窩洞充填術(shù)基礎(chǔ)（二）講解

《牙體牙髓病學(xué)》口腔醫(yī)學(xué)院1抗力形2固位形3窩洞預(yù)備原則**目錄CONTENTS

窩洞充填術(shù)基礎(chǔ)（二）齲病的治療窩洞預(yù)備后強(qiáng)度變化4抗力形01延遲符號(hào)

窩洞充填術(shù)基礎(chǔ)

（一）抗力形指使充填體和余留牙體組織獲得足夠的抗力，在承受咬合力時(shí)不折裂的形狀?？沽π紊婕把荔w組織和充填體兩個(gè)方面，意味著應(yīng)該使應(yīng)力均勻分布在充填體和牙體組織上。

抗力形結(jié)構(gòu)有：①洞深；②盒狀洞形；③階梯結(jié)構(gòu)；④窩洞外形；⑤去除無基釉和避免形成無基釉；⑥薄壁弱尖的處理；

窩洞充填術(shù)基礎(chǔ)

1）洞深

A.窩洞必須有一定的深度：適當(dāng)?shù)亩瓷羁杀ＷC充填體的厚度和強(qiáng)度。窩洞的深度要求是使充填體能承受正常咀嚼壓力的最小厚度。①合面洞受力大，洞深為1.5～2mm；②鄰面洞受力小，洞深1.0～1.5mm。不同充填材料洞深要求不一樣,銀汞合金要求最小深度為1.5mm。

B.洞底必須建立在健康牙本質(zhì)上：通常在釉牙本質(zhì)界下0.2～0.5mm①可以保證洞深；②牙本質(zhì)有一定彈性有利應(yīng)力傳遞；③有利固位：充填壓力使牙本質(zhì)發(fā)生微小彈性變形，增加了密合度，減少微小移動(dòng)。需要注意的是：加大洞深也會(huì)降低牙體抗力。

窩洞充填術(shù)基礎(chǔ)

2）盒狀洞形

是最基本的抗力形

窩洞底平，側(cè)壁平面與洞底垂直，點(diǎn)、線角圓鈍。①使咬合力均勻分布，充填體穩(wěn)定、不移動(dòng)（圖A）；②洞底圓弧形時(shí)，充填體受力移動(dòng)而產(chǎn)生剪切應(yīng)力（圖B）；

需要注意的是：①盡可能使洞壁與咬合力呈平行或垂直關(guān)系；②側(cè)壁略內(nèi)傾可增加抗力，但內(nèi)傾必須在一定限度內(nèi)，否則導(dǎo)致洞壁折裂；

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3）階梯結(jié)構(gòu)

雙面洞的髓壁與軸壁構(gòu)成階梯

①咬合力由髓壁與齦壁共同分擔(dān)，可保護(hù)牙髓；②齦壁應(yīng)與牙長(zhǎng)軸垂直，近遠(yuǎn)中寬度＞1mm，才能承擔(dān)合力；③軸髓線角應(yīng)圓鈍，避免折裂；④軸壁與鄰面外形平行；軸壁軸髓線角

齦壁

髓壁1.0mm

窩洞充填術(shù)基礎(chǔ)

4）窩洞外形

①窩洞的外形線呈圓緩曲線，避開承受咬合力大的牙尖三角嵴、橫嵴、斜嵴；②圓緩的外形可分散應(yīng)力，尖銳的轉(zhuǎn)角可導(dǎo)致牙體組織應(yīng)力集中而致折裂；

窩洞充填術(shù)基礎(chǔ)

5）去除無基釉和避免形成無基釉

研究表明：失去牙本質(zhì)支持的釉質(zhì)，抗壓強(qiáng)度喪失85％；失去活力的牙本質(zhì)，抗壓強(qiáng)度喪失40％～60％。故無基釉承受咬合力時(shí)更易折裂。①側(cè)壁應(yīng)與釉柱方向一致。釉柱內(nèi)側(cè)端止于健康牙本質(zhì)上；②除前牙外，應(yīng)去除全部無基釉，否則受力過大時(shí)易折裂；

窩洞充填術(shù)基礎(chǔ)

6）薄壁弱尖的處理

薄壁弱尖受力時(shí)易折裂，應(yīng)去除或降低高度，減少咬合力負(fù)荷。固位形02延遲符號(hào)

窩洞充填術(shù)基礎(chǔ)

（二）固位形是防止充填體在側(cè)向或垂直向力的作用下發(fā)生移位、脫落的形狀。有4種設(shè)計(jì)：

窩洞充填術(shù)基礎(chǔ)

1）側(cè)壁固位

最基本固位結(jié)構(gòu)

側(cè)壁垂直洞底、相互平行，并且有一定的深度。側(cè)壁固位本質(zhì)上是摩擦固位，影響因素有：①窩洞側(cè)壁與充填體之間的接觸面積和固位力呈正比；②側(cè)壁平行，產(chǎn)生摩擦力愈大，固位力越強(qiáng)。防止充填體側(cè)方移位

窩洞充填術(shù)基礎(chǔ)

2）倒凹固位

①在線角或點(diǎn)角處平洞底向側(cè)壁牙本質(zhì)作潛入小凹或溝，形成洞底略＞洞口的形狀；②深度約0.2mm，在有一定厚度的牙本質(zhì)側(cè)壁上制備；③較深窩洞時(shí)，先墊底后制備倒凹，防止穿髓；防止充填體垂直向脫位

窩洞充填術(shù)基礎(chǔ)

窩洞充填術(shù)基礎(chǔ)

3）鳩尾固位

由鳩尾峽和膨大的尾部組成，借助峽部的扣鎖作用防止充填體呈水平方向脫位。①鳩尾峽寬度：后牙為頰舌尖間距的1/4～1/3,前牙為鄰面洞舌方寬度的1/3～1/2；

②鳩尾峽位置：應(yīng)在軸髓線角的內(nèi)側(cè)，髓壁的合方；③尾部制備時(shí)順合面窩溝擴(kuò)展，避開牙尖、嵴和髓角；

窩洞充填術(shù)基礎(chǔ)

4）梯形固位

鄰合面洞的鄰面制備成齦方＞合方的梯形，防止充填體垂直方向脫位。

窩洞預(yù)備原則03延遲符號(hào)

窩洞充填術(shù)基礎(chǔ)

（三）窩洞預(yù)備基本原則

1.去凈齲壞組織

齲壞組織中有大量細(xì)菌及代謝產(chǎn)物。為了消除感染，終止病變發(fā)展，原則上必須去凈齲壞組織，確保充填體與洞壁密合，防止發(fā)生繼發(fā)齲。牙本質(zhì)齲病理變化分為壞死崩解層、細(xì)菌侵入層、脫礦層、透明層。脫礦層是無細(xì)菌侵入的，所以窩洞預(yù)備時(shí)只需去除壞死崩解層、細(xì)菌侵入層，但臨床上難以確定二者的界限。可根據(jù)牙本質(zhì)的硬度與著色區(qū)別：

（1）牙本質(zhì)硬度：細(xì)菌侵入層牙本質(zhì)明顯變軟，而脫礦層牙本質(zhì)硬度變化不大。可根據(jù)探針、挖器及車針的觸覺判斷。

（2）牙本質(zhì)著色：急性齲病變進(jìn)展快，著色較淺，質(zhì)軟；慢性齲病變進(jìn)展緩慢，著色深，質(zhì)硬。故臨床不易判斷是否去凈?？捎?%酸性品紅丙二醇溶液染色，齲壞組織可被染成紅色。

窩洞充填術(shù)基礎(chǔ)

2.保護(hù)牙髓組織

窩洞預(yù)備切削牙體組織時(shí)，對(duì)牙髓牙本質(zhì)復(fù)合體可產(chǎn)生機(jī)械、壓力和溫度等刺激，應(yīng)盡量減少對(duì)牙髓的刺激，避免造成不可逆的牙髓損傷。（1）間斷操作，使用鋒利器械，并用水冷卻；（2）深齲洞時(shí)不向髓腔方向加壓；（3）掌握牙體組織結(jié)構(gòu)、髓腔解剖形態(tài)及增齡性變化，防止意外穿髓；

窩洞充填術(shù)基礎(chǔ)

3.盡量保留健康牙體組織

（1）窩洞作最小程度的擴(kuò)展，特別是在頰舌徑和牙髓方向；（2）窩洞齦緣只擴(kuò)展到健康牙體組織，盡量位于齦緣的合方；（3）盡量不作預(yù)防性擴(kuò)展平滑面的擴(kuò)展限于齲損范圍；合面點(diǎn)隙裂溝采用釉質(zhì)成形術(shù)、窩溝封閉或預(yù)防性樹脂充填等處理可以保存更多的牙體組織。頰舌方向牙髓方向齦壁

窩洞充填術(shù)基礎(chǔ)釉質(zhì)成形術(shù)：用火焰狀金剛砂針磨去淺的溝裂或?qū)⑽赐耆诤系挠再|(zhì)磨圓鈍，形成光滑、碟形的表面，便于清潔。磨除部分應(yīng)小于釉質(zhì)厚度的1/3。

窩洞預(yù)備后強(qiáng)度變化04延遲符號(hào)

窩洞充填術(shù)基礎(chǔ)（四）窩洞制備后的牙齒強(qiáng)度變化

牙齒強(qiáng)度與其結(jié)構(gòu)完整性密切相關(guān)，結(jié)構(gòu)遭到破壞的牙齒強(qiáng)度會(huì)明顯下降，并且缺損范圍越大越深，強(qiáng)度降低越明顯。特別是牙尖三角嵴、邊緣嵴、橫嵴、斜嵴在維持牙齒強(qiáng)度方面作用非常關(guān)鍵。

Vale實(shí)驗(yàn)是一個(gè)經(jīng)典的牙齒強(qiáng)度試驗(yàn)，研究邊緣嵴、橫嵴、斜嵴缺損后牙齒強(qiáng)度的變化。實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示：窩洞預(yù)備中應(yīng)盡可能少切割牙體組織，尤其是牙尖、嵴等主要咬合力承受結(jié)構(gòu)，保證修復(fù)后有足夠強(qiáng)度行使咀嚼功能。

窩洞充填術(shù)基礎(chǔ)1.窩洞跨越1個(gè)邊緣嵴，頰舌向?qū)挾葹橥兰饩?/4時(shí)，牙齒抗折強(qiáng)度下降10％2.窩洞跨越1個(gè)邊緣嵴，頰舌向?qū)挾葹橥兰饩?/3時(shí)，牙齒抗折強(qiáng)度下降30％3.窩洞跨越1個(gè)邊緣嵴，頰舌向?qū)挾葹橥兰饩?/2時(shí)，牙齒抗折強(qiáng)度下降40％4.窩洞跨越兩個(gè)邊緣嵴，頰舌向?qū)挾葹橥兰饩?/4時(shí)，牙齒抗折強(qiáng)度下降15％5.窩洞跨越兩個(gè)邊緣嵴，頰舌向?qū)挾葹橥兰饩?/3時(shí)，牙齒抗折強(qiáng)度下降35％6.窩洞跨越兩個(gè)邊緣嵴，頰舌向