(臨床醫(yī)學(xué))腦卒中防治知識

一、腦卒中是什么??？

腦卒中也稱為腦中風(fēng)，這種病是由于大腦里面的血管突然發(fā)生破裂出血或因血管堵塞造成大腦缺血、缺氧而引起。臨床分為出血性和缺血性兩大類。出血性卒中包括臨床上診斷的腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血兩種；缺血性卒中臨床常用的診斷分類名詞較多，包括腦梗塞（或稱腦梗死）、腦血栓形成、腦栓塞等。腦出血患者多會表現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐、半身癱瘓甚至昏迷不醒等癥狀，嚴(yán)重者甚至很快死亡。蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的原因是顱內(nèi)動脈瘤破裂或腦血管畸形破裂引起，一般發(fā)病較急，頭痛劇烈，以中青年人居多。發(fā)生缺血性卒中一般癥狀較平緩，絕大多數(shù)患者意識清楚，表現(xiàn)為半身癱瘓或無力、言語困難、肢體麻木等。docin/sundae_meng二、腦卒中是我國中老年人的最主要殺手

按照20年前的調(diào)查數(shù)據(jù)推算，我國腦卒中每年新發(fā)病例約200萬人，每年死于腦卒中超過150萬人，腦卒中后存活者約有600～700萬人。在存活的患者中，約75%～80%會留有不同程度的殘疾，其中重度殘疾超過40％。約有1/4至1/3可能在2至5年內(nèi)復(fù)發(fā)。隨著近年我國居民生活水平的提高和生活方式的改變，腦卒中人群發(fā)病率還在不斷上升。特別是由于醫(yī)療條件的改善和臨床醫(yī)療技術(shù)的進步，卒中的病死率明顯下降，但同時也導(dǎo)致了患病率大幅上升，造成更大的疾病負(fù)擔(dān)。腦卒中已成為嚴(yán)重危害我國中老年人健康的主要疾病docin/sundae_meng三、腦卒中早期有什么癥狀？腦卒中的早期癥狀往往沒有受到患者或家屬的重視，因而沒有緊急送醫(yī)院，最終延誤了治療。因此，認(rèn)識腦卒中的早期癥狀有非常重要的意義。那么腦卒中早期有哪些癥狀呢？無論是出血性還是缺血性腦卒中，起病突然，對安靜或活動時突然發(fā)生的下列癥狀，必須高度警惕，常見的癥狀有：docin/sundae_meng腦卒中早期癥狀偏癱，即一側(cè)肢體沒有力氣，有時表現(xiàn)為沒有先兆的突然跌倒。偏身感覺障礙，即一側(cè)面部或肢體突然麻木，感覺不舒服。偏盲，即雙眼的同一側(cè)看不見東西。失語，即說不出話，或聽不懂別人及自己說的話，不理解也寫不出以前會讀、會寫的字句。眩暈伴惡心、嘔吐，眩暈即看東西天旋地轉(zhuǎn)或覺自身旋轉(zhuǎn)。復(fù)視，即看東西成雙影。發(fā)音、吞咽困難，說話舌頭發(fā)笨，飲水嗆咳。共濟失調(diào)，即走路不穩(wěn)，左右搖晃不定，動作不協(xié)調(diào)。docin/sundae_meng腦卒中早期癥狀這些癥狀有時單獨出現(xiàn)一個，有時同時出現(xiàn)多個?！皶r間就是大腦”，一旦突然出現(xiàn)上述癥狀，必須立即撥打急救電話“120”，緊急送到有條件的醫(yī)院救治。千萬不要先找家人商量，或者以為過一會兒就沒事了而不理會，而延誤治療.docin/sundae_meng四、腦卒中的就醫(yī)指導(dǎo)發(fā)生腦卒中后的就醫(yī)原則有八個字：

及早送醫(yī)?？圃\治

docin/sundae_meng腦卒中的就醫(yī)指導(dǎo)1、及早送醫(yī)

是指在發(fā)現(xiàn)腦卒中的早期征兆后，第一時間到醫(yī)院尋求診治，不要有“在家休息一下可能就好了”，“現(xiàn)在不太穩(wěn)定等好一點再去”等拖延時間的想法，這只能耽誤診治，對患者沒有任何益處。即使是晚上，也要看急診，盡快到醫(yī)院，不能拖到第二天。腦卒中治療強調(diào)一個就醫(yī)時機，正常腦組織在缺血3小時后就可能出現(xiàn)不可逆變化，6小時后則缺血腦細(xì)胞出現(xiàn)壞死。如果腦梗死的病人在3～6小時內(nèi)施以溶解血栓治療，就可能在腦細(xì)胞沒有出現(xiàn)完全梗死之前，恢復(fù)氧供和血供，從而恢復(fù)全部或部分功能。這是目前惟一行之有效的治療方案。所有懷疑為腦卒中的患者，在發(fā)病后應(yīng)該盡快到具備條件的醫(yī)院就診，爭取良好治療時機。腦出血患者更需盡早診治，以防病情加重，錯過手術(shù)等治療時docin/sundae_meng腦卒中的就醫(yī)指導(dǎo)2、專科診治發(fā)生腦卒中后，應(yīng)該選擇有條件提供早期診斷、早期血管評估、早期治療的醫(yī)院進行診療，由專業(yè)的神經(jīng)科醫(yī)生進行治療。就診的醫(yī)院應(yīng)該能夠提供24小時不間斷的CT檢查，有磁共振、腦血管造影儀器設(shè)備，具有專業(yè)的神經(jīng)內(nèi)外科和放射科醫(yī)生。在我國現(xiàn)存情況下，應(yīng)該以三級醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科為首選。docin/sundae_meng腦卒中的就醫(yī)指導(dǎo)3、家屬怎樣配合醫(yī)生快速完成病史詢問和體格檢查患者來到醫(yī)院后，首先由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生進行病史的詢問和體格檢查。這是最重要的一部分，因為病史中涉及到患者的發(fā)病時間、發(fā)病時的狀態(tài)、發(fā)病后的癥狀，這對病情、病因和下一步治療的判定都是必不可少的，這時需要家屬盡量詳細(xì)及盡快告知醫(yī)生上述重要信息。有些家屬來到醫(yī)院后就急著做CT、腦電圖等儀器檢查，不耐心回答醫(yī)生的問題，這反而會貽誤病情，耽誤治療。詢問病情后，醫(yī)生會對患者進行生命體征、意識、瞳孔、語言、視力、肢體力量和感覺等方面的檢查，以判斷病情的輕重，決定治療措施。docin/sundae_meng五、如何選擇與腦卒中診斷相關(guān)的檢查方法1、患腦卒中后應(yīng)該做什么檢查（1）首先應(yīng)該做頭顱CT在某些地方也把頭顱CT更形象地稱作“腦掃描”。CT可以在最快的時間內(nèi)了解，因為腦動脈堵塞而發(fā)生了腦梗死還是腦動脈破裂而出現(xiàn)了腦出血。腦梗死時頭顱CT發(fā)現(xiàn)在腦組織出現(xiàn)了片狀的黑色圖像（圖1），腦出血時可見在腦組織中出現(xiàn)了白色的團塊（圖2），一目了然。所以，得了腦卒中，第一要做的檢查就是頭顱CT。docin/sundae_meng腦出血-----------------腦梗死

腦部CTdocin/sundae_meng檢查方法(2）有時候還要做頭顱核磁共振（MRI）因為頭顱CT靈敏度不夠，發(fā)現(xiàn)梗塞影像的時間較晚，因此就有必要選擇MRI。對于有些特殊部位，譬如小腦和腦干，或微小的梗死。因此，有時候即使做了CT，醫(yī)生還會給病人做MRI。（3）盡管是腦卒中，但還要查心臟有兩個原因，一是因為患腦卒中后心臟會受到不同程度的影響，二是因為腦卒中有可能是心臟疾病所致，譬如心房纖顫或其他原因造成心腔內(nèi)有血凝塊，血凝塊脫落以后會順著血流進入腦動脈，造成腦動脈堵塞。所以，患了腦卒中一定要查心臟。醫(yī)生會根據(jù)病情需要安排心電圖、超聲心動圖等檢查。docin/sundae_meng檢查方法

(4）需要檢查頸部動脈干是否有病變腦卒中是腦動脈堵塞，但醫(yī)生卻要查頸部動脈是否有病變，那是為什么？連接心臟和腦動脈的是頸部的四條動脈（前面兩條頸動脈和后面兩條椎動脈），因此，盡管頭在上頸在下，但這些頸部動脈卻是通往腦組織的上游動脈，我們可以統(tǒng)稱其為“頸部動脈干”。如果頸部動脈干中的某一條或多條動脈的管壁像老化的水管子一樣有很多的銹垢（動脈粥樣硬化斑塊），那么這些斑塊的碎片一旦掉下來，就有可能順著血流進入腦動脈而造成腦梗死。docin/sundae_meng檢查方法頸部動脈干的管腔變窄或閉塞，其下游（腦動脈）還可以因得不到足夠的血液供應(yīng)而出現(xiàn)腦梗死。因此，腦卒中患者必須要查查居其上游的頸部動脈是否有粥樣硬化斑塊以及通暢程度。能檢查頸部動脈干病變的方法包括頸動脈超聲、頸動脈CT血管成像（CTA）、頸動脈磁共振血管成像（MRA）和腦動脈造影（DSA）。docin/sundae_meng檢查方法

（5）還要檢查腦底動脈環(huán)的情況頸部四條動脈進入顱腔后在腦底部匯集成一個腦底動脈環(huán)，也稱做“Willis”,從這里再向腦組織的四面八方供應(yīng)血液。動脈環(huán)上發(fā)出供應(yīng)腦組織的主要分支動脈有：1）供應(yīng)到大腦半球主要部位的左右側(cè)大腦中動脈；2）供應(yīng)到大腦前部的左右側(cè)大腦前動脈；3）供應(yīng)到大腦后部和小腦的左右側(cè)大腦后動脈；4）供應(yīng)到腦干（在腦組織中居中而立）的一條基底動脈。腦底動脈環(huán)也像頸部動脈干一樣容易出現(xiàn)動脈粥樣硬化，這些粥樣斑塊脫落到更下游的終末小動脈、或血栓形成堵塞了終末小動脈開口、或管腔變窄導(dǎo)致其腦組織得不到足夠的血液供應(yīng)都能導(dǎo)致腦梗死，因此，必須要用儀器來檢測腦底動脈環(huán)上的動脈是否有病變。能檢查腦底動脈環(huán)病變的方法包括經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）、CT血管成像（CTA）、頸動脈磁共振血管成像（MRA）和腦動脈造影（DSA）。圖3：心臟、頸部動脈干和腦底動脈環(huán)之間的關(guān)系，以及容易發(fā)生動脈粥樣硬化的部位。

docin/sundae_meng腦底動脈環(huán)（villis）docin/sundae_meng檢查方法

2、擔(dān)心將來是否易患腦卒中，做什么檢查？門診常常會遇到患者說，“大夫，我擔(dān)心會腦梗，給我照張頭顱CT吧”。待得知頭顱CT正常就覺得萬事大吉，照樣該吃吃，該抽抽。或者頭顱CT報告腔梗就緊張異常，其實這兩種態(tài)度都不對。頭顱CT正常只能說明你還沒有得腦卒中，卻不能告訴你將來是否易患腦卒中以及如何預(yù)防。很多病人頸動脈干或者腦底動脈環(huán)已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重的動脈粥樣硬化和管腔狹窄，頭顱CT卻完全正常，甚至頭顱MRI都可以完全正常，所以，不能因頭顱CT或頭顱MRI正常就高枕無憂。而頭顱CT上有個腔梗，即“腔隙性梗塞”，腔隙的意思是微小，說明腦的微小動脈有病變，需要引起注意，但不必過于焦慮。docin/sundae_meng檢查方法最不能忽視的檢查應(yīng)該是腦動脈超聲，包括頸動脈超聲和TCD，這兩項檢查都具有無創(chuàng)傷性且相對價廉的特點，能判斷頸動脈干和腦底動脈環(huán)是否光滑和通暢，粥樣硬化斑塊形成或管腔不通都是易患腦卒中的信號。超聲查出問題了，再行必要的進一步檢查，然后采取更積極的藥物或者甚至手術(shù)干預(yù)才能真正達(dá)到預(yù)防腦卒中的目的。docin/sundae_meng檢查方法

3、各項常用腦動脈病變檢查方法簡介（1）頸動脈超聲可以直觀地看到血管的管壁以及管腔的血流情況，所以不僅能夠觀察到頸部動脈干是否存在粥樣硬化斑塊、也能判斷管腔是否有狹窄、管腔內(nèi)血流是否通暢，而且還能知道斑塊是否穩(wěn)定，也即斑塊是否容易碎裂脫落。圖4是一張有頸動脈粥樣硬化斑塊的彩超，能直觀地顯示斑塊（彩色血流下方的黑色團塊）、管腔大小和血流情況。docin/sundae_meng檢查方法----頸動脈超聲

docin/sundae_meng檢查方法（2）經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）有的地方稱其為腦超，但TCD不是“超”腦組織，而是“超”腦動脈。通過數(shù)個不同的探測窗，TCD能探測到腦底動脈環(huán)的各向血流，并以多普勒頻譜的方式顯示。分析所探測到腦動脈內(nèi)血流的速度、頻譜形態(tài)和聲音等的變化，得到腦底各條動脈是否有狹窄或閉塞的檢查結(jié)果。因為TCD看不到腦動脈的管徑有多粗，所以TCD探測到的血流速度不能代表血流量，也就是說TCD不能診斷腦供血不足。圖5所示為TCD的操作圖和腦動脈狹窄時TCD血流速度增快的頻譜。docin/sundae_meng經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）

docin/sundae_meng檢查方法（3）頭和頸動脈核磁共振血管成像（MRA）MRA也是核磁共振的一種，但顯示的不是組織而是動脈，能直觀并多角度地觀察頸部或腦動脈所發(fā)生的狹窄或閉塞病變。（4）頭和頸部CT血管成像（CTA）CTA也是CT的一種，與普通CT的區(qū)別第一是需要注射增強劑，第二CTA顯示的不是組織而是動脈。與MRA相似，能直觀多角度觀察頸部或腦動脈所發(fā)生的狹窄或閉塞改變。（5）腦動脈造影（DSA）

DSA是觀察腦動脈病變最精確的方法，需要從股動脈（大腿根）插入一根很細(xì)的導(dǎo)管，進入到頸部動脈，注入造影劑，在X-光透視下能把頸和腦部的每一條血管都顯示得清清楚楚，使動脈看起來像一棵樹一樣，因此，無論樹干還是樹枝發(fā)生病變，DSA都能夠發(fā)現(xiàn)。圖6所示為右側(cè)大腦中動脈閉塞和再通的DSA片。docin/sundae_meng腦動脈造影（DSA）docin/sundae_meng六、腦卒中的預(yù)防與治療(一)怎樣選擇治療腦卒中的藥物

和其他治療方法？目前，預(yù)防和治療腦卒中的中、西藥物種類繁多，不下百種，同時還有針灸、手術(shù)、介入等各類無創(chuàng)或有創(chuàng)的方法，為腦卒中的有效治療和預(yù)防提供了多種可采用的途徑。但另一方面，面對太多選擇又令人難以選擇。面對報紙、電視等大眾媒體的宣傳廣告和各種推銷，怎樣才能選出相對較好的藥物和其他治療方法而不被誤導(dǎo)呢？為此，我們向大家介紹一些共同和基本的原則，希望對患者和醫(yī)生選擇治療方法都有所幫助。docin/sundae_meng預(yù)防與治療什么是好的治療方法呢？效有、安全、經(jīng)濟和使用方便的藥物或其他手段就是好的療法。能滿足上述四個方面的療法是最理想的療法。但如果一種療法不能全部滿足四個條件，那么效果和安全性就是需要考慮的最重要的因素，即應(yīng)選擇利大于弊的療法。如果有潛在效果但還不能充分肯定，安全性就是最重要的因素。下面參考循證醫(yī)學(xué)原則分別介紹怎樣根據(jù)四個因素選擇療法。docin/sundae_meng預(yù)防與治療1、有效性

怎樣才是有效？應(yīng)遵循科學(xué)研究證據(jù)并結(jié)合臨床經(jīng)驗來判斷療效，而不是只根據(jù)個人的觀點和看法?；颊吆陀H屬應(yīng)該到正規(guī)的醫(yī)院在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥。不要輕信廣告和推銷，因為不少商業(yè)行為常常用詞不實而過分夸大療效，并回避副作用或其他不利因素（報喜不報憂）。docin/sundae_meng預(yù)防與治療2、安全性

很多藥物或療法都有或輕或重的副作用或風(fēng)險性。在選擇時要充分考慮。但也應(yīng)該明白，完全沒有副作用的藥物或療法幾乎是不存在的，并非只要有副作用就不敢用了，關(guān)鍵是看副作用是否可以耐受，應(yīng)該判斷效果和風(fēng)險比例大小，以確定是否值得去冒一定的風(fēng)險來獲得某種療效。如果某療法發(fā)生副作用的機會很低，且不嚴(yán)重，療效很顯著就值得選用。但對創(chuàng)傷性療法，例如手術(shù)和介入療法的選擇應(yīng)向醫(yī)生仔細(xì)了解其風(fēng)險和效益的大小，慎重做出決定。docin/sundae_meng預(yù)防與治療3、價格每種治療方法或藥物的價格差異可能較大，但并非價錢越貴，效果越好。在個體化選擇治療藥物或療法時，需同時考慮患者的經(jīng)濟承受能力。4、使用是否方便？

使用方便的藥物可增加服藥的依從性從而保證藥物發(fā)揮應(yīng)有的作用，特別是需要長期使用的預(yù)防性藥物。例如，每天一次口服的降壓藥或抗血小板藥比每天口服二次或三次更方便；口服藥比輸液更方便等。docin/sundae_meng預(yù)防與治療5、選藥的實例介紹例如：缺血性腦卒中伴心房纖顫患者再發(fā)腦卒中的預(yù)防，如何選用抗凝或抗血小板藥物呢？根據(jù)上述四項原則可從以下幾方面考慮藥物的選擇：1、臨床研究證據(jù)表明：華法林或阿司匹林均可選用，華法林的效果明顯優(yōu)于阿司匹林，可以首先考慮選擇華法林，但使用華法林需監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）并保持INR在2～3的范圍。2、如果當(dāng)?shù)蒯t(yī)院沒有條件監(jiān)測INR，則不要選用華法林而選用阿司匹林等抗血小板藥物。3、如果有消化道不適或其他禁忌證不能使用華法林或阿司匹林時，可選用氯吡格雷。4、如果經(jīng)濟條件限制不能承受氯吡格雷的價格，可選噻氯匹啶，但應(yīng)特別注意其白細(xì)胞降低的問題，應(yīng)密切監(jiān)測血象.docin/sundae_meng預(yù)防與治療以目前缺血性腦卒中急性期藥物治療為例，推薦常規(guī)使用（即多數(shù)患者可用）的特異性藥物為：阿司匹林75mg～150mg/天。推薦選擇性使用的藥物有：3小時內(nèi)靜脈使用r-tPA，或6小時內(nèi)靜脈使用尿激酶；根據(jù)患者情況及我國國情可考慮酌情選用的有：降纖制劑；依達(dá)拉奉；某些特定條件下的抗凝藥物等；一些中成藥，如川芎嗪、丹參、銀杏葉制劑及其他活血化淤藥物等。不推薦：激素、靜脈使用尼莫地平及無選擇地使用抗凝劑等。docin/sundae_meng預(yù)防與治療關(guān)于一般（不伴房顫者）缺血性腦卒中后再發(fā)腦卒中的預(yù)防（二級預(yù)防），推薦常規(guī)使用的藥物有：降壓藥、他汀類調(diào)脂藥物、抗血小板藥物。docin/sundae_meng預(yù)防與治療（1）降壓藥：最重要的是要能很平穩(wěn)地降低血壓，減少血壓大幅波動，可選用一天服用一次的降壓藥物（如：絡(luò)活喜等）。降壓需要達(dá)標(biāo)，如服用一種藥效果不理想時，應(yīng)該聯(lián)合使用降壓藥，聯(lián)合利尿劑如吲達(dá)帕胺、聯(lián)合血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）如培哚普利等。docin/sundae_meng預(yù)防與治療（2）他汀類調(diào)脂藥：現(xiàn)已有充分的證據(jù)證實他汀類藥（如：立普妥等）可用于多數(shù)患者，可減少腦卒中患者的復(fù)發(fā)和其它心血管病危險。（3）抗血小板藥物：首選阿司匹林或氯吡格雷，強調(diào)早期開展二級預(yù)防。也可選用阿司匹林+雙嘧達(dá)莫（潘生?。┚忈寗┑膹?fù)合制劑?？偟脑瓌t是應(yīng)定期復(fù)查血常規(guī)，并在醫(yī)生的指導(dǎo)下合理用藥。 docin/sundae_meng預(yù)防與治療循證醫(yī)學(xué)研究顯示，更多的腦卒中藥物為有潛在療效但當(dāng)前證據(jù)尚欠充分。例如市面上很多具有改善血流或神經(jīng)保護機制的西藥及活血化瘀的中藥或中成藥。用或不用這些藥物當(dāng)前尚無從證明是否恰當(dāng)。對這類藥物其選用原則為：根據(jù)當(dāng)前可得到的最好證據(jù)及個體病情，選用人體研究相對較多且未顯示有害證據(jù)的藥物。除考慮其潛在的效果外，還要充分考慮副作用、經(jīng)濟承受能力、易使用性和患者及親屬的意愿等問題。docin/sundae_meng康復(fù)（二）腦卒中的康復(fù)積極有效的康復(fù)治療，對于減輕患者的后遺癥、提高患者的生存質(zhì)量發(fā)揮著重要作用。住院期間康復(fù)治療開始的具體時間要由神經(jīng)科醫(yī)生根據(jù)患者的病情而定。缺血性卒中和出血性卒中開始康復(fù)訓(xùn)練的時間不同。腦卒中進行早期康復(fù)訓(xùn)練不僅可以促進運動功能的恢復(fù)，縮短恢復(fù)期限，還可以避免各種并發(fā)癥及誤用綜合癥的發(fā)生。腦功能的恢復(fù)一般在卒中發(fā)生后的前3個月恢復(fù)最快。因此康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)在神經(jīng)科醫(yī)生指導(dǎo)下積極地盡早開始。docin/sundae_meng康復(fù)1、康復(fù)治療的手段主要有運動療法治療、作業(yè)療法治療、言語療法治療、文體治療、物理因子治療、假肢矯形器使用、康復(fù)護理、按摩針灸等。2、腦卒中康復(fù)護理經(jīng)過康復(fù)工作者的大量實踐證明，康復(fù)要從疾患發(fā)生之時（生命體征平穩(wěn)）開始，康復(fù)必須與治療同時進行。早期康復(fù)可以增加感覺信息的輸入，可杜絕或減輕廢用綜合征的發(fā)生，如壓瘡、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)疼痛和攣縮，可縮短康復(fù)療程。docin/sundae_meng康復(fù)3、介紹幾種簡單并且在醫(yī)院和社區(qū)均可以實施的康復(fù)護理方法（1）保持良好的肢體位置良肢位--是將患側(cè)肢體置于抗痙攣的位置。換言之，就是正確的肢體擺放。在急性期患者大部分時間在床上過，床上正確的體位擺放是預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮變形的重要措施之一。有仰臥位、患側(cè)臥位、健側(cè)臥位。docin/sundae_meng良肢位---正確的肢體擺放

仰臥位docin/sundae_meng良肢位---