異常分娩課件

異常分娩dystocia2精神因素產(chǎn)力產(chǎn)道胎兒分娩3產(chǎn)力子宮收縮力（三性＋縮複作用）腹肌及膈肌收縮力3肛提肌收縮力

4骨產(chǎn)道（3個(gè)平面，10條徑線）2軟產(chǎn)道（子宮下段，宮頸，陰道，骨盆軟組織）產(chǎn)道5胎兒胎兒大小胎位3胎兒畸形

6精神因素恐懼、緊張、焦慮陌生環(huán)境、孤獨(dú)、嘈雜3醫(yī)護(hù)人員

7正常分娩異常分娩分娩過程中，上述因素中任何一個(gè)或一個(gè)以上的因素發(fā)生異常以及四個(gè)因素間相互不能適應(yīng)，而使分娩進(jìn)展受到阻礙，稱異常分娩(dystocia)8頭盆不稱：胎頭的大小和位置與骨盆的大小形態(tài)不相適應(yīng)，導(dǎo)致胎頭不能通過骨盆頭盆不稱是導(dǎo)致分娩阻力增加的主要原因胎方位：胎兒指示點(diǎn)與母體骨盆的關(guān)係

LOA，RSA等相關(guān)概念和術(shù)語9PARTI產(chǎn)力異常Abnormaluterineaction子宮收縮力腹肌收縮力盆底肌肉收縮力節(jié)律性、對稱性與極性異常強(qiáng)度、頻率異常13子宮收縮力異常子宮收縮乏力子宮收縮過強(qiáng)協(xié)調(diào)性不協(xié)調(diào)性原發(fā)性繼發(fā)性協(xié)調(diào)性不協(xié)調(diào)性急產(chǎn)病理縮複環(huán)強(qiáng)直性子宮收縮子宮痙攣性狹窄環(huán)14

頭盆不稱和胎位異常子宮局部因素：經(jīng)產(chǎn)婦、子宮過度伸展、肌瘤、畸形等精神因素：過度緊張、恐懼、焦慮等內(nèi)分泌失調(diào)：雌激素或催產(chǎn)素分泌不足藥物作用：不正確使用鎮(zhèn)靜麻醉劑

綜合因素子宮收縮乏力15協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力也稱低張性宮縮乏力特點(diǎn)為子宮收縮有正常的節(jié)律性、對稱性和極性，但收縮力弱宮腔內(nèi)壓力低於15mmHg，持續(xù)時(shí)間短，間歇期長且不規(guī)律，宮縮＜2次／10min16不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力也稱高張性宮縮乏力子宮收縮的極性倒置:宮縮的興奮點(diǎn)不是起自兩側(cè)宮角部，而是來自子宮下段的一處或多處衝動(dòng)，子宮收縮波由下向上擴(kuò)散，收縮波小而不規(guī)律，頻率高，節(jié)律不協(xié)調(diào)宮腔內(nèi)壓力達(dá)20mmHg，宮縮時(shí)宮底部不強(qiáng)，而是子宮下段強(qiáng);宮縮間歇期子宮壁也不完全鬆馳;宮口如期擴(kuò)張，不能使胎先露如期下降，屬無效宮縮1718

陣痛子宮張力產(chǎn)程異常母兒影響協(xié)調(diào)性+低++不協(xié)調(diào)性－高++++比較：19內(nèi)環(huán)境紊亂（產(chǎn)婦衰竭）產(chǎn)時(shí)出血和產(chǎn)後出血臨近器官受壓導(dǎo)致瘺形成手術(shù)產(chǎn)傷感染胎膜胎盤殘留產(chǎn)傷缺氧產(chǎn)婦胎兒對母兒的影響20協(xié)調(diào)性宮縮乏力估計(jì)可經(jīng)陰道分娩加強(qiáng)宮縮不協(xié)調(diào)性宮縮乏力子宮收縮乏力21協(xié)調(diào)性宮縮乏力改善一般狀況加強(qiáng)宮縮陰道分娩或剖宮產(chǎn)預(yù)防產(chǎn)後出血和感染22第一產(chǎn)程一般處理：消除緊張、鼓勵(lì)進(jìn)食、補(bǔ)充營養(yǎng)與水分，糾正電解質(zhì)紊亂加強(qiáng)子宮收縮人工破膜23宮口擴(kuò)張≥3cm、無頭盆不稱、胎頭已銜接者，可行人工破膜可用Bishop宮頸評分法估計(jì)人工破膜加強(qiáng)宮縮措施的效果該評分法滿分為13分；≤3分者人工破膜均失敗，4～6分者成功率約50％，7～9分者的成功率約為80％，＞9分者均成功24指標(biāo)0123宮口開大（cm）宮頸管消退（％）（未消退為2～3）先露位置（S＝0）宮頸硬度宮口位置

00～30-3

硬後1～240～50

-2

中中3～

460～70-1～0軟前

5～680～100+1～+2分?jǐn)?shù)Bishop宮頸成熟度評分法25第一產(chǎn)程一般處理：消除緊張、鼓勵(lì)進(jìn)食、補(bǔ)充營養(yǎng)與水分，糾正電解質(zhì)紊亂加強(qiáng)子宮收縮人工破膜縮宮素靜脈滴注26催產(chǎn)素適應(yīng)證適用於協(xié)調(diào)性宮縮乏力、宮口擴(kuò)張3cm、胎心良好、胎位正常、頭盆相稱者27注意事項(xiàng)！應(yīng)用縮宮素時(shí)，應(yīng)有專人觀察產(chǎn)程進(jìn)展，監(jiān)測宮縮、聽胎心率及測量血壓若10分鐘內(nèi)宮縮超過５次、宮縮持續(xù)１分鐘以上或聽胎心率有變化，應(yīng)立即停止滴注縮宮素若發(fā)現(xiàn)血壓升高，應(yīng)減慢滴注速度縮宮素有抗利尿作用，水的重吸收增加，可出現(xiàn)少尿，需警惕水中毒的發(fā)生催產(chǎn)素過敏28第一產(chǎn)程一般處理：消除緊張、鼓勵(lì)進(jìn)食、補(bǔ)充營養(yǎng)與水分，糾正電解質(zhì)紊亂加強(qiáng)子宮收縮人工破膜縮宮素靜脈滴注地西泮靜脈推注29第一產(chǎn)程剖宮產(chǎn)第二產(chǎn)程加強(qiáng)宮縮，側(cè)切，產(chǎn)鉗助娩，剖宮產(chǎn)（必要時(shí)）第三產(chǎn)程促進(jìn)宮縮，減少產(chǎn)後出血30不協(xié)調(diào)性宮縮乏力

鎮(zhèn)靜劑協(xié)調(diào)性協(xié)調(diào)性不協(xié)調(diào)性宮縮宮縮乏力宮縮乏力陰道分娩相應(yīng)處理剖宮產(chǎn)31子宮收縮力異常子宮收縮乏力子宮收縮過強(qiáng)協(xié)調(diào)性不協(xié)調(diào)性原發(fā)性繼發(fā)性協(xié)調(diào)性不協(xié)調(diào)性急產(chǎn)病理縮複環(huán)強(qiáng)直性子宮收縮子宮痙攣性狹窄環(huán)32節(jié)律性、對稱性、極性正常頻率、強(qiáng)度增加急產(chǎn)（總產(chǎn)程<3hs）病理縮複環(huán)（伴頭盆不稱、胎位異常等）協(xié)調(diào)性宮縮過強(qiáng)33軟產(chǎn)道損傷、子宮破裂產(chǎn)後出血感染胎兒缺氧產(chǎn)傷感染骨折外傷協(xié)調(diào)性宮縮過強(qiáng)急產(chǎn)史產(chǎn)後新生兒用藥（VitK1、破傷風(fēng)抗毒素）提前住院待產(chǎn)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程不加強(qiáng)宮縮提前準(zhǔn)備接生預(yù)防感染預(yù)防產(chǎn)後出血協(xié)調(diào)性宮縮過強(qiáng)強(qiáng)直性子宮收縮子宮痙攣性狹窄環(huán)發(fā)生機(jī)制對母兒影響處理原則不協(xié)調(diào)性宮縮過強(qiáng)宮頸內(nèi)口以上痙攣性收縮子宮破裂分娩梗阻不當(dāng)干預(yù)抑制宮縮（硫酸鎂、乙醚吸入麻醉等）必要時(shí)剖宮產(chǎn)子宮痙攣性狹窄環(huán)緊張疲勞不恰當(dāng)干預(yù)

部分肌纖維痙攣性收縮40

控制宮縮陰道分娩剖宮產(chǎn)

死胎/胎心好宮縮正常

胎兒窘迫狹窄環(huán)持續(xù)PARTII產(chǎn)道異常Abnormalitiesofthepassage

42骨產(chǎn)道異常軟產(chǎn)道異常43骨盆主要平面pelvicinletplanemidplaneofpelvispelvicoutletplane44pelvicinletplane入口前後徑11cm入口橫徑13cm入口斜徑12.75cm骨盆入口平面各徑線45橫徑10cm中骨盆平面各徑線前後徑11.5cm橫徑10cm46橫徑9cm後矢狀徑8.5cm兩徑之和>15cm骨盆出口平面各徑線出口前後徑11.5cm前矢狀徑6cm47骨盆軸（axisofpelvis）骨盆傾斜度（inclinationofpelvis）48入口平面狹窄中骨盆及出口平面狹窄均小骨盆畸形骨盆4950佝僂病性扁平骨盆單純扁平骨盆51骨盆入口狹窄分級Ⅰ級（臨界性狹窄）:骶恥外徑18cm,入口前後徑10cm，可自然分娩Ⅱ級（相對性狹窄）:骶恥外徑16.5～17.5cm,入口前後徑8.5～9.5cm，可試產(chǎn)Ⅲ級（絕對性狹窄）:骶恥外徑≤16.0cm,入口前後徑≤8.0cm,必行剖宮產(chǎn)52中骨盆平面狹窄Ⅰ級(臨界性狹窄):坐骨棘間徑10cm,坐骨結(jié)節(jié)間徑7.5cm;Ⅱ級(相對性狹窄):坐骨棘間徑8.5～9.5cm,坐骨結(jié)節(jié)間徑6.0～7.0cm;Ⅲ級(絕對性狹窄):坐骨棘間徑≤8.0cm,坐骨結(jié)節(jié)間徑≤5.5cm53漏斗骨盆橫徑狹窄骨盆54均小骨盆(generallycontractedpelvis)各平面經(jīng)線≤正常值2cm5556臨床表現(xiàn)骨盆入口平面狹窄胎頭銜接受阻：初產(chǎn)婦呈尖腹，經(jīng)產(chǎn)婦呈懸垂腹；胎頭跨恥征陽性

產(chǎn)程進(jìn)展異常：潛伏期及活躍、早期延長其他：胎膜早破、臍帶脫垂、（先兆）子宮破裂57臨床表現(xiàn)中骨盆平面狹窄胎方位異常：胎頭能正常銜接，胎頭下降達(dá)中骨盆時(shí),常出現(xiàn)持續(xù)性枕橫位或枕後位產(chǎn)程進(jìn)展異常：第二產(chǎn)程延長或停滯，胎頭下降延緩與停滯其他：繼發(fā)性宮縮乏力、出現(xiàn)胎頭軟組織水腫,產(chǎn)瘤較大,嚴(yán)重時(shí)胎兒宮內(nèi)窘迫及顱內(nèi)出血.甚至先兆子宮破裂及子宮破裂58臨床表現(xiàn)骨盆出口平面狹窄常與中骨盆平面狹窄同時(shí)存在若單純骨盆出口平面狹窄：第一產(chǎn)程順利第二產(chǎn)程停滯繼發(fā)性宮縮乏力

異常胎方位—骨盆狹窄銜接異?！肟讵M窄內(nèi)旋轉(zhuǎn)異?！泄桥瑾M窄估計(jì)胎兒大小明確胎位及頭盆關(guān)係分類診斷母兒影響處理原則60跨恥征6162繼發(fā)宮縮乏力胎膜早破產(chǎn)傷子宮破裂母親胎兒

產(chǎn)傷臍帶脫垂分類診斷母兒影響處理原則64入口狹窄中骨盆狹窄出口狹窄均小骨盆畸形骨盆據(jù)胎兒大小

綜合分析

分類診斷母兒影響處理原則絕對狹窄:剖宮產(chǎn)相對狹窄:骶恥外徑16.5～17.5cm，骨盆入口前後徑8.5~9.5cm,跨恥征可疑陽性，胎重<3000g，胎心正常，可試產(chǎn)2~4hs入口狹窄66機(jī)制胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻剖宮產(chǎn)絕對性狹窄相對性狹窄胎兒較大試產(chǎn)慎重中骨盆狹窄67臨產(chǎn)前充分估計(jì)頭盆關(guān)係!橫徑+後矢狀徑分娩方式>15cm可試產(chǎn)13~15cm陰道助產(chǎn)<13cm剖宮產(chǎn)68出口橫徑、後矢狀徑對胎頭娩出的影響69軟產(chǎn)道子宮下段，宮頸，陰道，外陰及盆底軟組織70外陰異常陰道異常宮頸異常會陰堅(jiān)韌：預(yù)防性側(cè)切外陰水腫外陰瘢痕71外陰異常陰道異常宮頸異常陰道橫隔陰道縱隔陰道狹窄尖銳濕疣陰道囊腫和腫瘤72外陰異常陰道異常宮頸異常宮頸外口粘合宮頸水腫宮頸堅(jiān)韌宮頸瘢痕宮頸癌73宮頸肌瘤對分娩的影響PARTIII胎兒異常Abnormalitiesofthefetus

75胎兒大小異常胎位異?；?6胎位異常是造成難產(chǎn)的常見因素之一胎位異常約占分娩總數(shù)的10%；其中胎頭位置異常居多，占6%-7%，有胎頭在骨盆腔內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻的持續(xù)性枕橫(後)位，有因胎頭俯屈不良呈不同程度仰伸的面先露，還有胎頭高直位、前不均傾位等胎產(chǎn)式異常的臀先露占3%-4%，肩先露極少見；此外還有複合先露77持續(xù)性枕後位、枕橫位

78在分娩過程中，胎頭以枕後位或枕橫位銜接，僅有5%-10%胎頭枕骨持續(xù)不能轉(zhuǎn)向前方，直至分娩後期仍位於母體骨盆後方或側(cè)方，致使分娩發(fā)生困難者，稱持持續(xù)性枕後位、枕橫位。發(fā)病率為5%左右

79原因骨盆異常：常發(fā)生於男型骨盆或類人猿型骨盆胎頭俯屈不良子宮收縮乏力：影響胎頭下降、俯屈及內(nèi)旋轉(zhuǎn)，容易造成持續(xù)性枕後位或枕橫位頭盆不稱：內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻，而呈持續(xù)性枕後位或枕橫位

80

臨床表現(xiàn)

1.協(xié)調(diào)性宮縮乏力；

2.宮口擴(kuò)張緩慢；

3.肛門墜脹及排便感；

4.宮頸前唇水腫；

5.產(chǎn)婦疲勞，影響產(chǎn)程進(jìn)展

診斷81腹部檢查在宮底部觸及胎臀，胎背偏向母體後方或側(cè)方，在對側(cè)明顯觸及胎兒肢體肛門檢查或陰道檢查盆腔後部空虛，查明胎頭矢狀縫位於骨盆斜徑上B型超聲檢查根據(jù)胎頭顏面及枕部位置，能準(zhǔn)確探清胎頭位置以明確診斷

診斷82

對產(chǎn)婦的影響胎位異常導(dǎo)致繼發(fā)性宮縮乏力，使產(chǎn)程延長，常需手術(shù)助產(chǎn)，容易發(fā)生軟產(chǎn)道損傷，增加產(chǎn)後出血及感染機(jī)會。若胎頭長時(shí)間壓迫軟產(chǎn)道，可發(fā)生缺血壞死脫落，形成生殖道瘺。對胎兒的影響第二產(chǎn)程延長和手術(shù)助產(chǎn)機(jī)會增多，常出現(xiàn)胎兒窘迫和新生兒窒息，使圍生兒死亡率增高。

對母兒的影響83第一產(chǎn)程潛伏期:需保證產(chǎn)婦充分營養(yǎng)與休息。宮縮欠佳時(shí)，儘早靜脈滴注縮宮素活躍期:可行人工破膜，若產(chǎn)力欠佳，靜脈滴注縮宮素。若產(chǎn)程順利多能經(jīng)陰道分娩。試產(chǎn)過程出現(xiàn)胎兒窘迫徵象，或產(chǎn)程無進(jìn)展應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。宮口開全之前，囑產(chǎn)婦不要過早屏氣用力，以免引起宮頸前唇水腫，影響產(chǎn)程進(jìn)展

處理84第二產(chǎn)程產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，初產(chǎn)婦己近2小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦已近1小時(shí)，應(yīng)行陰道檢查。若胎頭位置較高，疑有頭盆不稱，需行剖宮產(chǎn)術(shù)，中位產(chǎn)鉗禁止使用

處理胎頭雙頂徑達(dá)到坐骨棘或更低的位置，可先行徒手將胎頭枕部轉(zhuǎn)向前方，使矢狀縫與骨盆出口前後徑一致。86第三產(chǎn)程因產(chǎn)程延長，容易發(fā)生產(chǎn)後宮縮乏力，胎盤娩出後應(yīng)立即靜注或肌注子宮收縮劑，以防發(fā)生產(chǎn)後出血。有軟產(chǎn)道裂傷者，應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)。新生兒應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)護(hù)。凡行手術(shù)助產(chǎn)及有軟產(chǎn)道裂傷者，產(chǎn)後應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染處理87臀先露88臀位的高危因素早產(chǎn)多產(chǎn)子宮異常骨盆腫物羊水過多羊水過少胎兒異常絕對頭盆不稱臀位分娩史89completebreechpresentation完全臀先露90單臀先露frankbreechpresentation91incompletebreechpresentation不完全臀先露92原因妊娠30周以前，臀先露較多見，妊娠30周以後多能自然轉(zhuǎn)成頭先露臨產(chǎn)後持續(xù)臀先露的可能的因素有:

胎兒在宮腔內(nèi)活動(dòng)範(fàn)圍過大胎兒在宮腔內(nèi)活動(dòng)範(fàn)圍受限胎頭銜接受阻

93

臨床表現(xiàn)腹部檢查陰道檢查超聲診斷臀先露95口--顴骨肛門--坐骨結(jié)節(jié)繼發(fā)宮縮乏力

胎膜早破

手術(shù)產(chǎn)傷

感染臍帶脫垂

後出頭損傷

肢體損傷母親胎兒臀先露97臍帶受壓手上舉後出頭困難臀先露孕32~34周矯正胎位產(chǎn)程處理胸膝臥位外倒轉(zhuǎn)術(shù)臀先露99臀先露100孕32~34周矯正胎位產(chǎn)程處理胸膝臥位外轉(zhuǎn)胎位術(shù)臀先露102剖宮產(chǎn)指征狹窄骨盆軟產(chǎn)道異常胎兒體重大於3500g胎兒窘迫、胎膜早破、臍帶脫垂、妊娠合併癥、高齡初產(chǎn)婦、難產(chǎn)史、不完全臀先露等103經(jīng)陰道分娩注意事項(xiàng)（第一產(chǎn)程）避免胎膜早破已破膜者注意胎心音、特別注意有無臍帶脫垂“堵”外陰104105會陰切開術(shù)分娩方式：自然分