后窩手術中及手術后的持續(xù)性腦脊液引流。顱骨穿刺點位于枕外隆凸上方

6s7cm,中線旁開3cm,穿刺方向與矢狀面平行，對準同側眉弓中點。深度依

據影像學資料測量而定。

（3）側腦室穿刺（穿刺側腦室三角區(qū)）：常用于腦室-心房分流術或腦室-腹腔分

流術等。在外耳道上、后方各3cm處做顱骨鉆孔后，用穿刺針垂直刺入。右利

手者禁經左側穿刺，因易造成感覺性失語。

（4）經前鹵穿刺：適用于前鹵未閉的嬰幼兒。經前囪側角的最外端穿刺，

其方向與額人法相同。前鹵大者與矢狀面平行刺入。前囪小者，針尖稍向外側。

2.常規(guī)消毒，鋪巾，局部麻醉。以尖刀在選好的穿刺部位刺一小孔。

3.以顱錐在穿刺部位錐透盧頁骨。以帶管芯的穿刺針穿過骨孔，刺透硬腦膜，

按上述方向逐漸進針，動作應平穩(wěn)而緩慢，注意阻力的改變。至有腦脊液流出時，

拔除管芯，外接引流管及引流瓶。固定穿刺管。

第三節(jié)氣管切開術

一、傳統氣智切開術

【適應證】

1.喉阻塞.任何原因引起的3?4度喉阻塞，尤其是病因不能很快解除時,

應及時行氣管切開術。

2.下呼吸道阻塞，因昏迷、顱腦病變、神經麻痹、呼吸道燒傷等引起喉肌麻

痹，咳嗽反射消失，以致下呼吸道分泌物潴留，或嘔吐物易進入氣管不能咳出，

可做氣管切開術，便于通過氣管套管吸出分泌物，減少呼吸道死腔，改善肺部氣

體交換。

3.頸部外傷，為了減少感染，促進傷口愈合，口寸行氣管切開。有些頭頸部大

手術，為了防止血液流入下呼吸道，保持呼吸道通暢，須做預防性氣管切開術。

【禁忌證】

1.絕對禁忌證

⑴氣管切開部位存在感染。

(2)氣管切開部位存在惡性腫瘤。

(3)解剖標志難以辨別。

2.相對禁忌證

⑴甲狀腺增生肥大。

(2)氣管切開部位曾行手術(如甲狀腺切除術等)。

(3)出凝血功能障礙。

【操作方法及程序】

1.體位病人取仰臥位，頸肩部墊枕，使頸部處于過伸位。

2.切口自甲狀軟骨下緣至胸骨上窩處，沿頸前正中線縱行切開皮膚及皮下

組織。

3.分離頸前肌層用止血鉗沿頸中線做鈍性分離，以拉鉤將胸骨舌骨肌、胸

骨甲狀肌用相等力量向兩側牽拉，以保持氣管的正中位置，并以手指觸摸氣管，

避免氣管偏離或將氣管誤拉于拉鉤內。

4.暴露氣管甲狀腺峽部覆蓋于第2―4氣管環(huán)前壁。若其峽部不寬，在其

下緣稍行分離，向上牽拉，便能暴露氣管，若峽部過寬，可將其切斷、縫扎。

5.切開氣管分離氣管前筋膜，在氣管第3-4軟骨環(huán)“T”形或“Y”

形切開氣管。切勿切斷第一環(huán)，以防傷及環(huán)狀軟骨而引起喉狹窄。切口亦勿超過

第5環(huán)，以免發(fā)生出血和氣腫。

6.插入氣管套管用氣管擴張器或彎止血鉗撐開氣管切口，插入已選妥的帶

管芯的套管，取出管芯，即有分泌物自管口咳出，用吸引器將分泌物吸凈。如無

分泌物咳出，可用少許棉花置于管口，視其是否隨呼吸飄動，如不飄動，則套管

不在氣管內，應拔出套管，重新插入。

7.固定套管以縛帶將氣管套管的兩外緣牢固地縛于頸部，以防脫出?？`帶

松緊要適度。

8.縫合氣管套管以上的切口，可以縫合，但不必縫合切口下部，以防皮下氣

腫。

二、經皮氣管切開術

【適應證】

基本同傳統氣管切開術。

【禁忌證】

基本同傳統氣管切開木，小兒禁用。

【操作方法及程序】

1.檢查經皮氣管切開包中的器械，確認：氣管套管的套囊沒有破漏并處

于非充盈狀態(tài)；氣管套管的管芯可在氣管套管內自由移動并易于取出；導絲可在

擴張器及氣管套管的管芯內自由移動；氣管套管的管芯已固定在氣管套管的兩個

側翼上；氣管套管的外管壁及管芯的頭端涂有少量水溶性潤滑劑以利于插管等。

2.使病人處于仰臥位，頸、肩部墊枕以使頸部處于過伸位，檢測病人的血氧

飽和度、血壓及心電圖。操作前使病人吸入一段時間的100%純氧，辨認甲狀

軟骨、環(huán)狀軟骨、氣管環(huán)、胸骨上窩等解剖標志。推薦在第或第2?3氣管軟骨

環(huán)間置入氣管套管、若病人帶有氣管插管，將氣管插管撤至聲帶以上。推薦在手

術過程中使用支氣管鏡以確認導絲及氣管套管置入的位置。

3.局部消毒，鋪巾。浸潤麻醉，局部注射腎上腺素有利于減少出血。

4.在選定的氣管套管插入位置做水平或縱行切口，長1.5~2cm。再次確認

選定的插入位置是否位于頸部正中線上。

5.在選定位置以帶有軟套管并已抽取適量生理鹽水的注射器穿刺，注意針頭

斜面朝下（足部），以保證導絲向下走行而不會上行至喉部。穿刺適當深度后回

抽注射器，若有大量氣體流暢地進入注射器，表明軟套管和針頭位于氣管管腔內。

6.撤出注射器及針頭而將軟套管保留于原處。將注射器直接與軟套管相接并

回抽，再次確認軟套管位于氣管管腔內。

7.適當分離導絲引導器和導絲鞘，移動導絲，使其尖端伸直。將導絲引導器

置入軟套管，以拇指推動導絲經引導器-軟套管進入氣管管咬，長度不少于10cm,

氣管外導絲的長度約30cm。導絲進入氣管后常會引起病人一定程度的咳嗽,

注意勿使導絲扭曲或打結，經導絲置入其他配件時，注意固定其尾端，以防止其

扭曲或受損，這一點非常重要。在此后的步驟中，可隨時檢查導絲是否受損、扭

曲，及能否在氣管內自由移動。

S.經導絲引導置入擴張器，使擴張器穿透皮下軟組織及氣管前壁s確認導

絲可在氣管內自由移動后，拔除擴張器，將導絲保留在原處。

9.合攏擴張鉗，將導絲尾端從擴張鉗頂端的小孔中置入，從擴張鉗前端彎臂

的側孔中穿出。固定導絲尾端，將擴張鉗經導絲置入皮下，角度同置入氣管套管

的角度一致。逐漸打開擴張鉗，充分擴張皮下軟組織,在打開狀態(tài)下撤出擴張鉗。

10.重復8、9步驟，直到擴張鉗可經氣管前壁進入氣管管腔。

11.經導絲引導，將擴張鉗在閉合狀態(tài)下置入氣管。注意使擴張鉗手柄處于

氣管中線位置并抬高手柄使其與氣管相垂直，以利于擴張鉗頭端進入氣管并沿氣

管縱向前進。逐漸打開擴張鉗，充分擴張氣管壁，在打開狀態(tài)下撤出擴張鉗。

12.將導絲自氣管套管管芯頭端的小孔置入，將氣管套管連同管芯經導絲引

導置入氣管。拔除管芯及導絲。

13.吸除氣管套管及氣管內的分泌物及血性液體，確保呼吸道楊通。以注射

器注入少量氣體使套囊充盈。若病人帶有氣管插管，此時予以拔除。以縛帶將氣

管套管的兩外緣牢固地縛于頸部，以防脫出。縛帶松緊要適度。

第2章開顱術

第一節(jié)術前準備

為使開顱手術順利進行，必須在術前做好各種準備工作，包括術前病例討論、

手術知情同意書簽字、禁食禁水、術前用藥等。

1.術前病例討論由副主任醫(yī)師以上人員主持進行，參加人員不得少于2名，

再次復習病史、查體、影像學資料及其他檢查結果，制定手術計劃，討論并記錄。

2.剃頭備皮擇期手術剃頭最好在手術當天進行，經鼻手術病人須剪除鼻毛。

3.禁食禁水為防止麻醉及手術中病人嘔吐、誤吸，擇期手術前至少禁食禁水

6ho

4.術前用藥

⑴手術前晚適當給予鎮(zhèn)靜藥，以保證病人睡眠充足_可選用地西泮(安定)

10mg肌內注射，手術前30min可給苯巴比妥(魯米那)0.1g肌內注射。

(2)合并腦水腫的病人，術前2d可應用激素，如口服潑尼松(強的松)；水

腫較明顯者可靜脈給藥。

(3)垂體、下丘腦功能低下者，術前應根據內分泌化驗結果酌情給予激素替

代治療。

(4)有糖尿病的病人應用胰島素控制血糖至正常水平，癲癇病人應抗癲癇治

療。

(5)術前應用甘露醇可降低顱內壓，使手術容易操作。

第二節(jié)麻醉

開顱手術多選擇全身麻醉，過度換氣可降低顱內壓，因此常選擇氣管插管,

盡量避免使用能使顱內壓增高或誘發(fā)癲癇的藥物。

為了減少全身麻醉藥用量和開顱時頭皮出血，多在全麻基礎上附加局部浸潤

麻醉，選用0.25%~1%普魯卡因行皮內及皮下注射。

第三節(jié)體位

手術區(qū)域不同，病人的體位也隨之不同。小腦幕上開顱手術常采用仰臥位或

側臥位，而小腦幕下手術常取側臥位、俯臥位或坐位。原則上盡量使病變位于術

野中心，使需要牽拉的腦葉能自然下垂以減少腦損傷,便于手術顯微鏡的照射等。

第四節(jié)開顱操作

1.皮膚消毒、鋪無菌巾。

2.麻醉、體位安置妥當，再次核對影像資料無誤后，畫出矢狀線、中央溝投

影、枕外隆凸等解剖標志，根據手術入路畫出皮膚切口。幕上開顱要消毒整個頭

部，幕下開顱消毒范圍應包括后頸、頂后、枕、雙肩，兩側至耳輪。成年人采用

4%碘酊、兒童采用2%碘酊進行消毒，晾干后均須用70%乙醇溶液脫碘2s3

次，以免刺激皮膚。

3.消毒后切口四周鋪無菌巾，再覆蓋圓孔手術單，貼上手術貼膜。

4.頭皮切口局部麻醉。

5.一般采用0.5%或1%普魯卡因，沿切口線先行皮下注射，然后行骨

膜下注射，最后行腱膜下注射，盲至整個皮瓣降起。

6.一般開顱手術操作。術者與助手各持一塊紗布，用手指緊壓切口線兩側皮

膚，分段、逐層切開頭皮，每切開一段后，須仔細止血，滿意后皮緣上頭皮夾,

再切開下一段。于腱膜下分離翻起皮瓣，再根據骨瓣形狀切開肌肉、骨膜，推開

后顯露顱背。

7.顱骨鉆孔。用線鋸開顱時至少要在骨窗四角處各鉆一孔，如孔間距離過長

（超過6cm）,可在兩孔間加鉆一孔。銃刀開顱只須在關鍵位置鉆1?2孔6必

要時擴大骨孔，以便于穿行線鋸導板或銃刀，再用線鋸沿骨孔鋸開或用銃刀銃開

骨窗，遇到顱骨出血，須用骨蠟及時止血。

8.用小圓針與細線將硬腦膜懸吊于骨窗四周，硬腦膜出血可用雙極電凝或

明膠海綿壓迫止血。硬腦膜止血滿意后，用生理鹽水將術既沖洗干凈，術者更換

手套，骨窗四周覆蓋棉條，然后再剪開硬腦膜，

第五節(jié)常見手術入路

L額部入路額葉底部、額葉前部，顱前窩底、鞍醫(yī)等部位的手術多采用雙額

發(fā)際內冠狀切口，多數情況下，僅須切開病變側單側骨瓣。病人仰臥位，盡量采

用頭架固定頭部，眶上中線附近鉆孔時盡量避開上矢狀竇及額竇，如額竇開放，

應將黏膜推人額竇，用浸有慶大霉素的明膠海綿將竇腔填塞，再用骨蠟將破損竇

口封閉。

額葉中后部、側腦室前部及第三腦室等部位的手術多采用病變側額部發(fā)際內

“馬蹄形”切口，也可采用直切口或弧形切口，頭部可適當抬高，使病變位于術

區(qū)最高點。

2.翼點入路常用于鞍上、鞍旁、蝶骨崎、海綿竇等部位手術，以及前循環(huán)動

脈瘤、基底動脈尖動脈瘤手術。病人仰臥位，頭向對側旋轉30c-45\后伸150

-30°盡量用頭架固定，采用額潁部弧形切口，由眶上弧形向下達額弓上緣。

3.顆部入路多用于潁葉、海馬、顱中窩底等部位的手術。病人多取側臥位，

病側向上，可采用“馬蹄形”切口，由額弓上緣中點處直線向上，離上矢狀竇4

?5cm處彎向后行，至頂結節(jié)處彎向下直至乳突、也可采用“？”形切口，即在

耳上從前向后，最后終于耳前。

4.頂枕部入路用于頂葉、枕葉、大腦鐮中后部等部位的手術，多采用側臥位

“馬蹄形”或直線切口。

5.經枕小腦蒂入路（Poppen入路）多用于中腦及松果體區(qū)手術，病人側

臥位或俯臥位+頭皮“馬蹄形”切口，內側由枕外隆凸起，沿矢狀線向上約6cm

彎向外行，于橫竇平行向外約5cm,再向下至橫竇上沿。

6.枕下后正中及旁正中入路枕下后正中入路多用于小腦蚓部、第四腦室、腦

干背側及枕下減壓手術，病人側臥位或俯臥位，也可采用坐位，頭架固定頭部使

頸部伸開，多采用直切口，由枕外隆凸上約2cm處沿中線向下達第2頸椎水平，

骨窗上緣達橫竇下沿，下緣至枕骨大孔。

枕下旁正中入路多用于腦橋小腦三角（CPA）、腦干外側及小腦外側等部位的

手術。多采用側臥位，也可采用仰臥位，頭轉向病變對側，可采用與中線平行的

直切口，位于中線與乳突間，上起上項線上2cm處，下至第2頸椎水平。

也可采用“倒鉤形”切口，由枕外隆凸旁、上項線上1?2cm處平形于上項線向

外達發(fā)際，然后沿發(fā)際向下至第2頸椎水平。

枕下入路開顱時，在不具備銃刀的條件下，可不做骨瓣成型，將枕骨鱗部直

接咬除。

第六節(jié)廣泛減壓顱骨切除術

持續(xù)而難以控制的顱內高壓，是重型顱腦損傷急性期最主要的致死原因之一,

減壓手術就成為神經外科經常應用的術式。但如何做到有效的減壓，長期以來卻

未能統一認識。有學者測試要獲得100ml以上的最大減壓效果，骨窗直徑要超

過14cm。廣泛減壓顱骨切除木(國內稱大骨瓣減壓術)符合這一要求并被大家

所接受。

【適應證】

1.格拉斯哥昏迷評分(GCS)小于8分，意識障礙嚴重或潁葉鉤回疝形成者。

2.顱腦CT掃描顯示腦挫裂傷嚴重，腦水腫形成，中線結構移位明顯但無顱

內血腫者。

3.顱腦CT顯示腦彌漫性腫脹，雙側腦室對稱性縮小，腦池明顯縮小甚至消

失者可行雙側減壓。

【禁忌證】

l.GCS<3分。

2.腦疝晚期，呼吸循環(huán)功能明顯障礙，難以接受手術者。

【術前準備】同開顱手術。

【操作方法及程序】

中線旁開2?3cm,自發(fā)際向后延伸至頂結節(jié)，弧形向下止于上項線上3cm

處做一切口，再從冠狀縫與矢狀縫分叉處稍后弧形向下止于額弓中點。兩個切口

形成前后兩個皮瓣。于骨膜下分離前后兩個骨瓣，前至額骨隆突，后到上耳輪根

部，額肌剝離至顱窩。

顱骨鉆孔6~8個，呈橢圓形切除單側大部分額骨、頂骨及潁骨鱗部，將顱

前窩、顱中窩側方，前至額骨翻突，后至乳突，下至顱中窩底的顱骨全部咬除。

以蝶骨崎為基部，大小與顆肌相當，呈弧形切開硬腦膜，并與潁肌間斷縫合，

剩余硬腦膜呈放射狀切開。

清除血腫與挫傷壞死的腦組織，徹底止血后取大片帽狀腱膜片與硬腦膜做成

減張嚴密縫合，皮下放置2根引流管，分層縫合頭皮。

有條件者可將取下'的顱骨用抗生素鹽水沖洗干凈，消毒紗布包裹裝入無菌

聚乙烯袋，80"C條件下保存，備日后顱骨再植。

【注意事項】

1.在完成滿意的骨瓣后，應特別注意將前至蹴突、后至乳突、下至顱中窩底

的領骨全部咬除，以達到充分有效的減壓。

2.止血要徹底，縫合既要嚴密，又要注意針間距適官。

【手術后并發(fā)癥】

1.減壓側皮下積液。

2.顱內出血，形成血腫。

3.傷口感染裂開，腦脊液、腦組織外溢。

第3章顱腦損傷

第一節(jié)急性硬腦膜外血腫清除術

【適應證】

L計算機X線體層攝影術（CT）、磁共振成像（MR1）或腦血管造影（DSA）,

可見緊鄰顱骨內板有梭形占位病變，占位效應明顯者。

1傷后有中間意識清醒期，骨折線跨越腦膜中動脈血管溝，或硬腦膜竇壓跡

者。

3.經鉆孔探查證實為硬腦膜外血腫者。

4.伴有明顯腦受壓癥狀或已出現典型的潁葉溝回疝者。

【禁忌證】

1.病人顱內血腫量＜20ml者。

2.占位效應不明顯，意識清楚者。

3.凝血功能障礙或血小板減少癥為相對禁忌證，應立即予以新鮮冷凍血漿和

血小板治療。

4.雙側瞳孔散大固定，自主呼吸停止lh以上處于瀕死狀態(tài)者。

5.年齡〉75歲，GCS評分V5分，預后差。

【木前準備】

1.影像學檢查頭顱CT（含骨窗像），精確定位硬腦膜外血腫及其范圍，明確

有無顱骨骨折。

2.體位根據血腫位置選擇相應體位，選擇體位時既要考慮能充分暴露病變部

位便于操作，又要注意不致加重顱內壓升高，不影響呼吸和麻醉觀察。

【操作方法及程序】

1.根據血腫位置和大小而設計切口，行骨瓣開顱或骨窗開顱，在骨折線附近

設計骨瓣，腦疝者先行鉆孔減壓后，再開骨瓣。

2.清除血腫。血腫多位于顆部和顱中窩，次之為顆頂、額、顱后窩及橫竇上

下、矢狀竇旁。明確血腫位置后，在暴露良好的情況下，用腦壓板或剝離子輕輕

將血腫從硬腦膜上刮除。并在腦膜中動脈行徑或骨折線處，找出血管破裂出血點,

電凝或縫扎止血。

3.止血。對于顱骨板障出血，可予以骨蠟填塞止血。對于硬腦膜血管出血，

可予以電凝或縫扎止血。對于靜脈竇出血可用明膠貼附止血，破口較大時，則需

要予以縫合或修補，并準備充足的血源，以備急用。對于蛛網膜頷粒的出血，采

用明膠海綿貼附壓迫片刻，?？蛇_到理想的止血效果。

4.懸吊硬腦膜。清除血腫并止血后，應將硬腦膜懸吊在骨窗周圍的骨膜上，

以縮小硬腦膜外間隙，以防再出血。

5.明確硬腦膜下有無出血。通常，如發(fā)現硬腦膜顏色發(fā)藍，即是腦挫裂傷與

硬腦膜下血腫的征象，應切開探查并做相應處理。即使無血腫，將可能存在的血

性腦脊液放出，并用生理鹽水沖凈，也有利于減輕蛛網膜下腔出血的反應。

6.一般在血腫清除后，將骨瓣復位。如腦腫脹明顯或腦疝時間長，需要敞開

硬腦膜，去骨瓣減壓。

7.術畢可視情況選擇是否留置硬腦膜外引流條或引流管。將骨瓣固定，逐層

縫合傷口。

【注意事項】

1.硬腦膜外出血有時可沿腦膜中動脈向外周擴展至手術野骨窗緣外，特別是

上矢狀竇附近出血或顱中窩底的出血。此時不必為追尋出血點而咬除大片骨片，

強行剝離硬腦膜去尋找出血點，這樣往往適得其反。多采用懸吊硬腦膜和明膠海

綿貼附的方法，即可奏效。

2.防止硬腦膜外血腫復發(fā)的關鍵是徹底止血和懸吊硬腦膜四周并適度懸吊

中心。

【手術后并發(fā)癥】

1.再出血，可以是手術部位的再出血或遠隔部位的出血。

2.術后腦水腫。

3.皮瓣和切口感染。

第二節(jié)急性硬腦膜下血腫清除術

【適應證】

1.出現臨床癥狀或功能障礙的硬腦膜下血腫。

2.傷后原發(fā)昏迷時間較長，意識障礙進行性加深者。

3.有明顯腦受壓癥狀，特別是在暴力作用的對沖部位，或有潁葉溝回疝者。

【禁忌證】

同“急性硬腦膜外血腫清除術”。

【術前準備】

1.完善影像學檢查（CT或MRI）,明確血腫位置。大多數硬腦膜下血腫位于

額潁頂部突面。其出血來源于橋靜脈、皮質動靜脈損傷或腦皮質挫裂傷。

2.體位：病人平臥位，頭偏向健側，盡量便于手術操作。

【操作方法及程序】

1.鉆孔探查根據硬腦膜下血腫的好發(fā)部位，在翼點稍后方、額弓上方2.5

cm處鉆孔。鉆孔的方向應適于下一步開顱切口的需要。鉆孔后若硬腦膜呈藍色，

即說明腦膜下有血腫，可十字切開，消除液態(tài)血腫，使顱內壓稍有緩解。可擴大

鉆孔或行骨瓣開顱。

2.清除血腫擴大硬腦膜切口，充分顯露血腫?；壮蚴笭罡]方向翻轉。

沖洗血腫并吸除。清洗血腫的同時，應將糜爛失活的壞死腦組織一并吸除，以減

輕術后腦水腫及顱內壓增高。

3.探查硬腦膜下血腫清除后，應依據影像學表現和術中所見決定是否探查

相應腦葉。

4.縫合術畢應放置硬腦膜下或基底池引流管或硬腦膜外引流管，對于血腫

清除術后顱內壓仍高者，則硬腦膜不予縫合，或去除骨瓣減壓，皮肌瓣逐層嚴密

縫合。

【注意事項】

1.如病人術后出現已經縮小的瞳孔又開始散大，昏迷程度加深，肢體癱瘓或

癱瘓加重，都應考慮有血腫復發(fā)的可能，應進行CT復查，必要時再次手術。

2.術后血壓過低時，應及時補充血容量。

【手術后井發(fā)癥】

1.如潁部切口過分向下延伸，易損傷面神經額眶分支。

2.術后癲癇。

3.切口感染。

第三節(jié)慢性硬腦膜下血腫清除術

【適應證】

凡經CT、MRI或腦血管造影檢查證實診斷，伴有顱內壓增高或腦受壓癥狀

者。

【禁忌證】

血腫量較小，未有顱內壓增高或腦受壓者。

【術前準備】

完善影像學檢查，明確出血位置、范圍及血腫密度。

【操作方法及程序】

1.慢性硬腦膜下血腫鉆孔引流術適于血腫屬液體狀態(tài)，包膜不甚肥厚，無

鈣化者。

⑴體位:在局部麻醉或全麻下，采取仰臥位，頭偏向健側，患側肩下墊枕，

減少頸部的扭曲。

(2)鉆孔：根據血腫位置，通常選擇頂部鉆孔引流，硬腦膜往往呈青紫色，

質地較厚，十字切開硬腦膜及血腫壁層，將其切開即可見陳舊性血溢出。

⑶置管沖洗：用吸引器將流出的血腫慢慢吸除，然后將硅膠管置入血腫腔

內，用生理鹽水反復沖洗，直至流出的液體清亮為止。

(4)留管引流：以病人術后體位為準,將高位的導管退至距鉆孔處3?4cm處，

外接已排除空氣的滅菌軟塑料密封袋，縫合鉆孔切口，將引流管縫扎固定在頭皮

上，引流管一般于術后3s5d拔除，先拔低位置管，后解開高位導管，以空針邊

吸引邊拔出，以排出囊腔上部的空氣。

2.慢性硬腦膜下血腫骨瓣開顱清除術適合于包膜明顯肥厚或已有鈣化的慢

性硬腦膜下血腫，或反復鉆孔引流失敗的病人。

開顱后，可以將硬腦膜連同與之粘連的血腫外膜一井剪開，盡可能將增厚的

包膜切除，并妥善lh血，通常不需要切除血腫包膜的臟層，以免造成皮質損傷。

保護蛛網膜的完整，以免造成局部積液。

【注意事項】

1.插入導管時要有一定角度，沖洗時動作要輕柔，注意避免損傷腦實質。年

輕者腦復位較快，故不宜反復插管。

2.行骨瓣開顱時，開瓣要足夠大。

3.病人拔管前平臥48ho

4.術后必須嚴密觀察病人，必要時復查頭顱CT,及時發(fā)現氣顱和新的出血。

【手術后并發(fā)癥】

1.血腫復發(fā)或形成積液。

2.引流管損傷腦組織或皮質血管。

3.氣顱。

4.術后感染。

5.癲癇發(fā)作。

第四節(jié)硬腦膜下水瘤清除術

【適應證】

1.硬腦膜下水瘤體積大或逐漸增多，己經引起顱內壓增高者。

2.癲癇。

3.有神經系統功能障礙者。

4.外傷性積液2個月后CT檢查仍有占位效應者。

【禁忌證】

1.硬腦膜下水瘤體積小或有減少趨勢。

2.多臟器功能不全的瀕死患者，且硬腦膜下水瘤不是導致病人垂危的主要原

因。

【術前準備】

CT^MRI檢查。

【操作方法及程序】

硬腦膜下水瘤一般采用鉆孔引流術，即在積液腔的低位鉆孔，放置引流管,

外接引流袋，引流2~5d,待積液腔縮小后拔出引流管。

少數久治不愈的復發(fā)病例可采用骨瓣或骨窗開顱清除水瘤，將增厚的瘤壁廣

泛切開，使瘤腔與蛛網膜下隙交通或施行硬腦膜下腹腔分流術。

【注意事項】

1.術后不用脫水藥。

2.術后病人宜采取平臥位或頭低位臥向患側，以促使腦組織復位。

【手術后并發(fā)癥】

1.硬腦膜下血腫。

2.顱內感染。

3.引流不全。

第五節(jié)腦內血腫清除術

【適應證】

1.經CT.MRI或腦血管造影檢查明確診斷，占位效應明顯，血腫量幕上＞30ml,

幕下＞10ml。

2.有顱內壓增高的臨床癥狀者。

3.重要功能區(qū)深部血腫，難以穿刺吸引者。

【禁忌證】

L血腫量較小，未引起臨床癥狀者。

2.已并發(fā)腦疝，瀕死狀態(tài)者。

【術前準備】

1.完善影像學檢查，明確出血位置及范圍。

2.判斷患者狀態(tài)是否可以手術。

【操作方法及程序】

1.開顱根據血腫部位，決定骨窗位置和大小，注意避開腦重要功能區(qū)。

2.清除血腫大腦皮質暴露于術野之后，應仔細觀察腦回是否變寬，腦溝是

否變淺，若腦組織表面有含鐵血黃素染色，捫之有囊性感，即可用腦針試探穿刺，

證實之后，應選擇非功能區(qū)，沿腦回長軸切開皮質l~2cm,以窄腦板分開腦組

織，直達血腫腔，直視下吸除陳舊血腫液及失活的腦組織。

3.止血腦內血腫清除后，可見的活動性出血以電凝止血后，較小的滲血可

用明膠海綿貼附、再蓋以棉片，常可滿意止血。

4.引流沖洗血種腔，置引流管，如?？p合硬腦膜，還納骨瓣，逐層縫合頭

皮。

【注意事項】

1.清除血腫時，盡量避免損傷血腫腔的四壁，以免引起新的出血。

2.如顱壓極高時，在切開硬腦膜前最好先行血腫穿刺，排除部分血腫液。待

腦壓有所緩解后，再切開硬腦膜，以免術中發(fā)生急性腦膨出。

【手術后并發(fā)癥】

1.癲癇。

2.腦梗死。

3.傷口感染。

4.腦脊液漏。

第六節(jié)開放性顱腦損傷清創(chuàng)術（非火器傷）

【適應證】

1.早期清創(chuàng)術顱腦開放傷48h內，若傷口無明顯污染，可延長至傷后72h。

2.次期清創(chuàng)術顱腦開放傷4s6d,創(chuàng)面已有感染征象或有腦脊液外溢。

3.晚期清創(chuàng)術顱腦開放傷1周以上，創(chuàng)面感染嚴重，常伴顱內感染，局部

腦膨出或已有腦疝形成。

【禁忌證】

病情危重難以承受清創(chuàng)術者。

【術前準備】

1.保證全身狀況穩(wěn)定，保持呼吸道通暢，糾正休克，控制感染。

2.對活動性頭皮出血應加壓包扎或用頭皮夾止血。

3.術前常規(guī)CT檢查，明確顱骨及顱內有出血。

4.術前常規(guī)給予廣譜抗生素及破傷風類毒素。

【操作方法及程序】

1.早期清創(chuàng)術先以滅菌紗布覆蓋傷口，去除傷口周圍毛發(fā)、異物等，生理鹽

水沖洗創(chuàng)周，并用肥皂水刷洗，繼而取下紗布沖洗傷口，然后常規(guī)消毒鋪巾。清

創(chuàng)操作應由外而內，由淺人深，首先行頭皮清創(chuàng)并適當延長切口，增加暴露，然

后逐層清除挫碎及失活組織、異物，擴大骨窗，摘除松動骨片，硬腦膜破口亦須

適當擴大，以利暴露。腦組織清創(chuàng)時，應在直視下進行，用邊吸引邊沖洗的方

法，清除腦內所有糜爛組織、血凝塊、異物及失去活力組織，但對于功能區(qū)應謹

慎。術畢妥善止血，雙氧水沖洗，用含有適量抗生素的生理鹽水反復沖洗后，

創(chuàng)腔置引流管。特別是與腦室相通者。硬腦膜和頭皮分層縫合，顱骨缺損待傷口

愈合，3個月后擇期修補。

2.次期清創(chuàng)術清創(chuàng)以去除壞死組織、摘除表淺異物、擴大傷口引流為目的。

同時用雙氧水、生理鹽水、抗生素溶液清潔創(chuàng)面，創(chuàng)面做細菌培養(yǎng)，以高滲鹽水

敷料包扎傷口，定期更換，待創(chuàng)面感染控制后次期縫合傷口或植皮。

3.晚期清創(chuàng)術顱腦開放傷1周以上，感染嚴重的傷口，不宜急于外科處理，

應保持傷口引流通暢，及時更換敷料，改善病人營養(yǎng)狀況，增強抵抗力。選用敏

感的抗菌藥物控制感染，同時創(chuàng)面采用弱消毒劑沖洗，高滲鹽水濕敷以促肉芽生

長，爭取次期植皮，消滅創(chuàng)面。若病人有顱內高壓腦膨出時，應及時行CT檢查，

明確原因，再給予相應處理。

【注意事項】

1.術前、術后應用敏感抗生素。

2.術中止血宜用雙極電凝，盡量少用或不用各種人工止血材料，如明膠海綿、

骨蠟、止血紗布等。

3.引流管宜經頭皮戳孔引出顱外，勿經手術切口留置任何引流物。

【手術后并發(fā)癥】

1.靜脈竇破裂出血。

2.腦內膿腫形成或腦室炎，早期清創(chuàng)術后傷口感染。

3.癲癇。

4.腦脊液傷口漏。

第七節(jié)顱腦火器傷清創(chuàng)術

【適應證】

1.顱腦損傷程度較輕，生命體征平穩(wěn)者。

2.表現為進行性顱內壓升高或已有腦疝征象者。

3.顱內有較大異物存留者。

4.有明顯腦脊液傷口漏者。

【禁忌證】

1.復合傷及失血性休克未糾正者。

2.病人生命體征紊亂，病情不穩(wěn)定者。

【術前準備】

1.評估創(chuàng)道入口和出口，臨時包扎。

2.注射破傷風類毒素。

3.靜脈注射抗生素。

4.配血備用。

【操作方法及程序】

1.體位頭位擺放時應同時顯露創(chuàng)道入口和出口，以備必要時延長頭皮切口。

2.全頭剃發(fā)。

3.消毒鋪巾。

4.切口顱腦火器傷清創(chuàng)木一般都經原開放傷口按需要擴大骨窗，進行創(chuàng)道

內的清創(chuàng)操作，偶爾為暴露進入腦深部的異物或遠離創(chuàng)口部的血腫，可采用骨瓣

開顱。切線傷常為較長的溝槽狀開放傷，切口可沿其長軸自兩端向左右呈“S”形

延長。盲管傷及貫通傷常以創(chuàng)口為中心做三叉形切口。

5.顱骨切除。顯露正常骨質，暴露缺損硬腦膜。

6.硬腦膜剪開。骨窗緣懸吊硬腦膜.硬腦膜“十”字剪開，暴露彈道周圍正常

腦組織。

7.清創(chuàng)。在不增加動脈血管損傷情況下取出骨質和子彈碎片，清除硬腦膜下

或腦內血腫，去除失活腦組織。沖洗彈道，直至呈現正常腦組織。

8.應用雙極電凝止血。

9.關顱，縫合頭皮。

10.彈道腔留置引流管。

11.嚴密縫合硬腦膜，硬腦膜缺損用骨膜、筋膜或人工硬腦膜修補。

12.骨瓣復位固定，骨窗缺損可在傷口愈合3個月或半年后擇期修補。

13.頭皮I期縫合或II期植皮。

【注意事項】

L術前、術后應用敏感抗生素。

2.術中止血宜用雙極電凝，盡量少用或不用各種人工止血材料。

3.引流管宜經頭皮戳孔引出顱外，勿經頭皮破口留置任何引流物。

【手術后并發(fā)癥】

1.癲癇。

2.腦脊液傷口漏。

3.感染。

4.術后繼發(fā)出血形成血腫。

5.靜脈竇出血。

第八節(jié)靜脈竇修補術

【適應證】

1.開放性顱腦損傷靜脈竇破裂。

2.凹陷性骨折刺入重要靜脈竇，造成顱內靜脈回流障礙。

3.其他因素造成靜脈竇破裂。

【禁忌證】

1.嚴重失血性休克，循環(huán)趨于衰竭時，應首先糾正休克。

2.重型腦損傷致生命中樞功能紊亂，呈瀕危狀態(tài)者。

3.傷口化膿感染者。

【術前準備】

1.完善影像學資料，明確有無合并其他損傷。

2.保持平臥位，頭部稍抬高。

3.做好術中輸血工作。

【操作方法及程序】

1.清創(chuàng)消毒常規(guī)清創(chuàng)消毒，但嵌人創(chuàng)道口內的異物、骨片、毛發(fā)或刺入竇

內的銳器切勿拔除，以避免發(fā)生大出血.

2.鉆孔，止血通過影像學資料在靜脈竇受損部位旁正常顱骨上鉆孔，然

后以靜脈竇破損處為中心，用咬骨鉗呈環(huán)狀咬一圈.暴露靜脈竇的兩端。小心

游離骨瓣，以吸引器吸住破損口，同時以生理鹽水不斷沖洗，以便看清靜脈竇破

損位置、大小和形態(tài)。隨即以棉片壓迫出血。再根據靜脈竇破裂的具體情況，選

擇不同的修補材料和方法。

3.修補方法

⑴靜脈竇損傷縫合：上矢狀竇或橫竇破裂時，可用小號腦壓板壓在裂口上，

然后用小針細線間斷縫合或連續(xù)縫合裂口.一邊縫合一邊向后退減壓板。最后再

于表面覆蓋一片明膠海綿，壓迫片刻止血。

(2)靜脈竇缺口修補：銳器或火器直接損傷靜脈竇，這類損傷往往有部分靜

脈竇壁的缺失。出血兇猛，搶救時應先暫時壓住出血破口，同時迅速擴大骨窗，

顯露靜脈竇的兩端，以便使用暫時斷流夾控制出血。然后利用破裂靜脈竇附近

的硬腦膜外層翻瓣，覆蓋修補裂口，或用相鄰的硬腦膜或人腦鐮、小腦幕翻轉瓣

修補，或用事先準備好的靜脈壁或顆肌筋膜修補。

⑶靜脈竇斷裂修補木：此法通常切取病人一段大隱靜脈或以人工血管、補

片做移植吻合，方法是：先用吸引器吸凈靜脈竇斷裂處的血凝塊，并以10U/

200ml的肝素溶液沖洗竇腔、繼而將靜脈移植段套在一段粗細適當的導管上，排

除空氣，再將導管兩端的裸露部分插入兩端竇腔。繼而將靜脈移植段套緊以控

制出血。然后開始吻合。先吻合近端再吻合遠端，當吻合至最后3s4針時暫不

結扎縫線，此時剪斷環(huán)形結扎線拔出套管，最后結扎吻合口縫線。手術宜在顯微

鏡下操作，必須嚴防空氣栓，同時不斷向吻合口滴注肝素溶液，避免血栓的形成。

4.止血，縫合術后妥善止血，分層縫合頭皮。

【注意事項】

1.靜脈竇破裂術前準備必須充分。

2.靜脈竇破裂的修補。須根據具體情況選擇適當的方法。切勿不論大小一律

用明膠海綿填塞。

3.當靜脈竇壁上有小破損時，不能妄加填堵，必須用活體組織修補。

4.術后須給予適量的抗凝藥治療。

【手術后并發(fā)癥】

1.術中、術后大出血。

2.2.血栓形成或空氣栓塞。

3.術后感染。

第九節(jié)顱骨凹陷骨折整復術

【適應證】

1.骨折凹陷＞lcm者。

2.凹陷骨折引起神經功能障礙者。

3.凹陷骨折引起癲癇者。

4.骨折片刺破硬腦膜或引起腦挫傷出血者。

5.骨折片壓迫靜脈竇引起顱內壓增高者。

6.顱骨凹陷影響外觀者。

【禁忌證】

1.顱骨凹陷VO.5cm。

2.小兒乒乓球凹陷骨折。

3.位于靜脈竇附近的凹陷骨折，無任何神經癥狀及體征者。

【術前準備】

1.根據解剖部位做相應術前準備。

2.備皮、配血等。

【操作方法及程序】

1.根據骨折部位選擇頭皮切口，多用‘‘馬蹄形"切口或直切口。

2.分離皮瓣。

3.骨折復位。

4.對新鮮的單純凹陷骨折，可于凹陷區(qū)近旁鉆孔，用骨橇經骨孔伸至凹陷區(qū)

中心，利用杠桿力量將其復位。對為時過久的凹陷骨折可于凹陷區(qū)邊緣鉆孔，用

咬骨鉗咬開半圈后再將其橇起復位。對陷入腦內或靜脈竇內的骨片，應咬開凹陷

區(qū)的一圈，然后摘除之。對較固定的凹陷骨折，采用凹陷四周鉆孔，鋸下骨瓣,

將其整復成形再復位固定。對粉碎性凹陷骨折，摘除游離骨片，保留帶有骨膜的

骨片，縮小日后需要修補的面積。

5.縫合頭皮。

【注意事項】

1.粉碎性凹陷骨折，骨折區(qū)接近靜脈竇時應注意小心取出骨片，若未明顯

壓迫靜脈竇，可保留骨片，以免靜脈竇破裂出血。

2、應注意凹陷骨折內板損傷多較外板大。

【手術后并發(fā)癥】

1.靜脈竇出血。

2.傷口感染。

第十節(jié)顱骨成形術

【適應證】

1.美容。

2.保護腦組織，保持腦穩(wěn)態(tài)。

3.顱骨缺損綜合征（頭痛、易激惹、癲癇、頭暈、局部疼痛、搏動感、心理

障礙等）。

4.患者有心理障礙，影響正常工作。

5.顱骨缺損直徑＞3cm。

【禁忌證】

1.局部有感染。

2.顱內壓高。

【術前準備】

L單純修補手術如單純顱骨凹陷骨折做塌陷骨片摘除后可I期修補。

2.開放性顱腦外傷應在初期清創(chuàng)術后，傷口愈合3?6個月始考慮顱骨成

形術。

3.感染傷口修補術至少推遲到傷口愈合半年以上。

4.去骨瓣減壓術術后患者應在顱高壓解除后考慮修補術。

5.修補材料的選擇包括自體骨、異體骨、金屬材料與非金屬材料，根據具

體情況選擇。

【操作方法及程序】

1.體位根據缺損部位而定。

2.消毒。

3.暴露。一般用原切口，小心分離皮瓣，骨膜剝離子暴露骨緣。

4.修補方法有鑲嵌法與覆蓋法，根據材料選擇具體的方法。

5.關顱，縫合頭皮。

【注意事項】

L術前、術后應用抗生素。

2.分離皮瓣時要小心分離，不宜將頭皮分離過薄，勿分破，以免腦脊液漏造

成感染。

【手術后并發(fā)癥】

1.感染。

2.固定物松動。

3.硬腦膜外積液或血腫。

4.頭皮缺損、材料外露。

第十一節(jié)腦脊液漏修補術

【適應證】

1.腦脊液漏經2-3周非手術治療未見好轉者。

2.腦脊液漏反復發(fā)作者。

3.因腦脊液漏引發(fā)化膿性腦膜炎、鼻旁竇（副鼻竇）炎或中耳乳突炎者。

4.腦脊液漏口較大者。

【禁忌證】

1.腦脊液漏經非手術治療可能或已經治愈者。

2.病情危重者。

【術前準備】

1.可行腦池造影或螺旋CT等檢查明確漏門位置。

2.靜脈預防性應用抗生素。

3.可腰椎穿刺或應用甘露醇降低顱內壓。

【操作方法及程序】

1.體位仰臥位。

2.開顱腦脊液鼻漏多采用冠狀切口單額或雙額骨瓣.骨瓣內側緣應距中線

至少1cm,以避開上矢狀竇和蛛網膜額粒，骨窗周圍懸吊硬腦膜。腦脊液耳漏多

采用潁骨鱗部骨瓣、骨窗后方達乳突上部，咬除骨質平顱中窩底，乳突氣房以骨

蠟封閉，骨窗周邊懸吊硬腦膜。

3.打開硬腦膜單純額竇漏口可不打開硬腦膜，單獨行硬腦膜外入路修補。

4.探查修補缺損腦壓板抬起額極與潁極，從硬腦膜下辨別顱底硬腦膜缺損

處，銳性分離硬腦膜，從硬腦膜外探查顱底骨質缺損。嚴密修補硬腦膜上的破口，

一般用骨膜或潁肌筋膜修補。肌肉填塞骨缺損，大塊明膠海綿附以醫(yī)用膠平鋪粘

貼于漏口上，最后可用帶蒂骨膜瓣覆蓋骨缺損，并用絲線固定于硬腦膜。

5.術畢慶大霉素生理鹽水沖洗，硬腦膜下注水觀察硬腦膜是否漏水、嚴密

縫合硬腦膜。回納骨瓣，縫合頭皮。

【注意事項】

L術前、術后應用抗生素。

2.若額竇開放應清除其黏膜，封閉額竇，以防黏液囊腫形成。

3.若缺損位于巖骨后面—須剪開小腦幕，從硬腦膜下用肌肉或筋膜修補硬

腦膜。

【手術后并發(fā)癥】

1.上矢狀竇、Labbe靜脈損傷。

2.額葉、顆葉牽拉致皮質損傷。

3.癲癇。

4.切口感染。

5.嗅覺喪失。

6.一次手術修補不成功。

第4章顱腦腫瘤

第一節(jié)大腦半球神經膠質瘤切除術

【適應證】

一經確診為大腦半球神經膠質瘤，如果病人及家屬要求手術，原則上首先采

取手術治療。

【禁忌證】

1.病人全身情況不能耐受手術者。

2.復發(fā)的惡性膠質瘤病，再次手術亦難延長生命者。

3.病人及家屬放棄手術治療者。

4.復發(fā)膠質瘤擴散到腦干、丘腦底節(jié)區(qū)等重要結構，手術可能嚴重影響生活

質量者。

【術前準備】

1.術前一般準備同其他顱腦手術，要求資料齊全。

2.腦水腫嚴重、巨大腫瘤待手術期間給予脫水藥和（或）激素治療。

3.根據國內實際情況，在病人授權下也可以由家屬簽字，一方面充分交代手

術利弊、手術鳳險、腫瘤復發(fā)等情況，爭取家屬的理解，同時對病人注意保護性

醫(yī)療。

【操作方法及程序】

1.頭位依腫瘤所在額、潁、頂、枕不同部位，靈活確定病人體位和頭位，安

置頭架固定，令病變處在顯微鏡垂直光束下。

2.皮膚切口根據腫瘤部位確定皮膚切口位置，注意皮膚血供來源，將微

創(chuàng)理念引人皮膚切口設計，在保證手術順利完成的前提下，注意病人的外觀美觀。

3.開顱根據操作器械，選擇骨窗或骨瓣開顱。

4.懸吊砍腦膜骨窗緣四周懸吊，